Valvoplastia aórtica percutânea em adolescente gestante

Relatamos um caso em que a valvoplastia aórtica percutânea foi utilizada como primeira escolha, em procedimento de urgência, para o tratamento de estenose aórtica grave em paciente gestante de 16 anos, com congestão pulmonar sem controle clínico. Descrevem-se o quadro clínico, a fisiopatologia, os aspectos diagnósticos e indicações do tratamento percutâneo. A estenose valvar aórtica congênita, quando grave, é rara em crianças e jovens. A valva aórtica bicúspide ocorre em 3% a 6% com doença cardíaca congênita e, quando relacionada com fusão comissural, pode haver estenose importante já na infância. A associação de estenose aórtica congênita grave com gestação é de difícil controle clínico e alto risco de mortalidade materna e fetal, principalmente quando se manifesta com sintomas de congestão pulmonar1,².

Insuficiência respiratória persistente secundária a insuficiência cardíaca diastólica

Foram estudados 2 pacientes de 85 anos de idade com diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica e insuficiência respiratória persistente, caracterizada por distúrbio ventilatório obstrutivo grave e alterações das trocas gasosas. A possibilidade de que esse comprometimento respiratório decorresse de doença pulmonar primária foi excluída. Sinais radiológicos de edema pulmonar leve foram observados em um dos doentes nos 4 anos anteriores à primeira internação. O quadro respiratório foi atribuído a lesões pulmonares condicionadas à presença de edema pulmonar crônico. A incidência da doença em pacientes muito idosos pode dar origem a uma enfermidade que poderia ser denominada doença pulmonar congestiva.

Drenagem anômala total das veias pulmonares: terapêutica cirúrgica dos tipos anatômicos infracardíaco e misto

OBJETIVO: Estudar a evolução hospitalar em portadores de drenagem anômala total de veias pulmonares (DATVP), nas formas infracardíaca e mista, submetidos a tratamento cirúrgico. MÉTODOS: De 65 pacientes operados com o diagnóstico isolado de DATVP, de dezembro/1993 a março/2002, foram selecionados, retrospectivamente, 7 (10,8%) pacientes das formas mista e infradiafragmática, sendo 5 (71,4%) do sexo masculino, idades variando de 5 dias a 19 (média de 7) meses, com diagnóstico clínico feito pelo ecocardiograma bidimensional. Quatro (57,1%) pacientes apresentavam formas mistas, em um, obstrutiva intrínseca, com estenose discreta da veia inferior esquerda. Os restantes três (42,9%) apresentavam a forma infradiafragmática obstrutiva, extrínseca ao nível do diafragma. Todas as operações foram realizadas através de esternotomia mediana, sob circulação extracorpórea hipotérmica com parada circulatória total em 2 casos. RESULTADOS: Óbito hospitalar ocorreu em 1 paciente com DATVP infradiafragmática com conexão da veia vertical inferior com a veia porta. A causa mortis foi relacionada à falência de múltiplos órgãos e sistemas. O pós-operatório foi caracterizado pela presença de baixo débito cardíaco e hipertensão pulmonar em 4 (57,1%) pacientes. CONCLUSÃO: O resultado da correção cirúrgica desta anomalia está associado à morbidade e mortalidade aceitáveis, na dependência do encaminhamento e tratamento cirúrgico precoces, sem progressão do quadro de hipertensão vascular pulmonar.

Como o ecocardiograma pode ser útil em predizer a morte em crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática?

OBJETIVO: Determinar os fatores preditores ecocardiográficos de morte em crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 148 crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática diagnosticadas entre setembro/1979 a março/2003. Critérios para inclusão: insuficiência cardíaca e redução da contratilidade no ecocardiograma, na ausência de cardiopatia congênita ou secundária. Foram analisados 470 exames, durante 244,8 meses de evolução. Parâmetros analisados: dimensão do átrio esquerdo (DAE), relação átrio esquerdo/aorta (DAE/Ao), dimensão sistólica (DSVE) e diastólica (DDVE) do VE, massa do VE (massa), dimensão do ventrículo direito (DVD), fração de ejeção do VE (FE), percentagem de encurtamento do VE (%EC), gravidade da insuficiência das valvas atrioventriculares e da valva pulmonar e medida da pressão sistólica (PsVD) e diastólica (PdVD) do VD. Foi considerado significativo erro alfa <0,05. RESULTADOS: Idade média de 2,37 anos, ocorridos 35 óbitos (23,7% - IC95=17,1% a 31,2%). ANOVA demonstrou: DAE (p<0,0001), DAE/Ao (p<0,0001), DSVE (p=0,0061), DDVE (p=0,0086), massa (p<0,0001), FE (p=0,0074), %EC (p=0,0072) e DVD (p<0,0001). O agravamento da insuficiência mitral (IM) (p=0,0113) e tricúspide (IT) (p=0,0044) foram marcadores de óbito e a presença de IM, IT e insuficiência pulmonar moderada/grave foram deletérias à sobrevida. A análise de Cox demonstrou como preditores independentes da morte: DAE/Ao (p=0,0487), FE (<0,0001) e presença de IM moderada/grave (p=0,0419). CONCLUSÃO: Os pacientes com aumento progressivo da DAE/Ao, redução da FE e agravamento progressivo da IM, a despeito do tratamento clínico, devem ser considerados precocemente em programa de transplante cardíaco.

Fatores de risco e morbimortalidade associados à fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca

OBJETIVO: Determinar a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca, seu impacto sobre a morbimortalidade e o tempo de internação hospitalar e analisar os fatores de risco presentes no pré, trans e pós-operatório. MÉTODO: Estudo de coorte contemporâneo com 158 pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca, sendo excluídos aqueles com fibrilação atrial no pré-operatório. Os pacientes foram avaliados por monitorização cardíaca contínua e eletrocardiogramas diários e a fibrilação atrial considerada como qualquer episódio de ritmo irregular, com presença de ondas f de morfologia e amplitude variáveis. RESULTADOS: A incidência de fibrilação atrial foi de 28,5%, sendo 21,6% para os pacientes revascularizados e 44,3% para os submetidos à correção valvar. Fatores independentemente associados à fibrilação atrial foram insuficiência cardíaca esquerda no pré-operatório (p=0,05; RC=2,2), balanço hídrico total (p=0,01; RC=1,0), tempo de cirurgia (p=0,03; RC=1,01) e outros fatores associados: idade > 70 anos, doença valvar aórtica, agitação psicomotora, tempo de permanência de drenos, congestão pulmonar e insuficiência respiratória no pós-operatório. O uso de betabloqueadores (p=0,01; RC=0,3) foi um fator de proteção. Fibrilação atrial pós-operatória associou-se a aumento do tempo de internação hospitalar (16,9 ± 12,3 dias vs 9,2 ± 4,0 dias, p<0,001) e a maior incidência de acidente vascular cerebral ou óbito pós-operatório, (p=0,02). CONCLUSÃO: A incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca foi elevada e ocasionou significativo aumento de morbimortalidade e tempo de internação hospitalar. Entre os fatores de risco independentes destaca-se o balanço hídrico excessivo e, como fator protetor, uso de betabloqueadores.

Variações de parâmetros da função diastólica do ventrículo esquerdo de acordo com a idade através da ecocardiografia com Doppler tissular

OBJETIVO: Determinar a correlação entre as velocidades diastólicas do Doppler tissular com a idade em amostra de adultos saudáveis, e correlacionar a idade com as velocidades do fluxo transmitral e de veias pulmonares. MÉTODOS: Estudados, através da ecocardiografia, 51 indivíduos saudáveis, com idades entre 21 e 69 anos e registradas as velocidades miocárdicas diastólicas ao Doppler tissular e determinadas as velocidades dos fluxos transmitral e venoso pulmonar. RESULTADOS: As velocidades miocárdicas diastólicas iniciais septal basal e lateral basal apresentaram correlação inversa com a idade, com r = - 0,40 (p = 0,004) e r = - 0,60 (p = 0,0001) respectivamente. As velocidades atriogênicas do Doppler tissular foram diretamente correlacionadas com a idade, sendo no segmento septal basal r = 0,56 (p = 0,0001) e no segmento lateral basal r = 0,50 (p = 0,0001). As velocidades do fluxo transmitral e do fluxo venoso pulmonar também mostraram correlação com a idade. CONCLUSÃO: Existe correlação entre a idade e as velocidades miocárdicas diastólicas do Doppler tissular e com as velocidades do fluxo transmitral e fluxo venoso pulmonar, demonstrando em indivíduos saudáveis uma variação de parâmetros da função diastólica do ventrículo esquerdo com a evolução natural da idade.

Contribuição para o diagnóstico e o tratamento das fístulas arteriovenosas pulmonares após a operação de Glenn bidirecional

OBJETIVO: Determinar a incidência de fístulas arteriovenosas pulmonares (FAVPs) pós-operação de Glenn bidirecional; as possíveis variáveis independentes que poderiam influenciar no seu aparecimento; comprovar o uso do ecocardiograma contrastado com microbolhas na sua detecção; e testar a sensibilidade e especificidade da angiografia pulmonar. MÉTODOS: Operados 59 pacientes, entre março 1990 e dezembro 1995, com idades entre 2 e 132 meses (média 32,7±33,6). Todos submetidos a exames clínico, laboratorial, ecocardiograma contrastado com microbolhas e cateterismo cardíaco. RESULTADOS: Nos 54 pacientes sobreviventes as FAVPs ocorreram em 20 (37,0%). A idade desses pacientes variou de 2 a 132 meses (média 29,6± 29,7). A atresia tricúspide em 10 (50,0%) e o coração univentricular em 8 (40,0%), foram as cardiopatias prevalentes. Em 13 (65%) a operação de Glenn bidirecional foi realizada à direita, em 2 (10,%), à esquerda e em 5 (25%) foi bicaval. O tempo de seguimento dos pacientes FAVPs, variou de 4 a 84 meses (média 32,4±21,65), e nos sem fístulas de 1 a 77 meses (média de 23,4±18,8), com valor de p=0,04, com significância estatística. O diagnóstico de FAVPs foi feito pelo ecocardiograma contrastado com microbolhas nos 20 casos, sendo considerado positivo, ao se detectar retorno de microbolhas pelas veias pulmonares. A angiografia pulmonar mostrou alterações compatíveis com FAVPs em 16, demonstrando sensibilidade de 80%. CONCLUSÃO: A incidência de FAVPs pós-operação de Glenn bidirecional foi alta (37%), e o intervalo de tempo decorrido após a operação de Glenn bidirecional, foi a única variável independente que se correlacionou de forma significativa com o aparecimento das FAVPs (p=0,04); o ecocardiograma com microbolhas foi o método padrão de diagnóstico; a angiografia pulmonar se revelou um método com sensibilidade de 80,0%.

Sildenafil melhora a função ventricular direita no receptor de transplante cardíaco

Relatamos caso de um paciente submetido a transplante cardíaco ortotópico, onde se utilizou um doador marginal pela piora clínica do receptor, que apresentava choque cardiogênico por disfunção de ventrículo direito secundária a hipertensão pulmonar associado à vasoplegia. Obtivemos recuperação hemodinâmica do paciente, com redução da resistência vascular pulmonar, retirada de drogas vasoativas e recuperação da função do ventrículo direito após a introdução de sildenafil.

Monitoração ecocardiográfica da atriosseptostomia com balão

OBJETIVO: Avaliar a atriosseptostomia com balão monitorada pela ecocardiografia. MÉTODOS: Entre agosto de 1997 e janeiro de 2004, 31 crianças portadoras de cardiopatias congênitas com indicação de atriosseptostomia com balão foram submetidas ao procedimento sob monitoração ecocardiográfica exclusiva. Admitiu-se sucesso quando da obtenção de comunicação interatrial com diâmetro > 4 mm e com ampla mobilidade das suas margens. RESULTADOS: Predominou o sexo masculino (83,9%). A idade mediana foi de 5 dias (1-150) e o peso teve mediana de 3.300g (1.800-7.500). Transposição das grandes artérias ocorreu em 80,6%, atresia tricúspide em 12,9%, drenagem anômala total de veias pulmonares em 3,2% e atresia pulmonar com septo íntegro em 3,2%. O procedimento foi bem sucedido em todos os casos. O tamanho da comunicação interatrial aumentou de 1,8±0,8 mm para 5,8±1,3 mm (P<0,0001) e a saturação arterial de oxigênio de 64,5± 18,9% para 85,1±9,2% (P<0,0001). Complicações ocorridas: três rupturas de balão, uma lesão de veia femoral direita, uma taquicardia supraventricular e um flutter atrial. CONCLUSÃO: Atriosseptostomia com balão monitorada pela ecocardiografia é método seguro e eficaz. Possibilita a realização do procedimento à beira do leito, evitando o transporte da criança, identificando o posicionamento do cateter, reduzindo complicações graves e avaliando o resultado imediato do procedimento.

Função do átrio esquerdo na miocardiopatia chagásica

OBJETIVO: Estudar a função do átrio esquerdo em portadores de miocardiopatia dilatada de etiologia chagásica e correlacioná-la à função diastólica e à classe funcional. MÉTODOS: Estudados 75 portadores de miocardiopatia chagásica de julho de 1999 a maio de 2001, submetidos a exame clínico, eletrocardiograma e ecocardiograma transesofágico. A função do átrio esquerdo foi avaliada por meio das velocidades no apêndice atrial esquerdo e do reverso atrial na veia pulmonar. O grupo controle constou de 20 pacientes normais. RESULTADOS: A idade foi de 48±13 anos e 69% eram homens. A maioria dos pacientes estava em classe funcional I e II (88%), em tratamento convencional para insuficiência cardíaca. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 39±13%. Os indicadores de função diastólica associaram-se aos de função sistólica e à classe funcional. Os portadores de padrão pseudonormal ou restritivo de disfunção diastólica apresentavam maior diâmetro do átrio esquerdo, menores velocidades do fluxo no apêndice atrial esquerdo, e maior duração do reverso atrial. Não houve diferença entre os pacientes com padrão normal e relaxamento diastólico anormal em relação ao grupo controle. CONCLUSÃO: A função atrial esquerda constitui um importante parâmetro na avaliação dos pacientes com miocardiopatia chagásica, e relaciona-se às funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo.

Estudo cardiológico longitudinal em crianças expostas ao vírus da imunodeficiência humana tipo 1 por via perinatal

OBJETIVO: Determinação da freqüência das alterações cardíacas e sua evolução nas crianças expostas ao HIV-1 por via perinatal. MÉTODOS: Realizada avaliação seqüencial clínico-cardiológica, eletrocardiográfica e ecocardiográfica Doppler em 84 crianças expostas ao HIV-1. RESULTADOS: Grupo I (sororreversão) 43 crianças (51,2%). Ausência de alterações clínicas. ECG: distúrbio de condução de ramo direito 5 casos. ECO: CIA (1 caso) e CIV (1 caso). Grupo II 41 infectados (48,8%) com 51,2% de alterações cardiológicas. Crianças assintomáticas ou com sintomas leves, sem imunossupressão: alterações clínico-ecocardiográficas ausentes; ECG: distúrbio de condução de ramo direito (2 casos). Crianças com comprometimento clínico-imunológico moderado e severo: Alterações encontradas: 1) Clínicas (31,7%): taquicardia isolada (1 caso), ICC (12 casos). 2) Eletrocardiográficas (43,9%): taquicardia sinusal associada a outras alterações (10 casos), distúrbio de condução de ramo direito (5 casos), BDAS (1 caso), HBAD (1 caso), alterações da repolarização ventricular (11 casos), SVD (2 casos), SVE (1 caso), desvio do AQRS para direita (1 caso), arritmias (3 casos). 3) Ecocardiográficas (26,8%): miocardiopatia dilatada (5 casos), derrame pericárdico com tamponamento (2 casos), hipertensão pulmonar (2 casos) e prolapso da valva mitral (1 caso). CONCLUSÃO: O envolvimento cardíaco foi uma característica do grupo infectado. Houve maior prevalência de alterações nas crianças pertencentes à categoria clínico-imunológica mais avançada. Os achados clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos mais freqüentes foram, respectivamente, ICC, alterações da repolarização ventricular e miocardiopatia dilatada. Esta foi reversível em um caso. As alterações eletrocardiográficas foram significantemente mais freqüentes que as clínicas e ecocardiográficas.

Terapia da insuficiência cardíaca avançada ajustada por objetivos hemodinâmicos obtidos pela monitorização invasiva

OBJETIVO: Avaliar o tratamento da insuficiência cardíaca (IC) avançada em relação à redução das pressões de enchimento ventricular, com a utilização de doses maiores de vasodilatadores, através da monitorização hemodinâmica invasiva. MÉTODOS: Foram estudados 19 pacientes com IC avançada, nos quais foi instalado o cateter de Swan-Ganz para guiar a administração de diurético intravenoso (IV) e nitroprussiato de sódio, com o objetivo de se reduzir de forma significativa as pressões de enchimento ventricular. Depois de alcançado esse objetivo ou 48 horas, foram introduzidas drogas orais até serem retirados os fármacos venosos, mantendo o benefício hemodinâmico. RESULTADOS: Dos 19 pacientes estudados, 16 (84%) eram do sexo masculino. A idade média foi de 66 ± 11,4 anos; a fração de ejeção média foi de 26 ± 6,3%; 2 pacientes (10,5%) apresentavam classe funcional (CF) III e 17 (89,5%), CF IV. Houve queda da pressão de oclusão da artéria pulmonar de 23 ± 11,50 mmHg para 16 ± 4,05 mmHg (p=0,008), do índice de resistência vascular sistêmica de 3.023 ± 1.153,71 dynes/s/cm-5/m² para 1.834 ± 719,34 dynes/s/cm-5/m² (p=0,0001) e aumento do índice cardíaco de 2,1 ± 0,56 l/min/m² para 2,8 ± 0,73 l/min/m² (p=0,0003). Um subgrupo com hipovolemia foi identificado. CONCLUSÃO: Foi possível reduzir as pressões de enchimento ventricular para valores significativamente menores, obtendo melhora significativa do índice cardíaco, do índice de resistência vascular sistêmica e da pressão média da artéria pulmonar, utilizando-se doses significativamente maiores de vasodilatadores.

Respostas cardiopulmonares ao exercício em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva de diferentes faixas etárias

OBJETIVOS: Comparar a capacidade funcional cardiorrespiratória no exercício, representada pelos índices de limitação funcional, consumo máximo de oxigênio (VO2máx) e limiar anaeróbico, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de diferentes faixas etárias, e comparar as respostas cardiopulmonares ao exercício máximo. MÉTODOS: Foram avaliados 54 pacientes com ICC, agrupados por faixa etária, como segue: grupo I - idade entre trinta e 39 anos (n = 12); grupo II - idade entre quarenta e 49 anos (n = 18); grupo III - idade entre cinqüenta e 59 anos (n = 17); grupo IV - idade igual ou maior que sessenta anos (n = 7). Os pacientes foram submetidos a um teste cardiopulmonar máximo, em esteira rolante. Para a comparação entre os diferentes grupos etários foi realizada uma análise de variância com um fator. RESULTADOS: Não houve diferença significante dos valores obtidos de consumo máximo de oxigênio e de limiar anaeróbico entre os grupos etários, bem como dos valores máximos das variáveis produção de dióxido de carbono, pulso de oxigênio, razão de trocas gasosas, ventilação pulmonar, equivalentes ventilatórios para o oxigênio e para o dióxido de carbono. CONCLUSÕES: Os resultados obtidos sugerem que a capacidade funcional cardiorrespiratória no exercício de pacientes com ICC, assim como as variáveis cardiopulmonares obtidas no exercício máximo podem ser afetadas de forma semelhante pela doença cardíaca em todas as faixas etárias estudadas.

Estudo comparativo entre a pressão positiva intermitente (Reanimador de Müller) e contínua no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio

OBJETIVO: Comparar o efeito da aplicação da pressão positiva intermitente e contínua em pacientes no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. MÉTODOS: Neste estudo foram considerados quarenta pacientes, divididos em dois grupos: um submetido a pressão positiva contínua (Grupo CPAP), e outro submetido a pressão intermitente (Grupo Reanimador de Müller). Os pacientes foram avaliados nos momentos: pré-operatório, 3ª, 24ª e 48ª horas, em relação às diversas variáveis do estudo. RESULTADOS: Os grupos de pacientes eram homogêneos em relação a diversas variáveis demográficas e clínicas. Os valores gasométricos de PO2, PCO2 e SO2 estiveram dentro dos parâmetros de normalidade e não foram encontradas diferenças significantes entre os grupos. Na ventilometria os grupos apresentaram diferenças significativas no volume corrente e freqüência respiratória no pós-operatório de 48 horas. A dispnéia e a participação da musculatura acessória, nas avaliações do pós-operatório, foram encontradas com freqüência significativamente maior nos pacientes submetidos ao CPAP. Pacientes submetidos ao Reanimador de Müller apresentaram radiografia de tórax normal com maior freqüência do que pacientes submetidos ao CPAP. CONCLUSÃO: Observou-se que ambos os recursos foram capazes de manter valores de PO2, PCO2 e SO2 dentro da normalidade. Porém, quando se busca a reexpansão pulmonar, com menor carga de trabalho imposta, o Reanimador de Müller foi mais efetivo pela forma mais rápida de ação e, conseqüentemente, apresentou menores índices de dispnéia, freqüência respiratória (FR) e atividade de musculatura acessória.

Síndrome da classe econômica após longas viagens de ônibus

Homem de 65 anos com insuficiência cardíaca causada por hipertensão e cardiopatia isquêmica foi internado com dispnéia, escarro sanguinolento e dor pleurítica após uma viagem de ônibus com duração de 52 horas. A avaliação clínica e laboratorial incluiu tomografia helicoidal do tórax, que demonstrou um defeito de enchimento do principal ramo da artéria pulmonar direita e uma opacidade periférica regular de formato triangular no lobo inferior da parte inferior do pulmão. Após o diagnóstico de tromboembolia pulmonar, foi instituída terapia com heparina, seguida por varfarina. O paciente recebeu alta hospitalar. O diagnóstico de embolia pulmonar deve ser levado em consideração em pacientes com sintomas semelhantes aos deste paciente após longa viagem de ônibus.