Diagnosis of Rejection by Analyzing Ventricular Late Potentials in Heart Transplant Patients

Background: Heart transplant rejection originates slow and fragmented conduction. Signal-averaged ECG (SAECG) is a stratification method in the risk of rejection. Objective: To develop a risk score for rejection, using SAECG variables. Methods: We studied 28 transplant patients. First, we divided the sample into two groups based on the occurrence of acute rejection (5 with rejection and 23 without). In a second phase, we divided the sample considering the existence or not of rejection in at least one biopsy performed on the follow-up period (rejection pm1: 18 with rejection and 10 without). Results: On conventional ECG, the presence of fibrosis was the only criterion associated with acute rejection (OR = 19; 95% CI = 1.65-218.47; p = 0.02). Considering the rejection pm1, an association was found with the SAECG variables, mainly with RMS40 (OR = 0.97; 95% CI = 0.87-0.99; p = 0.03) and LAS40 (OR = 1.06; 95% IC = 1.01-1.11; p = 0.03). We formulated a risk score including those variables, and evaluated its discriminative performance in our sample. The presence of fibrosis with increasing of LAS40 and decreasing of RMS40 showed a good ability to distinguish between patients with and without rejection (AUC = 0.82; p < 0.01), assuming a cutoff point of sensitivity = 83.3% and specificity = 60%. Conclusion: The SAECG distinguished between patients with and without rejection. The usefulness of the proposed risk score must be demonstrated in larger follow-up studies.

O eletrocardiograma na fase crônica da doença de Chagas experimental no cão

O Autor estudou o eletrocardiograma de 6 cães adultos antes e após a inoculação, nestes animais, de uma amostra de Schizotrypanum cruzi obtida de um caso humano de miocardite chagásica com bloqueio aurículo-ventricular total. A fase aguda da moléstia nos cães foi seguida por frequentes exames de sangue a fresco, entre lãmina e lamínula, para a pesquisa do flagelado. Os traçados eletrocardiográficos foram obtidos antes da inoculação e até 320 dias após a mesma. Além das derivações periféricas, em alguns cães, registrou também as derivações precordiais. A interpretação dos eletrocardiogramas seriados foi feita levando-se em conta a variabilidade dos traçados em série observada em cães normais. Em todos os 6 cães estudados houve uma diminuição muito acentuada da voltagem dos complexos ventriculares, denotando lesão miocárdica. A diminuição da voltagem de QRs já se evidencia na fase aguda e de transição da moléstia, tornando-se máxima logo no inicio da fase crônica. Em dois cães, paralelamente com a diminuição da voltagem, houve uma rotação do eixo elétrico para a esquerda. Em um cão foram observadas extrasístoles ventriculares e, em dois, extrasístoles auriculares. Somente em um cão observou alterações significativas da onda P. constituidas por alargamento e entalhe da mesma. O Autor salienta e discute o fato de não ter encontrado alterações na condução (não houve aumento de Pr e somente em um caso houve alargamento significativo de QRS). As pesquizas ainda continuam sendo apenas parciais os resultados apresentados. Agradecemos ao Prof. AMERICANO FREIRE pelas sugestões e ao Sr. KURT BENSEMANN pela constante assistencia técnica.

Brain natriuretic peptide and left ventricular dysfunction in chagasic cardiomyopathy

Global left ventricular (LV) systolic dysfunction is the strongest predictor of morbidity and mortality in Chagas disease. Echocardiography is considered the gold standard for the detection of LV dysfunction, but not always available in endemic areas where chagasic cardiomyopathy is most common. Brain natriuretic peptide (BNP) is a neurohormone that has been recently described as a simple and inexpensive diagnostic and prognostic marker for patients with congestive heart failure. Chagasic patients (n = 63) and non-infected healthy individuals (n = 18) were recruited prospectively and underwent complete clinical examination, echocardiography and 24-h Holter monitoring. BNP was measured from thawed plasma samples using the Triage BNP test. We observed high levels of BNP in association with depression of LV ejection fraction, with increase of LV end-diastolic diameter and with LV premature complexes. An elevated concentration of BNP, defined as a concentration of 60 pg/ml or more, had a sensitivity of 91.7%, specificity of 82.8%, positive predictive value of 52.4%, and negative predictive value of 98% for detecting LV dysfunction (LV ejection fraction < 40%).BNP measurement using a simple, relatively inexpensive and rapid test has a promising role in identifying LV dysfunction associated with chagasic cardiomyopathy. Equally important, patients with Trypanosoma cruzi infection who have low levels of BNP level in plasma have a very low likelihood of severe cardiac involvement, and echocardiography is probably not necessary.

Veia cava superior esquerda anômala com ausência de veia cava superior direita: achados de imagem

A persistência da veia cava superior esquerda com ausência da veia cava superior direita é uma anomalia rara, com menos de 150 casos descritos na literatura. A não-obliteração e regressão da veia cardinal anterior esquerda durante o desenvolvimento embriológico promove uma variação sistêmica de retorno venoso ao coração, com persistência da veia cava superior esquerda. Sua incidência varia de 0,3% em pacientes sem alterações cardíacas congênitas concomitantes a 4,3% naqueles com cardiopatias. Na maioria das vezes coexiste a veia cava superior direita, porém se houver regressão e degeneração da veia cardinal anterior direita, implicará a sua ausência e a drenagem venosa para o coração será feita pela veia cava superior esquerda ao átrio direito, através do seio coronariano. Mostramos um caso de um paciente submetido a radiografia de tórax e tomografia computadorizada para avaliação de doença pulmonar obstrutiva crônica, tendo como achado a persistência da veia cava superior esquerda com ausência da direita, sem qualquer cardiopatia associada e com a drenagem cardíaca sendo feita, através do seio coronariano, para o átrio direito.

Arco aórtico direito com artéria subclávia esquerda aberrante e divertículo de Kommerell

É relatado um caso de uma paciente do sexo feminino, 40 anos de idade, com queixas de disfagia e dor torácica retroesternal há três anos causadas pela presença de artéria subclávia esquerda aberrante retroesofágica com origem em uma dilatação aneurismática (divertículo de Kommerell). O arco aórtico e a aorta torácica descendente estão localizados à direita. O diagnóstico foi estabelecido por meio dos exames de esofagograma, tomografia computadorizada e angiorressonância magnética. A paciente apresentou melhora importante com o tratamento clínico e, atualmente, segue em acompanhamento ambulatorial há um ano.

Pseudo-aneurisma gigante de artéria axilar esquerda

A case of a gunshot of the left axilary artery with a giant pseudoaneurism formation with sixteen years of evolution is presented. The 61- years-old male patient present since them a small assintomatic tumoration in infraclavicular localization. In the last eight months the tumor became symptomatic and volumous, reaching 20 cm in diameter, with signals of infection and imminent rupture. The patient was operated on with ligature of the axilary artery and evacuation of the pseudoaneurysm. The surgical handling and endovascular therapeutic options available in the present time are discussed. A short review about the disease as well as a bibliographic update are present. The authors also call attention for the necessity of a correct management of the vascular injures in the event of the first management.

Esplenectomia e ligadura da veia gástrica esquerda na esquistossomose mansônica: efeito sobre a pressão das varizes de esôfago aferida por tecnica não-invasiva

Em ambos os hospitais universitários de Pernambuco, o tratamento de escolha para portadores de esquistossomose hepatoesplênica (EHE) com antecedente de hemorragia digestiva alta (HDA) por rotura de varizes de esôfago (VE) é a esplenectomia associada à ligadura da veia gástrica esquerda (ELGE); porém, o impacto desta cirurgia sobre a pressão das VE, provavelmente, o parâmetro que melhor se correlaciona com o risco de recidiva hemorrágica, ainda não foi estudado. Com a introdução, em nosso meio, de técnica não-invasiva de medição da pressão das VE, isto tornou-se possível, com mínimos riscos, tomando-se o objetivo do presente estudo. A ELGE foi empregada em vinte portadores de EHE com antecedentes de HDA. A pressão das VE foi medida através do método endoscópico não-invasivo do balão pneumático, antes da cirurgia, e estes valores comparados com novas medições realizadas cinco a oito dias após. A pressão nas VE no pré-operatório variou entre 20,0 e 28,7mmHg (média de 24,35± 2,36 mmHg). Não houve correlação da pressão com o calibre das VE. No pós-operatório (PO), observou-se uma queda significante na pressão das VE, que variou entre 14,6 e 21,5 mmHg (média 17,29± 1,75 mmHg, p<0,001). Os resultados do presente trabalho confirmam as idéias que fundamentam a indicação da ELGE em portadores de EHE com antecedente de HDA. Esta cirurgia determina, pelo menos a curto prazo e na ampla maioria dos casos, uma redução na pressão das VE reduzindo o risco de recidiva de HDA.

Transposicão da veia gástrica esquerda ou da veia mesentérica inferior como alternativas de revascularizacão portal no transplante ortotópico de fígado

OBJETIVO: Apresentar e discutir indicações e resultados iniciais de duas alternativas técnicas para reconstrução portal em receptores de transplante hepático com veia porta trombosada ou hipoplásica. MÉTODO: São apresentados três casos de transplante hepático em portadores de veia porta imprestável para revascularização do enxerto. Constatada essa inadequação, por ausência de calibre e fluxo mínimos para uma anastomose segura com a veia porta do doador, a veia gástrica esquerda (duas vezes) ou a veia mesentérica inferior do receptor foi dissecada, ligada distalmente, transposta e anastomosada com a veia porta do doador. RESULTADOS: Nos três casos, as anastomoses resultaram isodiamétricas, sem torsões ou acotovelamentos, permitindo uma revascularização do enxerto homogênea, adequada do ponto de vista macroscópico e funcional, comprovada pela evolução favorável e por fluxometria Doppler pós-operatória. CONCLUSÕES: Os autores concluem que a veia gástrica esquerda e a veia mesentérica inferior podem se constituir em boas alternativas para a reconstrução portal de receptores de transplante hepático com veia porta inadequada.

Níveis de superóxido dismutase produzidos por monócitos em portadores de esquistossomose hepatoesplênica submetidos a esplenectomia, ligadura da veia gástrica esquerda e auto-implante de tecido esplênico no omento maior

OBJETIVO: Investigar os níveis de produção de SOD por monócitos periféricos em pacientes jovens portadores de esquistossomose hepatoesplênica submetidos à esplenectomia, ligadura da veia gástrica esquerda e auto-implante de tecido esplênico. MÉTODO: Quatro grupos foram envolvidos na investigação: G1 - 12 portadores de esquistossomose hepatoesplênica (EHE) sem tratamento; G2 - 13 portadores de EHE que receberam tratamento clínico e se submeteram à operação para descompressão do sistema porta: esplenectomia e ligadura da veia gástrica esquerda (EHE/ELGE); G3 - 19 pacientes jovens similares a G2, mas que receberam também auto-implante de tecido esplênico no omento maior (EHE/ELGE/AI); e G4 - 15 indivíduos sem infecção pelo S. mansoni advindos da mesma área geográfica, apresentando as mesmas condições sócio-econômicas (GC). RESULTADOS: Os indivíduos normais (GC - sem esquistossomose) apresentam níveis de SOD significantemente menores que os portadores de EHE sem tratamento (p<0,01); e aqueles do grupo EHE/ELGE (p<0,05). Os níveis de SOD do grupo EHE/ELGE/AI são estatisticamente similares ao grupo GC (p>0,05). CONCLUSÃO: Os resultados corroboram a hipótese de que o tratamento clínico associado à esplenectomia, ligadura da veia gástrica esquerda e auto-implante de tecido esplênico, em portadores jovens de esquistossomose hepatoesplênica, tendem a manter a resposta imune desses indivíduos.

Hepatectomia regrada e colectomia esquerda simultâneas realizadas por acesso laparoscópico

As abordagens laparoscópicas têm sido cada vez mais utilizadas em pacientes com câncer colorretal ou hepático. Colectomia e hepatectomia simultâneas são consideradas técnicas seguras e apresentam resultados oncológicos semelhantes independente da localização do tumor primário quando associada à ressecções hepáticas com menos de quatro metástases, uma vez que não existe aumento da morbimortalidade nem prejuízo na sobrevida. O desenvolvimento de técnicas e materiais laparoscópicos tornou a ressecção combinada do cólon e do fígado uma opção bastante atraente. O objetivo do presente estudo é demonstrar a ressecção de um tumor sincrônico de sigmoide e metástase hepática única tratada por colectomia e setorectomia lateral esquerda puramente laparoscópica

Hérnia paraduodenal esquerda

A left paraduodenal hernia is a protrusion of the small intestine through the paraduodenal fossa, a congenital defect situated to the left of the fourth portion of the duodenum. Imaging studies often play a central role in diagnosing left paraduodenal hernias, as they are not easily identified clinically. Surgery is the treatment of choice. We report a case of left paraduodenal hernia in a 27-year-old female patient. The patient had shown no symptoms until six days before hospitalization. A CT scan suggested the diagnosis of left paraduodenal hernia. After an unsuccessful laparoscopic attempt, a laparotomy was performed. Open surgery consisted in removing adhesions between the hernia and peritoneum, reducing jejunal loops and closing the paraduodenal fossa. The postoperative period was uneventful, and the patient was discharged on the third postoperative day.

Oclusão traqueal para fetos com hérnia diafragmática esquerda grave isolada: um estudo experimental controlado não randomizado

OBJETIVO: Comparar a sobrevida pós-natal de fetos com hérnia diafragmática congênita esquerda grave isolada, os quais foram submetidos à oclusão traqueal, com a de controles não randomizados contemporâneos. MÉTODOS: Estudo experimental não randomizado e controlado, conduzido de abril de 2007 a setembro de 2011. Fetos portadores de hérnia diafragmática congênita esquerda isolada com herniação hepática e relação pulmão/cabeça <1,0, que foram submetidos à oclusão traqueal (grupo de estudo) ou conduta expectante (controles não randomizados contemporâneos), foram comparados quanto à relação pulmão/cabeça e ao observado/esperado da relação pulmão/cabeça no diagnóstico, à idade gestacional por ocasião do parto e sobrevida neonatal com alta do berçário. A evolução da relação pulmão/cabeça e do observado/esperado da relação pulmão/cabeça depois da oclusão traqueal foi descrita. Testes de Fisher, Mann-Whitney e Wilcoxon foram usados na análise estatística. RESULTADOS: Não houve diferenças significativas entre o grupo de estudo (n=28) e o Controle (n=13) quanto à relação pulmão/cabeça (p=0,7) e ao observado/esperado da relação pulmão/cabeça (p=0,5), no momento do diagnóstico, nem à idade gestacional no parto (p=0,146). A sobrevida com alta do berçário foi maior (p=0,012) no grupo da oclusão traqueal (10/28=35,7%) do que no Grupo Controle (0/13=0,0%). Houve aumento da relação pulmão/cabeça (p<0,001) e do observado/esperado da relação pulmão/cabeça (p<0,001) entre o momento do diagnóstico da hérnia diafragmática congênita [relação pulmão/cabeça: 0,8 (0,4-0,9); observado/esperado da relação pulmão/cabeça: 27,0 (15,3-45,0)] e um dia antes da retirada do balão traqueal [relação pulmão/cabeça: 1,2 (0,5-1,8); observado/esperado da relação pulmão/cabeça: 40,0 (17,5-60,0)]. CONCLUSÕES: Houve melhora significativa na sobrevida pós-natal com alta do berçário de fetos com hérnia diafragmática congênita esquerda isolada grave, que foram submetidos à oclusão traqueal em relação a controles não randomizados contemporâneos.

Avaliação hemogasométrica em cães submetidos à pneumonectomia esquerda

Moléstias de natureza infecciosa, traumática ou neoplásica acometem o pulmão dos cães, constituindo-se a pneumonectomia como possibilidade de tratamento para algumas dessas afecções. Assim, diante da escassez de dados encontrados na literatura, objetivou-se avaliar e comparar parâmetros hemogasométricos, pressão parcial de oxigênio (PaO2), de dióxido de carbono (PaCO2), concentração do íon hidrogênio (pH) e do íon bicarbonato [HCO3-] no sangue arterial de cães adultos, antes e após pneumonectomia esquerda. Foram estudados 18 cães, machos e fêmeas de idades variadas, pesando entre 15 e 20 kg, distribuídos aleatoriamente em dois grupos de 9 animais cada. No Grupo A, o coto brôn-quico esquerdo dos cães foi suturado manualmente com fio de polipropileno 5-0, e no Grupo B, o coto brônquico esquerdo foi suturado mecanicamente com grampeador cirúrgico. Os dados foram colhidos em 6 momentos: antes da administração da medicação pré-anestésica (T0), 1 hora após a extubação do animal (T1EXT), 48 horas após a intervenção cirúrgica (T48h), 17 (T7d), 15 (T15d) e 36 dias (T36d) após intervenção cirúrgica. Em seguida, foi realizada a análise estatística (teste de normalidade de Anderson-Darling, Wilcox e teste U de Man-Whitney). Os valores de PaO2 do Grupo A no T1EXT (67,00±11,31) mostraram-se significativamente inferiores em relação ao T0 (99,44±18,34), fato este que não ocorreu no Grupo B: T1EXT (87,00±8,35) em relação ao T0 (87,00±7,55). Não houve diferença do pH entre os momentos nos cães do grupo A, porém no grupo B observou-se uma diminuição em T1EXT (7,3644±0,0353) em relação ao T0 (7,4189±0,0136), sem que os animais tenham desenvolvido acidose. Apesar dessas alterações, concluiu-se que os cães submetidos à pneumonectomia esquerda (sutura manual ou mecânica do coto brônquico esquerdo) não apresentaram tendência a desenvolver desequilíbrio ácido-básico no período em que foram avaliados.