É pior o prognóstico do segundo gemelar ?

Muito se discute sobre as desvantagens que sofre o gêmeo que nasce por derradeiro, em relação às condições de seu nascimento. Neste estudo foram revistos 90 casos de partos gemelares ocorridos na Maternidade da Encruzilhada (CISAM) em Recife, entre Janeiro de 1992 e Dezembro de 1993, com o objetivo de comparar variáveis perinatais entre o 1º e o 2º gemelar. Foram pesquisados a estática fetal, a via de parto, o peso ao nascer, o Apgar do 1º e 5º minutos, a ocorrência de complicações neonatais como a síndrome da membrana hialina, taquipnéia transitória e infecção neonatal e, finalmente, o prognóstico de cada um dos gemelares. Não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de apresentações não cefálicas, operação cesariana, baixo peso ao nascer, Apgar < 7 no 1º e 5º minutos ou das complicações neonatais acima referidas. Não houve também diferença na mortalidade perinatal entre os gêmeos. Nossos resultados sugerem ser iguais as condições de nascimento dos gemelares de uma mesma gestação, devendo ser prestada uma assistência igualmente apurada a ambos pela equipe de perinatologia.

Gestação múltipla com óbito de um gêmeo

Objetivo: avaliar retrospectivamente aspectos obstétricos e perinatais da gestação múltipla com a morte de um dos fetos. Métodos: estudo retrospectivo incluindo 26 gestantes com gestação múltipla com óbito de um gêmeo. Foi tomada conduta conservadora e acompanhamento clínico com coagulograma. Resultados: em 50% dos casos o óbito fetal ocorreu entre 20 e 32 semanas de gestação. O período entre o óbito e a resolução da gravidez variou de 6 horas até 148 horas. Em dois casos ocorreu óbito do outro gemelar. Em 15 casos o gemelar sobrevivente teve boa evolução e apenas um apresentou seqüela neurológica discreta. Em outros nove casos o outro gemelar foi a óbito após o nascimento. Nenhuma gestante desenvolveu quadro de distúrbio da coagulação. Conclusão: a conduta conservadora é vantajosa para o gêmeo sobrevivente, desde que a mãe e feto sejam mantidos sob observação.

Fase menstrual na data da cirurgia para câncer de mama: resultados tardios e taxas de sobrevida assintomática

Objetivo: verificar se existem diferenças nas taxas de sobrevida para as portadoras de carcinoma de mama, em função da fase do ciclo menstrual vivida pela paciente na data da cirurgia. Pacientes e Métodos: pesquisa retrospectiva de 451 mulheres com câncer de mama, em pré-menopausa, das quais foram selecionados 130 casos com idade entre 26 e 52 anos e acompanhados em seguimento mínimo de 60 meses. Foram operadas 68 na fase folicular e 62 na fase lútea. Foram também analisados os dados referentes ao estádio clínico das neoplasias, ao eventual comprometimento axilar e às determinações quantitativas dos receptores hormonais de estrógenos e de progesterona. Resultados: o seguimento das 130 pacientes demonstrou que 64,6% tiveram sobrevida assintomática após cinco anos e 43% superaram os dez anos. Dividindo os casos em dois subgrupos, segundo o dia da cirurgia executada, as taxas de sobrevida foram diferentes, caindo para 58,8% aos cinco e 36,7% aos dez anos, quando operadas na fase folicular e subindo para 70,9% e 50%, aos 5 e 10 anos respectivamente, durante a fase lútea. Conclusões: neste estudo, as pacientes operadas durante a fase lútea mostraram taxas mais altas de sobrevida do que aquelas operadas na fase folicular. Todavia, os índices foram inferiores aos proporcionados pelos fatores prognósticos clássicos de estado axilar e diâmetro tumoral.

Complicações da gestação e do parto como fatores de risco de óbito perinatal

Objetivo: avaliar as complicações clínicas da gestação e as complicações do parto como fatores de risco de óbito perinatal. Metodologia - Pacientes: os casos (óbitos perinatais) foram identificados a partir de 3.031 partos assistidos em maternidade de nível terciário (Hospital da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro, PMERJ). Após cada caso foram selecionados 3 controles de forma seqüencial. Métodos: o delineamento foi de caso-controle aninhado. Casos (n = 82) foram óbitos perinatais com mínimo de 28 semanas de idade gestacional ou 1.000 g de peso. Controles (n = 246) foram recém-nascidos vivos até uma semana de vida. A variável dependente foi óbito perinatal (28 sem - 7 dias de nascido). Foram variáveis independentes (fatores de risco): idade gestacional, peso do recém-nascido, complicações da gravidez e complicações do parto. A análise foi feita em três etapas: univariada, estratificada e multivariada (regressão logística). Resultados: foi observada uma razão de chances de 4,21 para as complicações da gravidez e de 5,26 para as complicações do parto. O peso do recém-nascido mostrou OR = 0,999 por grama acima de 1.000 g. A idade gestacional mostrou OR = 0,729 por semana acima de 28. Conclusões: as complicações da gravidez e as complicações do parto são fatores de risco para óbito perinatal. A idade gestacional e o peso do recém-nascido comportaram-se como fatores de proteção para o óbito perinatal.

Comparação dos resultados do tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço por três diferentes técnicas cirúrgicas

Objetivo: analisar a prevalência de recidivas de incontinência urinária de esforço (IUE) tratada com diferentes técnicas cirúrgicas após pelo menos 2 anos de seguimento. Pacientes e Métodos: avaliamos 55 pacientes com diagnóstico de IUE que submeteram-se à cirurgia para sua correção no Serviço de Ginecologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no período de 1992 a 1996. O seguimento pós-cirúrgico nesse Serviço foi superior a 2 anos. As pacientes foram divididas em 3 grupos conforme a técnica cirúrgica empregada: Kelly-Kennedy (n = 24), Burch (n = 23) e Marshall-Marchetti-Krantz (n = 8). Resultados: não foram encontradas diferenças significativas quanto ao tempo de recidiva, idade na época da cirurgia e da recidiva, estado menopausal, uso de terapia de reposição hormonal (TRH), número de gestações e antecedentes de parto via vaginal. O número de casos com perineoplastia posterior foi maior no grupo de cirurgia de Kelly-Kennedy, sem, contudo, influir na recidiva. O grupo de cirurgia de Burch apresentou um tempo de menopausa maior quando da cirurgia (p<0,05). Conclusão: a taxa de recidiva com emprego das técnicas de Kelly-Kennedy, Burch e Marshall-Marchetti-Krantz foi respectivamente 29,2, 39,1 e 50%, não diferindo do ponto de vista estatístico. A pesquisa de modificadores de risco para a incontinência urinária genuína não foi estatisticamente diferente nos três grupos estudados. Observou-se, contudo, que a totalidade das pacientes com cirurgia prévia recidivaram.

Análise dos Resultados Estéticos da Cirurgia Conservadora para Câncer de Mama

Objetivos: avaliar os resultados estéticos e a satisfação pessoal das pacientes operadas por cirurgia conservadora para câncer de mama. Foram incluídas 44 pacientes portadoras de câncer de mama, diagnosticado no ambulatório de mastologia do HCFMRP-USP, no período de janeiro/90 a dezembro/94 e que preenchiam os critérios de inclusão conforme protocolo previamente estabelecido. O estudo consistiu da análise dos resultados estéticos após o tratamento conservador para o câncer de mama e análise do grau de satisfação da paciente, confrontando a morfometria do parênquima mamário restante com a mama normal. Estes resultados foram obtidos por meio de 5 (cinco) parâmetros previamente estabelecidos utilizando o escore de avaliação estética proposto por Westreich¹. Pacientes e Métodos: das 44 pacientes estudadas, 10 pacientes foram submetidas a quimioterapia (QT) neoadjuvante por apresentarem tumores localmente avançados e 2 outras pacientes por relação tumor/mama desfavorável para cirurgia conservadora. O tempo de seguimento médio foi de 65 meses. Todas as 27 pacientes em seguimento ambulatorial receberam uma carta-convocação voluntária, porém 7 pacientes não responderam à convocação. Para as 20 pacientes que compareceram um questionário de avaliação foi aplicado seguido da mensuração das mamas. Neste grupo 15 pacientes foram submetidas a cirurgia com incisão separada e outras 5 com incisão única. Resultados: a morfometria classificou os resultados como excelentes em 17 casos (85%), como bons em dois casos (10%) e apenas um caso (5%) como ruim, o que é comparável aos resultados encontrados pela avaliação subjetiva das próprias pacientes. Isoladamente, tanto a medida "A" (distância do manúbrio do esterno até o mamilo) como a medida "B" (distância da articulação cranial do apêndice xifóide até o mamilo) apresentaram-se com poder discriminativo maior que as medidas utilizadas em conjunto, pois com essas medidas os casos classificados como ruins pelas pacientes também teriam sido classificados como ruins por estes mesmos critérios isoladamente (A e/ou B). Conclusão: houve diferença significativa entre a qualidade do resultado estético quanto à forma do tratamento cirúrgico com incisão única ou separada, sendo que a incisão separada para o tratamento conservador propicia resultados superiores. Ocorreu uma grande concordância entre a classificação feita pela paciente e pela morfometria por nós utilizada.

Gastrosquise: Diagnóstico Pré-natal x Prognóstico Neonatal

Objetivos: determinar a freqüência de diagnóstico pré-natal em recém-nascidos (RN) com gastrosquise operados no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP) e analisar suas repercussões sobre o prognóstico neonatal. Métodos: realizou-se um corte transversal retrospectivo incluindo 31 casos de gastrosquise submetidos a correção cirúrgica em nosso serviço entre 1995-1999. Calculou-se o risco de prevalência (RP) de morte neonatal e seu intervalo de confiança a 95% para a presença de diagnóstico pré-natal e outras variáveis cirúrgicas e perinatais, realizando-se análise de regressão logística múltipla para determinação do risco ajustado de morte neonatal. Resultados: apenas 10 (32,3%) dos 31 casos de gastrosquise tinham diagnóstico pré-natal e nasceram no IMIP. Nenhum RN com diagnóstico pré-natal foi prematuro, em contraste com 43% daqueles sem diagnóstico pré-natal (p < 0,05). O intervalo entre parto e correção cirúrgica foi maior na ausência (7,7 horas) que na presença de diagnóstico pré-natal (3,8 horas). O tipo de cirurgia, a necessidade de ventilação mecânica assistida e a freqüência de infecção pós-operatória não apresentaram diferença significante entre os dois grupos. A mortalidade neonatal foi mais freqüente no grupo sem diagnóstico pré-natal (67%) do que no grupo com diagnóstico pré-natal (20%). Os outros fatores associados com risco aumentado de morte neonatal foram: idade gestacional <37 semanas, parto em outros hospitais, intervalo parto-cirurgia >4 horas, cirurgia em estágios, necessidade de ventilação mecânica e infecção. Conclusões: o diagnóstico pré-natal foi infreqüente entre RN com gastrosquise e a morte neonatal foi extremamente alta em sua ausência. É necessário aumentar a freqüência de diagnóstico pré-natal e melhorar os cuidados perinatais para reduzir esta elevada mortalidade.

Balão Térmico para Ablação Endometrial: Resultados Preliminares

Objetivos: os autores mostram a experiência preliminar com o uso do balão térmico para ablação do endométrio em pacientes com queixas de menorragia. Pacientes e Métodos: foram submetidas a este procedimento 20 pacientes. Após exame pélvico completo e ultra-sonografia endovaginal, todas as pacientes foram submetidas à histeroscopia diagnóstica com biópsia de endométrio para excluir causas de malignidade. Das 20 pacientes que se submeteram ao tratamento com balão térmico, 16 foram submetidas em regime ambulatorial com anestesia local. O procedimento teve duração de 8 minutos e 30 segundos. Resultados: duas das 20 pacientes mostraram-se insatisfeitas, mantendo o quadro hemorrágico inalterado, e 18 pacientes referiram melhora da sintomatologia. Não houve complicações do procedimento. Conclusões: o uso do balão térmico para ablação endometrial mostrou-se seguro e eficaz para o tratamento da menorragia de causa benigna.

Correção da Incontinência Urinária de Esforço com Sling: Resultados Iniciais

Objetivo: analisar os resultados cirúrgicos após slings com mucosa vaginal, realizados pelo setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP/EPM, no tratamento de mulheres incontinentes com hipermobilidade do colo vesical, que apresentam alto risco de falha cirúrgica para outras técnicas ou naquelas com defeito esfincteriano intrínseco e, ainda, recidivas cirúrgicas. Métodos: foram avaliadas 21 pacientes submetidas à cirurgia para correção de incontinência urinária pela técnica de sling vaginal, no período de dezembro de 1997 a fevereiro de 1999, com seguimento pós-operatório que variou de 1 a 14 meses (média de 8,2). A média de idade das pacientes foi de 56 anos (39 a 77 anos), sendo que 15 (71,4%) encontravam-se na menopausa e 6 (28,6%) no menacme. Todas as pacientes foram avaliadas antes da cirurgia por meio de anamnese, exame clínico, estudo ultra-sonográfico e urodinâmico, sendo o grau de perda urinária acentuado em 66,7% e moderado em 33,3% das pacientes. Todas as pacientes apresentavam hipermobilidade da junção uretrovesical (superior a 10 mm) e 12 pacientes apresentavam cirurgia prévia para correção de incontinência urinária. Ao estudo urodinâmico, as pacientes apresentavam perda urinária com pressão máxima de fechamento uretral (PMFU) variando de 20 a 124 cmH2O (média de 55,2) e "Valsalva leak point pressure" (VLPP) variando de 18 a 128 cmH2O (média de 60,3). As indicações das cirurgias foram: defeito esfincteriano (11 pacientes - 52,4%), obesidade (5 pacientes - 23,8%), defeito esfincteriano e obesidade (2 pacientes - 9,5%), recidiva cirúrgica (2 pacientes - 9,5%) e defeito esfincteriano e prolapso uterino de 1º grau (1 paciente - 4,8%). Resultados: como complicações, 6 pacientes (28,6%) apresentaram retenção urinária temporária no pós-operatório, 1 (4,8%) infecção do trato urinário, 1 (4,8%) presença de fio de polipropileno na vagina, 1 (4,8%) infecção da ferida cirúrgica, 4 pacientes (19%) evoluíram com urgência/incontinência, 1 (4,8%) com urgência miccional e 1 (4,8%) com dificuldade para urinar (elevado resíduo pós-miccional). O grau de satisfação das pacientes foi satisfatório, com 15 pacientes (71,4%) referindo cura, 3 (14,3%) melhora, 2 (9,5%) quadro de perda urinária inalterado e 1 (4,8%) piora da perda urinária. Conclusões: a cirurgia de sling com mucosa vaginal é eficaz para o tratamento de casos específicos de incontinência urinária de esforço, destacando-se defeito esfincteriano, recidivas cirúrgicas e fatores predisponentes para falha de outras técnicas.

Correlação entre Testes para Avaliação da Vitalidade Fetal, pH da Artéria Umbilical e os Resultados Neonatais em Gestações de Alto Risco

Objetivos: analisar a relação entre valores de pH no nascimento, testes de vitalidade fetal e resultados neonatais. Métodos: foram incluídas 1346 pacientes com gestação de alto risco atendidas no Setor de Vitalidade Fetal do HCFMUSP. Para estudo do bem-estar fetal foram realizados exames de cardiotocografia, perfil biofísico fetal e índice de líquido amniótico. Após o parto foram obtidos os seguintes parâmetros dos recém-nascidos: idade gestacional no parto, sexo e peso dos recém-nascidos, índices de Apgar de 1º e 5º minutos, pH da artéria umbilical no nascimento e a ocorrência de óbito neonatal. Para estudo destes resultados neonatais, os casos foram divididos em quatro grupos: G1 (pH <7,05), G2 (pH de 7,05 a 7,14); G3 (pH de 7,15 a 7,19) e G4 (pH > ou = 7,20). Resultados: a cardiotocografia anormal relacionou-se com valores de pH inferiores a 7,20 (p = 0,001). Resultados anormais do perfil biofísico fetal (<=4) foram mais freqüentes à medida que os valores de pH decresceram (p<0,001). Resultados neonatais adversos relacionaram-se à presença de acidose no nascimento, sendo selecionados para o ajuste do modelo de regressão logística. Este modelo revelou que o "odds ratio" referente a cada condição neonatal eleva-se significativamente com o decréscimo do pH no nascimento. Conclusões: observa-se correlação significativa entre valores de pH no nascimento e resultados neonatais, sendo possível estimar o risco neonatal a que é exposto o produto conceptual utilizando-se do pH no nascimento.

Avaliação da Vitalidade Fetal em Gestantes Diabéticas: Análise dos Resultados Neonatais

Objetivos: estudar os testes de avaliação da vitalidade fetal em gestantes diabéticas e relacionar com os resultados neonatais. Métodos: estudamos 387 gestantes diabéticas atendidas no Setor de Vitalidade Fetal. O último exame (cardiotocografia, perfil biofísico fetal, índice de líquido amniótico e dopplervelocimetria) foi relacionado com os resultados neonatais. Resultados: a população foi de 46 gestantes diabéticas tipo I (12%), 45 tipo II (12%) e 296 gestacionais (76%). Entre as do tipo I, a cardiotocografia suspeita ou alterada correlacionou-se com Apgar de 1º minuto alterado (50 e 75%; p<0,05) e com a necessidade de UTI neonatal (50 e 75%; p<0,05). Nos casos do tipo II, a necessidade de UTI neonatal foi significativamente maior (p<0,05) entre aqueles com perfil biofísico fetal alterado (67%); a dopplervelocimetria da artéria umbilical anormal correlacionou-se com Apgar de 1º minuto alterado (67%; p<0,05). As diabéticas gestacionais com a cardiotocografia alterada apresentaram Apgar de 1º minuto anormal em 36% (p<0,05), Apgar de 5º minuto anormal em 18% (p<0,01) e óbito neonatal em 18% (p<0,01). As com índice de líquido amniótico alterado correlacionaram-se com Apgar de 5º minuto anormal (p<0,05) e necessidade de UTI neonatal (p<0,05) e as com dopplervelocimetria da artéria umbilical alterada correlacionaram-se (p<0,05) com Apgar de 1º e 5º minuto alterado (respectivamente 25 e 8%), necessidade de UTI neonatal (17%) e óbito neonatal (8%). Conclusões: os resultados anormais nos testes de avaliação da vitalidade fetal correlacionaram-se com os resultados neonatais adversos.

Valor da Taxa de Eritroblastos no Sangue da Veia Umbilical de Recém-Nascidos como Marcador Hematológico da Hipóxia Perinatal

Objetivo: examinar se a taxa de eritroblastos, no sangue da veia umbilical de recém-nascidos, tem relação com a hipoxia perinatal, analisada pelos parâmetros que expressam o equilíbrio ácido-básico (EAB) do sangue funicular. Métodos: de recém-nascidos vivos com pelo menos 37 semanas de gestação, assistidos no Hospital de Alvorada-RS, foram coletadas amostras de sangue da veia umbilical antes da instalação da respiração. Parte do sangue foi coletado em frasco contendo EDTA, determinando-se as séries vermelha e branca. No sangue coletado em seringa com heparina, foram determinados valores do pH, pO2, pCO2 e calculado o EAB. Em lâmina corada pelo corante panótico, procedeu-se à contagem manual do número de eritroblastos. A taxa de eritroblastos foi calculada em relação ao número de leucócitos. Resultados: dos 158 casos que compõem o estudo, em 55 as condições perinatais permitiram considerá-los como isentos de acometimento de processo hipóxico. A média da taxa de eritroblastos foi 3,9%, com o desvio-padrão de 2,8%. Os valores mínimo e máximo foram 0% e 10%, respectivamente. Dentre os 158 casos, a taxa dos eritroblastos foi 5,7%, com desvio-padrão de 5,3%. Os valores mínimo e máximo foram 0% e 28%, respectivamente. A aplicação do teste de Pearson a taxa dos eritroblastos e valores dos parâmetros do EAB mostrou correlação significativa para o pH e pCO2. A elaboração da curva ROC revelou que 5% de eritroblastos e pH de 7,25 representam pontos de corte que contrabalançam a sensibilidade e especificidade (54% e 56%), respectivamente. Dos 23 conceptos com taxa de eritroblastos maior que 10%, 7 (30,4%) estavam acidóticos, 11 (48,7%) eram grandes para a idade gestacional, 3 (13%) eram pequenos para a idade gestacional, 7 (30,4%) tinham anemia e em 3 (13%) não foram constatadas anormalidades. Conclusões: em recém-nascidos de gestações e partos sem complicações, a taxa de eritroblastos ao nascimento foi menor do que 10%. Quando a taxa de eritroblastos foi maior do que 10% houve correlação principalmente com acidemia, distúrbios do crescimento intra-uterino e anemia fetal.