Análise da tendência temporal de dano renal agudo entre pacientes graves conforme polimorfi smos I/D e -262A > T da enzima conversora da angiotensina

A síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS) e a disfunção renal aguda compartilham muitos dos fatores fisiológicos envolvidos em seu desenvolvimento. Estudos recentes correlacionam suscetibilidades individuais, determinadas geneticamente, à disfunção de órgãos em pacientes criticamente enfermos, situação em que o gene da enzima conversora da angiotensina (ECA) poderia ser um candidato para elucidar predisposição ou risco genético. Nosso objetivo foi examinar os efeitos da presença de dois polimorfismos, I/D e -262A > T, na disfunção renal em pacientes agudamente graves do Sul do Brasil. O escore SOFA (sequential organ failure assessment) à admissão e a tendência da função renal (medida pelo escore renal diário do SOFA) foram determinados em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI). Um total de 153 pacientes adultos (79 homens) foi incluído no estudo. Houve monitoração diária da função renal durante toda a permanência na UTI e também pós-UTI. Observou-se a progressão para insuficiência renal (SOFA 3 e 4) nos primeiros sete dias de internação em UTI, bem como necessidade de diálise. As frequências genotípicas gerais em nossa amostra foram II = 0,17; ID = 0,46; DD = 0,37; e AA = 0,30; AT = 0,55; TT = 0,15; e as frequências alélicas foram I = 0,40, D = 0,60; e A = 0,56; T = 0,44. Este é o primeiro estudo para verificar a influência de polimorfismos I/D e -262A > T da ECA em disfunção renal aguda em pacientes críticos. Nenhuma associação significativa foi encontrada entre os genótipos ou as frequências alélicas e a evolução da função renal. Os polimorfismos I/D e -262A > T da ECA não têm impacto significativo sobre a evolução da função renal durante a primeira semana de internação na UTI nem exercem qualquer influência sobre a mortalidade em pacientes graves.

Fórum nacional de discussão das diretrizes do KDIGO para o distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC): uma análise crítica frente à relidade Brasileira

No dia 14 de novembro de 2009, a Sociedade Brasileira de Nefrologia promoveu um fórum de discussão das novas diretrizes do KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). O objetivo desse encontro, onde estiveram presentes 64 participantes, foi discutir estas novas diretrizes diante da realidade brasileira. Esse encontro teve o patrocínio da Empresa de Biotecnologia Genzyme, que não teve acesso à sala de discussão e tampouco aos temas tratados durante o evento. Este artigo traz um resumo das diretrizes do KDIGO e das discussões realizadas pelos participantes.

Declínio cognitivo, depressão e qualidade de vida em pacientes de diferentes estágios da doença renal crônica

INTRODUÇÃO: Os pacientes portadores de doença renal crônica constituem uma população de alto risco para o declínio cognitivo, pois, frequentemente, são usuários de "polifarmácias" e apresentam comorbidades como diabetes e hipertensão arterial. OBJETIVO: Avaliar a função cognitiva, a depressão e a qualidade de vida de pacientes em diferentes estágios da doença renal crônica. MÉTODO: Estudo transversal realizado nos meses de junho a dezembro de 2007, em 119 pacientes, sendo 27 em diálise peritoneal, 30 em hemodiálise, 32 em pré-diálise e 30 com hipertensão arterial. Realizou-se bateria de testes: Mini-mental, Teste de Fluência Verbal, Dígitos, Teste do Relógio, Códigos, SF-36 (Qualidade de Vida) e Inventário Beck de Depressão. Coletaram-se dados clínicos e laboratoriais dos pacientes e foi feita sondagem, análise de prontuário, sobre uso de medicamentos. RESULTADOS: Não se observou diferença na média de idade dos pacientes nos diferentes grupos. Não houve diferença estatística na avaliação do MEEM (p = 0,558). Os pacientes em hemodiálise apresentaram pior performance nos testes de avaliação cognitiva Dígitos ordem direta (p = 0,01) e Relógio (0,02) e, no teste Código (p = 0,09), houve uma tendência de pior desempenho. O pior resultado no teste de Fluência Verbal foi observado nos pacientes do grupo da pré-diálise. Não houve diferença entre os grupos quanto ao nível de depressão e qualidade de vida. CONCLUSÃO: Esses resultados evidenciam a ocorrência de déficit cognitivo nos pacientes com DRC, notadamente naqueles tratados pela hemodiálise, e sugerem a necessidade de se realizar estudos longitudinais para confirmar ou não a influência do tratamento dialítico no declínio cognitivo.

Aspectos clínicos da doença renal policística autossômica recessiva DRPAR

INTRODUÇÃO: A Doença Renal Policística Autossômica Recessiva (DRPAR) é uma causa importante de morbidade e mortalidade pediátricas, com um espectro variável de manifestações clínicas. MÉTODOS: A apresentação e evolução clínica de 25 pacientes (Pts) foram analisadas através da revisão de prontuários, aplicando-se os formulários propostos por Guay-Woodford et al. As morbidades associadas à doença foram avaliadas quanto à frequência e à idade de manifestação. RESULTADOS: A idade média de diagnóstico foi de 61,45 meses (0 a 336,5 meses), com distribuição similar entre os sexos (52% dos pts do sexo feminino). Houve histórico familiar da doença em 20% dos casos (5/25), com dois casos de consanguinidade. Na análise inicial, diagnosticou-se hipertensão arterial (HAS) em 56% dos Pts (14/25); doença renal crônica estágio > 2 (DRC > 2) em 24% (6/25); infecções do trato urinário (ITU) em 40% (10/25) e hipertensão portal (HP) em 32% dos casos (8/25). Das ultrassonografias abdominais iniciais, 80% demonstraram rins ecogênicos com cistos grosseiros e 64% detectaram fígado e vias biliares normais. Inibidores da ECA foram utilizados em 36% dos Pts, betabloqueadores em 20%, bloqueadores de canais de cálcio em 28% e diuréticos em 36% dos casos. Na análise final, após um tempo de acompanhamento médio de 152,2 meses (29,8 a 274,9 meses), HAS foi diagnosticada em 76% dos Pts, DRC > 2 em 44%, ITU em 52% e HP em 68%. CONCLUSÃO: As altas morbidade e mortalidade associadas à DRPAR justificam a construção de um banco de dados internacional, visando ao estabelecimento de um tratamento de suporte precoce.

Transtornos mentais e qualidade de vida em crianças e adolescentes com doença renal crônica e em seus cuidadores

A melhoria da atenção médica resultou em um aumento da sobrevida de pacientes pediátricos com doença renal crônica (DRC). Entretanto, as repercussões clínicas e as consequências do tratamento são inúmeras. O objetivo deste estudo foi a realização de uma revisão desta temática, incluindo estudos publicados desde 1980 até a atualidade, que abordam também a influência de outras doenças crônicas na população pediátrica. Foram revisadas as repercussões clínicas e as alterações neurológicas e neurocognitivas da DRC que podem influenciar na saúde mental e qualidade de vida destes pacientes. Estudaram-se também os efeitos emocionais e sociais da DRC e a sua influência na adesão à terapêutica e controle clínico nas diferentes modalidades de tratamento conservador, dialítico e transplante. Observa-se um comprometimento da qualidade de vida e da saúde mental desses pacientes. A compreensão das repercussões psicossociais e a tentativa de minimizá-las amenizam o impacto da doença renal no paciente. Esse cuidado mais adequado, completo e humanizado pode resultar na melhora da adesão e do controle clínico.

O nefrologista como consultor ante a intoxicação aguda: epidemiologia das intoxicações graves no Rio Grande do Sul e métodos de aumento da depuração renal

Intoxicações acidentais e intencionais constituem- se em fonte significativa de morbimortalidade. Em emergências ou UTIs, frequentemente o Nefrologista é chamado como consultor para auxiliar na indicação de medidas de aumento da depuração renal de agentes tóxicos. Revisamos o emprego de diálise nas intoxicações agudas por medicamentos ou pesticidas, cujo suporte especializado toxicológico foi realizado por telefone pelo Centro de Informação Toxicológica do Rio Grande do Sul (CIT-RS). Avaliamos a correlação entre necessidade de diálise e óbitos em coorte retrospectivo (1998- 2000). Dos 36.055 atendimentos, 337 foram identificados como graves, 245 preenchendo os critérios de inclusão exigidos. A idade média foi 30 ± 18 anos; 53% mulheres. Medicamentos frequentemente envolvidos foram anticonvulsivantes e antidepressivos, entre outros; quanto aos pesticidas, organofosforados, bipiridílicos e glifosato. Métodos de aumento da eliminação incluíram alcalinização urinária (n = 37) e métodos dialíticos. Diálise entre intoxicações severas ocorreu em 4,5% (n = 11), 3,67 procedimentos/ano (1/22,7 relatos de casos severos). No grupo que dialisou, em 91%, a circunstância foi tentativa de suicídio (principalmente fenobarbital e paraquat). Dois casos requereram hemoperfusão (cloranfenicol e paraquat). Óbitos entre pacientes graves não submetidos a diálise ocorreram em 25,6%, versus 36,3% entre dialisados (RR = 0,89; IC 95% = 0,54-1,35). Os achados podem ser explicados pelo poder estatístico associado ao número de procedimentos realizados. O Nefrologista deve estar atento para situações que requerem o emprego de medidas dialíticas, ainda que não necessariamente para substituição renal, mas para aumento da depuração do agente tóxico.

Efeito do exercício aeróbico durante as sessões de hemodiálise na variabilidade da frequência cardíaca e na função ventricular esquerda em pacientes com doença renal crônica

INTRODUÇÃO: Pacientes com doenca renal crônica (DRC) sob tratamento hemodialítico apresentam diminuicao da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) que representa um fator de risco independente para a mortalidade cardíaca, especialmente a morte súbita. OBJETIVO: Avaliar o efeito do exercício aeróbico, realizado durante as sessões de hemodiálise, na VFC e na funcao ventricular esquerda de pacientes portadores de DRC. MÉTODOS: Foram avaliados 22 pacientes randomizados em dois grupos: exercício (n = 11; 49,6 ± 10,6 anos; 4 homens) e controle (n = 11; 43,5 ± 12,8; 4 homens). Os pacientes do grupoexercício foram submetidos a três sessões semanais de exercício aeróbico, realizado nas duas horas iniciais da hemodiálise, durante 12 semanas. Para a análise da VFC e da funcao ventricular esquerda, todos os pacientes foram submetidos aos exames de Holter de 24 horas e ecocardiograma, respectivamente. RESULTADOS: Após 12 semanas de protocolo, nao foi observada diferenca significante em nenhum dos parámetros da VFC nos domínios do tempo e da frequência em ambos os grupos. A fração de ejeção aumentou de modo nao significante nos pacientes do grupo-exercício (67,5 ± 12,6% vs. 70,4 ± 12%) e diminuiu nao significantemente nos pacientes do grupo-controle (73,6 ± 8,4% vs. 71,4 ± 7,6%). CONCLUSÃO: A realizacao de 12 semanas de exercício aeróbico, durante as sessões de hemodiálise, nao modificou a VFC e nao promoveu melhora significante na funcao ventricular esquerda.

Tradução, adaptação cultural e aplicação de um questionário de dor para pacientes com doença renal policística

INTRODUÇÃO: A dor é um sintoma comum em pacientes com doença renal policística autossômica dominante (DRPAD), acometendo em torno de 60% dos casos. OBJETIVO: Traduzir para o português, realizar a adaptação cultural e aplicar um questionário específico de dor, desenvolvido e já validado para população americana com DRPAD. PACIENTES E MÉTODO: Realizada por uma equipe multidisciplinar a partir da versão original traduzida, a adaptação cultural implicou em poucas alterações como substituição de palavras por sinônimos ou supressão de termos não comumente utilizados em nossa cultura. Foram feitas modificações em 12 das 46 questões propostas, visando melhor compreensão pelos pacientes. Houve equivalência entre esta adaptação e a posterior retrotradução. RESULTADOS: A forma final do questionário, aplicada em 97 pacientes com DRPAD (64F/33M, 35 ± 12 anos) acompanhados no Ambulatório de Rins Policísticos da Universidade Federal de São Paulo, mostrou que 65 (67%) apresentavam dores isoladas ou associadas em várias localizações, mais frequentemente lombar (77%), seguida de abdominal (66%), cefaleia (15%) e torácica (4%). O questionário revelou que depois do antecedente familiar, a dor foi o segundo fator a contribuir para o diagnóstico de DRPAD nesta população (55% e 22% dos casos, respectivamente). DISCUSSÃO: Dados clínicos e laboratoriais dos prontuários médicos mostraram que pacientes com dor apresentavam volume renal e tamanho do maior cisto significantemente maiores do que os sem dor. CONCLUSÕES: Concluimos que a utilização de um questionário de dor especifico para população com DRPAD propiciou melhor caracterização deste sintoma, assim como sua relação com as complicações associadas que ocorrem comumente nesta população.

Insuficiência renal aguda associada à leptospirose

A leptospirose é a zoonose mais importante do mundo. Os pacientes são tipicamente homens jovens. Vários fatores estão envolvidos na insuficiência renal aguda (IRA) na leptospirose, incluindo ação nefrotóxica direta da leptospira, hiperbilirrubinemia, rabdomiólise e hipovolemia. Os principais achados histológicos são nefrite intersticial aguda e necrose tubular aguda. A IRA na leptospirose é geralmente não oligúrica e hipocalêmica. Alterações da função tubular precedem a queda na taxa de filtração glomerular, o que poderia explicar a alta frequência de hipocalemia. O tratamento antibiótico é eficaz nas fases precoces e tardias e/ou graves. Para pacientes críticos com IRA na leptospirose, as seguintes condutas são recomendadas: hemodiálise precoce e diária; baixa infusão de volume (devido ao risco de hemorragia pulmonar), e estratégias de proteção pulmonar. A mortalidade na IRA associada à leptospirose está em torno de 22%.

Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise

Atualmente, é amplamente aceita a definição da doença renal crônica (DRC) que se baseia em alterações na taxa de filtração glomerular e/ou presença de lesão parenquimatosa mantidas por pelo menos três meses. Embora os critérios para diagnóstico de DRC estejam agora bem mais claros, a proporção de pacientes com DRC em estágio avançado vista pela primeira vez por nefrologista imediatamente antes do início de tratamento dialítico ainda é inaceitável. O diagnóstico precoce e o encaminhamento imediato para o nefrologista são etapas essenciais no manuseio desses pacientes, pois possibilitam a educação pré-diálise e a implementação de medidas preventivas que retardam ou mesmo interrompem a progressão para os estágios mais avançados da DRC, assim como diminuem morbidade e mortalidade iniciais. Nesta revisão, discutimos a complexidade da DRC, a multiplicidade de intervenções atualmente recomendadas na sua prevenção secundária e diferentes modelos de prestação de cuidados à saúde, além de examinarmos o racional do atendimento interdisciplinar e a evolução dos pacientes seguidos em clínicas que já adotaram esse modelo.

Ansiedade, depressão e qualidade de vida em pacientes com glomerulonefrite familiar ou doença renal policística autossômica dominante

INTRODUÇÃO: Aspectos psicológicos, transtornos psiquiátricos e qualidade de vida são frequentemente avaliados em pacientes em terapia renal substitutiva. Entretanto, não existem estudos que analisem ansiedade, depressão e qualidade de vida especificamente em pacientes portadores de doenças renais familiares. OBJETIVO: Avaliar a frequência de traços e estados ansiosos e depressivos e qualidade de vida, verificando as possíveis relações com os principais achados laboratoriais, clínicos, socioeconômicos e culturais de pacientes portadores de glomerulonefrites (GN) familiares ou de doença renal policística autossômica dominante (DRPAD). MÉTODOS: Noventa pacientes adultos (52 GN familiares e 38 DRPAD) foram avaliados utilizando Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), Inventário de Depressão Beck (Beck) e Questionário de Qualidade de Vida Short Form-36 (SF-36), além de uma breve entrevista. RESULTADOS: Observou-se ansiedade moderada em ambos os grupos, depressão em 34,6% das GN e em 60,5% das DRPAD. De um modo geral, ansiedade e depressão associaram-se mais ao gênero feminino na GN familiar e ao pior nível educacional na DRPAD. Pacientes de ambos os grupos apresentaram duas dimensões mais afetadas no que se refere à qualidade de vida, o aspecto emocional e a percepção geral do estado de saúde. Além disso, o SF-36 revelou que na presente amostra, a qualidade de vida foi pior para o sexo feminino, e para pacientes de cor branca, com baixa escolaridade e sem parceiros estáveis. CONCLUSÃO: Os questionários aplicados permitiram identificar frequência e graus de ansiedade, depressão e comprometimento da qualidade de vida nos pacientes com doença renal familiar, que poderiam afetar a aderência desses pacientes ao tratamento. Esses achados podem contribuir para o planejamento de um melhor atendimento multidisciplinar para ambas as doenças.

Manifestações clínicas e evolução da infecção pelo vírus da influenza A (H1N1) em receptores de transplante renal

INTRODUÇÃO: A emergência do surto pandêmico de influenza A, subtipo H1N1, em abril de 2009, representou um grande desafio para a logística de saúde pública. Embora a maioria dos pacientes infectados apresente manifestações clínicas e evolutivas muito semelhantes às observadas na influenza sazonal, um número significativo de indivíduos evolui com pneumonia e insuficiência respiratória aguda severa. O impacto da infecção pelo vírus influenza A, subtipo H1N1, em pacientes imunossuprimidos não é determinado. MÉTODOS: Neste estudo, foram analisadas a apresentação clínica e a evolução da influenza A, subtipo H1N1, em 19 receptores de transplante renal. Os pacientes receberam confirmação diagnóstica pela técnica de RT-PCR. O manejo clínico incluiu terapêutica antiviral com fosfato de oseltamivir e antibióticos. RESULTADOS: A população estudada foi predominantemente de indivíduos do sexo masculino (79%), brancos (63%), com idade média de 38,6 ± 17 anos e portadores de pelo menos uma comorbidade (53%). A infecção por influenza A, subtipo H1N1, foi diagnosticada em média 41,6 ± 49,6 meses após o transplante. Os sintomas mais comuns foram: tosse (100%), febre (84%), dispneia (79%) e mialgia (42%). Disfunção aguda do enxerto foi observada em 42% dos pacientes. Cinco pacientes (26%) foram admitidos em Unidade de Terapia Intensiva, dois (10%) necessitaram de suporte com ventilação invasiva e dois (10%) receberam drogas vasoativas. A mortalidade foi de 10%. CONCLUSÕES: A disfunção aguda do enxerto renal foi um achado frequente, e as características clínicas, laboratoriais e evolutivas foram comparáveis às da população geral.

Comparação da qualidade de vida entre pacientes em hemodiálise aguardando e não aguardando transplante renal em uma região pobre do Brasil

INTRODUÇÃO: Há pouca informação acerca do nível de qualidade de vida (QV) entre pacientes em hemodiálise (HD) não-elegíveis para transplante renal. OBJETIVO: Foi comparado o nível de QV entre pacientes em HD inscritos e não-inscritos na lista de espera para transplante renal. MÉTODOS: Foram incluídos 161 pacientes portadores de doença renal crônica terminal, mantidos em HD durante abril de 2009, com mais de 18 anos, mais de três meses em HD e sem realização de transplante prévio. Para medida de QV, utilizou-se o SF-36. Também foram coletados dados sobre óbito e transplante ocorridos nos 12 meses seguintes a abril de 2009. As pontuações de QV foram comparadas pela análise de variância com covariáveis. RESULTADOS: Pacientes que não aguardavam transplante eram mais velhos (53,7 versus 36,3 anos; p < 0,001), tinham mais diabetes (15,8 versus 4,7%; p = 0,032) e hipertensão (35,5 versus 12,9%; p < 0,001) e não apresentavam lúpus (0 versus 4,7%; p = 0,001). Esses pacientes também apresentavam creatinina mais baixa (11,5 versus 13,5 mg/dL; p = 0,001) e eram submetidos a menor dose de diálise, estimada pelo Kt/V (1,6 versus 2,0; p = 0,026). Pacientes que não aguardavam transplante evoluíram mais frequentemente para óbito no período de 12 meses (21,1 versus 5,9%; p = 0,005). As médias ajustadas das pontuações foram mais baixas entre os pacientes que não aguardavam transplante em seis dimensões da QV: capacidade funcional (42,0 versus 53,4; p = 0,022); limitação por aspectos físicos (29,9 versus 49,2; p = 0,030); dor (45,0 versus 64,0; p = 0,003); aspectos sociais (56,3 versus 75,9; p = 0,003); limitação por aspectos emocionais (45,1 versus 79,0; p = 0,001) e saúde mental (50,1 versus 64,3; p = 0,004). CONCLUSÕES: Pacientes em HD que não aguardam transplante estão em risco de vivenciar baixa QV, principalmente no que se refere à limitação por aspectos emocionais e físicos. Recomenda-se suporte psicológico e reabilitação física para este grupo de pacientes.