Avaliação perioperatória de pacientes em unidade de terapia intensiva

OBJETIVO: Avaliar as condições pré-operatórias e o procedimento cirúrgico relacionando-os à morbidade e mortalidade de pacientes cirúrgicos em uma unidade de terapia intensiva geral de um hospital universitário. MÉTODOS: Foram estudados os prontuários de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio e grande porte, admitidos na unidade de terapia intensiva geral. Foram analisados: dados demográficos, quadro clínico, registros de antecedentes pessoais e exames laboratoriais pré-operatórios e de admissão na unidade de terapia intensiva, exames de imagem, relato operatório, boletim anestésico e antibioticoprofilaxia. Após a admissão, as variáveis estudadas foram: tempo de internação, tipo de suporte nutricional, utilização de tromboprofilaxia, necessidade de ventilação mecânica, descrição de complicações e mortalidade. RESULTADOS: Foram analisados 130 prontuários. A mortalidade foi 23,8% (31 pacientes); Apache II maior do que 40 foi observado em 57 pacientes submetidos à operação de grande porte (64%); a classificação ASA e" II foi observada em 16 pacientes que morreram (51,6%); o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva variou de um a nove dias e foi observado em 70 pacientes submetidos à cirurgia de grande porte (78,5%); a utilização da ventilação mecânica por até cinco dias foi observada em 36 pacientes (27,7%); hipertensão arterial sistêmica foi observada em 47 pacientes (47,4%); a complicação mais frequente foi a sepse. CONCLUSÃO: a correta estratificação do paciente cirúrgico determina sua alta precoce e menor exposição a riscos aleatórios

Sangramento maciço em cirurgia onco-ginecológica: uso do pack hemostático

Objetivo: descrever o uso do pack hemostático, um tamponamento feito com compressas amarradas contra a superfície sangrante, que permanece in situ por 48 a 72 horas e que é uma das alternativas terapêuticas diante de quadro de sangramento maciço. Pacientes e Métodos: avaliamos 3 casos de sangramento maciço durante o ato cirúrgico, com troca de 1,4 volemias em média (1,2-2,4). Os parâmetros avaliados foram a efetividade hemostática do pack e alguns parâmetros das pacientes, como idade, quantidade e tipo de volume infundidos. Resultados: a idade média destas pacientes foi de 57 anos (51, 56 e 64). Apenas uma paciente havia sido irradiada previamente. Os sangramentos foram de origem venosa, provenientes da fossa do nervo obturador, plexo ilíaco e pré-sacral. Expansor volumétrico mais utilizado foi o SF 0,9%, seguido dos hemoderivados e depois pelo Ringer lactato. Durante o ato cirúrgico duas pacientes foram submetidas a ligadura da hipogástrica, sem melhora do quadro. O uso de material sintético hemostasiante foi ineficiente nos três casos. Em duas pacientes a sutura com fio inabsorvível da área sangrante apresentou considerável diminuição do sangramento, sem eliminá-lo completamente. Uma paciente faleceu antes de 24 horas com quadro de falência cardíaca. As outras duas pacientes desenvolveram insuficiência renal aguda, e uma, pneumonia aspirativa durante a re-exploração cirúrgica. Conclusões: o quadro de sangramento maciço está relacionado a uma alta morbimortalidade. Dentre as medidas emergenciais de hemostasia o pack parece ser o mais adequado.

Estudo Comparativo dos Resultados Maternos e Perinatais entre Pacientes com Diabetes Pré-gestacional Tipo I e Tipo II

Objetivos: avaliar a evolução da gestação, controle metabólico e resultados perinatais de pacientes diabéticas pré-gestacionais e fazer um estudo comparativo entre os resultados de pacientes com diabetes insulino-dependente e não-insulino-dependente. Métodos: análise retrospectiva de prontuários de 57 pacientes com diagnóstico de diabetes pré-gestacional que iniciaram pré-natal no Serviço de Medicina Materno-Fetal da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará, no período de janeiro 1995 a dezembro de 1998. As 57 grávidas incluídas no estudo foram divididas em dois grupos: grupo I, composto de 28 pacientes portadoras de diabetes insulino-dependente (tipo I), e grupo II, com 29 gestantes com diabetes não-insulino-dependente (tipo II) controladas com dieta ou com hipoglicemiante oral antes da gestação. Resultados: não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos em relação à necessidade de internamento para controle glicêmico (39,2% x 27,5%) e complicações maternas, tais como: hipertensão arterial crônica (14,2% x 27,5%), doença hipertensiva específica da gravidez (14,2% x 17,2%), amniorrexe prematura (3,5% x 10,3%), infecção do trato urinário (10,7% x 6,8%) e trabalho de parto prematuro (3,5% x 6,8%). Foi observado, porém, maior número de episódios de hipoglicemia materna entre as pacientes insulino-dependentes (35,7% x 3,4%). Os resultados perinatais foram semelhantes. Observamos elevados índices de malformações e morbimortalidade perinatal. Conclusão: não houve diferença na incidência de intercorrências clínicas e obstétricas entre as pacientes insulino-dependentes e não-insulino-dependentes, excluindo-se hipoglicemia materna.

Mastite Puerperal: Estudo de Fatores Predisponentes

Objetivos: conhecer as características clínicas e bacteriológicas da mastite, classificação e tratamento. Métodos: as pacientes foram inquiridas sobre dados pessoais, pré-natal, atendimento no parto, no puerpério e quadro clínico. A mastite foi classificada pelos critérios de Vinha. Nos casos que evoluíram para abscesso, foi realizada análise bacteriológica, utilizando-se o meio de cultura caldo de enriquecimento Tryptone Soya Broth. Resultados: das 70 lactantes, 57% eram primíparas, 57% com idade entre 20 e 29 anos e 51% com 1º grau incompleto. A renda era menor que um salário mínimo em 63% dos casos. Exerciam atividade domiciliar sem apoio em 66% dos casos. Em 50%, as mamas não foram examinadas. No pré-natal não tiveram orientação sobre aleitamento e ordenha em respectivamente 50% e 58% dos casos. Em 63% o parto não foi em hospitais Amigos da Criança. Ocorreu ingurgitamento em 46% e fissura mamilar em 47% dos casos. Na classificação citada: 44% eram do tipo lobar, 39% ampolar e 17% glandular. No material de cultura houve crescimento de Staphylococcus aureus em 55%. Conclusões: fatores como baixa escolaridade, baixa renda, atividade familiar sem apoio, primiparidade e falta de orientação são fatores de risco para o aparecimento da mastite.

Epilepsia e Gravidez: Evolução e Repercussões

Objetivo: avaliar a evolução da epilepsia durante a gestação e a ocorrência de malformações nos recém-nascidos de mães epilépticas, que usaram drogas anticonvulsivantes durante a gestação. Avaliar as características perinatais relacionadas ao peso ao nascer e Apgar dos recém-nascidos. Métodos: foram analisados 126 prontuários de pacientes epilépticas atendidas no Ambulatório de Gestação de Alto Risco do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia HC-FMRP-USP. Por meio da pesquisa de prontuário foram avaliadas as seguintes variáveis: idade, paridade, diagnóstico quanto ao tipo de crise epiléptica, droga anticonvulsivante usada durante o pré-natal, evolução das crises epilépticas durante o pré-natal, tipo de parto e idade gestacional na resolução e caraterísticas perinatais dos recém-nascidos. Foram excluídas da avaliação de evolução da epilepsia durante a gravidez as pacientes que não freqüentaram o pré-natal do HC-FMRP-USP. Resultados: a porcentagem de gestantes portadoras de epilepsia neste estudo foi de 0,2% em relação às pacientes em seguimento no pré-natal no HC-RP. A epilepsia parcial simples foi o tipo mais freqüente, com 40% casos. No tratamento, a monoterapia esteve presente em 75% dos casos e a carbamazepina foi a droga mais utilizada. Das pacientes que puderam ser avaliadas (111 gestantes) quanto à evolução da doença durante a gravidez, 53% não sofreram modificação, 31% pioraram e 16% apresentaram melhora. O parto normal foi realizado em 62,5% dos casos, com resultado perinatal satisfatório na avaliação do índice de Apgar e com taxa de recém-nascido de baixo peso acima dos valores de populações de baixo risco. Não foram observadas malformações fetais. Conclusões: a epilepsia apresentou evolução favorável durante a gestação, não tendo sido agravada pela mesma; os casos em que houve piora do quadro são associados com epilepsia de difícil controle antes da gestação. A avaliação das características perinatais dos recém-nascidos apresentou Apgar e evolução satisfatórios mostrando que a epilepsia e as drogas anticonvulsivantes não comprometem de forma grave a vitalidade intraparto. Não foram observados casos de malformações fetais ou complicações hemorrágicas neste trabalho.

Pressão arterial e concentração plasmática do peptídeo atrial natriurético e do peptídeo natriurético tipo B, em gestações complicadas pela pré-eclâmpsia

OBJETIVO: o estudo busca determinar a existência de associação entre a elevação da pressão arterial e os níveis plasmáticos dos peptídeos natriuréticos ANP e BNP, na gestação complicada pela pré-eclâmpsia. MÉTODOS: em estudo transversal caso-controle, pareado por idade gestacional, 25 grávidas normotensas e 61 portadoras de pré-eclâmpsia foram avaliadas quanto ao nível da pressão arterial e às concentrações plasmáticas dos peptídeos natriuréticos ANP e BNP. Exames clínico e laboratoriais foram realizados para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, sendo a pressão arterial medida de forma não invasiva. As dosagens hormonais foram obtidas por radioimunoensaio, após extração em colunas Sep-pak C18. Os valores médios das concentrações plasmáticas do ANP e BNP foram comparados entre grupos com pressão arterial progressivamente maiores. A correlação entre os valores da pressão arterial e os níveis plasmáticos do ANP e BNP no sangue materno foi também investigada pela de análise de regressão no grupo completo de gestantes e em grupos específicos excluindo-se a hipertensão anterior à gestação e, em seguida, excluindo-se aquelas sem hipertensão prévia. RESULTADOS: os valores plasmáticos de ANP foram 41.5±7.3, 78.4±13.1 e 89.2±13.4 pg/mL (p<0,00001) e os de BNP plasmático foram 79.5±15.8, 176.7±42.2 e 208.3±63.5 pg/mL (p=0,005), respectivamente, para os grupos de pressão arterial média =107 mmHg, 107-139 mmHg e =140 mmHg. Verificou-se correlação positiva entre as concentrações plasmáticas do ANP e os níveis pressóricos na pré-eclâmpsia, independente da existência de estado hipertensivo prévio à gestação (p<0,0001 para pré-eclâmpsia e p<0,01 para pré-eclampsia sobreposta à hipertensão arterial crônica), ao passo que as dosagens de BNP não se mostraram associadas à pressão arterial no grupo com hipertensão arterial prévia à gestação (p=0,004 para pré-eclâmpsia e p=0,18 para pré-eclampsia sobreposta à hipertensão arterial crônica). CONCLUSÃO: o agravamento da hipertensão na pré-eclâmpsia correlacionou-se com as concentrações séricas do ANP e BNP, embora os valores do BNP possam ser influenciados pela existência de estado hipertensivo prévio.

A influência do estado nutricional da adolescente grávida sobre o tipo de parto e o peso do recém-nascido

OBJETIVOS: avaliar o estado nutricional das gestantes adolescentes por meio do índice de massa corpórea (IMC) pré-gestacional e IMC no final da gestação e sua associação com tipo de parto e peso do recém-nascido. MÉTODOS: em estudo observacional descritivo retrospectivo foram avaliadas 558 gestantes adolescentes atendidas no ambulatório de Obstetrícia da UNIFESP-EPM, Brasil, no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2000, e seus recém-nascidos. A amostra foi constituída por gestantes entre 10 e 19 anos completos na primeira consulta de pré-natal e foram excluídas as adolescentes com doenças preexistentes e dados incompletos no prontuário. Assim, a amostra ficou constituída por 300 adolescentes. Utilizaram-se para avaliar os resultados as variáveis qualitativas, representadas por freqüência absoluta (n) e relativa (%), e as quantitativas, por média, desvio-padrão e valores mínimo e máximo. A associação entre as variáveis maternas (IMC pré-gestacional e IMC final) e as do recém-nascido (tipo de parto e peso) foram verificadas pelo teste do c² e as diferenças localizadas pelo teste de partição do c². Adotou-se nível de significância de 0,05 (alfa = 5%). RESULTADOS: foram detectados desvios nutricionais em 34,7% das adolescentes no início da gestação, sendo 27,7% com desnutrição, 4% com sobrepeso e 3% obesas. Ao final da gestação 54,3% estavam com IMC normal, 1,3% com desnutrição, 27% sobrepeso e 17,3% com obesidade. O estado nutricional materno (desnutrida, normal, sobrepeso e obesa) não influenciou no tipo de parto, se vaginal (80,3%) ou cesárea (19,7%). Das pacientes que chegaram ao final da gestação com IMC compatível com desnutrição, 75% tiveram recém-nascidos com peso inferior a 2.500 g. CONCLUSÕES: o estado nutricional materno não teve relação com o tipo de parto, se vaginal (80,3%) ou cesárea (19,7%). O IMC final de desnutrição esteve relacionado com um número maior de recém-nascidos de baixo peso (<2.500 g).

Fatores que influenciam a transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana tipo 1

Um dos mais expressivos avanços visando controlar a dispersão da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) ocorreu no contexto da transmissão vertical (TV), reduzindo-a de cifras que chegavam a 40% para menos de 3%. O progresso tecnológico, aliado ao melhor conhecimento fisiopatológico dessa infecção, permitiu elencar as situações e os fatores que elevam as taxas de transmissão perinatal desse vírus, indicando quais as intervenções mais adequadas para o seu controle. Estas situações de maior risco para a TV do HIV-1 podem ser agrupadas em fatores maternos, anexiais, obstétricos, fetais, virais e pós-natais. Dos fatores maternos destaca-se a carga viral, o principal indicador do risco desta forma de transmissão. No entanto, a despeito da relevância da carga viral, ela não é a única variável desta equação, devendo ser lembrado o uso de drogas ilícitas, parceria sexual múltipla com sexo desprotegido, desnutrição, tabagismo, doença materna avançada e falta de adesão ou de acesso aos anti-retrovirais. Dos fatores anexiais apontam-se a corioamniorrexe prolongada, a perda da integridade placentária e a expressão dos receptores secundários no tecido placentário. Entre os fatores obstétricos deve ser lembrado que intervenções invasivas sobre o feto ou câmara amniótica, cardiotocografia interna, tipo de parto e contato do feto/recém-nascido com sangue materno também são importantes elementos a serem controlados. Dos fatores fetais são citados a expressão de receptores secundários para o HIV-1, a suscetibilidade genética, a função reduzida dos linfócitos T-citotóxicos e a prematuridade. Sobre os fatores virais aventa-se que a presença de mutações e cepas indutoras de sincício sejam fatores de risco para a TV. Finalmente, há os fatores pós-natais, representados pela carga viral elevada no leite, baixa concentração de anticorpos neste fluído, mastite clínica e lesões mamilares, que podem ser resumidos no contexto da amamentação natural.

Estratégias que reduzem a transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana tipo 1

O conhecimento dos fatores ou situações que influenciam a transmissão vertical (TV) do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) levou à adoção de estratégias com redução de taxas ao longo dos anos: de 40% para menos de 3% na atualidade. Um dos maiores avanços foi o uso profilático da zidovudina (AZT), administrada durante o pré-natal (via oral), no período anteparto (via endovenosa) e ao recém-nascido (via oral). Esta intervenção reduz a TV do HIV-1 em 68%, fazendo com que seja considerada a estratégia isolada de maior efetividade. Na seqüência cronológica dos avanços, observou-se que a carga viral elevada é o principal indicador do risco para esta forma de transmissão. Como o AZT não reduz a carga viral e não consegue controlar a taxa residual observada na TV do HIV-1, a utilização dos esquemas profiláticos utilizando três anti-retrovirais foi objetivamente impulsionada. Completando o ciclo das estratégias obstétricas de maior impacto na redução da TV do HIV-1 está a cesárea eletiva, cuja efetividade está ligada à observação dos critérios de sua indicação: carga viral aferida após a 34ª semana de gravidez apresentando contagem maior que 1000 cópias/ml, gestação com mais de 38 semanas confirmada por ultra-sonografia, membranas corioamnióticas íntegras e fora de trabalho de parto. Nos casos em que a via de parto tem indicação obstétrica, deve ser lembrado que a corioamniorrexe prolongada, manobras invasivas sobre o feto, parto instrumentalizado e a episiotomia são situações que devem ser evitadas. Das intervenções pós-natais consideradas importantes para a redução da TV do HIV-1 são apontadas a recepção pediátrica (deve ser efetivada por profissional treinado evitando microtraumatismos de mucosa nas manobras aspirativas), utilização do AZT neonatal (por período de seis semanas) e a amamentação artificial. Especial atenção deve ser dispensada às orientações para as nutrizes para evitar a infecção aguda pelo HIV-1 neste período, o que aumenta sobremaneira as taxas de TV desse vírus.

Soroprevalência do vírus linfotrópico-T humano tipo I entre gestantes em Goiânia, GO, Brasil

OBJETIVO: avaliar a soroprevalência do vírus linfotrópico de células-T humano tipo I (HTLV-I) entre as gestantes atendidas na rede pública municipal de saúde de Goiânia, estado de Goiás, na região Centro-Ceste do Brasil, e algumas características epidemiológicas do grupo estudado. MÉTODOS: durante o período de setembro de 2003 a dezembro de 2004, 15.485 grávidas foram rastreadas para o HTLV-I utilizando o ensaio imunoenzimático, a partir de sangue seco em papel de filtro, e para a confirmação da infecção realizou-se a reação em cadeia de polimerase, a partir do sangue total. Foram avaliados os parâmetros epidemiológicos: idade média, idade de 30 anos ou mais, grau de instrução menor que nove anos, estado civil e número de gestações. Os parâmetros idade média, idade de 30 anos ou mais e grau de instrução menor que nove anos foram comparados entre os grupos de gestantes infectadas e não infectadas. O teste t de Student e o teste exato de Fisher foram utilizados para os cálculos estatísticos. RESULTADOS: a prevalência encontrada foi 0,1%. Entre as gestantes infectadas a média de idade foi 26,4 anos, 43,7% delas apresentavam idade de 30 anos ou mais e 62,5% estudaram menos que nove anos. No grupo de gestantes não infectadas a média de idade foi 24,4 anos, 15,4% delas apresentavam idade de 30 anos ou mais e apenas 41,5% estudaram menos que nove anos. Só ocorreu diferença com significância estatística para os parâmetros idade de 30 anos ou mais e grau de instrução menor que nove anos. CONCLUSÃO: esse estudo demonstra que a soroprevalência do HTLV-I entre gestantes em Goiânia no período estudado foi 0,1%. Ela foi maior em gestantes com idade de 30 anos ou mais e naquelas com grau de instrução menor que nove anos

Relação entre a pressão muscular perineal no puerpério e o tipo de parto

OBJETIVO: relacionar o tipo de parto e as características do períneo com valores da pressão muscular perineal (PMP) mensurada em primíparas nas posições deitada e sentada com a musculatura perineal em repouso e em contração máxima. MÉTODOS: estudo quantitativo do tipo transversal, realizado em maternidade conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS) do município de São Paulo. A casuística, obtida por conveniência, foi de 95 primíparas de termo. A avaliação ocorreu entre o 40º e o 45º dia. Realizaram-se entrevista, exame físico e mensuração da PMP por meio do perineômetro de Kegel. A mensuração foi realizada nas posições deitada e sentada, com a musculatura em repouso e em contração máxima, sendo considerada a média de três aferições para cada posição e estado muscular. RESULTADOS: 76,8% (73) das primíparas tiveram parto vaginal e 23,2% (22) cesárea. No pós-parto vaginal, observou-se períneo íntegro em 18,9% (18), com rotura perineal em 24,2% (23) e com episiotomia em 33,7% (32). Os valores obtidos da PMP foram em: posição deitada/musculatura em repouso, 18,9 mmHg; deitada/musculatura em contração máxima, 30,7 mmHg; sentada/musculatura em repouso, 34,5 mmHg; sentada/musculatura em contração máxima, 46,5 mmHg. CONCLUSÃO: não houve associação entre o tipo de parto e as condições perineais e a pressão muscular perineal.