Consenso de especialistas (SBC/SBHCI) sobre o uso de stents farmacológicos: recomendações da sociedade brasileira de cardiologia/sociedade brasileira de hemodinâmica e cardiologia intervencionista ao sistema único de saúde

Os autores revisam a evolução da intervenção coronariana percutânea, a sua crescente aplicação na revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, seja no Brasil, seja no âmbito mundial. Desde a introdução do método, em 1977, com a utilização isolada do cateter-balão, a constatação de que o mesmo tinha limitações (oclusão aguda e reestenose), a adoção dos stents coronarianos e, mais recentemente, o advento dos stents farmacológicos, idealizados para reduzir ainda mais as taxas de reestenose, possibilitaram o crescimento exponencial da aplicação da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, superando a cirurgia de revascularização e tornando-se o tratamento majoritário para enfermos sintomáticos, acometidos de aterosclerose obstrutiva coronariana. Esta preferência se salienta, a partir do ano 2000, após o início do reembolso dos stents pelo Sistema de Único de Saúde Brasileiro. Este fato demonstra a importância do Sistema Público de Saúde, quando este incorpora os avanços médicos, e passa a oferecer bons padrões de tratamento cardiovascular a grande número de brasileiros. Destaca-se a complexidade da profilaxia da reestenose intra-stent, por sua ocorrência imprevisível e ubíqua. O controle deste fenômeno melhora a qualidade de vida, reduzindo o retorno da angina do peito, a realização de novos procedimentos de revascularização e a re-internação hospitalar. Os stents farmacológicos lograram êxito sólido e consistente na conquista deste objetivo de forma abrangente, beneficiando todas as apresentações clínicas e angiográficas, em maior ou menor grau. Sua adoção e critérios para sua utilização em outros países são discutidos, assim como a formalização das indicações preconizadas pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, para o seu reembolso pelo SUS. A incorporação de novas tecnologias em saúde é um processo que compreende duas etapas distintas: na primeira, o registro do produto é efetivado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Nesta etapa, a empresa interessada submete ao nosso órgão regulatório os resultados dos estudos clínicos que demonstram a eficácia e segurança do novo produto, seja ele um fármaco ou um novo dispositivo. Freqüentemente, além dos estudos clínicos, também são apresentados os registros de aprovação para uso clínico obtido nas agências regulatórias de outros países, principalmente dos Estados Unidos da América e da Comunidade Européia. O cumprimento bem sucedido desta etapa significa que o medicamento ou o dispositivo pode ser prescrito ou utilizado pelos médicos no Brasil. A segunda etapa da incorporação de novas tecnologias em saúde envolve o reembolso ou o financiamento do tratamento aprovado na etapa anterior, com base na sua eficácia e segurança. Esta etapa pode ser mais complexa do que a primeira, pois as novas tecnologias, sejam elas de substituição ou de introdução de novas modalidades de tratamento, são habitualmente de custo mais elevado. Incorporar novas tecnologias exige a avaliação de custo efetividade, para permitir que os gestores dos recursos possam tomar decisões que atendam ao cenário universal de recursos limitados, para financiar a saúde com tratamentos cada vez mais onerosos. As dificuldades de gestão dos recursos são agravadas pelas implicações de ética médica e social, que ocorrem quando um tratamento aprovado com base na sua eficácia e segurança não é disponibilizado para pacientes com grande potencial de benefício. No Brasil, a avaliação da incorporação de novas tecnologias, visando a seu reembolso ou financiamento, ainda não está devidamente amadurecida, seja no Sistema Único de Saúde (SUS) ou no privado. A adoção destas tecnologias, nos dois sistemas, ainda ocorre lentamente e, freqüentemente, como reação à exigência dos pacientes ou de organizações que os representam, às vezes com ações judiciais, ou por pressão política dos médicos e de suas respectivas sociedades científicas. Nosso objetivo é revisar a evolução da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, sua situação atual com o advento dos stents farmacológicos, e a crescente participação destes como modalidade de revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, assim como comparar as normas regulatórias brasileiras e de outros paises, em relação à incorporação desta nova tecnologia, e as recomendações para sua utilização.

Avaliação do conhecimento geral de médicos emergencistas de hospitais de Salvador - Bahia sobre o atendimento de vítimas com parada cardiorrespiratória

OBJETIVO: Identificar a proporção de médicos emergencistas com habilitação em cursos de imersão (SAVC - Suporte Avançado de Vida em Cardiologia e SAVT - Suporte Avançado de Vida no Trauma), relacionando variáveis: idade, sexo, especialidade médica, titulação e tipo de hospital com o grau de conhecimento teórico no atendimento de vítimas de parada cardiorrespiratória. MÉTODOS: Foram avaliados de forma consecutiva, de novembro/2003 a julho/2004, os emergencistas de hospitais públicos e privados da cidade de Salvador - Bahia, que voluntariamente aceitaram participar do estudo. Esses responderam a um questionário construído de informações das variáveis de interesse: perfil do profissional, realização ou não dos cursos de imersão SAVC e SAVT, avaliação cognitiva com 22 questões objetivas sobre ressuscitação cardiopulmonar. Calculou-se para cada participante um valor de acertos indicado como variável escore. Esse questionário foi validado a partir do resultado do escore dos instrutores do curso SAVC em Salvador - BA. RESULTADOS: Dos 305 médicos que responderam ao questionário, 83 (27,2%) haviam realizado o curso SAVC, tendo como média da variável escore o valor de 14,9+3,0, comparada com os 215 médicos (70,5%) que não o haviam feito e cuja média foi de 10,5+3,5 (p=0,0001). A média do escore dos 65 cardiologistas (21,5%) foi de 14,1+3,3, comparada com os 238 médicos (78,5%) que eram de outras especialidades, com média de 9,7+3,7(p=0,0001). Não foi identificada diferença da média do escore entre os médicos que haviam ou não realizado o curso SAVT (p=0,67). CONCLUSÃO: Na amostra avaliada, o conhecimento teórico sobre ressucitação cárdio-pulmonar (RCP) foi superior naqueles profissionais que realizaram o SAVC, diferente do que ocorreu naqueles que realizaram o SAVT. Os especialistas em Cardiologia que realizaram o SAVC demonstraram um conhecimento teórico superior, sobre o atendimento de vítimas de parada cárdio-respiratória (PCR), quando comparado com as demais especialidades avaliadas em conjunto - Clínica Médica, Cirurgia e Ortopedia.

Os médicos brasileiros seguem as diretrizes brasileiras de hipertensão?

OBJETIVO: Avaliar os procedimentos adotados pelos médicos brasileiros para o diagnóstico e tratamento da hipertensão em relação aos preconizados pelas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. MÉTODOS: Questionário aplicado por entrevista telefônica a médicos brasileiros, buscando levantar recebimento e adesão às diretrizes, bem como avaliar vários aspectos relacionados ao manejo do paciente hipertenso. RESULTADOS: 68,3% dos médicos receberam às diretrizes e responderam completamente o questionário, perfazendo uma amostra de 483 médicos, sendo 47% cardiologistas, 31,7% clínicos e 21,3% nefrologistas. A adesão a certos pontos das diretrizes é alta, tais como à utilização de mais de uma medida em ocasiões diferentes para o diagnóstico de hipertensão (94,0%) e orientação quanto a mudanças no estilo de vida como estratégia terapêutica. Quanto aos valores utilizados para diagnóstico e alvo-terapêutico, o seguimento as recomendações não é uniforme, com uma nítida preferência por valores inferiores aos preconizados, particularmente para pacientes com co-morbidades. A procura por fatores de risco cardiovascular também se mostrou baixa, com apenas 64,7% e 56,4% dos médicos referindo pesquisar, respectivamente, a presença de diabetes e dislipidemia. Os diuréticos são a classe de droga preferencialmente citada (59,3%) como tratamento medicamentoso inicial da hipertensão. CONCLUSÃO: O seguimento as diretrizes é apenas parcial. Questões como uma melhor distribuição do documento, normatização de valores para diagnóstico e alvo-terapêutico e formas de abordar o paciente hipertenso dentro de seu risco cardiovascular global deverão ser mais bem abordadas quando da confecção de futuras diretrizes.

Mieloperoxidase e doença arterial coronariana: da pesquisa à prática clínica

A mieloperoxidase (MPO) é uma enzima derivada de leucócitos que catalisa a formação de numerosas espécies reativas oxidantes. Além de integrantes da resposta imune inata, evidências têm comprovado a contribuição desses oxidantes para o dano tecidual durante inflamação. A MPO participa de atividades biológicas pró-aterogênicas relacionadas à evolução da doença cardiovascular, incluindo iniciação, propagação e as fases de complicação aguda do processo aterosclerótico. Dessa forma, a MPO e sua cascata inflamatória representam um alvo atrativo para investigação prognóstica e terapêutica na doença aterosclerótica cardiovascular. Nesta revisão, apresentamos o estado da arte no entendimento das ações biológicas às evidências clínicas da relação entre MPO e doença arterial coronariana. Vários estudos apontam para o efeito independente dos níveis de MPO na evolução da doença e ocorrência de eventos em pacientes com síndrome coronariana aguda. Entretanto, ainda não é consistente o valor preditivo adicional dos níveis de MPO na estratificação de risco cardiovascular para incorporá-la à prática clínica como sinalizadora de vulnerabilidade de placa. Estudos adicionais são necessários para confirmar seu papel nas diferentes formas de apresentação da cardiopatia isquêmica, além da padronização do ensaio, ponto fundamental para a transição desse marcador do ambiente de pesquisa para uso na rotina clínica.

Esporte competitivo na criança e no adolescente - exame pré-participação: eletrocardiograma obrigatório?

o crescente engajamento de crianças e adolescentes, na faixa etária de 7 a 17 anos, para a prática de esportes competitivos, exige cuidados médicos preventivos. o exame pré-participação (epp) requer o conhecimento médico adequado para a sua segura liberação. recentes acontecimentos de mortes súbitas, relacionados à prática esportiva, têm suscitado questões quanto à necessidade de avaliação médica baseada em exames complementares, os quais, devido à demora para sua realização, podem causar desmotivação e até o abandono do esporte por parte dos praticantes. este estudo de revisão, acrescido de dados colhidos por 30 anos no centro olímpico de treinamento e pesquisa (cotp) da secretaria municipal de esportes de são paulo - local de detecção, inclusão social e formação de futuros atletas -, objetiva a necessidade do envolvimento de entidades médicas na elaboração de um protocolo de epp, inserido na realidade brasileira, para a avaliação cardiovascular dessa população. por não dispormos de uma normativa, nos baseamos em protocolos estabelecidos por outros países para nos respaldarmos com informações, apesar de termos definido individualmente a conduta a ser tomada.

Avaliação da adesão de médicos ao protocolo de hipertensão arterial da secretaria municipal de saúde de Curitiba

FUNDAMENTO: Em Curitiba, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a segunda causa de internamento hospitalar e a primeira causa de morte por doenças cardiovasculares. Os protocolos de atendimento aos hipertensos sistematizam a atenção ao paciente com o intuito de aprimorar a resolutividade e a qualidade dos serviços de saúde. OBJETIVO: Avaliar a adesão dos profissionais médicos ao protocolo do programa de hipertensos da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Curitiba. MÉTODOS: Este é um estudo transversal e observacional. A coleta de dados referentes ao trabalho foi realizada em quatro unidades de saúde de Curitiba. A amostra foi constituída de 200 pacientes hipertensos cadastrados no programa de HAS. Os dados coletados eram referentes às duas primeiras consultas. A fonte de dados foi o prontuário eletrônico das unidades de saúde. O protocolo utilizado para análise comparativa foi o da SMS de Curitiba. RESULTADOS: A não conformidade entre a prática clínica e o protocolo na primeira consulta foi de 56,8% quanto à classificação de grau, 63,8% quanto ao risco cardiovascular e de 54% quanto ao tratamento. Na segunda consulta, em 67% não houve concordância com o protocolo quanto ao risco e em 51,3% quanto ao tratamento. CONCLUSÃO: A não conformidade entre a prática clínica e a adesão ao protocolo da SMS de Curitiba mostrou-se evidente na classificação de grau, risco cardiovascular e tratamento do paciente hipertenso. O não seguimento do protocolo pode representar uma baixa resolutividade do serviço de saúde, o qual perde a oportunidade de reduzir a morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares na população.

Prevalência de isquemia induzida por estresse mental

FUNDAMENTOS: A cintilografia miocárdica com estresse mental parece induzir isquemia através de uma fisiopatologia particular quando comparada com a cintilografia, utilizando o estresse físico ou farmacológico. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de isquemia miocárdica induzida por estresse mental, em pacientes com dor torácica e cintilografia com estresse convencional normal, utilizando 99mTc-Sestamibi. MÉTODOS: 22 PAcientes foram admitidos com dor torácica na emergência, ou foram encaminhados ambulatorialmente ao serviço de medicina nuclear da nossa instituição, onde realizaram cintilografia miocárdica de estresse e repouso sem alterações isquêmicas. Então, foram convidados a realizar uma fase adicional com indução de estresse mental através do conflito de cores (Stroop Color Test) com o objetivo de detectar isquemia miocárdica. Dois cardiologistas e médicos nucleares realizaram a análise cega dos dados perfusionais e consequente quantificação através do SDS (Summed Diference Score), pontuando os segmentos com alteração perfusional após o estresse mental e comparando com a imagem de repouso. A presença de isquemia miocárdica foi considerada com SDS > 3. RESULTADOS: A prevalência de isquemia miocárdica induzida por estresse mental foi de 40% (9 pacientes positivos). Nos 22 pacientes estudados não houve diferença estatística quanto ao número de fatores de risco, alterações hemodinâmicas induzidas pelo estresse mental, uso de medicações, sintomas apresentados, presença ou ausência de doença coronariana e variações da fração de ejeção e volume sistólico final do Gated SPECT. CONCLUSÃO: EM Uma amostra selecionada de pacientes com dor torácica e cintilografia miocárdica convencional normal, a pesquisa de isquemia miocárdica induzida pelo estresse mental através de cintilografia pode ser positiva em até 40% dos casos.

Uso de stents farmacológicos na "vida real": a importância dos registros

Nas últimas décadas, a eficácia e a segurança dos stents não-farmacológicos (SNF) e dos stents farmacológicos (SF) têm sido demonstradas em muitos ambientes clínicos diferentes, levando ao seu uso em mais de 75% de procedimentos no mundo todo. Comparados aos SNF, os SF mostraram menores taxas de reestenose angiográfica e revascularização do vaso-alvo. Esse benefício foi inicialmente demonstrado em estudos que excluíram pacientes com lesões mais complexas, tais como aquelas com vasos mais calibrosos ou finos, oclusão crônica, lesões bifurcadas, reestenose de stent, lesões longas e do tronco da coronária esquerda. Essa população do "mundo real" tem sido recentemente avaliada em muitos registros e meta-análises que são aqui revisados.

Ética em pesquisas com seres humanos: do conhecimento à prática

FUNDAMENTO: No Brasil, a resolução 196/96 e suas complementares regulamentam a preservação dos direitos, do respeito e da dignidade dos seres humanos envolvidos em pesquisas. OBJETIVO: Analisar a adequação dos temas livres (TLs) apresentados durante o XVIII Congresso Pernambucano de Cardiologia à resolução 196/96. MÉTODOS: Estudo de Corte Transversal. Foram realizadas entrevistas com autores dos TLs apresentados. Os resumos dos trabalhos foram analisados no sentido de identificar a necessidade de prévia aprovação por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). RESULTADOS: Foram apresentados 90 TLs. A fonte de dados mais utilizada foram prontuários médicos (86,8%). Apenas 23,1% dos TLs foram submetidos à avaliação por um CEP e em 15,4% foi utilizado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Entre os autores cujos trabalhos não foram avaliados por um CEP, 65,6% afirmaram que esta não era uma conduta necessária e 18,0% deles desconheciam a necessidade de realizar tal avaliação. A autorização escrita do responsável pela instituição onde os TLs foram realizados não foi obtida em 56,6% das pesquisas. A maioria (80,0%) dos autores afirmou nunca ter lido a resolução 196/96. A proporção dos TLs submetidos a um CEP foi significativamente maior entre autores que haviam lido a resolução 196/96 (p = 0,005). O desenho dos TLs influenciou a não submissão dos trabalhos a um CEP (p < 0,001). A maioria dos TLs que foram autorizados pelo responsável da instituição onde foram realizados foi submetida a um CEP (p < 0,001). CONCLUSÃO: A maioria dos TLs apresentados não se adequou às regulamentações brasileiras em ética em pesquisa.

Programa de treinamento em pesquisa: Duke University e Sociedade Brasileira de Cardiologia

FUNDAMENTO: Um programa de coaching em pesquisa tem foco em desenvolvimento de habilidades e raciocínio científico. Para os profissionais da saúde, pode ser útil para o incremento no número e na qualidade de projetos e artigos. OBJETIVO: Avaliar os resultados iniciais e a metodologia de implantação do Research and Innovation Coaching Program do grupo Research on Research da Duke University na Sociedade Brasileira de Cardiologia. MÉTODOS: O programa trabalha em duas bases: o treinamento e o coaching. O treinamento é realizado online e aborda conteúdos sobre ideia de pesquisa, busca na literatura, escrita científica e estatística. Após o treinamento, o coaching favorece o estabelecimento de colaboração entre pesquisadores e centros mediante uma rede de contatos. O presente estudo descreve a implementação e os resultados iniciais dos anos 2011-2012. RESULTADOS: Em 2011, 24 centros receberam o treinamento, que consistiu em reuniões online, estudo e prática dos conteúdos abordados. Em janeiro de 2012, foi implementado um novo formato que teve como objetivo atingir mais pesquisadores. Em seis meses foram alocados 52 pesquisadores. No total, 20 artigos foram publicados e mais 49 artigos foram redigidos e aguardam submissão e/ou publicação. De forma adicional, foram elaboradas cinco propostas de financiamento de pesquisa. CONCLUSÃO: O número de artigos e as propostas de financiamento atingiram os objetivos inicialmente propostos. Contudo, os principais resultados desse tipo de iniciativa devem ser medidos em longo prazo, pois a consolidação da produção nacional de pesquisa de alta qualidade é um círculo virtuoso que se autoalimenta e expande com o tempo.