I - Análise dos dados de mortalidade

As mortes por causas externas correspondem a grande parcela de óbitos em, praticamente, todos os países do mundo, ocupando, sempre, a segunda ou terceira colocação. Porém a sua distribuição quanto ao tipo de causa é diversa. Com o objetivo de estudar a mortalidade por causas externas, segundo o tipo de causa, sexo e idade, foi descrita a situação dessas mortes no Brasil e capitais, no período 1977 a 1994. Foram calculados os coeficientes de mortalidade por causas externas e a mortalidade proporcional, utilizando os dados de mortalidade fornecidos pelo Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde, e a população foi estimada baseada nos dados censitários de 1970, 1980 e 1991. Os resultados mostraram que, em números absolutos, os óbitos por causas externas quase dobraram no período de 1977 a 1994, passando a ser a segunda causa de morte no País. O coeficiente de mortalidade, em 1994, foi de 69,8/100.000 habitantes e o maior crescimento se deu nos óbitos do sexo masculino. Os coeficientes de mortalidade masculinos são, aproximadamente, 4,5 vezes o valor dos femininos. As causas externas representaram a primeira causa de morte dos 5 aos 39 anos, sendo a maior ocorrência na faixa etária dos 15 a 19 anos (65% dos óbitos por causas externas). Além do aumento, parece estar ocorrendo um deslocamento das mortes para faixas etárias mais jovens. A mortalidade por causas externas, segundo tipo, mostra que durante o período analisado houve aumento tanto nos óbitos por acidentes de trânsito, quanto por homicídios, tendo os suicídios permanecido, praticamente, constantes. No grupo de acidentes classificados como "demais acidentes" houve leve aumento, devido, principalmente, às quedas e afogamentos. Nas capitais dos Estados a mortalidade por causas externas apresentam valores mais altos que a média brasileira, com exceção de algumas áreas do Nordeste. As capitais da região Norte apresentaram algumas das maiores taxas para o País. Já na região Nordeste apenas Recife, Maceió e Salvador apresentaram níveis muito elevados em relação ao País. Vitória, Rio de Janeiro e São Paulo, na região Sudeste, apresentaram os maiores coeficientes do País e Belo Horizonte apresentou declínio no período de estudo. Na região Sul houve aumento nas taxas, bem como na região Centro-Oeste, que teve aumento homogêneo em suas capitais. Esse aumento observado nas diferentes capitais apresentou diferenciais quanto ao tipo de causa externa. Os suicídios não representaram problema de Saúde Pública em nenhuma delas. Os acidentes de trânsito em Vitória, Goiânia, Macapá, Distrito Federal e Curitiba tiveram sua situação agravada. Os homicídios tiveram aumento expressivo em Porto Velho, Rio Branco, Recife, São Luís, Vitória, São Paulo, Curitiba, Porto Alegre, Cuiabá e Distrito Federal. No período estudado houve o crescimento da importância das causas externas para a população brasileira, chamando atenção, principalmente, o aumento dos homicídios. A qualidade das estatísticas de mortalidade por causas externas depende da colaboração do médico legista, e essa qualidade não é a mesma para todas as capitais estudadas.

Valor preditivo do "Clinical Risk Index for Babies" para o risco de mortalidade neonatal

OBJETIVO: Comparar o valor preditivo do CRIB (Clinical Risk Index for Babies) para o risco de mortalidade neonatal ao peso de nascimento (PN) e idade gestacional (IG). MÉTODO: Numa coorte prospectiva foram estudados, durante o ano de 1996, 71 recém-nascidos admitidos na unidade de terapia intensiva, com PN < 1.500 g e/ou IG < 31 semanas. RESULTADOS: A taxa de mortalidade foi de 29,6%; para PN < 1.000 g ou IG < 29 semanas foi de 60%, enquanto que para o escore de CRIB > 10 foi de 100%. CONCLUSÕES: O escore de CRIB > 10 correspondeu a maiores especificidade e valor preditivo positivo em relação aos demais parâmetros. A área determinada pela "receiver operating characteristic" relativa ao CRIB também foi superior. O CRIB mostrou-se um marcador mais acurado na previsão de risco de mortalidade quando comparado ao PN ou IG isoladamente.

Valor preditivo de exames pré-operatórios em facectomias

OBJETIVO: Determinar a prevalência de resultados anormais numa rotina de exames pré-operatórios para facectomias e sua influência na ocorrência de complicações clínicas perioperatórias. MÉTODOS: Estudo prospectivo desenvolvido em um centro médico acadêmico no Brasil, com uma amostra de 746 pacientes, selecionados entre indicados para cirurgia de catarata. Para todos os pacientes foram solicitados eletrocardiograma, hemograma completo e glicemia de jejum, além de uma avaliação clínica. Foram excluídos do estudo pacientes com menos de 40 anos de idade, pacientes submetidos previamente à cirurgia ocular, pacientes com indicação de anestesia geral, ou pacientes que sofreram infarto agudo do miocárdio até três meses antes da cirurgia. Eventos médicos intra-operatórios foram registrados numa ficha de protocolo. Para análise, utilizou-se do teste de Fisher e análise de variância (ANOVA). RESULTADOS: Na amostra de 746 pacientes, 405 (54,3%) eram homens. A idade média foi de 66,6±11,6 anos. Ocorreram complicações intra-operatórias em 71 (9,5%) pacientes. Houve resultados anormais em 13,5% (101 pacientes) das dosagens de hemoglobina e em 16,6% (124) das dosagens de glicemia de jejum. Em relação aos eletrocardiogramas, foram constatadas anormalidades em 46,6% (348) dos indivíduos. Houve maior prevalência de eletrocardiogramas com anormalidades em pacientes com complicações clínicas perioperatórias (p=0,02). Não existiu diferença estatisticamente significativa nas dosagens de hemoglobina (14,0±1,6 g/dL em pacientes sem complicações intra-operatórias e 14,3±1,3 g/dL em pacientes com complicações - p=0,150) e nas de glicemia de jejum (104±29 mg/dL em pacientes sem complicações e 105±41 mg/dL em pacientes com complicações - p=0,850). CONCLUSÕES: Dentro da rotina investigada de exames pré-operatórios para facectomia, apenas os resultados anormais presentes no eletrocardiograma estiveram associados à ocorrência de complicações durante o período de perioperatório.

Estimativa de populações canina e felina domiciliadas em zona urbana do Estado de São Paulo

OBJETIVO: Dada a importância do conhecimento acerca da população de cães e gatos domiciliados para o adequado planejamento e avaliação das ações de controle da raiva em áreas urbanas, propõe-se a utilização de um valor preciso de estimativa dessas populações com base em indicadores populacionais humanos. MÉTODOS: Foi calculada a razão entre as populações humana e animal (canina e felina) por meio de inspeções domiciliares, no Município de Taboão da Serra, SP. O município foi dividido em duas áreas homogêneas distintas socioeconomicamente, de acordo com o algoritmo da média k, de modo a permitir a comparação das razões homem:animal (cão e gato) das áreas homogêneas. RESULTADOS: A razão entre a população humana e a população canina foi 5,14 e a entre a humana e a felina foi 30,57. Não foi observada diferença significativa ao comparar-se as razões entre as populações humana e animal das áreas homogêneas. CONCLUSÕES: A adoção de uma metodologia de estimativa populacional canina e felina domiciliada, baseada em indicadores populacionais humanos, é a mais indicada e facilmente exeqüível quando comparada ao censo canino.

Proliferação das rupturas paradigmáticas: o caso da medicina baseada em evidências

O presente trabalho descreve o fenômeno da proliferação das rupturas paradigmáticas publicadas na literatura biomédica. É discutida a distorção que, com o passar das décadas, atribuiu um sentido oposto ao original proposto por Thomas Khun. Na sua grande maioria percebemos que essas pseudo-rupturas se relacionam meramente a detalhes técnicos ligados a contextos específicos. Destaca-se o caso da medicina baseada em evidências (MBE), anunciada como uma dessas rupturas, em cuja essência se reafirmam antigas concepções. Alguns equívocos conceituais são enfatizados como tentativas de aplicar os pressupostos da MBE a fenômenos ligados à subjetividade e à dinâmica social, além de outros objetos de estudo peculiares às ciências sociais. São citadas 12 metanálises inconclusivas, que originam paradoxos quando estudados por esta via. A crítica a alguns aspectos da MBE é sintetizada pelo de seu efeito de confundimento epistemológico. Há imprecisões conceituais do termo relacionadas ao efeito de "entrincheiramento", ao qual são induzidos outros modelos epistemológicos não alinhados, assim como a tendência à compreensão universal dos fenômenos pela perspectiva dos estudos duplo-cego randomizados.

Sensibilidade, especificidade e valor preditivo da queixa auditiva

Objetivou-se verificar o valor preditivo, sensibilidade e especificidade das queixas auditivas de pacientes avaliados em clínica de fonoaudiologia de uma universidade. O estudo, de delineamento transversal, foi realizado em Canoas, RS, de 1998 a 2002. Foram analisados 795 indivíduos que realizaram o exame audiométrico. Os resultados mostraram que a queixa de perda auditiva apresentou sensibilidade de 80,9%, especificidade de 69,6%, valor preditivo positivo de 86,5% e negativo de 60,4%. O exame audiométrico é um exame confiável, apesar da sua subjetividade, devendo ser utilizado devido ao seu baixo custo em relação às novas tecnologias.

Assistência aos pacientes com HIV/Aids no Brasil

O trabalho teve por objetivo avaliar a assistência à população com Aids no Brasil e a capacidade do Sistema Único de Saúde (SUS) de prover intervenções para enfrentamento da epidemia e discutir a sustentabilidade da iniciativa brasileira de distribuição universal e gratuita dos anti-retrovirais. O trabalho considerou dados originais de uma pesquisa sobre a capacidade potencial de distribuição de uma futura vacina anti-HIV no Brasil, envolvendo 119 entrevistados. Nas abordagens da assistência hospitalar e da assistência farmacêutica foram utilizados dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS e do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos do Programa Nacional de DST/Aids. Os resultados mostraram bom desempenho da política de distribuição de anti-retrovirais. Entretanto, o acesso ao tratamento de doenças oportunistas foi deficitário. Os valores pagos pelo Sistema Único de Saúde pelas internações por Aids mantiveram-se muito baixos, com valor médio em torno de R$700,00, em 2004. A assistência a pacientes com HIV/Aids no Brasil tem sido tratada como um direito do cidadão, com o respaldo de uma articulação efetiva entre as esferas de governo e a sociedade civil. Os desafios que se colocam atualmente dizem respeito ao monitoramento mais fino dos processos e resultados obtidos e à sustentabilidade da distribuição universal e gratuita de anti-retrovirais.

Análise do trabalho de referência em Centros de Atenção Psicossocial

OBJETIVO: Analisar como os usuários, familiares e trabalhadores de centros de atenção psicossocial avaliam o trabalho da equipe e dos profissionais de referência nesses serviços. MÉTODOS: Pesquisa qualitativa, baseada no paradigma construtivista e na hermenêutica Gadameriana. Foram analisados dois ciclos de grupos focais constituídos por profissionais, usuários e familiares de usuários de todos os centros de atenção psicossocial da cidade de Campinas (SP), em 2006. RESULTADOS: O trabalho de referência foi avaliado como um arranjo que produz efeitos terapêuticos e contribui na eficácia da organização do trabalho. Entretanto, foram relatados riscos de centralização de poder, praticada pelos profissionais de referência, e sofrimento do trabalhador, que pode sentir-se excessivamente responsabilizado pelo caso que referencia. CONCLUSÕES: Os efeitos do arranjo equipes/profissionais de referência sobre os pacientes embasam-se em aspectos emocionais ligados à confiabilidade, à constância e integralidade de cuidados. No entanto, tais aspectos também apresentam problemas relacionais, principalmente quanto à onipotência, que pode envolver o trabalhador.

Prevalência de diabetes e hipertensão no Brasil baseada em inquérito de morbidade auto-referida, Brasil, 2006

OBJETIVO: Estimar a prevalência de diabetes e de hipertensão auto-referidas e seus números absolutos no Brasil. MÉTODOS: Foram analisados dados referentes aos 54.369 indivíduos com idade >18 anos entrevistados pelo sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), realizado nas 27 capitais brasileiras em 2006, que responderam positivamente a questões sobre pressão alta e diabetes. Os percentuais de hipertensão e diabetes auto-referidas estimados na amostra foram projetados para a população brasileira segundo idade, sexo e estado nutricional, utilizando o método direto de padronização. RESULTADOS: A prevalência de diabetes foi de 5,3%, maior entre as mulheres (6,0% vs. 4,4%), variando de 2,9% em Palmas (TO) a 6,2% em São Paulo (SP). A prevalência de hipertensão foi de 21,6% (21,3;22,0), maior entre as mulheres (24,4% vs. 18,4%), variando de 15,1% em Palmas a 24,9% em Recife (PE). As prevalências aumentaram com categorias de idade e nutrição. Estimou-se haver no Brasil um total de 6.317.621 de adultos que referem ter diabetes e 25.690.145 de adultos que referem ter hipertensão. CONCLUSÕES: As prevalências de diabetes e hipertensão auto-referidas são elevadas no Brasil. O monitoramento destas e outras condições de saúde pode ser feito por estratégias como a do VIGITEL, preferencialmente se acompanhado de estudos de validação, visando a generalização de resultados.

Regulação médica em emergência pela plataforma web: um estudo piloto

OBJETIVO: Descrever um sistema gestor de regulação médica em emergência baseado na rede mundial de computadores. MÉTODOS: O Sistema de Regulação de Urgências e Emergências foi desenvolvido segundo modelo evolutivo de software de prototipação. A comunicação entre os usuários e o sistema foi implementada utilizando tecnologias web; o sistema foi desenvolvido em personal home page (PHP) e o banco de dados, em MySQL. O protótipo foi baseado no processo de regulação médica da Divisão Regional de Saúde XIII do Estado de São Paulo e aplicado a 26 municípios dessa regional durante quatro semanas consecutivas em setembro de 2009. O sistema possibilitou a documentação das solicitações em ordem cronológica, sem permitir edição de dados já inseridos e garantindo o acesso hierarquizado e sigiloso às informações para cada participante do sistema. RESULTADOS: O sistema apresentou 100% de disponibilidade, confiabilidade e integridade da informação. Foram realizadas 1.046 solicitações ao sistema, das quais 703 (68%) foram completadas. Os solicitantes apresentaram 98% de adesão ao sistema na primeira semana de aplicação, e a adesão dos prestadores de serviço foi gradativa (37% na quarta semana). Os municípios mais próximos de Ribeirão Preto que não possuem prestadores de alta complexidade foram os que mais utilizaram o sistema. CONCLUSÕES: A regulação médica de solicitações de emergência pela rede mundial de computadores mostrou-se exeqüível e confiável, possibilitando a transparência do processo e acesso direto às informações por parte dos gestores. Possibilitou a construção de indicadores para monitorizar e aprimorar o processo, na perspectiva da criação de uma regulação semi-automatizada e de avanços na organização do sistema.

Regionalização e dinâmica política do federalismo sanitário brasileiro

Examinaram-se implicações da estrutura federativa brasileira no processo de regionalização de ações e serviços de saúde do Sistema Único de Saúde, considerando que o planejamento regional de saúde no Brasil deve realizar-se no contexto das relações intergovernamentais que expressam o federalismo cooperativo no âmbito sanitário. A análise foi baseada numa abordagem diacrônica do federalismo sanitário brasileiro, reconhecendo dois períodos de desenvolvimento, a descentralização e a regionalização. Explorou-se o planejamento regional do Sistema Único de Saúde à luz do referencial teórico do federalismo. Conclui-se que há necessidade de relativa centralização desse processo no nível das Comissões Intergestores Bipartite, para o exercício da coordenação federativa, e que é imprescindível formalizar espaços de dissenso nos Colegiados de Gestão Regional e nas próprias Comissões Intergestores, para efetivar a construção política consensual na regionalização da saúde.

Indicador sintético para avaliar a qualidade da gestão municipal da atenção básica à saúde

OBJETIVO: Desenvolver um indicador sintético para avaliar a qualidade da gestão municipal da atenção básica à saúde. MÉTODOS: O modelo de avaliação baseia-se em aspectos da gestão do sistema de saúde. Foram utilizados 55 indicadores de desempenho classificados sob os critérios de relevância, efetividade, eficácia e eficiência e suas medidas agregadas por meio de aplicação de análise envoltória de dados de modelo aditivo, em medidas de valor, mérito e qualidade. A aplicação foi feita a 36 municípios catarinenses com população entre 10 mil e 50 mil habitantes em 2006. RESULTADOS: Os resultados da aplicação foram apresentados em medidas monóticas no intervalo [0, 1] (medidas = 1: eficientes; demais: ineficientes). Cinco municípios apresentaram medida = 1 na qualidade da gestão das ações de acesso, enquanto oito obtiveram medida = 1 na qualidade da gestão das ações de provimento. Os demais municípios, para ambas as dimensões, foram classificados como ineficientes (medidas < 1). CONCLUSÕES: A qualidade da gestão municipal da atenção básica à saúde pode ser avaliada com indicador sintético, construído por técnicas de programação linear, que contempla simultaneamente os critérios de relevância, de efetividade, de eficácia e de eficiência agregados em medidas de valor, mérito e qualidade.

Tendências de gerenciamento de unidades de saúde e de pessoas

OBJETIVO: Identificar que fatores produzem novas tendências no gerenciamento das unidades básicas de saúde e mudanças nos modelos de gestão. MÉTODOS: Estudo prospectivo com dez gestores de unidades de saúde e dez especialistas da área de saúde de São Paulo, SP, em 2010. Foi adotada a metodologia Delphi. Foram utilizadas quatro rodadas para a coleta de dados, três quantitativas e a quarta qualitativa. Nas três primeiras foram levantadas as tendências de mudança nos modelos de gestão; no perfil do gestor e nas competências requeridas para a função, foi utilizado o teste estatístico de Mann Whitney. A quarta rodada ocorreu por meio de um painel com os envolvidos, tendo sido escolhida a análise temática. RESULTADOS: Foram identificados os principais fatores que estão impulsionando o gerenciamento das unidades básicas de saúde, como as mudanças nos modelos de gestão. Foi consenso de que as dificuldades no gerenciamento das equipes e nas políticas influemciam nesse processo. Verificou-se que os gestores estão a par das tendências do macrocontexto com o advento das organizações sociais de saúde, mas ainda não estão se antecipando nas ações institucionais. CONCLUSÕES: A formação acadêmica deve ser revista não só quanto aos conteúdos, mas quanto ao desenvolvimento desses profissionais. O recrutamento, a seleção, o desenvolvimento e a avaliação devem ser norteados por essas competências alinhadas à missão, à visão, aos valores e aos modelos de gestão das organizações no contexto do Sistema Único de Saúde.

Avaliação da segurança de diferentes doses de suplementos de ácido fólico em mulheres do Brasil

OBJETIVO Avaliar a distribuição da ingestão de ácido fólico e a segurança de diferentes doses de suplementos em mulheres em idade reprodutiva. MÉTODOS Foram utilizados dados de consumo a partir de dois dias não consecutivos de registro alimentar de 6.837 mulheres em idade reprodutiva (19 a 40 anos) participantes do Inquérito Nacional de Alimentação, módulo da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Médias e percentis de consumo habitual de folato natural e ácido fólico foram estimados utilizando o método do National Cancer Institute . Cinco cenários foram simulados somando-se diferentes doses diárias de fortificação (400 mcg, 500 mcg, 600 mcg, 700 mcg e 800 mcg) ao ácido fólico oriundo dos alimentos consumidos pelas mulheres. Comparou-se o total de ácido fólico (dieta + suplemento) com o nível máximo de ingestão tolerável (UL = 1.000 mcg) para definir a dose segura de suplementação. RESULTADOS Mulheres com ingestão habitual de ácido fólico acima do nível máximo de ingestão tolerável foram observadas para doses de suplemento de 800 mcg (7,0% das mulheres). Abaixo desse valor, qualquer dose de suplementação mostrou-se segura. CONCLUSÕES O uso de suplementos de até 700 mcg de ácido fólico mostrou-se seguro.

Estudo da eficácia terapêutica do praziquantel e das alterações morfológicas nos ovos de Hymenolepis nana após sua administração em dois esquemas posológicos

Foram selecionadas, numa comunidade fechada, 20 crianças com himenolepíase, apresentando carga parasitária acima de 1 000 ovos/g de fezes, visando a averiguar a eficácia terapêutica do praziquantel e as alterações morfológicas induzidas nos ovos de H. nana por sua administração oral, em dois esquemas posológicos. Os pacientes foram alocados em dois grupos com igual número de casos. O grupo "A" foi tratado com uma única dose de 25 mg/kg de peso corporal e o grupo "B" com a mesma dose, porém repetida 10 dias depois. A partir do terceiro dia até o 19.°, verificou-se, em ambos os grupos, o surgimento, com um pico em torno do sétimo dia, de ovos distorcidos do parasita. Os ovos normais decresceram gradativamente, desaparecendo em 100% dos casos do grupo "B", do 19° dia em diante, mas mantendo-se presentes em 20% dos casos no grupo "A". A tolerância ao medicamento mostrou-se igualmente excelente com as duas posologias empregadas. Conclui-se pela elevada eficácia terapêutica do praziquantel na himenolepíase, sugerindo-se administrá-lo em duas doses de 25 mg/kg, com um intervalo de dez dias, nos pacientes intensamente parasitados e que convivam em comunidades fechadas.