Diálise peritoneal (DP) como tratamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em pacientes com doença renal crônica estágio IV

A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma patologia com incidência crescente e que representa uma condição de grande impacto na saúde pública, com alta morbidade e mortalidade. O excesso de volume é uma complicação prevalente, presente em 80% dos pacientes atendidos com o diagnóstico de ICC. Estratégias farmacológicas e não farmacológicas no manejo terapêutico da ICC visam ao melhor manejo do volume e à redução no uso de diuréticos. A ultrafiltração extracorpórea tem evidenciado melhor controle de peso, redução nos dias de hospitalização e re-hospitalização dos pacientes com ICC. Neste artigo, relatamos dois casos atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, relativos a pacientes com diagnóstico de ICC tratados com diálise peritoneal.

Insuficiência renal aguda secundária à sarcoidose

A sarcoidose é uma doença sistêmica de etiologia desconhecida, caracterizada pela inflamação crônica granulomatosa, que acomete com maior frequência os pulmões, a pele e os olhos e, muito raramente, detectamos envolvimento renal na patologia. Relatamos aqui o caso de uma paciente de 47 anos, branca, internada em uma unidade de emergência de Hospital Universitário, devido a sintomas e achados radiológicos sugestivos de pneumonia. Desde o início da internação ela se apresentava com quadro laboratorial de insuficiência renal aguda, inicialmente atribuída ao histórico recente de uso abusivo de anti-inflamatórios. No entanto, devido à evolução arrastada e aparentemente desfavorável, inclusive com necessidade de terapia renal substitutiva (TRS), a paciente foi submetida a uma biópsia renal para esclarecimento diagnóstico e avaliação prognóstica. A descrição histológica mostrava um quadro de nefrite intersticial aguda granulomatosa, característico de sarcoidose renal, diagnóstico confirmado após revisão do prontuário médico, que revelava internação anterior devido a evento pulmonar da doença. Iniciado tratamento com prednisona 1 mg/kg/dia, a paciente evoluiu com melhora do quadro de insuficiência renal aguda, não mais necessitando de TRS. Atualmente, a paciente é mantida em acompanhamento ambulatorial com função renal estável.

Desnutrição na insuficiência renal crônica: qual o melhor método diagnóstico na prática clínica?

INTRODUÇÃO: A desnutrição protéico-calórica, o processo inflamatório sistêmico e os distúrbios metabólicos são frequentes em pacientes com insuficiência renal crônica em terapia dialítica, contribuindo para sua morbimortalidade. MATERIAL E MÉTODOS: No presente estudo, a prevalência de desnutrição em pacientes renais crônicos em hemodiálise em um único centro no Nordeste do Brasil foi avaliada segundo três diferentes técnicas de avaliação subjetiva global (ASG), o índice de massa corporal (IMC), o percentual de peso atual em relação ao ideal, a adequação ao percentil 50 da prega cutânea tricipital (PCT), da circunferência do braço (CB), da circunferência muscular do braço (CMB), a albumina pré-diálise, o ângulo de fase e o percentual de massa celular corporal (MCC). A correlação do diagnóstico nutricional realizado através da ASG com as medidas antropométricas, bioquímicas e bioimpedância elétrica foi pesquisada. RESULTADOS: Foram avaliados 58 pacientes, sendo 30 do sexo feminino (51,7%), com idade média de 49 anos. A prevalência de desnutrição segundo os diferentes métodos variou entre 12,1% a 94,8%. A ASG clássica teve uma concordância moderada no diagnóstico nutricional com a ASG gerada pelo paciente, IMC com ponto de corte em 22,0 kg/m² e CMB; regular com o IMC com ponto de corte em 18,5 kg/m², adequação do peso atual em relação ao ideal, CB e ângulo de fase; e ruim com a ASG adaptada ao renal, PCT e percentual de MCC. CONCLUSÕES: Os métodos de avaliação nutricional comumente utilizados na prática clínica têm restrições na população em diálise, tendo em vista os diferentes percentuais obtidos com os diferentes métodos. Estudos longitudinais, prospectivos, pesquisando a associação dos marcadores nutricionais com eventos adversos como hospitalização e mortalidade, devem continuar sendo realizados para maior esclarecimento do problema.

Avaliação das pressões respiratórias máximas em pacientes renais crônicos nos momentos pré e pós-hemodiálise

INTRODUÇÃO E OBJETIVO: Medidas da pressão inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória máxima (PEmáx) são utilizadas para avaliar a integridade da musculatura respiratória medindo sua força. O objetivo do estudo foi avaliar a influência imediata da hemodiálise (HD) na força desses músculos pelas mensurações de PImáx e PEmáx, investigando a integridade desta musculatura e/ou a presença de fraqueza muscular. MÉTODO: Realizou-se um estudo prospectivo, transversal, numa amostra de conveniência, no qual foram avaliados 35 indivíduos renais crônicos (26 homens e 9 mulheres), com idade média de 51,7 ± 14,7 anos, no serviço de hemodiálise do Hospital Universitário Alzira Vellano (HUAV), em Alfenas-MG. Foram determinadas as medidas das PImáx e PEmáx, na posição sentada (90º), utilizando um manovacuômetro digital (MVD 300®) acoplado a um microcomputador para a leitura e armazenamento dos dados obtidos, antes e após a HD. RESULTADOS: Tanto a PImáx como a PEmáx foram menores que as preditas nos momentos pré e pós-hemodiálise (p < 0,0001). Quando foram comparados os valores pré-hemodiálise e pós-hemodiálise, a PImáx apresentou discreta melhora (p = 0,0420), sendo evidente apenas naqueles pacientes com valores pré-hemodiálise menores que 60 cmH2O (Wilcoxon; p = 0,0480). A PEmáx pós-hemodiálise não foi diferente daquela pré-procedimento (p = 0,4987). CONCLUSÃO: Pacientes apresentaram evidente comprometimento da função muscular respiratória e apenas uma sessão de HD foi insuficiente para melhorar de forma significativa suas pressões respiratórias, exceto por uma discreta melhora na força inspiratória observada naqueles que apresentavam uma PImáx abaixo de 60 cmH2O antes do procedimento.

Insuficiência renal aguda associada à leptospirose

A leptospirose é a zoonose mais importante do mundo. Os pacientes são tipicamente homens jovens. Vários fatores estão envolvidos na insuficiência renal aguda (IRA) na leptospirose, incluindo ação nefrotóxica direta da leptospira, hiperbilirrubinemia, rabdomiólise e hipovolemia. Os principais achados histológicos são nefrite intersticial aguda e necrose tubular aguda. A IRA na leptospirose é geralmente não oligúrica e hipocalêmica. Alterações da função tubular precedem a queda na taxa de filtração glomerular, o que poderia explicar a alta frequência de hipocalemia. O tratamento antibiótico é eficaz nas fases precoces e tardias e/ou graves. Para pacientes críticos com IRA na leptospirose, as seguintes condutas são recomendadas: hemodiálise precoce e diária; baixa infusão de volume (devido ao risco de hemorragia pulmonar), e estratégias de proteção pulmonar. A mortalidade na IRA associada à leptospirose está em torno de 22%.

Efeitos do treinamento muscular inspiratório nos pacientes em hemodiálise

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica associada ao tratamento hemodialítico pode apresentar uma diversidade de complicações músculo-esqueléticas, além de trazer repercussões à função pulmonar. OBJETIVO: Avaliar os efeitos do treinamento muscular inspiratório na força muscular inspiratória, função pulmonar e capacidade funcional em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise. MÉTODO: Ensaio clínico não controlado, composto por 15 indivíduos com diagnóstico médico de insuficiência renal crônica, submetidos à hemodiálise. Foram avaliados pressões inspiratória máxima (PImáx) e expiratória máxima (PEmáx) através da manovacuometria; função pulmonar pela espirometria e a capacidade funcional através da distância percorrida e consumo de oxigênio obtido no teste da caminhada dos seis minutos (TC6M). No período de oito semanas, foi aplicado o protocolo de treinamento muscular respiratório (TMI) durante a sessão de hemodiálise, com carga estabelecida de 40% da PImáx e uma frequência semanal de três dias alternados. RESULTADOS: Houve um aumento significativo na variável distância percorrida após o treinamento (455 ± 98 versus 558 ± 121; p = 0,003). Não foram encontradas diferenças estatísticas na comparação antes e após treinamento nas demais variáveis do estudo. CONCLUSÃO: O estudo não apresentou diferença estatística na força muscular respiratória, na função pulmonar e no consumo de oxigênio. Observou-se apenas um aumento na distância do TC6M.

Insuficiência renal aguda em paciente tratada com ATRA e anfotericina B: relato de caso

O presente relato apresenta o caso clínico de uma paciente com leucemia promie-locítica aguda tratada com ácido todo-transretinoico (ATRA), que apresentou suspeita de síndrome do ácido transreti-noico (síndrome de ATRA). Com a ocor-rência de leucopenia febril inespecífica, foram associados ao tratamento antimi-crobianos e antifúngicos. A diminuição da função renal, observada inicialmente, contribuiu para a suspeita de síndrome de ATRA, que foi agravada pelos antifúngi-cos. Assim, o uso de ATRA foi suspenso, mas somente 8 dias depois foi caracteriza-da pneumonia e descartada a hipótese de síndrome de ATRA. Nesse contexto, foi discutida a nefrotoxicidade do ATRA e a potencialização desse efeito adverso pelo uso de antifúngicos nefrotóxicos, em par-ticular da anfotericina B, assim como a im-portância do diagnóstico diferencial entre síndrome de ATRA e doença infecciosa.

Insuficiência e deficiência de vitamina D em pacientes portadores de doença renal crônica

INTRODUÇÃO: Hipovitaminose D é bem documentada em pacientes portadores de doença renal crônica (DRC). Espera-se níveis inferiores em habitantes de regiões não tropicais em relação aos habitantes de regiões tropicais, pela inferição de uma maior exposição solar e maior produção de vitamina D. OBJETIVO: Analisar os níveis séricos de vitamina D, como 25-hidroxivitamina D - 25(OH)D, de 125 pacientes brasileiros portadores de DRC em fase pré-dialítica. MÉTODOS: Foram estudados 125 pacientes (57,4 ± 16,2 anos, 78 brancos e 55,2% homens), com creatinina de 2,67 ± 1,73 mg/dL e o clearance estimado 43,7 ± 34,5 mL/min. O índice de massa corporal era de 27,4 ± 4,7 kg/m² e a circunferência abdominal de 95,0 ± 14,0 cm. O cálcio era de 9,3 ± 0,6 mg/dL, o paratormônio intacto (PTHi) 212,6 ± 221,2 pg/mL e a albumina sérica 4,2 ± 0,6 g/dL. A média de 25(OH)D era de 23,9 ± 10,7 ng/mL. RESULTADOS: Dos 125 pacientes, 92 (72,6%) apresentavam níveis de 25(OH)D < 30 ng/mL, sendo que 65 (52%) apresentavam insuficiência (15-29 ng/mL); 27 (21,5%) apresentavam deficiência (5-14 ng/mL) e apenas um paciente apresentava deficiência severa < 5 ng/mL. Não foram observadas diferenças entre os níveis de 25(OH)D nos pacientes estratificados quanto ao estágio de DRC. Os níveis de 25(OH)D foram maiores nos homens (38,1 ± 20,6 versus 22,4 ± 9,7 ng/ml; p < 0,0001), havendo também uma correlação inversa entre os níveis de 25(OH)D e de PTHi, proteinúria e circunferência abdominal, e uma correlação positiva entre 25(OH)D e cálcio total e albumina sérica. Na análise multivariada, encontrou-se apenas correlação inversa entre 25(OH)D e circunferência abdominal e PTHi. CONCLUSÃO: A despeito de a população do Brasil estar em um clima tropical, a maioria dos pacientes analisados apresentou níveis séricos subótimos de vitamina D, podendo este achado estar relacionado ao desenvolvimento de hiperparatireoidismo.

Insuficiência renal aguda em pacientes internados por insuficiência cardíaca descompensada - Reincade

INTRODUÇÃO: Insuficiência renal aguda (IRA) acontece com frequência em pacientes críticos, porém a significância clínica de sua ocorrência não tem sido determinada na insuficiência cardíaca descompensada (ICD). OBJETIVOS: Estudar a ocorrência e valor prognóstico da IRA em pacientes internados por ICD e avaliar comparativamente com aqueles sem a complicação o perfil clínico-laboratorial e a mortalidade intra-hospitalar. MÉTODOS: Estudo prospectivo em 85 pacientes internados em terapia intensiva (UTI) por ICD entre março de 2010 e fevereiro de 2011. Foi feito o diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC) conforme critérios de Boston (escala > 8) e exames complementares, e o diagnóstico de IRA utilizando a classificação AKIN. Na análise estatística, utilizaram-se teste t de Student, qui-quadrado e modelo de regressão com múltiplas variáveis, considerando estatisticamente significativo p < 0,05. RESULTADOS: Predominaram homens (55%), valvopatia foi a principal etiologia da IC (42,4%), e má aderência/medicação inadequada foi a principal causa de descompensação (22,4%). IRA ocorreu em 76,5% dos indivíduos (4,7% estágio 1, 32,9% estágio 2 e 38,8% estágio 3 AKIN). Havia mais pacientes com anemia (p = 0,01) e acima de 60 anos (p = 0,02) no grupo com IRA quando comparado ao controle. Todos os pacientes com disfunção renal prévia desenvolveram IRA. Em média, permaneceram internados por 7,7 dias (grupo IRA 8,8 ± 6,6 dias; grupo não IRA 4 ± 1,4 dias; p < 0,01). A mortalidade foi maior no grupo com IRA (p = 0,04), principalmente no estágio 3 (p < 0,01). Identificou-se como preditor independente de IRA o número de dias em UTI (p = 0,02). IRA foi o único preditor independente de mortalidade no grupo (p = 0,05). CONCLUSÃO: IRA ocorre com frequência em ICD, principalmente em estágios AKIN mais avançados, na população renal crônica e idosa, e relaciona-se a maior tempo de internação e mortalidade.

Fisioterapia durante a hemodiálise de pacientes com doença renal crônica

INTRODUÇÃO: O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em pacientes com doença renal crônica (DRC) durante a hemodiálise (HD). MÉTODOS: Cinquenta e seis pacientes com DRC participaram, durante 16 meses, de um programa de fisioterapia supervisionado nas sessões de HD. As avaliações ocorreram antes e 16 meses após o início do treinamento. O programa consistiu de exercícios de fortalecimento muscular, alongamento e bicicleta ergométrica estacionária. As análises se compuseram de teste de caminhada de seis minutos (TC6M); nível de esforço pela escala de BORG, teste de uma repetição máxima (1RM), para mensurar a força muscular de quadríceps; qualidade de vida (QV) e medidas de pressão arterial (PA), frequências cardíaca (FC) e respiratória (FR). RESULTADOS: Houve aumento na distância percorrida (54 m; p < 0,001) pelo TC6M e da força muscular de quadríceps (média de +3 para +4; p < 0,001); redução da FC e FR (média de 8 bpm e 5 irpm, respectivamente; p < 0,001); melhora no escore total da SF-36 (p < 0,006), porém significativamente na capacidade funcional (p < 0,006) e dor (p < 0,001). A PA reduziu, entretanto, não significativamente (p < 0,08). Verificou-se correlação apenas nos domínios dor e capacidade funcional, individualmente, com o aumento da distância percorrida no TC6M (p < 0,013 e p < 0,002); houve correlação entre diminuições na FC e FR, atreladas à redução na escala de BORG (p < 0,043). CONCLUSÃO: A fisioterapia, por meio de um programa de exercícios físicos durante o período intradialítico, pode proporcionar melhora significativa da QV e capacidade física dos pacientes com DRC.

Insuficiência renal aguda em pacientes infectados pelo H1N1: correlação clínico-histológica em uma série de casos

INTRODUÇÃO: O vírus Influenza A (H1N1) foi primeiramente descrito em abril de 2009 e, desde então, diversos estudos relataram as características pertinentes à apresentação clínica e ao acometimento pulmonar da doença. Contudo, informações precisas referentes à insuficiência renal aguda (IRA) e às alterações histopatológicas renais nesses pacientes ainda são escassas. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é descrever os achados histopatológicos renais de seis pacientes comprovadamente infectados pelo H1N1, que desenvolveram IRA e realizaram biópsia renal, correlacionando-os com os aspectos clínicos. MÉTODOS: Avaliamos seis pacientes do Hospital de Clínicas da UFPR com diagnóstico de H1N1 por PCR viral em 2009 que evoluíram com IRA e que foram submetidos à biópsia renal. Foram revisados os seus prontuários e das lâminas da biópsia renal. RESULTADOS: Todos os casos estudados apresentaram dados clínicos e/ou laboratoriais de IRA, sendo que somente um não apresentou oligúria. À biópsia renal, dois pacientes apresentaram alterações glomerulares: um deles, portador de lupus eritematoso sistêmico, apresentou lesões compatíveis com nefrite lúpica classe III A-C da ISN/RPS 2003 e microangiopatia trombótica focal; outro paciente apresentou glomerulosclerose nodular intercapilar, porém, sem comemorativos clínicos ou laboratoriais de diabetes. Todos os pacientes mostraram graus variáveis de alterações degenerativas vacuolares dos túbulos, com focos de oxalose em dois casos. Dois pacientes possuíam arteriosclerose em grau discreto a moderado. CONCLUSÃO: Em nosso estudo, todos os pacientes apresentarem graus variáveis de alteração degenerativa vacuolar, contudo, não foram encontrados sinais evidentes de necrose tubular aguda, parecendo existir um componente pré-renal como a causa principal de IRA nestes pacientes.

Relato de caso: Insuficiência renal crônica estádio 5 D em paciente com doença renal crônica medicado com varfarina

ResumoIntroduçãoA terapêutica com varfarina pode provocar hematúria grave e lesão renal aguda pela formação de cilindros eritrocitários oclusivos. Estas alterações são sugestivas de uma doença recentemente conhecida como nefropatia relacionada pela varfarina.Caso Clínico:Apresentamos um doente de 74 anos de idade com doença renal crônica estádio 3 A, que progrediu com declínio na taxa de filtração glomerular (TFG) após o início de terapêutica com varfarina devido a um quadro fibrilação atrial. O diagnóstico foi confirmado pela histologia renal, que demonstrou a presença de oclusão tubular por cilindros eritrocitários, achados consistentes com este diagnóstico. O paciente não recuperou a TFG, tendo iniciado terapêutica substitutiva da função renal.Discussão:O objetivo da descrição deste caso clínico é alertar para a complicação associada a este fármaco e reforçar a necessidade de monitorização cuidada da função renal e dos parâmetros de coagulação em doentes tratados com a varfarina. A patogênese e o prognóstico desta entidade também serão discutidos.

Doença de lesões mínimas e glomeruloesclerose segmentar e focal em adultos: resposta a corticoide e risco de insuficiência renal

Resumo Introdução: O perfil clínico de pacientes brasileiros adultos com síndrome nefrótica por doença de lesões mínimas (LM) e glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é pouco conhecido. Objetivo: Avaliamos as características clínico-laboratoriais e resposta a tratamento em pacientes adultos com síndrome nefrótica e diagnósticos histológicos de LM ou GESF. Métodos: Fez-se a análise retrospectiva de 50 pacientes adultos com LM e 120 com GESF. Todos os pacientes foram inicialmente tratados com corticosteroide. Os desfechos do estudo foram: resposta a corticosteroide, prevalência de remissão total, progressão para doença renal crônica estágio 5 (DRC5) e necessidade de terapia de substituição renal por DRC5. Resultados: Níveis iniciais de creatinina sérica foram 24% mais elevados entre pacientes com GESF (p = 0,02) e os de proteinúria foram 36% mais altos em LM (p < 0,001). Pacientes com LM foram córtico-sensíveis em 80% dos casos, com remissão total em 74%, e os pacientes com GESF em 58% (p = 0,01), com remissão total em 30% (p = 0,002). A prevalência de insuficiência renal aguda em pacientes com GESF foi de 39% (vs. 12%, p = 0,013) e DRC5 de 10% (vs. 0%, p < 0,001). Remissão completa ou parcial com o uso de corticosteroide reduziu em 83% o risco de DRC5 (p < 0,001) e remissão total associou-se a redução no risco de DRC5 de 89% (p < 0,001). Conclusão: A resposta positiva à corticoterapia foi o fator mais importante relacionado à preservação da função renal ao longo de mais de uma década de seguimento, e GESF relacionou-se a menor índice de resposta a corticosteroide.

Efeitos da Luffa operculata sobre o epitélio do palato de rã: aspectos histológicos

Luffa operculata é o nome botânico da buchinha-do-norte ou cabacinha, uma planta medicinal usada popularmente no tratamento das rinites e rinossinusites. Na Europa e nos EUA, está em medicamentos homeopáticos. No Brasil, a infusão (chá) do fruto seco de Luffa operculata é utilizada para inalação ou instilação nasal, resultando em liberação profusa de muco que alivia os sintomas nasossinusais, mas há relatos freqüentes de irritação nasal, epistaxe e anosmia. FORMA DE ESTUDO: Experimental. MATERIAL E MÉTODO: Avaliamos os efeitos da infusão de Luffa operculata em diferentes concentrações, no modelo experimental do palato isolado de rã, examinando 46 palatos após imersão. Quatro grupos (n=10) foram testados com infusão feita em Ringer-rã (solução isotônica): controle; 60mg/l; 600mg/l e 1200mg/l. Um grupo foi testado em água (600mg/l H2O, n=6). Coletamos amostras do epitélio para estudo histológico à microscopia-de-luz e microscopia eletrônica de transmissão. RESULTADOS: Nos palatos tratados, os achados à microscopia-de-luz mostram lesões epiteliais de padrão tóxico, dose-dependentes. Na microscopia eletrônica, aumento dos espaços intercelulares e ruptura de tight junctions apontam para anormalidade no transporte iônico e de fluidos. CONCLUSÕES: A infusão de Luffa operculata, nas concentrações utilizadas popularmente, promove alterações significantes na estrutura e ultraestrutura epitelial deste modelo ex vivo de mucosa respiratória.

Influência do padrão respiratório na morfologia craniofacial

OBJETIVO: este estudo teve como objetivo avaliar por meio de análise cefalométrica as diferenças nas proporções faciais de crianças respiradoras bucais e nasais. FORMA DE ESTUDO: coorte transversal. MATERIAL E MÉTODO: Foram selecionadas 60 crianças entre 6 e 10 anos que, após avaliação otorrinolaringológica para o diagnóstico do tipo de respiração, foram divididas em dois grupos: grupo I, constituído de crianças respiradoras bucais, com elevado grau de obstrução das vias aéreas e grupo II, composto de crianças respiradoras nasais. Os pacientes foram submetidos à avaliação ortodôntica por meio de radiografias cefalométricas em norma lateral, a fim de avaliar as proporções faciais, através das seguintes medidas cefalométricas: SN.GoGn, ArGo.GoMe, N-Me, N-ENA, ENA-Me, S-Go, S-Ar, Ar-Go; e os seguintes índices: iAF=S-Go / N-Me, iAFA=ENA-Me / N-Me e iPFA=N-ENA / ENA-Me. RESULTADO: Foi constatada que a inclinação do plano mandibular (SN.GoGn) nos pacientes respiradores bucais foi estatisticamente maior que nos respiradores nasais, enquanto que a proporção da altura facial posterior e anterior (iAF), e da altura facial anterior superior e inferior (iPFA) foram estatisticamente menores nos pacientes bucais, indicando altura facial posterior menor que a anterior e altura facial anterior inferior aumentada nesses pacientes. CONCLUSÃO: Pode-se concluir, então, que os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinação mandibular e padrão de crescimento vertical, evidenciando a influência da função respiratória no desenvolvimento craniofacial.