Avaliação perioperatória de pacientes em unidade de terapia intensiva

OBJETIVO: Avaliar as condições pré-operatórias e o procedimento cirúrgico relacionando-os à morbidade e mortalidade de pacientes cirúrgicos em uma unidade de terapia intensiva geral de um hospital universitário. MÉTODOS: Foram estudados os prontuários de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio e grande porte, admitidos na unidade de terapia intensiva geral. Foram analisados: dados demográficos, quadro clínico, registros de antecedentes pessoais e exames laboratoriais pré-operatórios e de admissão na unidade de terapia intensiva, exames de imagem, relato operatório, boletim anestésico e antibioticoprofilaxia. Após a admissão, as variáveis estudadas foram: tempo de internação, tipo de suporte nutricional, utilização de tromboprofilaxia, necessidade de ventilação mecânica, descrição de complicações e mortalidade. RESULTADOS: Foram analisados 130 prontuários. A mortalidade foi 23,8% (31 pacientes); Apache II maior do que 40 foi observado em 57 pacientes submetidos à operação de grande porte (64%); a classificação ASA e" II foi observada em 16 pacientes que morreram (51,6%); o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva variou de um a nove dias e foi observado em 70 pacientes submetidos à cirurgia de grande porte (78,5%); a utilização da ventilação mecânica por até cinco dias foi observada em 36 pacientes (27,7%); hipertensão arterial sistêmica foi observada em 47 pacientes (47,4%); a complicação mais frequente foi a sepse. CONCLUSÃO: a correta estratificação do paciente cirúrgico determina sua alta precoce e menor exposição a riscos aleatórios

Tratamento não operatório das lesões renais por arma de fogo

OBJETIVO: analisar a experiência do tratamento não operatório (TNO) das lesões renais ocasionadas por projétil de arma de fogo (PAF), na região tóraco-abdominal direita, em pacientes com estabilidade hemodinâmica e sem sinais de irritação peritoneal), com destaque para a avaliação da segurança desse tipo de abordagem. MÉTODOS: estudo prospectivo, em pacientes vítimas de agressão por PAF na região tóraco-abdominal direita, com lesão renal, atendidos no Hospital João XXIII (FHEMIG), em Belo Horizonte, no período de janeiro de 2005 a dezembro 2012. Os critérios de inclusão neste estudo foram: estabilidade hemodinâmica, estudo morfofuncional renal pela tomografia e ausência de sinais de irritação peritoneal. RESULTADOS: No período, 128 pacientes preencheram os critérios de inclusão do protocolo e foram submetidos à TNO de ferimento tóraco-abdominal direito por PAF. Destes, 37 (28,9%) apresentavam lesão renal. Índices de trauma: RTS 7,8; ISS 16; e TRISS 99%. As lesões grau II e grau III foram as mais frequentes. A lesão intra-abdominal associada mais comum foi a lesão hepática, presente em 81,1% dos casos. Dois pacientes (5,4%) apresentaram falha no tratamento não operatório. CONCLUSÃO: o tratamento não operatório dessas lesões renais, quando bem indicado, tem alto índice de sucesso, baixa taxa de complicações e aumenta a chance de preservação renal. Ele é seguro para pacientes bem selecionados, em centros de trauma com infraestrutura adequada, profissionais experientes e protocolo específico para realizá-lo.

Temporary abdominal closure with zipper-mesh device for management of intra-abdominal sepsis

OBJECTIVE: to present our experience with scheduled reoperations in 15 patients with intra-abdominal sepsis. METHODS: we have applied a more effective technique consisting of temporary abdominal closure with a nylon mesh sheet containing a zipper. We performed reoperations in the operating room under general anesthesia at an average interval of 84 hours. The revision consisted of debridement of necrotic material and vigorous lavage of the involved peritoneal area. The mean age of patients was 38.7 years (range, 15 to 72 years); 11 patients were male, and four were female. RESULTS: forty percent of infections were due to necrotizing pancreatitis. Sixty percent were due to perforation of the intestinal viscus secondary to inflammation, vascular occlusion or trauma. We performed a total of 48 reoperations, an average of 3.2 surgeries per patient. The mesh-zipper device was left in place for an average of 13 days. An intestinal ostomy was present adjacent to the zipper in four patients and did not present a problem for patient management. Mortality was 26.6%. No fistulas resulted from this technique. When intra-abdominal disease was under control, the mesh-zipper device was removed, and the fascia was closed in all patients. In three patients, the wound was closed primarily, and in 12 it was allowed to close by secondary intent. Two patients developed hernia; one was incisional and one was in the drain incision. CONCLUSION: the planned reoperation for manual lavage and debridement of the abdomen through a nylon mesh-zipper combination was rapid, simple, and well-tolerated. It permitted effective management of severe septic peritonitis, easy wound care and primary closure of the abdominal wall.

Predictors of "occult" intra-abdominal injuries in blunt trauma patients

Objective: to assess predictors of intra-abdominal injuries in blunt trauma patients admitted without abdominal pain or abnormalities on the abdomen physical examination. Methods: We conducted a retrospective analysis of trauma registry data, including adult blunt trauma patients admitted from 2008 to 2010 who sustained no abdominal pain or abnormalities on physical examination of the abdomen at admission and were submitted to computed tomography of the abdomen and/or exploratory laparotomy. Patients were assigned into: Group 1 (with intra-abdominal injuries) or Group 2 (without intra-abdominal injuries). Variables were compared between groups to identify those significantly associated with the presence of intra-abdominal injuries, adopting p<0.05 as significant. Subsequently, the variables with p<0.20 on bivariate analysis were selected to create a logistic regression model using the forward stepwise method. Results: A total of 268 cases met the inclusion criteria. Patients in Group I were characterized as having significantly (p<0.05) lower mean AIS score for the head segment (1.0±1.4 vs. 1.8±1.9), as well as higher mean AIS thorax score (1.6±1.7 vs. 0.9±1.5) and ISS (25.7±14.5 vs. 17,1±13,1). The rate of abdominal injuries was significantly higher in run-over pedestrians (37.3%) and in motorcyclists (36.0%) (p<0.001). The resultant logistic regression model provided 73.5% accuracy for identifying abdominal injuries. The variables included were: motorcyclist accident as trauma mechanism (p<0.001 - OR 5.51; 95%CI 2.40-12.64), presence of rib fractures (p<0.003 - OR 3.00; 95%CI 1.47-6.14), run-over pedestrian as trauma mechanism (p=0.008 - OR 2.85; 95%CI 1.13-6.22) and abnormal neurological physical exam at admission (p=0.015 - OR 0.44; 95%CI 0.22-0.85). Conclusion Intra-abdominal injuries were predominantly associated with trauma mechanism and presence of chest injuries.

Conduta obstétrica no óbito fetal

Apesar de 80 a 90% dos fetos mortos poderem ser eliminados espontaneamente após duas a três semanas do óbito, a indução do parto tem sido a conduta mais utilizada. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da indução de parto em casos de óbito fetal intra-útero com idade gestacional a partir de 20 semanas. Foi um estudo clínico descritivo realizado no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, em São Paulo. Foram analisadas 122 gestantes com esse diagnóstico quanto às características sociodemográficas, causas de óbito fetal, antecedentes obstétricos e características do parto (forma de indução, via de parto, complicações). Os procedimentos estatísticos utilizados foram cálculo da média e desvio-padrão e chi². As principais causas identificadas de morte fetal foram hipertensão arterial e infecções. A droga mais utilizada para a indução do parto foi o misoprostol (37,7%), seguido da ocitocina (19,7%). Em 27% dos casos o trabalho de parto iniciou espontaneamente. O tempo médio de indução foi de 3 horas. A maior parte teve parto vaginal e em 9,1% a cesárea foi realizada. Concluiu-se que a indução de parto de feto morto é segura e eficaz, independentemente do método utilizado. O misoprostol, utilizado por via vaginal, é especialmente útil nos casos de colo desfavorável, por seu efeito modificador sobre ele.

Tratamento das uropatias obstrutivas fetais: experiência com novo cateter

A abordagem das uropatias diagnosticadas no período pré-natal é controversa, principalmente, porque o prognóstico desses fetos é variável. Contudo, trabalhos pioneiros têm demonstrado que a drenagem pré-natal do trato urinário obstruído pode melhorar o resultado em fetos selecionados. O objetivo deste trabalho é relatar a experiência do Serviço no tratamento das lesões obstrutivas do trato urinário, utilizando o cateter desenvolvido no Centro de Medicina Fetal do Hospital das Clínicas da UFMG. No total, 25/25 fetos com uropatia obstrutiva receberam o cateter. Três fetos necessitaram de mais de uma inserção; 10 dos 25 fetos que receberam o cateter (40%) sobreviveram com boa função renal e pulmonar pós-natal. Ocorreram complicações em 12/25 casos (48%) incluindo 6 com drenagem inadequada ou migração do cateter (24%); 1/25 (4%) ascite urinária; 1/25 (4%) descolamento prematuro de placenta; 1/25 (4%) rutura prematura de membrana; 2/25 (08%) trabalho de parto prematuro; 01/25 (04%) fibrose ou cicatrização do parênquima renal. Três dos 25 fetos (12%) morreram intra-útero e 12 (48%) fetos morreram no período neonatal. Concluindo, a drenagem do trato urinário com esse cateter provou ser tecnicamente possível e segura para mãe e feto, com uma taxa de sobrevida de 40%.

Diabetes e gravidez: aspectos clínicos e perinatais

Durante a gestação, as pacientes que não se ajustam às alterações metabólicas próprias da gravidez e aquelas com alterações prévias no metabolismo dos carboidratos apresentam um aumento significativo da morbimortalidade perinatal. Visando contribuir para o aperfeiçoamento da conduta pré-natal na gestante diabética, os autores estudaram retrospectivamente 60 casos de gravidez associada ao diabetes, atendidos no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. A amostra estudada foi dividida em dois grupos: com controle pré-natal segundo o protocolo para a gestante diabética e encaminhadas ao Serviço para resolução da gravidez. No grupo com pré-natal adequado não ocorreram óbitos fetais ou neonatais e as complicações neonatais observadas estiveram associadas principalmente com a prematuridade. No grupo encaminhado para resolução e sem seguimento pré-natal adequado foram diagnosticados 3 casos de malformação fetal múltipla, 1 caso de hipoglicemia neonatal grave, 3 casos de prematuridade, 1 caso de retardo de crescimento intra-uterino, 1 caso de macrossomia fetal e ainda um caso de óbito neonatal. A comparação entre os grupos estudados demonstra claramente os benefícios do controle pré-natal adequado para a gestante diabética e expõe também a necessidade de uma maior integração entre a rede periférica regional e os centros de atenção terciária, permitindo o diagnóstico e o encaminhamento precoce de todos os casos de gestação complicada pelo diabetes.

Neoplasia Intra-epitelial Vulvar: análise Clinicopatológica

Objetivo: investigar alguns aspectos epidemiológicos, clínicos e patológicos dos vários graus de neoplasia intra-epitelial vilvar (NIV) e sua relação com o papilomavírus humano (HPV). Métodos: foram analisados os prontuários de 46 mulheres atendidas no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas de janeiro de 1986 a dezembro de 1997. Para análise estatística foram utilizados os testes do chi2, com correção de Yates quando necessário, e exato de Fisher. Em relação à gravidade da lesão vulvar, seis mulheres apresentavam NIV 1, seis NIV 2 e 34 NIV 3. Resultados: A idade, estado menstrual e idade da atividade sexual não estiveram relacionados com a gravidade da NIV, porém, as mulheres com mais de um parceiro sexual mostraram uma tendência maior a apresentar NIV 3 (p=0,090). O tabagismo esteve significativamente associado à gravidade da lesão vulvar (p= 0,031). O HPV foi mais freqüente nas mulheres com idade inferior a 35 anos (p=0,005) e naquelas com múltiplas lesões (p=0,089). Embora o número não tenha mostrado relação com a gravidade da NIV (p=0,703), lesões maiores que 2 cm estiveram significativamente associadas com NIV 3 (p=0,009). O tratamento mais utilizado para NIV 3 foi cirúrgico, com exérese ou vulvectomia simples. Entre as oito mulheres que apresentaram recidiva, apenas uma era portadora de NIV 2. Conclusões: Entre as mulheres com NIV, as fumantes e com mais de um parceiro sexual apresentaram lesões mais graves. A presença de HPV foi maior nas pacientes jovens com múltiplas lesões. Mulheres com NIV 3 apresentaram lesões maiores que 2 cm e uma alta taxa de recidiva, independentemente do tratamento utilizado.

Complicações perinatais em gestantes com e sem vaginose bacteriana

Objetivos:comparar a freqüência de trabalho de parto prematuro (TPP), prematuridade, rotura prematura de membranas (RPM) e RN de baixo peso (< 2.500 g) em gestantes com Vaginose Bacteriana (VB). Verificar a validade da investigação rotineira de VB durante o pré-natal. Métodos:foram estudadas 217 mulheres com idade gestacional entre 28 e 32 semanas (35 com VB e 182 sem VB). O diagnóstico de VB foi realizado por meio dos critérios clínicos de Amsel. Os dados foram analisados através do teste de chi² , exato de Fisher, Mann-Whitney e Risco Relativo. Resultados:as incidências de TPP, prematuridade, RPM e baixo-peso ao nascimento foram maiores no grupo de gestantes com VB do que no grupo-controle (29,4% vs 3,8%; 28,6% vs 3,3%; 22,9% vs 10,4%; 20,0% vs 3,3%, respectivamente). As médias da idade gestacional e do peso ao nascer foram significativamente menores nos recém-nascidos das mães portadoras de VB (265,8 dias vs 279,9 dias; 2.958 g vs 3.294 g, respectivamente). Conclusões:todas as complicações perinatais estudadas estiveram significativamente associadas com a presença de VB não-tratada durante a gestação. Portanto, sugerimos que se deve incluir o diagnóstico e o tratamento adequados da VB na rotina de atendimento pré-natal nos serviços de obstetrícia, pois tal medida poderá ser efetiva na redução destas complicações perinatais.

Índice de líquido amniótico: variabilidade inter e intra-observador

Objetivo: demonstrar a variação interobservador da medida ultra-sonográfica do índice de líquido amniótico (ILA) e da medida da área dos bolsões, bem como realizar uma comparação entre estes dois parâmetros. Além disto, procurou-se estabelecer a variação intra-observador existente na medição deste índice. Métodos: foram estudados os valores do ILA, como descrito por Phelan et al.18 , de um grupo de oitenta gestantes, consideradas clinicamente normais, atendidas na Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica Ribeirão Preto e no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP - USP). Todas as gestantes apresentavam idade gestacional acima de 24 semanas. Deste grupo, cinqüenta pacientes submeteram-se à avaliação do ILA por cinco ultra-sonografistas diferentes, com o uso do mesmo equipamento e no mesmo período de tempo, procurando-se estabelecer a variação interobservador deste índice. Além disto, foi realizada a medida planimétrica da área por parte de dois destes cinco ultra-sonografistas escolhidos aleatoriamente, na tentativa de verificar a variação interobservador na medida da área. Outro grupo composto por trinta gestantes foi avaliado por um mesmo observador ultra-sonografista na tentativa de se realizar a avaliação da variação intra-observador na medição do ILA. Resultados: observamos uma variação interobservador significante na medição do ILA e significante na medição da área. Não obstante, a variação intra-observador na medida do ILA foi considerada não-significante. Houve uma correlação entre as medidas do ILA e da área. Conclusões: o ILA apresenta maior aplicabilidade em relação à medida da área, além da maior facilidade de obtenção.

Duração da Neoplasia Intra-Epitelial e do Carcinoma Invasor do Colo Uterino: Estudo Epidemiológico

Objetivo: estimar a duração e o tempo de evolução da neoplasia do colo uterino, a partir da infecção por papilomavírus humano (HPV) até as formas invasoras avançadas, tomando como parâmetro a idade média ao diagnóstico. Método: estudo observacional-transversal que incluiu 1.177 mulheres com infecção por HPV, 1.561 com neoplasia intra-epitelial cervical (NIV) e 773 com carcinoma invasor. Resultados: não houve diferença estatisticamente significante entre as médias de idade ao diagnóstico da NIC 1 e NIC 2. A duração da NIC 2 foi 2,2 anos e da NIC 3 foi 10,3 anos, sendo 4,1 anos como displasia grave e 6,2 anos como carcinoma in situ (CIS). A duração da lesão intra-epitelial escamosa de alto grau foi 12,5 anos e do carcinoma invasor estádio Ia, Ib e II foram, respectivamente, 3,0, 2,7 e 3,7 anos. Conclusões: de acordo com os resultados deste estudo, as NIC 1 e NIC 2 originam-se diretamente da infecção por HPV e a maioria das NIC 2 seria uma lesão transiente. A lesão de maior duração é o CIS e o tempo médio do período subclínico da neoplasia do colo uterino é de 18,2 anos. Estes resultados são discutidos em função do conhecimento mais atual da história natural do carcinoma do colo uterino e de outros estudos que estimaram a duração desta neoplasia.

Estudo Longitudinal, Bioquímico e Histoquímico, de Placentas de Ratas Diabéticas: Relação com a Macrossomia e o Retardo de Crescimento Intra-uterino

Objetivo: o estudo longitudinal, entre o 18º e o 21º dias de prenhez, das alterações bioquímicas e histoquímicas das placentas de ratas diabéticas, cujos fetos tiveram macrossomia e retardo de crescimento intra-uterino (CIUR). Material e Método: usando modelo experimental em ratas, foram estudados 3 grupos: controle, diabete moderado e grave. A prenhez foi resolvida por cesárea no 18º ou no 21º dia. Compararam-se as glicemias materna e fetal; a incidência de recém-nascidos (RN) de peso pequeno (PIP), adequado (AIP) e grande (GIP) para tempo de prenhez; peso, índice e conteúdo de DNA, RNA e proteínas placentários e quantidade de glicogênio na superfície de trocas materno-fetais. Resultados: no diabete moderado houve maior proporção de RN-GIP com placentas ricas em DNA e diminuição progressiva de glicogênio em suas membranas no final da prenhez. No diabete grave houve predomínio de RN-GIP e as placentas exibiram menor conteúdo de DNA, síntese aumentada de RNA e tendência a maior produção protéica, com manutenção dos depósitos de glicogênio. Conclusões: concluiu-se que, entre o 18º e o 21º dias, os desvios do crescimento fetal no diabete materno, moderado e grave relacionam-se a alterações placentárias distintas. No moderado há apenas hiperplasia celular, com desaparecimento do glicogênio no final da prenhez. No grave, a superfície de trocas materno-fetais é mais espessada e, além de hiperplasia, há hipertrofia das células, com manutenção dos estoques placentários de glicogênio.

Síndrome antifosfolípide e gestação: tratamento com heparina e aspirina em doses baixas

Objetivos: determinar a eficácia e a segurança do tratamento de gestantes com síndrome antifosfolípide com a heparina associada à aspirina em baixas doses, e determinar possíveis fatores agravantes da síndrome. Métodos: 17 pacientes portadoras da síndrome antifosfolípide foram submetidas a rigoroso acompanhamento pré-natal. A heparina foi utilizada na dose de 10.000 UI/dia e a aspirina na dose de 100 mg/dia. Foram analisados resultados perinatais e maternos, mediante a utilização do teste do chi² e do teste exato de Fischer. Resultados: o índice de recém-nascidos vivos foi de 88,2% nas gestações tratadas dessas pacientes contra 13,3% nas gestações prévias não-tratadas dessas mesmas pacientes. Foi alta a incidência de complicações gestacionais: oligoidrâmnio (40%), sofrimento fetal anteparto (33,3%), crescimento intra-uterino retardado (33,3%), diabetes mellitus gestacional (29,4%), pré-eclâmpsia (23,5%) e prematuridade (60%). A presença do lúpus eritematoso sistêmico foi indicação de mau prognóstico. Nenhum efeito colateral significativo foi observado durante o tratamento. Conclusões: o tratamento adotado se mostrou efetivo na obtenção de maior índice de recém-nascidos vivos, seguro, mas incapaz de impedir a alta incidência de complicações maternas e perinatais associadas à síndrome. O lúpus eritematoso sistêmico se mostrou um fator agravante da síndrome antifosfolípide.