Tumores neuroendócrinos do trato gastrointestinal

Os tumores neuroendócrinos (TNE) já foram considerados raridades. Atualmente, através de novas técnicas para seu reconhecimento, tem-se identificado um número crescente destas neoplasias, sendo possível estratificá-las em subgrupos, expandindo o espectro dos neoplasmas neuroendócrinos e sua importância na prática cirúrgica atual. A imunocitoquímica, a dosagem de peptídeos e os modernos métodos de imagem proporcionam informações imprescindíveis para um diagnóstico acurado e o tratamento adequado. Este artigo tem por objetivo revisar aspectos referentes aos tumores neuroendócrinos do trato gastrointestinal relativos à história, fisiopatologia, classificação atualizada, diagnóstico e tratamento.

Carcinoma diferenciado da tireóide na infância

Os autores apresentam uma revisão de 12 casos de carcinoma da glândula tireóide em crianças, tratados na Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Câncer (INCa), no período entre 1986 e 1994. Trata-se de doença pouco freqüente, pois, neste levantamento, representou apenas 1,6% das 729 afecções cirúrgicas da tireóide e 10% dos 126 casos de carcinoma papilífero da glândula tireóide atendidos no período referido. A avaliação do sexo, forma de apresentação da doença, extensão do tumor inicial e resposta ao tratamento e evolução demonstraram que estas neoplasias acometem mais freqüentemente as meninas do que os meninos e, embora apresentem-se como forma de doença avançada desde a matrícula, geralmente respondem muito bem ao tratamento cirúrgico agressivo, o que proporciona, na maioria dos casos, um prognóstico bastante favorável.

Tumores malignos do intestino delgado

Os tumores do intestino delgado são raros e a maioria das lesões neoplásicas sintomáticas é maligna.Os neoplasmas benignos são um pouco mais freqüentes e ambos estão relacionados a um diagnóstico difícil, pois determinam queixas abdominais inespecíficas, comuns a uma grande variedade de afecções digestivas. Exames de imagem e endoscópicos podem ser úteis para o diagnóstico, mas freqüentemente não são conclusivos. Para os blastomas primários, a ressecção cirúrgica é a opção de escolha, porém, para os metastáticos, a terapêutica operatória deve ser reservada para os casos complicados por obstrução, hemorragia ou perfuração. O presente estudo tem por finalidade analisar retrospectivamente 13 casos de lesões malignas do intestino delgado, num período de 28 anos. Verificou-se maior incidência de tumores primários (69,2%) e de linfomas (30,7%). Entre os secundários, as mestástases por adenocarcinoma foram as mais freqüentes (15,4%). Enterectomia segmentar foi o procedimento cirúrgico mais realizado (84,6%) e a mortalidade hospitalar foi de 15,4%. A sobrevida de cinco anos foi nula para os pacientes portadores de metástases, enquanto que para os primários foi de 44,4%, sugerindo um melhor prognóstico para as neoplasias primitivas, independentemente do tipo histológico da neoplasia.

Linfangioma cístico do pâncreas

Lymphangiomas are benign neoplasias of lymphatic tissue, extremely rare in the pancreas. Three lymphangioma types exist: capillary, cavernous and cystic. The authors report a case of cystic lymphangioma of the pancreas, with incidental diagnosis to the abdominal ultrasonography on investigation of urinary symptoms in male patient. To the laparotomy upper cystic mass was identified in the pancreas, that was totally resected. The histological examination demonstrated a cystic lymphangioma of the pancreas. The cystic lymphangioma of the pancreas was discovered accidentally, being assintomatic in most of the cases. Treatment of choice is complete resection, otherwise recidive is higher than 50%.

Tratamento cirúrgico do linfoma gástrico primário

OBJETIVO: o objetivo deste estudo retrospectivo foi analisar os resultados de 25 doentes com linfoma gástrico primário operados com intenção curativa. MÉTODO: os dados foram obtidos pela revisão dos prontuários e contato com os doentes ou familiares. A doença foi estadiada pelo sistema Ann Arbor modificado por Musshoff e Schmidt-Vollmer e a classificação histológica utilizada foi o sistema de Kiel. O esquema de radioterapia utilizado foi o CHOP e a radioterapia aplicada foi de 2000 a 4000 cGy. RESULTADOS: os sintomas e sinais clínicos assemelhavam-se aos da doença péptica ulcerosa ou do carcinoma gástrico Obteve-se o diagnóstico pré-operatório pela biópsia endoscópica em três casos e a exploração cirúrgica foi necessária para o diagnóstico nos restantes. No pré-operatório, sete doentes (30,4%) foram submetidos ao mielograma, que foi normal. Todos os pacientes foram submetidos à ressecção (12 gastrectomias subtotais e 13 gastrectomias totais) com retirada dos linfonodos regionais. Dez doentes (40%) receberam tratamento complementar (quimioterapia e/ou radioterapia). O estadiamento foi significativamente mais avançado nas lesões fundocárdicas e nos mais idosos e a sobrevida média foi de 31,5 meses. CONCLUSÕES: nesta série, as variáveis que influenciaram significativamente os índices de sobrevida foram a idade e o estádio avançados, o tamanho da lesão maior que 6,0cm e a realização do tratamento adjuvante pós-operatório (p< 0,05). Estes resultados sugerem que a ressecção completa da lesão com linfonodos adjacentes, acompanhada de tratamento adjuvante, constitui a melhor abordagem do linfoma gástrico primário ressecável.

Validade da punção biópsia por agulha fina nas doenças da glândula parótida

OBJETIVO: Avaliar o método de punção biópsia aspirativa por agulha fina (PBAAF), técnica relativamente simples, de conhecida importância em cirurgia de cabeça e pescoço. Sua indicação em doenças das glândulas salivares, no entanto, especialmente na parótida, ainda é muito controversa na literatura. O diagnóstico pela PBAAF permite o adequado planejamento terapêutico e preparo do paciente. Muitos, porém, alegam que seu emprego acrescenta muito pouco à conduta terapêutica, além de ser procedimento doloroso e elevar o custo do tratamento. MÉTODO: Os autores analisaram os prontuários de 247 pacientes submetidos a parotidectomias, realizadas entre 1986 e 1998, comparando a punção aspirativa por agulha fina com o anatomopatológico definitivo. Isso foi possível em 211 casos. Houve predomínio do sexo feminino, com idade variando de dez a 84 anos. RESULTADOS: Os tumores benignos foram os mais prevalentes, correspondendo a 85,3% dos casos, com predomínio do adenoma pleomórfico. A punção por agulha fina permitiu diferenciar tumores benignos de malignos em 165 casos (78,1%) e acertou o diagnóstico histológico em 77,6 %. CONCLUSÕES: Concluímos que a PBAAF é um método eficiente e simples que fornece ao cirurgião diagnóstico das neoplasias na grande maioria das vezes e deve fazer parte, sempre que possível, da documentação pré-operatória.

Incidência de colelitíase em necropsias realizadas em hospital universitário no município de Campinas-SP

OBJETIVO: avaliar a incidência de colelitíase em pacientes submetidos à necropsia no Hospital das Clínicas da UNICAMP e relacioná-la com a ocorrência de outras doenças associadas. MÉTODO: Os autores analisaram a incidência de colelitíase em 2.355 necropsias realizadas pelo Departamento de Anatomia Patológica da UNICAMP, no período de 1975 a 1998, considerando-se somente os casos com idade acima de 10 anos. O teste do qui-quadrado e a "odds ratio" (OR) foram utilizados para análise de correlação com outras afecções. RESULTADOS: A incidência foi de 243 (10,3%) casos de colelitíase; com 110 (7,9%) casos em homens e 133 (13,6%) em mulheres (p=0,00001), resultando numa proporção de 1:1,7. A incidência aumentou com a idade (p<0,000000001) e diferiu, significativamente, entre os grupos raciais estudados, sendo 195 (11,1%) casos em indivíduos da raça branca e 48 (7,8%) em não brancos (p=0,02). Quando relacionada com as demais doenças hepáticas associadas, observou-se que as de maior incidência foram a esteatose, com 33 (13,5%) casos; as neoplasias, com 31 (12,7%); a cirrose, com 30 (12,3%); a hepatite e a congestão crônica do fígado, cada uma com 16 (6,5%) casos, respectivamente. Na análise de correlação verificou-se que as neoplasias, o infarto hepático e a atrofia parda do fígado mostraram associações estatisticamente significantes com a incidência de colelitíase. CONCLUSÕES: Os resultados indicam um aumento progressivo na incidência de colelitíase com a idade, sendo mais incidente na população acima dos 80 anos e, com predomínio, em indivíduos da raça branca.

Cateteres venosos totalmente implantáveis em pacientes com neoplasia hematológica e não hematológica

OBJETIVO: Analisar se a presença de neoplasia hematológica acarreta maior risco de complicações para inserção de cateteres totalmente implantáveis e se há diferença de tempo cirúrgico quando o procedimento é realizado por punção ou dissecção venosa. MÉTODO: Foram avaliados 68 pacientes com neoplasia internados no Hospital Santa Rita de Porto Alegre entre fevereiro de 1998 e dezembro de 1999, os quais necessitavam de acesso venoso central para tratamento quimioterápico, sendo 48 do sexo feminino e com idade média de 55,6 anos. Desses, 31 apresentavam neoplasia hematológica. RESULTADOS: Complicações pós-operatórias ocorreram em 13 pacientes (19%), sendo elas: obstrução do sistema (7%), hematoma (6%) e infecção (6%), não havendo diferença quanto ao tipo de neoplasia (p = 0,56). Foram realizadas dissecção e punção venosa em 30 e 38 pacientes, respectivamente, sem diferença em relação ao tempo de implantação do cateter (p = 0,42). CONCLUSÃO: Neoplasias hematológicas não aumentaram o risco de complicações quando do uso de cateteres totalmente implantáveis no presente estudo, além disso, ambas as técnicas cirúrgicas - dissecção ou punção - são exeqüíveis, haja visto o tempo cirúrgico semelhante entre elas, desde que sejam respeitados o valor sérico mínimo de plaquetas (50.000/mL) e a técnica cirúrgica apropriada, com hemostasia rigorosa e curativo compressivo.

Avaliação funcional do músculo trapézio e nervo espinhal pós-esvaziamento cervical através da eletroneuromiografia: estudo de 25 pacientes

OBJETIVO: Foram estudados 25 pacientes portadores de neoplasias malignas da cabeça e pescoço (20 de vias aerodigestivas superiores e cinco da glândula tireóide), submetidos a esvaziamentos cervicais uni ou bilaterais (33 procedimentos), sendo 15 supra-omohióideos, 11 funcionais e sete em campos alargados. MÉTODO: Através da eletroneuromiografia (ENM), foram avaliados funcionalmente o músculo trapézio e o nervo espinhal após os diferentes procedimentos, aos 30 e 180 dias. RESULTADOS: Foram aferidos para as três formas de linfadenectomia 94% de desnervação do músculo trapézio, severa em 68% e moderada 32% (p = 0,001), portanto valores significativos. Quanto à avaliação do tipo de lesão do nervo espinhal, após 30 dias observou-se lesão de axônio (axonotmese) em 31 dos 33 procedimentos. Com relação à reinervação, esta foi detectada após 180 dias, sendo boa (21%), moderada (72%) e ruim (7%) para valores de p = 0,001 de significância estatística. CONCLUSÕES: A eletroneuromiografia foi um método efetivo na avaliação da unidade neuromuscular e o tipo de esvaziamento cervical conservador não foi determinante de alterações destas estruturas.

Significado prognóstico das micrometástases nos linfonodos do carcinoma colorretal: detecção imunoistoquímica com anticorpos anticitoqueratina AE1/AE3

OBJETIVOS: Identificar por imunoistoquímica eventuais micrometástases nos linfonodos regionais previamente considerados livres pelo exame histopatológico convencional e avaliar a influência do comprometimento destes linfonodos na sobrevivência dos doentes com carcinoma colorretal extirpado com intenção curativa. MÉTODO: Foram estudados 51 doentes portadores de carcinoma colorretal nos estádios A (13 casos) e B (38 casos), segundo a classificação de Dukes. Um total de 501 linfonodos previamente considerados livres pelo exame histopatológico convencional foi investigado por meio de técnica imunoistoquímica com anticorpos monoclonais anticitoqueratina AE1/AE3 para identificar células epiteliais. Cada bloco previamente fixado em formalina e embebido em parafina foi seccionado em três partes, obtendo-se de cada uma delas três cortes com espessura de 4 milimícron cada. RESULTADOS: Em seis doentes (11,7%) no estádio B de Dukes, células neoplásicas foram identificadas em sete linfonodos do mesocolo (1,4%) previamente considerados livres de neoplasia pelo exame histopatológico convencional. Em um enfermo, a micrometástase era representada por aglomerado celular, enquanto que nos outros cinco doentes as micrometástases eram constituídas por células isoladas. A sobrevivência dos enfermos com micrometástases linfonodais foi menor do que a dos doentes com linfonodos não comprometidos, porém sem atingir diferença significativa. CONCLUSÕES: O método imunoistoquímico pode ser empregado com sucesso na detecção de células neoplásicas em linfonodos previamente considerados livres pelo exame histopatológico convencional. O acometimento dos linfonodos regionais por micrometástases não influenciou a sobrevivência dos doentes com carcinoma colorretal extirpado.

Reconstrução faringoesofágica com retalho livre de jejuno após faringolaringoesofagectomia cervical

OBJETIVO: Os autores apresentam os resultados de reconstruções esofágicas com retalho microcirúrgico de jejuno obtidos no Instituto Nacional de Câncer entre dezembro de 1998 e março de 2001, ressaltando suas vantagens, desvantagens e suas complicações. MÉTODO: Foram estudados sete pacientes portadores de neoplasias avançadas de laringe, faringe ou da tireóide que foram submetidos no Instituto Nacional de Câncer (Rio de Janeiro-Brasil) à reconstrução esofágica cervical com interposição de retalho livre de jejuno após faringolaringectomia associada à esofagectomia cervical. Foram cinco homens e duas mulheres com uma média de idade de 54 anos (39-66). Três pacientes foram submetidos à reconstrução esofágica imediata e em quatro casos a reconstrução foi tardia, em média após 10,5 meses. RESULTADOS: Não existiram perdas do retalho ou mortes no período pós-operatório avaliado. Das complicações, a mais freqüente foi infecção de ferida operatória (57,1%). Fístulas salivares acometeram dois casos (28,5%) e necessitaram de tratamento cirúrgico. Outras complicações incluíram estenose (14,1%) e hipopafatireoidismo (28,5%). Não houve complicações abdominais. Quatro dos sete casos apresentaram recidiva da doença em um período médio de 16,6 meses. Cinco pacientes reconquistaram uma satisfatória capacidade de deglutição após o procedimento. CONCLUSÃO: A experiência apresentada sugere que o retalho livre de jejuno consiste em um procedimento seguro, com elevados índices de sucesso para reabilitação da via digestiva e com baixos índices de complicações se comparado a outros métodos.

Derivação retroesternal com tubo gástrico isoperistáltico no carcinoma irressecável de esôfago

OBJETIVO: Avaliar o benefício do tratamento paliativo pela derivação esofágica com o tubo gástrico isoperistáltico em pacientes com carcinoma de esôfago irressecável. MÉTODO: Foram estudados 53 pacientes com carcinoma espino celular do esôfago sem condições de ressecabilidade avaliados por critérios endoscópicos e radiológicos. A maioria dos pacientes era do sexo masculino com idade média de 56,8 anos. A operação realizada foi a derivação esofágica com o tubo gástrico isoperistáltico, de grande curvatura e transposto através do espaço retro esternal. RESULTADOS: Vinte e oito pacientes (52,0%) desenvolveram uma ou mais complicações, sendo a mais freqüente a deiscência e/ou estenose da anastomose cervical (15 pacientes - 28,3%). Em 48 pacientes que sobreviveram, 37 (77,0%) referiram alívio da disfagia no seguimento pós-operatório. A média de sobrevida em 23 pacientes foi de sete meses e meio (seis a 13 meses) e 14 pacientes estão em seguimento com o tempo variável entre dois e 16 meses, com boa evolução, com perda de seguimento nos 11 pacientes restantes. CONCLUSÕES: Tubo gástrico isoperistáltico tem aceitável morbidade e mortalidade para a população em estudo, permitindo paliação da disfagia na maioria dos casos.

Punção aspirativa por agulha fina em lesão nodular de tireóide

OBJETIVO: O presente trabalho se propõe a analisar a precisão da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em pacientes avaliados no Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), portadores de lesões nodulares da tireóide. MÉTODO: A avaliação contemplou 130 pacientes que apresentavam nódulos de tireóide clinicamente palpáveis, com indicação de tratamento cirúrgico, segundo critérios clínicos e citopatológicos. Utilizaram-se seringas descartáveis de 10ml, agulhas descartáveis 25x06, lâminas esmerilhadas para microscopia, frascos para lâmina e álcool a 95%. RESULTADOS: A análise citopatológica mostrou nódulos benignos - 58 (44,6%); indeterminados (lesões foliculares e suspeitos) - 38 (29,2%); malignos - 21 (16,2%) e insatisfatório - 13 (10,0%). Através do exame histopatológico, foram identificadas 45 neoplasias malignas e 85 lesões benignas. Foram observados os seguintes índices na análise da associação entre os dados obtidos com citopatologia e histopatologia: sensibilidade de 74%; especificidade de 98%; valor preditivo positivo de 95,2%; falso-positivo de 1,9%; valor preditivo negativo de 87,9%; falso-negativo de 25,9% e acurácia de 89,8%. Quando foram incluídos os resultados indeterminados (suspeito e lesão folicular) como positivo para neoplasia maligna, na mesma seqüência anterior, os resultados foram: 82,5%; 66,2%; 55,9%; 33,7%; 87,9%; 17,5% e 71,8%. A avaliação dos grupos supracitados mostrou significância estatística (p = 0,00), aplicando-se o teste exato de Fisher. CONCLUSÕES: Os resultados apresentados confirmam a precisão da PAAF na abordagem dos pacientes com lesões nodulares da tireóide, no HUWC-UFC.

Proposta de metodização da linfadenectomia mediastinal na cirurgia do câncer de pulmão

OBJETIVO: Estabelecer uma padronização anatômica da linfadenectomia mediastinal como complementação à cirurgia do câncer de pulmão. MÉTODO: 1 - Foram enviados para vinte e dois cirurgiões torácicos brasileiros, questionários sobre linfadenectomia mediastinal. 2 - Realizou-se extensa revisão bibliográfica sobre a anatomia dos linfáticos do mediastino e descrições das técnicas de dissecação linfática mediastinal. 3 - Procedeu-se à dissecação do mediastino em cinco cadáveres não formolizados. 4 - Estabelecido os limites anatômicos de cada loja linfonodal foram realizadas vinte e sete fotografias de cada uma das referidas lojas antes e após a dissecação. RESULTADOS: Não houve consenso entre os cirurgiões que responderam ao questionário quanto a realização ou não e quanto à forma de realizar a linfadenectomia do mediastino na cirurgia do câncer pulmonar, significando que a técnica merece uma metodização. Movidos por esta necessidade e baseados na análise dos itens 2, 3 e 4 acima relacionados, propusemos uma metodização da linfadenectomia mediastinal de forma objetiva, definindo claramente os limites anatômicos de cada loja ganglionar no mediastino direito e esquerdo e especificando aquelas a serem abordadas de acordo com o sítio primário da lesão no lobo pulmonar. CONCLUSÃO: É possível definir claramente uma metodização técnica de fácil execução da linfadenectomia mediastinal, baseado em critérios anatômicos.

Significado prognóstico da deiscência e infecção da ferida operatória no carcinoma epidermóide das vias aerodigestivas superiores

OBJETIVO: Avaliar o efeito da infecção e da deiscência da ferida operatória sobre o controle local do carcinoma epidermóide das vias aerodigestivas superiores, identificando fatores associados à ocorrência destas complicações. MÉTODO: Estudo retrospectivo de 239 pacientes com carcinoma epidermóide de boca, orofaringe e hipofaringe tratados cirurgicamente no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis entre 1990 e 1996, onde foram avaliados o hemograma e o proteinograma pré-operatório em relação ao risco de desenvolvimento de deiscência e infecção da ferida operatória e comparadas as taxas de recidiva local entre os pacientes com e sem deiscência/infecção da ferida operatória. RESULTADOS: A doença em estádio avançado (estádio IV) e a relação albumina/globulina inferior a 1,2 foram mais freqüentes entre os pacientes que desenvolveram deiscência/infecção (DI) da ferida operatória. A taxa de recidiva local foi de 49% nos pacientes que apresentaram DI e 42% naqueles sem DI. CONCLUSÃO: os pacientes com doença em estádio avançado e aqueles com relação albumina/globulina inferior a 1,2 apresentam maior risco de deiscência/infecção da ferida operatória. A presença de deiscência/infecção não apresentou relação com as taxas de recidiva local.