Insuficiência cardíaca: comparação entre o teste de caminhada de seis minutos e o teste cardiopulmonar

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca crônica (IC) é uma síndrome complexa caracterizada pela redução do débito cardíaco em relação às necessidades metabólicas do organismo, bem como alterações metabólicas e do eixo neuro-hormonal. Sintomas como fadiga muscular e dispneia são notórios e os testes de esforço são amplamente utilizados para a avaliação da capacidade funcional, prognóstico e eficácia das intervenções terapêuticas nessa síndrome. OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade do teste de caminhada de seis minutos (TC6') em pacientes com IC e correlacionar a magnitude das variáveis atingidas no pico do esforço do TC6' com as de um teste cardiopulmonar (TCP). MÉTODOS: Foram estudados 16 pacientes (12 homens e 4 mulheres) com diagnóstico de IC CF I-II (NYHA). Os voluntários foram submetidos a dois testes TC6' (TC6'1 e TC6'2) com intervalo de 30 minutos entre eles; posteriormente realizaram um TCP máximo. RESULTADOS: Todas as variáveis obtidas nos dois TC6' mostraram-se significantes, com altas correlações: distância percorrida (DP) (r = 0,93; p < 0,0001), frequência cardíaca (FC) (r = 0,89; p < 0,0001), consumo de oxigênio (VO2) (r = 0,93; p < 0,0001) e escala de percepção de esforço (r = 0,85; p < 0,0001). Por sua vez, todas as variáveis analisadas no TC6' mostraram correlações moderadas e significantes com as variáveis obtidas no TCP, a saber: FC pico (r = 0,66; p = 0,005); VO2 (r = 0,57; p = 0,02) e VO2 no TCP e DP no TC6'2 (r = 0,70; p = 0,002). CONCLUSÃO: O TC6' foi reprodutível nesse grupo de pacientes com IC (NYHA - I-II) e se correlacionou com o TCP. Sendo assim, apresenta-se como ferramenta de avaliação fidedigna, constituindo-se numa alternativa adequada, segura e de baixo custo para a prescrição de exercícios físicos aeróbicos em pacientes com IC.

Pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e síndromes coronarianas agudas

FUNDAMENTO: Há falta de dados sobre o impacto prognóstico da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE) sobre as síndromes coronarianas agudas (SCA). OBJETIVO: Avaliar a PDFVE e suas implicações prognósticas em pacientes com SCA. MÉTODOS: Estudo prospectivo, longitudinal e contínuo de 1.329 pacientes com SCA de um único centro, realizado entre 2004 e 2006. A função diastólica foi determinada através da PDFVE. A população foi dividida em dois grupos: Grupo A - PDFVE < 26,5 mmHg (n = 449); Grupo B - PDFVE > 26,5 mmHg (n = 226). RESULTADOS: Não houve diferenças significantes entre os grupos em relação aos fatores de risco para doença cardiovascular, histórico médico e terapia médica durante a admissão. Nos pacientes do grupo A, a SCA sem elevação do segmento ST foi mais frequente, bem como angiogramas coronários normais. A mortalidade hospitalar foi similar entre os grupos, mas a sobrevida de um ano foi maior entre os pacientes do grupo A (96,9 vs 91,2%, log rank p = 0,002). Em um modelo multivariado de regressão de Cox, uma PDFVE > 26,5 mmHg (RR 2,45, IC95% 1,05 - 5,74) permaneceu um preditor independente para mortalidade de um ano, quando ajustado para idade, fração de ejeção sistólica do VE, SCA com elevação do segmento ST, pico da troponina, glicemia na admissão hospitalar e diuréticos após 24 horas. Além disso, uma PDFVE > 26,5 mmHg foi um preditor independente de uma futura rehospitalização por IC congestiva (RR 6,65 IC95% 1,74 - 25,5). CONCLUSÃO: Em nossa população selecionada, a PDFVE apresentou uma influência prognóstica significante.

Validade das equações preditivas da frequência cardíaca máxima para crianças e adolescentes

FUNDAMENTO: Ausência de estudos na literatura validando equações preditivas da frequência cardíaca máxima (FCmáx) em crianças e adolescentes. OBJETIVO: Analisar a validade das equações preditivas da FCmáx "220 - idade" e "208 - (0,7 x idade)" em meninos com idades entre 10 e 16 anos. MÉTODOS: Um teste progressivo de esforço máximo foi realizado em 69 meninos com idades entre 10 e 16 anos, aparentemente saudáveis e ativos. A velocidade inicial do teste foi de 9 km/h com incrementos de 1 km/h a cada três minutos. O teste foi mantido até a exaustão voluntária, considerando-se como FCmáx a maior frequência cardíaca atingida durante o teste. A FCmáx medida foi comparada com os valores preditos pelas equações "220 - idade" e "208 - (0,7 x idade)" através da ANOVA, medidas repetidas. Resultados: Os valores médios da FCmáx (bpm) foram: 200,2 ± 8,0 (medida), 207,4 ± 1,5 ("220 - idade") e 199,2 ± 1,1 ("208 - (0,7 x idade)"). A FCmáx predita pela equação "220 - idade" foi significantemente maior (p < 0,001) que a FCmáx medida e que a FCmáx predita pela equação ("208 - (0,7 x idade)"). A correlação entre a FCmáx medida e a idade não foi estatisticamente significativa (r = 0,096; p > 0,05). CONCLUSÃO: A equação "220 - idade" superestimou a FCmáx medida e não se mostrou válida para essa população. A equação "208 - (0,7 x idade)" se mostrou válida apresentando resultados bastante próximos da FCmáx medida. Estudos futuros estudos com amostras maiores poderão comprovar se a FCmáx não depende da idade para essa população, situação em que o valor constante de 200 bpm seria mais apropriado para a FCmáx.

Comportamento do ergorreflexo na insuficiência cardíaca

Grande número de evidências tem sugerido a existência de uma rede de reflexos que se tornam hiperativos secundariamente a alterações músculo-esqueléticas que ocorrem na síndrome insuficiência cardíaca (IC). Estes, aliados aos reflexos cardiovasculares simpato-inibitórios, suprimidos na síndrome, podem contribuir para a intolerância ao exercício físico. A hiperativação dos sinais originados dos receptores localizados nos músculos esqueléticos (mecanoceptores - metaborreceptores) é uma hipótese proposta recentemente para explicar a origem dos sintomas de fadiga e dispneia e os efeitos benéficos do treinamento físico na síndrome da IC. Na IC, outras alterações nos sistemas de controle reflexo, que não são mutuamente exclusivos, contribuem para dispneia. Estimulação inapropriada dos barorreceptores arteriais com consequente falta de inibição da descarga do metaborreflexo muscular e quimiorreflexo carotídeo e aumento da vasoconstricção renal com liberação de angiotensina II pode também ser considerada. Apesar das alterações funcionais dos reflexos terem sido usadas de maneira independente para ilustrar a excitação simpática observada na IC, a interação entre esses reflexos em condições normais e patológicas, especialmente sua contribuição para o estado simpato-excitatório encontrado na IC, não tem sido amplamente estudados. Assim, o problema se ambos os receptores musculares (mecano e metaborreceptores) estão envolvidos na gênese da exacerbação do ergorreflexo observado na IC ainda fica a ser resolvido. Dessa forma, essa revisão tem por objetivo integrar os conhecimentos a respeito do mecano e metaborreflexo (ergorreflexo) na síndrome da insuficiência cardíaca bem como esclarecer a influência da terapêutica medicamentosa da IC no ergorreflexo.

Uso do octreotide no tratamento do quilotórax e quiloperitôneo

Relato de três casos de quilotórax e um caso de ascite quilosa em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca, que evoluíram sem resposta ao tratamento clínico habitual, baseado em jejum e nutrição parenteral prolongada. Tratamento com octreotide na dose inicial de 1,0 mcg/kg/h foi escolhido, com aumento progressivo de 1,0 mcg/kg/h/dia até a dose máxima de 4,0 mcg/kg/h. Todos os casos tiveram resposta favorável, com redução progressiva do débito do dreno, até resolução do quadro, sem efeito colateral significativo.

Sensibilidade do eletrocardiograma na hipertrofia ventricular de acordo com gênero e massa cardíaca

FUNDAMENTO: Sabe-se que vários fatores interferem na sensibilidade do Eletrocardiograma (ECG) no diagnóstico da Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE), sendo o gênero e a massa cardíaca alguns dos principais. OBJETIVO: Avaliar a influência do sexo na sensibilidade de alguns dos critérios utilizados para a detecção de HVE, de acordo com a progressão do grau de hipertrofia ventricular. MÉTODOS: De acordo com o gênero e com o grau de HVE ao ecocardiograma, os pacientes foram divididos em três grupos: HVE leve, moderada e severa. Avaliou-se a sensibilidade do ECG para detectar HVE entre homens e mulheres, conforme o grau de HVE. RESULTADOS: Dos 874 pacientes, 265 eram homens (30,3%) e 609, mulheres (69,7%). Os critérios [(S + R) X QRS], Sokolow-Lyon, Romhilt-Estes, Perúgia e padrão strain mostraram alto poder discriminatório no diagnóstico de HVE entre homens e mulheres nos três grupos de HVE, com desempenho superior na população masculina e destaque para os escores [(S + R) X QRS] e Perúgia. CONCLUSÃO: A sensibilidade diagnóstica do ECG é maior com o aumento da massa cardíaca. O exame é mais sensível entre homens, destacando-se os escores [(S + R) X QRS] e Perúgia.

Glicemia perioperatória e complicações pós-operatórias em cirurgia cardíaca pediátrica

FUNDAMENTO: Anestesia para cirurgia cardíaca pediátrica é sistematicamente realizada em pacientes graves sob condições fisiológicas anormais. No intraoperatório, existem variações significativas da volemia, temperatura corporal, composição plasmática e fluxo sanguíneo tecidual, além de ativação da inflamação, com consequências importantes. Medidas seriadas da glicemia podem indicar estados de exacerbação da resposta neuroendocrinometabólica ao trauma servindo como marcadores prognóstico de morbidade nessa população. OBJETIVO: Correlacionar os níveis de glicemia do período perioperatório de crianças submetidas a cirurgia cardíaca com a ocorrência de complicações no pós-operatório e comparar os níveis intraoperatórios de glicemia de acordo com as condições perioperatórias. MÉTODOS: Informações referentes ao procedimento anestésico-cirúrgico e condições perioperatórias dos pacientes foram coletadas em prontuário. Comparações das médias dos valores perioperatórios da glicemia nos grupos de pacientes que apresentaram, ou não, complicações pós-operatórias e as frequências referentes às condições perioperatórias foram estabelecidas conforme cálculo da razão de chances e em análises univariáveis não paramétricas. RESULTADOS: Valores mais elevados de glicemia intraoperatória foram observados nos indivíduos que apresentaram complicações pós-operatórias. Prematuridade, faixa etária, tipo de anestesia e caráter do procedimento não apresentaram influência na média glicêmica do intraoperatório. O emprego de Circulação Extracorpórea (CEC) esteve associado a maiores valores de glicemia durante a cirurgia. Nos procedimentos com CEC, maiores níveis glicêmicos foram observados nos indivíduos que evoluíram com infecção e complicações cardiovasculares, nas cirurgias sem CEC essa mesma associação ocorreu com complicações infecciosas e hematológicas. CONCLUSÃO: Níveis intraoperatórios mais elevados de glicemia estão associados com maior morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica.

Hospitalização e mortalidade por insuficiência cardíaca em hospitais públicos no município de São Paulo

FUNDAMENTO: Os avanços no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) resultaram em redução da taxa de mortalidade e de hospitalização. Por outro lado, quando hospitalizados, os pacientes apresentam alto risco de óbito. OBJETIVO: Como são poucos os estudos com esse grupo de pacientes no Brasil, analisamos os números de internação e óbito por IC no SUS do município de São Paulo. MÉTODOS: Estudo prospectivo histórico realizado entre 1992 e 2010. Os dados foram obtidos no DATASUS. Utilizamos os testes qui-quadrado e T para a comparação entre os períodos 1992-1993 e 2008-2009 e modelos de regressão logística quando apropriado. O nível de significância considerado foi de 5%. RESULTADOS: Houve redução de 32% no número de internações por IC entre 1992-1993 e 2008-2009 (p = 0,002). A taxa de mortalidade hospitalar por IC foi de 15%, com aumento de 15% no período (p = 0,004). Entre 1992-1993, o tempo médio de hospitalização por IC foi de 8,8 dias. Entre 2008-2009, 11,3 dias (p = 0,001). Agosto foi o mês com maior incidência de internações por IC, 20% maior do que fevereiro, mês de menor incidência (p = 0,041). CONCLUSÃO: Este estudo apresentou as modificações nas tendências de hospitalização e mortalidade hospitalar por IC ao longo das duas últimas décadas. Ressaltamos importantes implicações: 1º: redução em 32% no número de internações por IC em hospitais do SUS no município de São Paulo; 2º: aumento de 25% no tempo de hospitalização; e 3º: padrão sazonal de internação por IC, com pico no terceiro trimestre.

Injeção intracoronariana de células tronco após infarto do miocárdio: subestudo da microcirculação

FUNDAMENTO: A injeção de células-tronco no contexto do infarto agudo do miocárdio (IAM) tem sido testada quase exclusivamente pela via anterógrada intra-arterial coronariana (IAC). A via retrógrada intravenosa coronariana (IVC) pode ser uma via adicional. OBJETIVO: Comparar o padrão de distribuição e retenção celular nas vias anterógrada e retrógrada. Investigar o papel da obstrução microvascular pela ressonância magnética na retenção de células pelo tecido cardíaco após a injeção de células mononucleares da medula óssea (CMMO) no IAM. MÉTODOS: Estudo prospectivo, aberto, randomizado. Foram incluídos pacientes com IAM que apresentassem: (1) reperfusão mecânica ou química com sucesso em até 24 horas do início dos sintomas e (2) infarto acometendo mais de 10% da área do ventrículo esquerdo (VE) pela cintilografia miocárdica. Cem milhões de CMMO foram injetadas na artéria relacionada ao infarto pela via IAC ou veia, pela via IVC. Um por cento das células injetadas foi marcado com Tc99m-hexametil-propileno-amina-oxima(99mTc-HMPAO). A distribuição das células foi avaliada 4 e 24 horas após a injeção da cintilografia miocárdica. Ressonância magnética cardíaca foi realizada antes da injeção de células. RESULTADOS: Trinta pacientes foram distribuídos aleatoriamente em três grupos. Não houve eventos adversos graves relacionados ao procedimento. A retenção precoce e tardia das células marcadas foi maior no grupo IAC do que no grupo IVC, independentemente da presença de obstrução da microcirculação. CONCLUSÃO: A injeção pela abordagem retrógrada mostrou-se viável e segura. A retenção de células pelo tecido cardíaco foi maior pela via anterógrada. Mais estudos são necessários para confirmar esses achados.

Escore de cálcio na avaliação da aterosclerose em pacientes com HIV/AIDS

FUNDAMENTO: A terapia antirretroviral aumentou drasticamente a expectativa de vida em pacientes com HIV/AIDS, embora a aterosclerose esteja associada a uma terapia de longo prazo. OBJETIVO: Investigar a prevalência de aterosclerose em pacientes com AIDS submetidos à terapia antirretroviral e a influência de tratamentos de diferentes regimes e durações. MÉTODOS: Pacientes com HIV/AIDS foram abordados durante consultas de rotina. Aqueles que estiveram em terapia antirretroviral por, pelo menos, dois anos tiveram o sangue coletado para análise do perfil lipídico e da glicemia em jejum e foram submetidos à tomografia computadorizada cardíaca para quantificação do escore de cálcio dentro de seis dias, no máximo. A aterosclerose foi definida como escore de cálcio maior que zero (CAC > 0). Fatores de risco tradicionais, síndrome metabólica e o escore de Framingham foram analisados. RESULTADOS: Cinquenta e três pacientes realizaram tomografia computadorizada cardíaca: 50,94% eram do sexo masculino, com idade média de 43,4 anos; 20% tinham hipertensão; 3,77% tinham diabetes; 67,92% tinham hipercolesterolemia; 37,74% tinham hipertrigliceridemia; 47,17% tinham HDL baixo; 24,53% atenderam aos critérios para síndrome metabólica; 96,23% foram classificados no escore de Framingham como "baixo risco"; e 18,87% eram tabagistas. A duração média do tratamento antirretroviral foi de 58,98 meses. A aterosclerose coronária ocorreu em 11 pacientes (20,75%). A duração da terapia antirretroviral não se relacionou à aterosclerose (p = 0,41), e não houve diferenças significativas entre os diferentes esquemas antirretrovirais (p = 0,71). Entre os fatores de risco tradicionais, o tabagismo (OR = 27,20; p = 0,023) e a idade (OR = 20,59; p = 0,033) foram significativos na presença de aterosclerose. Havia tendência para uma associação positiva da aterosclerose com a hipercolesterolemia (OR = 8,30; p = 0,0668). CONCLUSÃO: Os fatores associados à aterosclerose foram idade, tabagismo e hipercolesterolemia. A duração e o tipo de terapia antirretroviral não influenciaram a prevalência da aterosclerose.