Prevalência de hepatite B em parturientes e perfil sorológico perinatal

OBJETIVOS: avaliar a prevalência do antígeno de superfície do vírus B da hepatite (HBsAg) em parturientes internadas no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), Recife-PE, e o perfil sorológico das positivas. MÉTODOS: este é estudo de secção de corte transversal prospectivo no qual foram utilizados os sistemas VIDAS e VIDAS HBs, respectivamente, para detecção e confirmação do HBsAg. As participantes foram selecionadas de forma aleatória. Nas pacientes HBsAg+, os outros marcadores sorológicos foram testados com o sistema automatizado AxSYM. Os recém-nascidos de mães HBsAg+ foram vacinados ao nascer com a vacina Engerix B. RESULTADOS: de um total de 1584, encontramos 9 (0,6%) gestantes HBsAg positivas. Nenhuma delas apresentava anti-HBc IgM, sendo assim casos prevalentes. Em 1/9 (11,1%) das gestantes havia presença do HBeAg isolado e em 4/9 (44,4%), deste antígeno e seu anticorpo correspondente, revelando os diferentes graus de risco de transmissão vertical da infecção. Com a exceção de dois recém-nascidos de um parto gemelar (um de baixo peso), todos apresentaram soroconversão para o anti-HBs com três doses da vacina. Os gemelares prematuros só mostraram soroconversão após a quarta dose da vacina. CONCLUSÕES: a prevalência da hepatite B em parturientes no IMIP é relativamente baixa e todas as pacientes detectadas então tinham a forma crônica da infecção.

O uso de anti-retrovirais em gestantes modifica o perfil lipídico?

OBJETIVO: avaliar o efeito das medicações anti-retrovirais sobre o metabolismo lipídico em gestantes portadoras do HIV. MÉTODOS: estudo prospectivo realizado em 57 gestantes que foram divididas em três grupos: grupo AZT, com 20 pacientes portadoras do HIV em uso de AZT; grupo TT, com 25 pacientes portadoras do HIV em uso de esquemas contendo três anti-retrovirais (AZT + 3TC + NFV) e grupo controle, com 12 pacientes. Os dados demográficos e antropométricos foram homogêneos entre os grupos estudados. Foram excluídas as pacientes com antecedentes pessoais ou familiares de hiperlipidemia. Amostras sanguíneas foram obtidas para avaliação dos lipídeos (colesterol total, frações LDL e HDL-colesterol e triglicerídeos) em quatro oportunidades durante a gravidez (1º = 14-20 semanas; 2º = 21-26 semanas; 3º = 27-32 semanas e 4º = 33-38 semanas). Os dados foram analisados utilizando-se os testes não paramétricos do chi², teste de Friedman e teste de Kruskal-Wallis. RESULTADOS: o uso de anti-retrovirais durante a gestação não induziu diferenças nas taxas do colesterol total e HDL, no entanto, o uso destes agentes esteve associado a elevação de 76,5 mg/dL e 84 mg/dL para 96 mg/dL e 105 mg/dL na concentração da fração LDL-colesterol para os grupos AZT e TT, respectivamente (p<0,01). Observou-se associação positiva significante entre os triglicerídeos e a carga viral nas gestantes do grupo AZT (r = 0,53; p = 0,015). CONCLUSÃO: a utilização dos anti-retrovirais durante a gestação eleva significativamente a concentração da lipoproteína LDL. Persistem as dúvidas se a gestação potencializa a longo prazo os efeitos dos anti-retrovirais sobre o metabolismo lipídico.

Efeito diabetogênico das drogas anti-retrovirais em ratas Wistar prenhes

OBJETIVO: estudar a ação diabetogênica de drogas anti-retrovirais em ratas prenhes e o prognóstico perinatal das crias. MÉTODOS: estudo com ratas fêmeas prenhes adultas da raça Wistar, pesando entre 200-230 g. Foram testadas a azidotimidina (AZT), lamivudina (3TC) e nelfinavir (NFV), cujas dosagens foram padronizadas em 10 vezes a dose utilizada em gestantes, proporcionalmente ao peso dos animais. Foram avaliados sete grupos, incluindo o controle, contendo 10 ratas por grupo. O início do experimento foi o dia zero da prenhez e as cesarianas realizadas no 21º dia, após decapitação, sendo os fetos contados e pesados. Procedeu-se a dosagens de glicemia, insulina, glucagon e lactato no 21º dia. Avaliou-se também o peso do tecido adiposo retroperitoneal. Os dados foram analisados utilizando-se o teste t de Student para a análise estatística. RESULTADOS: os grupos tratados com 3TC, AZT + 3TC e AZT + 3TC + NFV demonstraram alterações com a redução das médias de ganho de peso materno diário, do peso da gordura retroperitoneal e peso das crias (grupo controle: 6,2 g; grupos contendo 3TC: 4,1 a 5,6 g), bem como dos valores de lactato (grupo controle: 5,8 mmol/mL; grupos contendo 3TC: 3,2 a 3,7 mmol/mL), quando comparados ao controle. Todos os grupos tratados com drogas anti-retrovirais apresentaram redução significativa do número de fetos por ninhada (grupo controle: 14,7; grupos medicamentos: 11,1 a 12,7) e dos valores séricos de insulinemia (grupo controle: 6,2 µUI/mL; grupos medicamentos: 2,1 a 2,7 µUI/mL) e elevação da glucagonemia (grupo controle: 88,2 pg/mL; grupos medicamentos: 99,7 a 120,7 pg/mL). Não houve diferenças estatisticamente significantes entre o grupo controle e tratados nos valores de glicemia. CONCLUSÕES: o uso de anti-retrovirais em ratas prenhes causa interferência no metabolismo glicídico dos animais durante o período de prenhez, provocando significativa redução do número das crias. Observou-se que o uso do 3TC resultou em menor ganho de peso materno e das crias, redução de insulina e lactato e elevação do glucagon.

Valor do dilatador higroscópico para visualização do canal endocervical na conização com cirurgia de alta freqüência

OBJETIVO: avaliar a eficácia do dilatador higroscópico para auxiliar o exame colposcópico do canal endocervical, em pacientes com lesão de alto grau e colposcopia insatisfatória. MÉTODOS: estudo prospectivo no qual foram incluídas 62 pacientes com exames colposcópicos insatisfatórios e citologia sugestiva de lesão de alto grau. Todas foram submetidas à dilatação do canal por meio de dilatador higroscópico. Após a dilatação os novos achados colposcópicos foram registrados e procedeu-se à conização por cirurgia de alta freqüência (CAF). Comparamos a incidência de comprometimento neoplásico das margens cirúrgicas operatórias entre as pacientes que modificaram o exame para satisfatório e aquelas que persistiram insatisfatórios. Para comparação entre a incidência de margens comprometidas e a incidência de doença residual, foram utilizados dois grupos controle retrospectivos: grupo GinSat (n=35): pacientes com colposcopias insatisfatórias; grupo GSat (n=38): pacientes com colposcopias satisfatórias e atipia de localização endocervical. RESULTADOS: em 80,6% dos casos a visão colposcópica após a dilatação foi satisfatória. Destes, 80,4% apresentaram margens livres de doença. A incidência de margens livres nas pacientes com colposcopias insatisfatórias persistentes após a dilatação foi de 36,3%. O comprometimento das margens cirúrgicas ocorreu em 28,0% no grupo submetido à dilatação, em 28,5% dos casos no grupo GinSat e em 31,5% no grupo GSat. No acompanhamento verificou-se a incidência de 7,5% de doença residual nas pacientes submetidas à dilatação. No grupo GinSat a incidência de doença residual foi de 28,6% e no grupo GSat foi de 28,9%. CONCLUSÃO: o uso do dilatador higroscópico facilitou a visualização de lesões de difícil acesso ao exame colposcópico, permitindo diminuir a porcentagem de doença residual em pacientes com colposcopias insatisfatórias submetidas à conização por cirurgia de alta freqüência.

Controle de polidrâmnio recorrente em gestante portadora do HIV-1: relato de caso

A redução da transmissão vertical (TV) do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) utilizando a profilaxia com a zidovudina (AZT) representa significativo avanço na assistência pré-natal e obstétrica destas pacientes. Condutas obstétricas invasivas são contra-indicadas em gestantes portadoras do HIV-1, em face do risco de aumento da taxa de TV deste vírus. Os autores relatam um caso de polidrâmnio recorrente em gestante portadora do HIV-1, que exigiu drenagem por amniocentese. Foram realizadas quatro punções ao longo da gestação, na 23ª, 26ª, 27ª e 29ª semanas, todas guiadas por ultra-sonografia, drenando, respectivamente, 1.800, 1.450, 1.700 e 1.960 mL de líquido amniótico claro em cada punção. Com 30 semanas e 5 dias de gestação a paciente apresentou trabalho de parto pré-termo, evoluindo para parto vaginal de recém-nato (RN) pesando 1.690 g e medindo 43 cm. O RN evoluiu com diagnóstico de nefropatia perdedora de sódio, tendo três aferições de reação em cadeia de polimerase para HIV-1 negativas. Os autores ilustram uma opção no manejo de situações que envolvam gestantes portadoras do HIV-1 que necessitem de procedimentos obstétricos invasivos, utilizando AZT endovenoso (2 mg/kg) previamente ao procedimento, medida que apresentou excelente resultado no caso descrito, evitando a infecção perinatal pelo HIV-1.

Efeitos das drogas anti-retrovirais sobre o metabolismo glicídico e células de Langerhans de pâncreas de ratas Wistar prenhes

OBJETIVO: avaliar a ação de drogas anti-retrovirais sobre o metabolismo glicídico e sobre o pâncreas de ratas Wistar prenhes. MÉTODOS: estudo com ratas prenhes adultas da raça Wistar, pesando entre 200-230 g. Foram testadas a azidotimidina, lamivudina e o nelfinavir, em doses 10 vezes superiores à dose utilizada em gestantes. Foram avaliados sete grupos, contendo 10 ratas por grupo, incluindo o controle. O sacrifício foi realizado no 21º dia de prenhez. Procederam-se a dosagens de glicemia, insulina, glucagon, ácidos graxos livres (AGL) e glicogênio hepático. Para avaliação de lesão pancreática, optou-se pela contagem direta do número de células produtoras de insulina e glucagon marcadas por imuno-histoquímica. Os dados foram analisados pelo teste t de Student, sendo comparados os animais dos grupos controle e tratados. RESULTADOS: após 21 dias de prenhez houve elevação dos níveis séricos de glucagon (grupo controle: 88,2 pg/ml; grupos tratados: 99,7 a 120,7 pg/ml ) e redução dos níveis de insulina (grupo controle: 6,2 miUI/ml; grupos tratados: 2,1 a 2,7 miUI/ml) em todos os grupos tratados com anti-retrovirais. Não houve diferenças significativas nos valores plasmáticos de glicemia, AGL e valores de glicogênio hepático ao final dos 21 dias de prenhez. Não houve diferença quanto ao número de células pancreáticas produtoras de insulina e glucagon entre os grupos tratados e o grupo controle ao final dos 21 dias de prenhez. CONCLUSÕES: os fármacos anti-retrovirais utilizados durante a prenhez de ratas não infectadas alteram o metabolismo glicídico materno em grau leve causando queda de insulina e elevação do glucagon, com índices glicêmicos normais e número de células pancreáticas inalterado.

Tratamento da endometrite puerperal com antibioticoterapia parenteral exclusiva

OBJETIVO: analisar a efetividade e segurança da antibioticoterapia parenteral hospitalar exclusiva para tratamento da endometrite puerperal, em população de baixo nível socioeconômico. MÉTODOS: estudo clínico prospectivo, que avaliou 21 puérperas com diagnóstico de endometrite puerperal, cujas gestações foram resolvidas em hospital universitário por cesárea (52,4%) ou parto normal (47,6). A amostra caracterizou-se por baixo nível socioeconômico e de escolaridade. Foram submetidas ao regime de antibioticoterapia parenteral exclusiva, apenas durante o período de internação (grupo ATP-EX). Os resultados foram comparados com aqueles obtidos de série histórica do mesmo serviço (20 casos) submetidas a antibioticoterapia parenteral hospitalar, complementada por terapia via oral ambulatorial (grupo ATP+VO). As pacientes foram avaliadas clinicamente em retornos periódicos visando identificar casos de recidivas e complicações infecciosas. RESULTADOS: uma paciente do grupo ATP+VO necessitou de reinternação no 6º dia após a alta por recrudescência da endometrite. Não foi observada nenhuma complicação entre as pacientes do grupo ATP-EX. CONCLUSÃO: para o tratamento de endometrite puerperal, não foi observado benefício adicional com a adição da antibioticoterapia oral complementar após a alta. Os resultados com o uso da antibioticoterapia parenteral exclusiva durante a internação indicam que esse esquema pode ser utilizado com segurança em população de baixo nível socioeconômico.

Fatores que influenciam a transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana tipo 1

Um dos mais expressivos avanços visando controlar a dispersão da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) ocorreu no contexto da transmissão vertical (TV), reduzindo-a de cifras que chegavam a 40% para menos de 3%. O progresso tecnológico, aliado ao melhor conhecimento fisiopatológico dessa infecção, permitiu elencar as situações e os fatores que elevam as taxas de transmissão perinatal desse vírus, indicando quais as intervenções mais adequadas para o seu controle. Estas situações de maior risco para a TV do HIV-1 podem ser agrupadas em fatores maternos, anexiais, obstétricos, fetais, virais e pós-natais. Dos fatores maternos destaca-se a carga viral, o principal indicador do risco desta forma de transmissão. No entanto, a despeito da relevância da carga viral, ela não é a única variável desta equação, devendo ser lembrado o uso de drogas ilícitas, parceria sexual múltipla com sexo desprotegido, desnutrição, tabagismo, doença materna avançada e falta de adesão ou de acesso aos anti-retrovirais. Dos fatores anexiais apontam-se a corioamniorrexe prolongada, a perda da integridade placentária e a expressão dos receptores secundários no tecido placentário. Entre os fatores obstétricos deve ser lembrado que intervenções invasivas sobre o feto ou câmara amniótica, cardiotocografia interna, tipo de parto e contato do feto/recém-nascido com sangue materno também são importantes elementos a serem controlados. Dos fatores fetais são citados a expressão de receptores secundários para o HIV-1, a suscetibilidade genética, a função reduzida dos linfócitos T-citotóxicos e a prematuridade. Sobre os fatores virais aventa-se que a presença de mutações e cepas indutoras de sincício sejam fatores de risco para a TV. Finalmente, há os fatores pós-natais, representados pela carga viral elevada no leite, baixa concentração de anticorpos neste fluído, mastite clínica e lesões mamilares, que podem ser resumidos no contexto da amamentação natural.

Estratégias que reduzem a transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana tipo 1

O conhecimento dos fatores ou situações que influenciam a transmissão vertical (TV) do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) levou à adoção de estratégias com redução de taxas ao longo dos anos: de 40% para menos de 3% na atualidade. Um dos maiores avanços foi o uso profilático da zidovudina (AZT), administrada durante o pré-natal (via oral), no período anteparto (via endovenosa) e ao recém-nascido (via oral). Esta intervenção reduz a TV do HIV-1 em 68%, fazendo com que seja considerada a estratégia isolada de maior efetividade. Na seqüência cronológica dos avanços, observou-se que a carga viral elevada é o principal indicador do risco para esta forma de transmissão. Como o AZT não reduz a carga viral e não consegue controlar a taxa residual observada na TV do HIV-1, a utilização dos esquemas profiláticos utilizando três anti-retrovirais foi objetivamente impulsionada. Completando o ciclo das estratégias obstétricas de maior impacto na redução da TV do HIV-1 está a cesárea eletiva, cuja efetividade está ligada à observação dos critérios de sua indicação: carga viral aferida após a 34ª semana de gravidez apresentando contagem maior que 1000 cópias/ml, gestação com mais de 38 semanas confirmada por ultra-sonografia, membranas corioamnióticas íntegras e fora de trabalho de parto. Nos casos em que a via de parto tem indicação obstétrica, deve ser lembrado que a corioamniorrexe prolongada, manobras invasivas sobre o feto, parto instrumentalizado e a episiotomia são situações que devem ser evitadas. Das intervenções pós-natais consideradas importantes para a redução da TV do HIV-1 são apontadas a recepção pediátrica (deve ser efetivada por profissional treinado evitando microtraumatismos de mucosa nas manobras aspirativas), utilização do AZT neonatal (por período de seis semanas) e a amamentação artificial. Especial atenção deve ser dispensada às orientações para as nutrizes para evitar a infecção aguda pelo HIV-1 neste período, o que aumenta sobremaneira as taxas de TV desse vírus.

Infecção urinária na gravidez

Vários fatores tornam a infecção do trato urinário (ITU) uma relevante complicação do período gestacional, agravando tanto o prognóstico materno quanto o prognóstico perinatal. Durante muitos anos, a gravidez foi vista como fator predisponente a todas as formas de ITU. Hoje, sabe-se que ela, como evento isolado, não é responsável por maior incidência de ITU; as mudanças anatômicas e fisiológicas impostas ao trato urinário pela gravidez predispõem à transformação de mulheres bacteriúricas assintomáticas (BA) em gestantes com ITU sintomáticas. A BA acomete entre 2 e 10% de todas as gestantes, das quais aproximadamente 30% desenvolverão pielonefrite, se não tratadas adequadamente. No entanto, observa-se incompreensível resistência dos pré-natalistas à identificação da BA neste período. Seu diagnóstico é microbiológico e baseia-se em duas uroculturas apresentando mais que 10(5) colônias/mL de urina, identificando-se o mesmo germe. Seu tratamento é facilitado, visto que pode ser baseado no antibiograma, não havendo fundamentação científica de que o pré-estabelecimento de esquemas terapêuticos seja uma medida adequada. Para o tratamento da pielonefrite, não é possível aguardar o resultado da cultura e o conhecimento prévio do perfil de resistência dos antibacterianos disponíveis para uso em gestantes seria a melhor medida. Outra variável importante é utilizar um antibiótico bactericida, endovenoso na fase aguda da infecção e com possibilidades de ser administrado via oral após a melhora clínica da paciente, em seu domicílio. Em nosso meio, a droga que melhor atende a todas estas demandas é a cefuroxima, utilizada por um período de 10-14 dias. As cefalosporinas de terceira geração não existem na forma oral, carreando o inconveniente de tratamento parenteral em sua totalidade. Em decorrência dos efeitos colaterais, considera-se inadequado o uso de aminoglicosídeos em gestantes. Apesar das inconsistentes insinuações de contra-indicações das quinolonas monofluoradas, havendo indicação, acredita-se que a norfloxacina possa ser uma boa opção à cefuroxima. Para os casos em que a profilaxia da ITU está indicada, preferem-se os quimioterápicos, entre eles a nitrofurantoína, com o cuidado de evitar seu uso no final da gravidez pelo risco de kernicterus no neonato.

Adequação do ganho ponderal de gestantes em dois municípios do Estado do Rio de Janeiro (RJ), Brasil, 2008

OBJETIVO: Avaliar fatores sociodemográficos, comportamentais, reprodutivos e morbidades associados à inadequação do ganho de peso gestacional. MÉTODOS: Estudo de coorte, desenvolvido entre dezembro de 2007 e agosto de 2008, incluindo mulheres no primeiro trimestre de gestação, acompanhadas no pré-natal de unidades do Sistema Único de Saúde (SUS) nos municípios de Petrópolis e Queimados, estado do Rio de Janeiro. Foram excluídas as mulheres que residiam fora desses municípios, com gravidez múltipla, aborto e sem as informações necessárias para o cálculo do estado nutricional pré-gestacional e de ganho de peso materno. Tanto o estado nutricional pré-gestacional quanto o ganho de peso gestacional foram avaliados segundo o critério preconizado pelo Institute of Medicine. A análise estatística foi realizada por modelo de regressão logística multinomial. RESULTADOS: Foram incluídas 1.287 gestantes. Verificaram-se 26,6% de sobrepeso ou obesidade pré-gestacional e 11,0% de baixo peso. A inadequação no ganho de peso gestacional foi observada em 71,4% das gestantes, sendo que, 35,6% ganharam peso insuficiente e 35,8% acima do recomendado. Na análise multivariada, mulheres hipertensas (OR=2,1; IC95% 1,4-3,1), com sobrepeso (OR=2,5; IC95% 1,4-4,5), obesidade pré-gestacional (OR=2,7; IC95% 1,8-3,9) e com maior nível de escolaridade tiveram mais chance de ganhar peso acima do recomendado. Por outro lado, o baixo pré-gestacional (OR=0,6; IC95% 0,4-0,9) foi proteção para o ganho excessivo. CONCLUSÃO: O diagnóstico nutricional pré-gestacional e o monitoramento do ganho de peso durante a gestação devem ser ações instituídas efetivamente na rotina do profissional de saúde.

Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede Cegonha

OBJETIVO: Avaliar a adequação do processo de assistência pré-natal segundo os parâmetros do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN), acrescido dos procedimentos previstos pela Rede Cegonha, no Sistema Único de Saúde (SUS) de uma microrregião do Espírito Santo, Brasil. MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal, em 2012-2013, por meio de entrevistas e de análise do Cartão da Gestante e do prontuário do recém-nascido, com 742 puérperas em 7 maternidades da região escolhida para a pesquisa. As informações foram coletadas, processadas e submetidas aos testes do χ2 e exato de Fisher para testar a diferença de proporção entre os critérios adotados pelo PHPN mais a Rede Cegonha e o local de moradia, renda familiar mensal e modalidade de cobertura do serviço pré-natal. Foi considerado um nível de significância de 5%. RESULTADOS: Os parâmetros que apresentaram as menores taxas de adequação foram os testes rápidos e os exames de repetição, com frequências em torno de 10 e 30%, respectivamente, além das atividades educativas (57,9%) e da imunização antitetânica (58,7%). Já os parâmetros manejo do risco (92,6%) e exame de glicemia de jejum (91,3%) apresentaram os melhores resultados. Foi encontrada adequação de 7,4% para o PHPN, de 0,4% para a Rede Cegonha, no que diz respeito aos parâmetros da gravidez de risco habitual, e de 0 para os de alto risco. Houve diferença estatisticamente significante entre as puérperas segundo local de moradia para realização de sorologia para sífilis (VDRL), teste anti-HIV e repetição de glicemia de jejum, e a renda familiar mensal influenciou a realização dos exames tipagem sanguínea/fator Rh, VDRL, hematócrito e teste anti-HIV. CONCLUSÃO: A assistência pré-natal no SUS mostrou-se inadequada, de acordo com os procedimentos previstos pelo PHPN e Rede Cegonha na microrregião de um estado do Sudeste brasileiro, principalmente para as mulheres de menor renda, usuárias do PACS e residentes na zona rural.