Exercício físico e microRNAs: novas fronteiras na insuficiência cardíaca

Embora recentemente tenha sido questionado o impacto do exercício na sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca, o treinamento físico melhora a qualidade de vida, a capacidade funcional, a inflamação, a função autonômica e a função endotelial. Nos últimos anos, vem crescendo o interesse em um grupo de pequenos RNAs não codificadores de proteína chamados microRNAs. Estudos têm demonstrado que a expressão dessas moléculas se modifica em diversas condições patológicas, como a hipertrofia miocárdica, a isquemia miocárdica e a insuficiência cardíaca, e, quando ocorre melhora clínica, elas parecem se normalizar. Com o potencial de aplicabilidade prática, já foram identificados marcadores que poderão ser úteis na avaliação diagnóstica e prognóstica da insuficiência cardíaca, como o miR-423-5p. Além disso, resultados de estudos experimentais indicam haver possíveis efeitos terapêuticos dos microRNAs. Implicados na regulação da expressão genética durante o desenvolvimento fetal e no indivíduo adulto, os microRNAs aumentam ou diminuem no coração em resposta a estresse fisiológico, injúria ou sobrecarga hemodinâmica. Assim, o estudo do comportamento dessas moléculas no exercício físico vem trazendo informações importantes quanto aos efeitos dessa modalidade terapêutica e representa uma nova era no entendimento da insuficiência cardíaca. Esta revisão tem por objetivo integrar as evidências sobre microRNAs na insuficiência cardíaca com maior relevância no estudo do exercício físico.

Efeito do levosimendan em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica severa e agravamento da função renal

FUNDAMENTO: O levosimendan, um sensibilizador de cálcio, aumenta a sensibilidade do coração para o cálcio, aumentando assim a contratilidade miocárdica, sem aumento do cálcio intracelular. Recentemente foi demonstrado que o levosimendan era benéfico na melhoria da função renal. No entanto, fica por determinar que o efeito benéfico esteja relacionado em forma diferencial ao status renal durante o evento-índice. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi determinar se o levosimendan pode melhorar o resultado renal em pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada com e sem agravamento da função renal. MÉTODOS: Quarenta e cinco pacientes consecutivos que tiveram uma taxa de filtração glomerular reduzida e pelo menos dois dados consecutivos quanto à função renal, antes da administração de levosimendan, foram incluídos no estudo. Os pacientes foram classificados em dois grupos, com e sem agravamento da função renal com base no aumento da creatinina sérica > 0,3 mg/dL. RESULTADOS: Uma melhoria significativa foi observada na função renal em pacientes com agravamento da função renal (creatinina sérica de 1,4 ± 0,16 a 1,21 ± 0,23 mg/dL, p = 0,001 e taxa de filtração glomerular de 48,9 ± 15 a 59,3 ± 21,8 mL/min/m², p = 0,011), apesar de que não houve melhoria significativa em aqueles sem agravamento da função renal (creatinina sérica de 1,29 ± 0,33 a 1,37 ± 0,66 mg/dL, p = 0,240 e taxa de filtração glomerular de 53,7 ± 17,6 a 52,9 ± 21,4 mL/min/m², p = 0,850). CONCLUSÃO: O levosimendan parece proporcionar um efeito de realce renal em pacientes com severa insuficiência cardíaca sistólica descompensada aguda e agravamento da função renal. Considerar esse efeito diferencial poderia contribuir a obter resultados renais benéficos. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

Colapsibilidade da Veia Cava Inferior e sinais e sintomas de insuficiência cardíaca: novos insights e possíveis associações

FUNDAMENTO: Nos pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica (ICC) foram propostas medidas ultrassonográficas do Índice de Colapsibilidade da Veia Cava Inferior (ICVCI) para obter uma avaliação e classificação minuciosa da congestão hemodinâmica. OBJETIVO: A finalidade deste estudo era correlacionar os achados no exame físico com o ICVCI em pacientes com ICC. MÉTODOS: De acordo com um projeto de coorte retrospectivo, analisamos 54 pacientes com ICC, direita ou biventricular, classe NYHA III. O plano era determinar se alguma faixa de ICVCI basal poderia predizer uma persistência ou agravamento da congestão clínica achada no final do acompanhamento subsequente (isto é, após 1-2 meses do tratamento oral otimizado). Para essa finalidade, os pacientes foram subdivididos em três grupos de acordo com o valor de ICVCI basal: ≤ 15% (13 pts), 16 - 40% (21 pts) e > 40% (20 pts). Diversos critérios clínicos de congestão foram comparados por meio dos três grupos e incorporados subsequentemente ao modelo multivariado de Cox. RESULTADOS: Preditores multivariados de alto escore de congestão foram distensão da veia jugular (FC: 13,38 95% IC: 2,13 - 84 p = 0,0059) e estertores (FC: 11 95% C.I : 1,45 - 83,8 p = 0,0213). O ICVCI ≤ 15% esteve sempre associado com um alto escore de congestão na segunda visita; todavia, o ICVCI o ≤ 15% não predisse um alto escore de congestão na segunda visita. CONCLUSÃO: No âmbito da ICC, um baixo ICVCI não predisse, em forma confiável, um elevado escore de congestão. Não obstante, o conjunto com ICVCI ≤ 15% sempre se achou associado com sinais e sintomas de uma ICC descompensada, tanto do lado direito como do esquerdo. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

Atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica - 2012

Esta atualização da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica (IC) - 2012 surge para reavaliar as recomendações através de uma avaliação criteriosa das pesquisas (considerando-se a qualidade dos estudos), fundamental para que se atinja esse propósito. Para tanto, foi dada ênfase ao efeito em desfechos de morte, à qualidade "CONSORT" (Consolidated Standards of Reporting Trials), à descrição qualitativa e quantitativa da otimização da medicação, à população realmente incluída, às metanálises somente de estudos qualidade "CONSORT", à custo-efetividade, à existência de efeito de classe, ao número de pacientes incluídos e à análise de subgrupos apenas para gerar hipóteses. Na área da epidemiologia, as recentes abordagens das características da IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) e da importância da IC como causa de morte no Brasil foram revisadas. Além disso, este documento contempla a reavaliação do valor dos biomarcadores no diagnóstico e no seguimento da IC, o papel diagnóstico da angiotomografia coronariana nos casos de risco intermediário ou baixo risco de doença coronariana, a não recomendação de rotina do telemonitoramento; o surgimento da avaliação familiar como recomendação importante, e a reavaliação da restrição da adição de sal na dieta. As clínicas de IC e reabilitação física, apesar de alguns resultados negativos ou controversos quanto à mortalidade, continuam com recomendação importante. No campo do tratamento farmacológico, abrange-se a reavaliação da indicação do nebivolol, introduz-se a ivabradina como um novo paradigma no tratamento, os antagonistas da aldosterona não têm efeito de classe reconhecido, o ômega 3 passa a ser recomendado, o ferro administrado por via endovenosa e o sildenafil recebem indicação em casos selecionados. Todas as recomendações para outras etiologias são expandidas para a Doença de Chagas. Na área da anticoagulação, recomenda-se a utilização dos escores CHA2DS2VASC e o HAS-BLED na fibrilação atrial, com introdução de inibidores da trombina e do fator Xa como alternativas na anticoagulação. No tratamento cirúrgico da IC, considerou-se que resultados neutros do estudo STICH influenciaram as recomendações, o transplante cardíaco continua a ser o tratamento indicado nas fases evolutivas tardias de IC, os dispositivos de assistência circulatória mecânica para terapia de destino passam a ter recomendação, a duração do QRS foi fundamental na indicação de TRV-AV, e o CDI continua com recomendação I para miocardiopatia isquêmica. Entretanto, baseada em análise crítica dos estudos considerando-se o custo-efetividade, o CDI não atingiu recomendação I para classes menos graves devido as limitações dos estudos. Também a importância da cardiotoxicidade por drogas para tratamento de neoplasias foi ressaltada, o tratamento da IC na gravidez e da miocardite foi revisado. Novos potenciais métodos de tratamento em fase de pesquisa são apresentados e novos fluxogramas de diagnóstico e tratamento da IC, reformulados, foram incluídos

Influência da suplementação de creatina na capacidade funcional de pacientes com Insuficiência Cardíaca

FUNDAMENTO: A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome complexa, marcada pela intolerância ao esforço e perda da capacidade funcional. OBJETIVO: Avaliar a capacidade funcional dos pacientes com IC suplementados com creatina. MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado, duplo cego. Foram randomizados em dois grupos 33 pacientes com IC, com idade > 18 anos, sexo masculino, classes funcionais II a IV. O grupo experimental (G CRE, n = 17) foi suplementado com creatina com dose de 5 g por dia durante seis meses. E o grupo placebo (G PLA, n = 16) recebeu 5 g de maltodextrina por dia durante o mesmo período de tempo. Ambos os grupos foram submetidos a avaliação da capacidade funcional por meio da ergoespirometria e teste de caminhada de seis minutos (TC6) pré e pós-intervenção. O modelo estatístico Ancova e a correlação de Pearson foram utilizados na análise dos grupos e nas formas de tratamento. RESULTADOS: Das variáveis avaliadas na ergoespirometria, o volume de oxigênio pico (VO2 pico), limiar anaeróbio (LA) e o pulso de oxigênio (pulso de O2) não apresentaram diferenças significativas entre os grupos (P>0,05). No TC6 não houve diferença significativa na distância percorrida. CONCLUSÃO: A suplementação de creatina em pacientes com IC não promoveu melhora significativa na capacidade funcional.

Efeitos do levosimendan sobre TNF-alfa, PNB e MMP-1 em pacientes com insuficiência cardíaca com anemia

FUNDAMENTO: O levosimendan é conhecido pelo seu efeito bilateral de fortalecimento contração das miofibrilas sem aumentar a demanda de oxigênio no miocárdio. A anemia é uma deterioração que causa aumento da dosagem de fármacos em pacientes com insuficiência cardíaca. OBJETIVO: No presente estudo comparamos a eficácia do tratamento com levosimendan em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada com ou sem anemia. MÉTODOS: Foram incluídos no estudo 23 pacientes anêmicos com insuficiência cardíaca classe 3 ou 4, segundo a New York Heart Association (NYHA) e fração de ejeção abaixo de 35%. Outros 23 pacientes com o mesmo diagnóstico cardíaco, mas sem anemia, serviu como grupo controle. Ao tratamento da insuficiência cardíaca tradicional desses pacientes foi acrescido um tratamento de 24 horas de levosimendan. Amostras foram tomadas para dosar os níveis séricos do fator de necrose tumoral alfa sérico (TNF-alfa), peptídeo natriurético cerebral aminoterminal (NT-proPNB) e metaloproteinase da matriz 1 (MMP-1), antes e após a administração. RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre os níveis séricos de TNF-alfa e MMP-1, antes e depois do tratamento (p > 0,05). Embora o nível de NT-proBNP tenha diminuído em ambos os grupos após o tratamento, não foi estatisticamente significativo (p = 0,531 e p = 0,913 para os grupos de anemia e de controle, respectivamente). Uma restauração significativa da capacidade funcional foi observada em ambos os grupos avaliados, de acordo com a NYHA (p < 0,001 e p = 0,001 para os grupos de anemia e controle, respectivamente). CONCLUSÃO: O tratamento com levosimendan apresenta efeitos semelhantes em pacientes com insuficiência cardíaca, com anemia e sem anemia. No entanto, o efeito precoce desse tratamento sobre os níveis de TNF-alfa, NT-proPNB e MMP-1 não é evidente. Ele oferece uma melhora significativa na capacidade funcional, sem a influência da anemia.

Treinamento muscular inspiratório em pacientes com insuficiência cardíaca: metanálise de estudos randomizados

Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica (ICC) podem ter menor força e resistência muscular inspiratória, o que pode contribuir para a intolerância ao exercício. O Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) tem demonstrado efeitos benéficos nesses pacientes. Dessa forma, o objetivo desse estudo foi revisar sistematicamente os efeitos do TMI comparado a grupo controle (TMI placebo ou outra intervenção) em pacientes com ICC. A busca incluiu as bases MEDLINE, PEDro e Cochrane CENTRAL, além de referências de estudos publicados, de 1960 a 2011. Ensaios randomizados comparando TMI e grupo controle no tratamento de pacientes com ICC foram incluídos. O GRADE foi utilizado para determinar a qualidade da evidência para cada desfecho. Dos 119 artigos identificados, sete estudos foram incluídos. O TMI aumentou a distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos [69 m (IC95%: 7,21 a 130,79)] (evidência muito baixa) e a pressão inspiratória máxima [23,36 cmH20 (IC95%: 11,71 a 35,02)] comparado aos grupos controles (evidência baixa). Entretanto, o TMI promoveu uma melhora significativa no consumo máximo de oxigênio somente nos estudos que realizaram TMI por 12 semanas, comparado a nenhuma carga inspiratória em pacientes com fraqueza muscular inspiratória [3,02 ml/kg/min-1 (IC95%: 0,43 a 5,61)]. Assim, concluiu-se que o TMI melhora capacidade funcional e força muscular inspiratória, merecendo consideração como uma intervenção adicional em pacientes com ICC. Entretanto, estudos maiores e com maior qualidade são necessários para esclarecer o potencial benefício do TMI nessa população.

Uso da monitorização hemodinâmica contínua não invasiva na insuficiência cardíaca descompensada

FUNDAMENTO: A avaliação clínico-hemodinâmica à beira do leito e o uso do cateter de artéria pulmonar para a estimativa de dados hemodinâmicos têm sido utilizados na insuficiência cardíaca descompensada. Entretanto, não existem dados com o uso da monitorização hemodinâmica contínua não invasiva. OBJETIVO: Comparar as medidas obtidas com a monitorização hemodinâmica não invasiva com as invasivas em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e refratária ao tratamento. MÉTODOS: As medidas hemodinâmicas não invasivas foram obtidas através da monitorização contínua da pressão arterial sistêmica pelo modelo de ondas de pulso (modelflow) e foram comparadas com as medidas obtidas pela passagem do cateter de artéria pulmonar, simultaneamente. RESULTADOS: Foram realizadas 56 medidas em 14 pacientes estudados em dias e horários diferentes. O índice de correlação entre as medidas da pressão arterial sistólica foi de r = 0,26 (IC 95% = 0,00 a 0,49, p = 0,0492) e da diastólica de r = 0,50 (IC 95% = 0,27 a 0,67, p < 0,0001). A correlação foi de r = 0,55 (IC 95% = 0,34 a 0,71, p 0,0001) para o índice cardíaco e de r = 0,32 (IC 95% = 0,06 a 0,53, p = 0,0178) para a resistência vascular sistêmica. CONCLUSÃO: Houve correlação entre as medidas hemodinâmicas não invasivas quando comparadas às medidas do cateter de artéria pulmonar. A monitorização hemodinâmica contínua não invasiva pode ser útil para pacientes internados com insuficiência cardíaca descompensada.

Relação entre o Paratormônio e Depressão na insuficiência cardíaca

FUNDAMENTO: Tem-se observado que a depressão é preditora de reinternação e mortalidade na insuficiência cardíaca. O hormônio da paratireoide é um biomarcador novo e promissor que pode predizer a internação, a capacidade funcional e a mortalidade na insuficiência cardíaca. OBJETIVO: Nosso objetivo foi investigar a associação da depressão aos níveis séricos de hormônio da paratireoide em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. MÉTODOS: Cem pacientes ambulatoriais consecutivos com IC sistólica com fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40% foram examinados prospectivamente. Todos os pacientes foram submetidos a exames laboratoriais, incluindo análises de peptídeo natriurético cerebral e de hormônio da tireoide. Os pacientes foram convidados a completar o Inventário de Depressão de Beck-II. RESULTADOS: Cinquenta e um pacientes (51%) apresentavam escore de BDI ruim (escore de BDI > 18). Esses pacientes apresentavam níveis de hormônio da paratireoide significativamente mais elevados em comparação com aqueles com bons escores de BDI (133 ± 46 pg/ml versus 71 ± 26 pg/ml, p < 0,001). No modelo de regressão logística multivariada, constatou-se que o nível do hormônio da tireoide (razão de chances (OR) = 1.035, p = 0,003), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (OR = 0,854, p = 0,004), classe funcional III / IV (OR = 28,022, p = 0,005), C-reactive protein (CRP) (OR = 1,088, p = 0,020) e presença de edema pré-tibial (OR = 12,341, p = 0,033) constituíam preditores independentes de depressão moderada a importante após o ajuste de outros possíveis fatores de confusão. CONCLUSÃO: Pacientes com insuficiência cardíaca sistólica com depressão moderada a importante apresentavam níveis séricos elevados de hormônio da tireoide e CRP, capacidade funcional ruim e fração de ejeção do ventrículo esquerdo mais baixa. A associação da depressão com esses parâmetros pode explicar a contribuição da depressão para a internação e a mortalidade na insuficiência cardíaca.

Terapia antirretroviral altamente eficaz para infecção pelo vírus da imunodeficiência humana aumenta a rigidez aórtica

FUNDAMENTO: Sabe-se que a terapia antirretroviral altamente potente para Aids reconhecida aumenta o risco cardiovascular, mas os efeitos dos agentes antirretrovirais de acordo com o gênero ainda são desconhecidos. OBJETIVO: O presente estudo avaliou o impacto do tratamento para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) na rigidez aórtica de acordo com o gênero. MÉTODOS: Foram recrutados 28 pacientes com Aids submetidos à terapia antirretroviral altamente potente (HAART), 28 pacientes infectados pelo HIV virgens de tratamento, 44 pacientes com diabetes tipo 2, e 30 controles. A rigidez aórtica foi determinada pela medição da Velocidade da Onda de Pulso (VOP), utilizando um equipamento automático validado e não invasivo. RESULTADOS: Os resultados médios brutos da VOP (e intervalo de confiança de 95%) para participantes nos grupos terapia antirretroviral potente, HIV virgem de tratamento, diabéticos, e controles foram 9,77 m/s (9,17-10,36), 9,00 m/s (8,37-9,63), 9,90 m/s (9,32-10,49) e 9,28 m/s (8,61-9,95), respectivamente, para os homens (p de tendência = 0,14) e 9,61 m/s (8,56-10,66), 8,45 m/s (7,51-9,39), 9,83 (9,21-10,44) e 7,79 m/s (6,99-8,58), respectivamente, para as mulheres (p valor de tendência < 0,001). Análises post-hoc revelaram uma diferença significativa entre os valores médios de VOP no grupo com HAART e controles em mulheres (p < 0,01). Ajustes para as demais covariáveis potenciais, incluindo pressão arterial sistólica e diabetes, não alteraram esses resultados. Os achados indicam que o impacto do tratamento com HAART na rigidez aórtica foi amplificado nas mulheres com hipertensão, dislipidemia e síndrome metabólica. CONCLUSÃO: Agentes antirretrovirais potentes utilizados no tratamento da infecção pelo HIV aumentam a rigidez da aorta, especialmente em mulheres com maior risco cardiovascular.