Análise por tomografia computadorizada do teto etmoidal: importante área de risco em cirurgia endoscópica nasal

OBJETIVO: Avaliar a profundidade das fossas olfatórias e a freqüência de assimetria na altura e na inclinação lateral do contorno do teto etmoidal. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 200 tomografias computadorizadas dos seios da face no plano coronal realizadas no período de agosto a dezembro de 2006. As profundidades das fossas olfatórias foram classificadas segundo Keros. O teto etmoidal foi avaliado quanto à simetria entre os lados. RESULTADOS: O tipo de Keros mais encontrado foi o tipo II (73,3%), seguido do tipo I (26,3%) e do tipo III (0,5%). Em 12% (24 exames) havia assimetria entre os lados quanto à altura do teto etmoidal, e em 48,5% (97 exames) observou-se assimetria do contorno do teto, com inclinação lateral da lâmina crivosa de um dos lados. CONCLUSÃO: Em relação à profundidade das fossas olfatórias, o tipo II de Keros foi o mais freqüente. Verificou-se que a assimetria do teto do seio etmoidal, na maioria dos casos, estava relacionada com a inclinação lateral da lamela lateral da lâmina crivosa.

Avaliação pós-operatória do tratamento endovascular de aneurismas da aorta abdominal por angiotomografia com multidetectores

OBJETIVO: Este estudo tem como objetivo a avaliação pós-operatória do tratamento endovascular de aneurismas da aorta abdominal por angiotomografia com multidetectores. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram analisadas, retrospectivamente, angiotomografias de 166 pacientes (137 homens e 29 mulheres) com idade média de 73 anos portadores de aneurisma da aorta abdominal submetidos a terapêutica endovascular, no período de junho de 2005 a agosto de 2006. Os exames foram feitos em tomógrafo multidetector de 64 canais e os parâmetros adotados foram: colimação, 0,625 mm; pitch, 0,6-1; mAs, 300-400; kV, 120. Em todos os casos foi utilizado meio de contraste iodado não-iônico (350 mg/ml) administrado por meio de bomba infusora, com fluxo de 4 ml/s a 5 ml/s e com volume variável de 70 ml a 100 ml. Os exames foram avaliados quanto à presença de complicações. RESULTADOS: Dos 166 exames realizados, 93 pacientes não apresentaram complicações e 73 apresentaram os seguintes achados: endoleak (n=37), trombose circunferencial da endoprótese (n=29), angulação (n=17), coleção no sítio de punção (n=10), migração da prótese (n=7), dissecção dos vasos de acesso (n=7) e oclusão (n=6). CONCLUSÃO: O endoleak foi a complicação mais prevalente em nosso estudo, sendo o tipo II o mais comum.

Complicações do uso intravenoso de agentes de contraste à base de gadolínio para ressonância magnética

Os agentes de contraste à base de gadolínio são muito mais seguros que o contraste iodado, no entanto, existem complicações que devem ser reconhecidas, para orientação e tratamento adequados. A incidência total de reações adversas aos meios de contraste em ressonância magnética varia entre 2% e 4%. Casos de reações adversas agudas maiores ao gadolínio, como laringoespasmo e choque anafilático, são raros. As complicações crônicas com o uso do gadolínio também existem e, recentemente, foi descrita associação entre seu uso e uma doença dermatológica rara que ocorre em pacientes com insuficiência renal. A fibrose nefrogênica sistêmica foi tema de anúncio público oficial pela agência americana de regulação de drogas, a Food and Drug Administration. Esta doença progressiva caracteriza-se pelo espessamento e endurecimento da pele e fibrose, que podem acometer outras partes do corpo. Os pacientes que desenvolveram esta complicação apresentavam insuficiência renal crônica, estavam em acidose metabólica e foram submetidos a angiografia por ressonância magnética, provavelmente com injeção de grande volume de contraste paramagnético. Esta revisão tem o objetivo de apresentar uma descrição sucinta dos tipos de meios de contraste à base de gadolínio, possíveis complicações e medidas para prevenção e tratamento destas.

Análise computacional da textura de tumores de mama em imagens por ultrassom de pacientes submetidas a cirurgia conservadora

OBJETIVO: Avaliar as características de textura de lesões de mama em imagens por ultrassom de pacientes submetidas a cirurgia conservadora que apresentaram, ou não, recidiva. MATERIAIS E MÉTODOS: As imagens de ultrassom de 36 pacientes submetidas a cirurgia conservadora, com 12 tendo apresentado recidiva local e 24 que não apresentaram recidiva no local da cirurgia, foram divididas em: 3 malignas na mama oposta, 7 nódulos benignos, 5 hiperplasias atípicas e 9 alterações fibrocísticas. A textura das lesões foi quantificada utilizando-se dez parâmetros calculados da matriz de coocorrência e da curva de complexidade. Análise discriminante linear foi aplicada aos parâmetros para discriminação de lesões de mama em pacientes submetidas a cirurgia conservadora que apresentaram, ou não, recidiva. RESULTADOS: Avaliando-se a capacidade dos parâmetros em distinguir as recidivas do grupo composto por lesões não recidivas benignas e hiperplasias atípicas, obteve-se especificidade de 100%, com valores de acurácia e sensibilidade superiores a 91%. Num segundo teste, foi possível distinguir as cinco hiperplasias, das lesões não recidivas benignas. CONCLUSÃO: Apesar do número reduzido de casos, os resultados obtidos são encorajadores, sugerindo que o uso da quantificação da textura pode auxiliar na diferenciação entre lesões benignas, hiperplasias atípicas e lesões malignas de origem recidiva.

Variações anatômicas das cavidades paranasais à tomografia computadorizada multislice: o que procurar?

A tomografia computadorizada multislice é, atualmente, a modalidade de imagem de escolha para a avaliação dos seios paranasais e das estruturas adjacentes. Ela tem sido cada vez mais utilizada para a avaliação das variações anatômicas, identificando-as de forma precisa e com elevados detalhes anatômicos. Algumas variações anatômicas podem predispor a sinusopatias e constituir regiões de alto risco para lesões e complicações durante atos operatórios. Portanto, o reconhecimento dessas variações é de fundamental importância no pré-operatório de cirurgia endoscópica.

Trauma dos ossos temporais e suas complicações: aspectos na tomografia computadorizada

A maioria das fraturas dos ossos temporais resulta de traumas cranianos bruscos, de alta energia, estando muitas vezes relacionadas a outras fraturas cranianas ou a politraumatismo. As fraturas e os deslocamentos da cadeia ossicular, na orelha média, representam umas das principais complicações das injúrias nos ossos temporais e, por isso, serão abordadas de maneira mais profunda neste artigo. Os outros tipos de injúrias englobam as fraturas labirínticas, fístula dural, paralisia facial e extensão da linha de fratura ao canal carotídeo. A tomografia computadorizada tem papel fundamental na avaliação inicial dos pacientes politraumatizados, pois é capaz de identificar injúrias em importantes estruturas que podem causar graves complicações, como perda auditiva de condução ou neurossensorial, tonturas e disfunções do equilíbrio, fístulas perilinfáticas, paralisia do nervo facial, lesões vasculares, entre outras.

Monitoria de técnica operatória e cirurgia experimental e sua relevância na formação médica

INTRODUÇÃO: A monitoria de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental (Toce) da Faculdade de Medicina da Bahia (UFBA) é uma atividade extracurricular com a finalidade de aprofundar o aluno nos fundamentos teóricos e práticos da Toce. Em 2009, a monitoria passou por modificações em sua estrutura e dinâmica de funcionamento. OBJETIVO: Demonstrar a evolução da monitoria por intermédio da visão dos monitores que passaram pela estrutura antiga e pelas estruturas novas em curso desde 2009. METODOLOGIA: Foram aplicados questionários padronizados a todos os monitores, divididos em três grupos: aqueles que passaram pelas estruturas antiga e nova (9 estudantes); os que passaram pelo primeiro modelo de estrutura nova (20 estudantes); e os que passaram pelo segundo modelo de estrutura nova (15 estudantes). RESULTADOS: A maioria dos estudantes nos três grupos relatou alcance total ou parcial dos objetivos iniciais, tendo 81% deles considerado que os conhecimentos e experiências adquiridos foram ou serão úteis para a prática médica. CONCLUSÃO: A monitoria de Toce da FMB-UFBA tem evoluído positivamente na visão dos estudantes, consolidando-se como um instrumento válido no processo de educação médica.

Colecistectomia laparoscópica em regime ambulatorial

Durante o período de janeiro de 1994 a janeiro de 1997 foram submetidos ao método 120 pacientes, sendo 42 do sexo masculino (35%) e 78 do sexo feminino (65%). A idade variou de 16 a 60 anos, com média de 38. Todos apresentavam diagnóstico de colecistite calculosa crônica, sendo selecionados em consultório pelos seguintes critérios: inexistência de quadro inflamatório agudo da vesícula biliar, idade máxima de 60 anos, ausência de suspeita de coledocolitíase e classificação anestésica ASA I e II. A cirurgia era realizada em posição semiginecológica com utilização de três trocartes, sendo a colangiografia realizada de rotina. O tempo cirúrgico variou de 20 a 80 minutos com média de 50 minutos. A colangiografia intra-operatória foi realizada em 105 pacientes (87,5%), demonstrando coledocolitíase em dois (1,9%). Não ocorreram conversões. As complicações pós-operatórias imediatas mais freqüentes foram náuseas em oito casos (6,6%), seguidas de vômitos em dois pacientes (1,6%). A dor foi de pequena intensidade e facilmente controlável com dipirona e antiintlamatórios não-hormonais. Não ocorreram casos de infecção de ferida cirúrgica, mas três pacientes (2,5%) apresentaram hiperemia da incisão umbilical. Todos tiveram condições de alta no mesmo dia da cirurgia. O período de permanência hospitalar foi em média de 10 horas. Não houve necessidade de reinternação em nenhum caso.

Radioterapia e cirurgia na abordagem do câncer do reto: revisão de literatura, fatores prognósticos e resultados de tratamento

O objetivo principal deste estudo foi avaliar os resultados da cirurgia isolada ou associada a radioterapia pré-operatória em pacientes portadores de adenocarcinoma do reto. Foram analisados retrospectivamente 96 pacientes submetidos a cirurgias curativas entre 1972 e 1993. A análise visou, principalmente, comparar as taxas de sobrevida global em cinco anos e de recidiva local. Quarenta e seis pacientes tratados por cirurgias isoladas tiveram taxas de sobrevida em cinco anos e de recidiva local de 51,7% e 26,9%, respectivamente, nos estádios II e III. Cinqüenta pacientes submeteram-se a radioterapia pré-operatória na dosagem de 4.500 cGy, em 25 sessões de 180 cGy, com taxas de sobrevi da em cinco anos e de recidiva local de 60,8% e 18,2%, respectivamente, nos estádios II e III. As diferenças entre os dois grupos terapêuticos não foram estatisticamente significativas. A análise multivariada demonstrou que o estadiamento da neoplasia, principalmente com relação à presença ou não de linfonodos regionais metastáticos, foi o fator prognóstico mais importante, independentemente do grupo terapêutico analisado. Baseados nos resultados apresentados, discutimos que a indicação da radioterapia em câncer do reto deve ser mais seletiva, com realização de cirurgia imediata em pacientes portadores de tumores retais móveis, mesmo infiltrativos na parede, irradiando no pós-operatório apenas os casos com maior risco de recidiva, de acordo com o resultado do exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Pacientes portadores de tumores com mobilidade reduzida em relação às paredes pélvicas devem ser irradiados no pré-operatório com a finalidade de facilitação do ato cirúrgico e diminuição do risco de disseminação de células tumorais no intra-operatório e conseqüente diminuição das taxas de recidiva local.

Vaporização a laser do cervix para tratamento da neoplasia intraepitelial cervical

O câncer cérvico-uterino é muito comum em vários países da América Latina. As estatísticas de mortalidade e as taxas de incidência demonstram a sua real importância. O cânver cérvico-uterino freqüentemente é uma doença progressiva iniciada com mudanças intra-epiteliais, que podem se transformar em um processo invasivo, sendo o nosso objetivo tratar precocemente estas lesões quando ainda é possível a cura de 100%. Em nosso estudo prospectivo foram selecionadas 21 pacientes com neoplasia cervical intra-epitelial reatreadas pela citplogia e diagnosticadas pela histopatologia após biópsia dirigida pela colposcopia. O método terapêutico empregado foi a vaporização a laser com o CO2. Tiveram como pré-requisito os seguintes critérios: informação segura pela colposcopia da zona de transformação e afastar a presença de câncer invasivo; a neoplasia epitelial cervical deve ocupar a ectocervix sem nenhuma extensão para o canal cervical e correlação positiva entre a citologia, colposcopia e histologia. O uso de laser CO2 com microscópio permitiu precisão na aplicação e com vantagens de ser um procedimento ambulatorial diminuindo estresse cirúrgico das pacientes. Foi realizado sem anestesia e com duração média de 15 minutos. A cicatrização completou-se em torno de três semanas e com cuidados operatórios mínimos. Somente dois casos tiveram sangramento vaginal discreto no quinto e décimo dia de pós-operatório, resolvido com tamponamento vaginal por 24 horas. A colposcopia, cirurgia e o seguimento foram feitos pelo autor, tendo uma paciente sido submetida a uma segunda vaporização no quinto mês de controle. Somente uma paciente teve recidiva no 26° mês de seguimento e complementará o tratamento. As vinte outras restantes estão em controle sem recidiva de doença. Em vista dos resultados obtivemos um percentual de cura de 95%, que coincide com a literatura. O uso de laser CO2 no tratamento das neoplasias cervicais intra-epiteliais (NIC) ou virais tem sido estimulado como uma alternativa digna de ser seguida pelas seguintes razões: cirurgia de não contato, tratamento rápido e indolor, diminuição das custas da internação; complicações mínimas e sem efeito subseqüente sobre a fertilidade e competência cervical, menor necrose térmica, e possibilidade de novo tratamento ambulatorial. Por estas razões e pelo alto percentual de cura podemos concluir que a cirurgia proposta foi vantajosa para o tratamento da neoplasia cervical intra-epitelial, quando comparada com outros métodos de tratamento.

Tratamento cirúrgico das distrofias da parede abdominal no adulto

Os autores apresentam um estudo retrospectivo de 79 pacientes portadores de distrofias abdominais acompanhadas ou não de hérnias, operados no período compreendido entre 01/06/94 a 31/12/96. A idade média foi de 46 anos. A hérnia incisional isoladamente e o abdome distrófico (em avental) foram o principal objetivo do estudo. Enfatizam a importância da dermolipectomia abdominal para a completa recuperação do paciente bem como demonstram facilitar o manuseio técnico das hérnias. A técnica da transposição peritônio-aponeurótica longitudinal bilateral (técnica de Lázaro da Silva) foi utilizada para as grandes hérnias incisionais. É uma técnica já consagrada, que consta de três planos de suturas sem superposição dos mesmos. Sua recidiva em cinco anos de seguimento tem sido em tomo de 5% segundo estudos do próprio autor. A grande vantagem técnica é que, usando o saco herniário (quanto maior e mais espesso, melhor) como fechamento e reforço do anel, evita-se o uso de prótese com todos os inconvenientes da mesma (fístulas, rejeições etc.) Uma variante desta técnica, para as hérnias com anel herniário de até 10cm, é proposta pelos autores, e consiste no fechamento do anel e reforço da sutura com o saco herniário, em jaquetão. A vantagem seria a facilidade de execução e diminuição do tempo operatório, além de evitar dissecções extensas das camadas aponeuróticas. Quando o anel herniário alcançar 10cm e existir ligeira tensão, deve-se realizar incisão relaxadora na aponeurose anterior dos retos e recobrir a superfície cruenta com o próprio saco herniário que deverá estar íntegro. Esta técnica ainda requer maior observação clínica. É feita a revisão dos resultados dos procedimentos realizados isoladamente e acompanhados com dermolipectomia abdominal: 63 pacientes (81,66%) evoluíram sem complicações, cinco recidivas (6,3%); um caso de hematoma extenso (1,26%); dois casos de abscesso de parede em operações sem dermolipectomia (2,5%); uma necrose de linha média+embolia pulmonar (1,26%); e um óbito por embolia pulmonar (1,26%).

Tratamento cirúrgico da litíase biliar em idosos experiência em hospital de ensino

O receio de graves complicações pós-operatórias tem inibido muitas das indicações cirúrgicas da litíase biliar no paciente idoso sintomático. A finalidade principal deste trabalho foi averiguar a extensão real desse problema no Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica do HSPE-FMO. Foram estudados 185 idosos portadores de litíase biliar com idade média de 73,0 ± 6,2 anos, no período de seis anos (1990-1995). Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a idade: I - com 118 (63,8%) pacientes de 60 a 74 anos e o II - com 67 (36,2%) pacientes entre 75 e 90 anos. O número de doentes do sexo masculino foi proporcionalmente maior no grupo II (p<0,02). Os sintomas foram similares nos dois grupos de enfermos. A maioria dos doentes foi submetida à operação eletiva-163 (88,1 %) sendo 22 (11,9%) operados de urgência por colecistite aguda. Maior número de cirurgias de urgência incidiu no grupo 11 (19,4% contra 7,6%). A colecistectomia foi realizada em todos os doentes. Cirurgia complementar indicada pela presença de coledocolitíase (15,1 %) e estenose papilar (2,7%) foi necessária em 38 (20,5%) deles, sendo maior no grupo II. A coledocolitotomia foi realizada em 28 (15,1%) doentes, a anastomose biliodigestiva em sete (3,8%) e a papilotomia em cinco (2,7%) doentes, não diferindo entre os dois grupos. Complicações pós-operatórias ocorreram em 37 (20%) doentes e foram as mesmas nos dois grupos. Não houve óbitos. Nossos resultados demonstram que a colecistectomia eletiva pode ser realizada com baixa morbidade e sem mortalidade em idosos, quando se impede a demora da indicação operatória em pacientes sintomáticos.

Profilaxia antimicrobiana em cirurgia do aparelho digestivo: uma proposta de adequação

A profilaxia antimicrobiana é uma das medidas de controle da infecção da ferida cirúrgica. Mesmo com os princípios básicos hoje bem estabelecidos, cerca de 40% das indicações habituais de profilaxia são inadequadas e um dos erros mais comuns está relacionado à duração, em geral superior a 48 horas. Ajustes na profilaxia, além de favorecer sua eficácia na prevenção da infecção cirúrgica, provavelmente contribuiriam para reduzir a pressão seletiva sobre a emergência de bactérias resistentes e custos hospitalares. A simples instituição de uma rotina de antibiótico-profilaxia não garante a adesão dos cirurgiões para adequação do uso de antimicrobianos. No presente estudo, uma intervenção foi realizada na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, com a implantação de uma rotina de profilaxia, com a supervisão direta de um infectologista. Os objetivos deste estudo foram avaliar a adequação do uso do antibiótico profilático e seu efeito sobre a infecção cirúrgica pós-operatória. Foi considerada adequada a profilaxia com duração menor ou igual a 24 horas. Dos 318 procedimentos cirúrgicos realizados nos períodos pré e pós-intervenção, em 67,9% foi usado um antibiótico profilático. A intervenção reduziu o uso inadequado de antibiótico de 46,3% para 20,4% (χ² = 15,59; p < 0,05). Infecção do sítio cirúrgico ocorreu em 35,8% dos procedimentos, não se observando modificação deste índice com a adequação da antibiótico-profilaxia. A participação do infectologista é importante na difícil tarefa de racionalizar o uso dos antimicrobianos em nível hospitalar.