Cirurgia videolaparoscópica nas doenças biliopancreáticas

Com a experiência adquirida na cirurgia da vesícula biliar, a videocirurgia está sendo indicada cada vez mais em outras doenças. Decorridos 15 anos da primeira cirurgia, os autores avaliam os resultados e analisam as perspectivas deste procedimento nas doenças biliopancreáticas. Seguem a proposta que divide este procedimento em procedimentos de rotina, avaliação e desenvolvimento. Nas doenças da vesícula biliar, a colecistectomia laparoscópica é considerada padrão ouro, levando vantagem em todos os itens sobre a laparotômica, excluídas as lesões da via biliar e o vazamento biliar pelo coto cístico. Enfatizam situações especiais: da colecistite aguda, da colecistectomia durante a gravidez, da vesícula em porcelana e do câncer da vesícula. Comentam as perspectivas da videocirurgia nas complicações da colecistectomia laparoscópica. No tratamento da coledocolitíase, consideram o procedimento como em avaliação pela falta de ensaios clínicos prospectivos randomizados com grupo controle comparáveis e acompanhados por prazo de tempo maior. Nas doenças do pâncreas, a videocirurgia é um procedimento em desenvolvimento, com exceção da pancreatite aguda biliar não complicada, que se beneficia com a colecistectomia laparoscópica. O mesmo ocorre com as cirurgias de derivação para desobstrução da via biliar. Embora factíveis dentro dos princípios da cirurgia convencional, faltam estudos comparativos com outras técnicas existentes analisando eficácia e efetividade.

Análise das alterações histopatológicas dos fígado de ratos pré-tratados com alopurinol e submetidos à isquemia: reperfusão hepática

OBJETIVO: As espécies ativas de oxigênio (EAO), originadas pela ação da enzima xantina-oxidase, têm importância na fisiopatologia da síndrome isquêmica-reperfusional. Foi nosso objetivo verificar o possível efeito citoprotetor do alopurinol (inibidor da xantina-oxidase) sobre as alterações histológicas decorrentes da isquemia-reperfusão hepática. MÉTODOS: Utilizaram-se 60 ratos Wistar assim divididos: grupo 1(n=20): pré-tratado com alopurinol e submetido à laparotomia e à exposição do pedículo hepático por 45 min.; grupo 2 (n=20): tratado com alopurinol e submetido à isquemia hepática seletiva por 45 min.; e grupo 3 (n=20): submetido apenas à isquemia por 45 min. A cada 24 horas, durante quatro dias, cinco animais de cada grupo foram submetidos a hepatectomias parciais para estudo histopatológico. RESULTADOS: Na análise das 24h, houve aumento significativo da congestão vascular e da necrose nos grupos de animais submetidos à isquemia (2 e 3) quando comparados aos do grupo controle (grupo 1) (p<0,05). Na análise das 48h, os resultados se repetiram em relação à necrose hepática. Não se observaram diferenças significativas nos tempos de 72 e 96h. Além disso, no período das 24h, verificou-se uma diminuição significativa da necrose nos animais submetidos à isquemia e pré-tratados com alopurinol quando comparados ao grupo não tratado. CONCLUSÕES: A isquemia transitória normotérmica hepática causa significativas alterações histopatológicas nos fígados de ratos. Em nosso estudo, o alopurinol exerceu efeito benéfico em relação à necrose hepatocitária, o que reforça o envolvimento da enzima xantina oxidase no dano decorrente da isquemia-reperfusão hepática.

Utilização das hepatectomias centrais nas cirurgias hepatobiliares

O tratamento das doenças hepatobiliares através de hepatectomias centrais tem sido um dos desafios técnicos mais importantes para a cirurgia neste final de século. Embora diversas técnicas tenham sido utilizadas nas últimas décadas, só recentemente estas têm sido executadas com segurança, diminuindo drasticamente as taxas de morbi-mortalidade, e com isso propiciando resultados favoráveis no tratamento das diferentes afecções hepáticas. Quer o figado apresente-se ou não com hepatopatia crônica, a integração de equipes multidisciplinares afeitas a este tipo de cirurgia e de patologia, permitiu que ressecções complexas fossem realizadas. Com o princípio de manter massa e função hepatocitária remanescente viáveis, o estudo morfológico e funcional do fígado no pré-operatório impõe que técnicas de transplante de segmentos hepáticos sejam freqüentemente utilizadas, seja na reconstrução vascular, seja na redução e conservação de massa hepática. Desta maneira, a ressecção de qualquer parte do fígado com o mínimo de utilização de derivados sangüíneos tem se mostrado factível através do conhecimento apurado da anatomia hepática e da utilização de ecografia transoperatória. Deste trabalho de revisão de diferentes técnicas de hepatectomias centrais são apresentadas, discutidas as indicações e detalhes cirúrgicos de cada uma delas.

Validade da punção biópsia por agulha fina nas doenças da glândula parótida

OBJETIVO: Avaliar o método de punção biópsia aspirativa por agulha fina (PBAAF), técnica relativamente simples, de conhecida importância em cirurgia de cabeça e pescoço. Sua indicação em doenças das glândulas salivares, no entanto, especialmente na parótida, ainda é muito controversa na literatura. O diagnóstico pela PBAAF permite o adequado planejamento terapêutico e preparo do paciente. Muitos, porém, alegam que seu emprego acrescenta muito pouco à conduta terapêutica, além de ser procedimento doloroso e elevar o custo do tratamento. MÉTODO: Os autores analisaram os prontuários de 247 pacientes submetidos a parotidectomias, realizadas entre 1986 e 1998, comparando a punção aspirativa por agulha fina com o anatomopatológico definitivo. Isso foi possível em 211 casos. Houve predomínio do sexo feminino, com idade variando de dez a 84 anos. RESULTADOS: Os tumores benignos foram os mais prevalentes, correspondendo a 85,3% dos casos, com predomínio do adenoma pleomórfico. A punção por agulha fina permitiu diferenciar tumores benignos de malignos em 165 casos (78,1%) e acertou o diagnóstico histológico em 77,6 %. CONCLUSÕES: Concluímos que a PBAAF é um método eficiente e simples que fornece ao cirurgião diagnóstico das neoplasias na grande maioria das vezes e deve fazer parte, sempre que possível, da documentação pré-operatória.

Incidência de colelitíase em necropsias realizadas em hospital universitário no município de Campinas-SP

OBJETIVO: avaliar a incidência de colelitíase em pacientes submetidos à necropsia no Hospital das Clínicas da UNICAMP e relacioná-la com a ocorrência de outras doenças associadas. MÉTODO: Os autores analisaram a incidência de colelitíase em 2.355 necropsias realizadas pelo Departamento de Anatomia Patológica da UNICAMP, no período de 1975 a 1998, considerando-se somente os casos com idade acima de 10 anos. O teste do qui-quadrado e a "odds ratio" (OR) foram utilizados para análise de correlação com outras afecções. RESULTADOS: A incidência foi de 243 (10,3%) casos de colelitíase; com 110 (7,9%) casos em homens e 133 (13,6%) em mulheres (p=0,00001), resultando numa proporção de 1:1,7. A incidência aumentou com a idade (p<0,000000001) e diferiu, significativamente, entre os grupos raciais estudados, sendo 195 (11,1%) casos em indivíduos da raça branca e 48 (7,8%) em não brancos (p=0,02). Quando relacionada com as demais doenças hepáticas associadas, observou-se que as de maior incidência foram a esteatose, com 33 (13,5%) casos; as neoplasias, com 31 (12,7%); a cirrose, com 30 (12,3%); a hepatite e a congestão crônica do fígado, cada uma com 16 (6,5%) casos, respectivamente. Na análise de correlação verificou-se que as neoplasias, o infarto hepático e a atrofia parda do fígado mostraram associações estatisticamente significantes com a incidência de colelitíase. CONCLUSÕES: Os resultados indicam um aumento progressivo na incidência de colelitíase com a idade, sendo mais incidente na população acima dos 80 anos e, com predomínio, em indivíduos da raça branca.

Ressecções hepáticas com oclusão vascular aferente: análise de fatores de risco

OBJETIVO: O controle da perda sangüínea nas cirurgias de ressecção hepática está associado à diminuição dos índices de morbimortalidade. As técnicas para minimizar a hemorragia transoperatória são aquelas associadas à redução do fluxo sangüíneo ao fígado, através da oclusão vascular aferente (manobra de Pringle) ou exclusão vascular total do órgão. O objetivo deste estudo foi o de avaliar uma série de hepatectomias parciais com oclusão do fluxo sangüíneo aferente, em pacientes portadores de doenças benignas e malignas. MÉTODOS: Foram analisadas 60 hepatectomias em 59 pacientes com clampeamento do pedículo hepático quanto a possíveis fatores de risco para morbidade e mortalidade, a relação entre o tempo de isquemia hepática e a variação das transaminases, tempo de protrombina e bilirrubinas, e destes, com a evolução pós-operatória. RESULTADOS: A prevalência de complicações pós-operatórias foi de 43,3% e a mortalidade de 6,7%. O fator de risco significativo para mortalidade foi tempo cirúrgico mais prolongado. Para a morbidade pós-operatória, os fatores de risco foram idade acima de 60 anos, cirurgia por neoplasia maligna, parênquima hepático anormal, perda sangüínea necessitando reposição de mais de uma unidade de sangue e outra cirurgia abdominal concomitante. Na análise multivariada por regressão logística, estes fatores de risco foram reduzidos para parênquima hepático anormal. CONCLUSÕES: O tempo de isquemia não apresentou relação com a morbimortalidade pós-operatória. A variação das transaminases foi mais acentuada nos casos com maior tempo de isquemia, porém essas retornaram aos níveis pré-operatórios em aproximadamente uma semana. A variação das transaminases não foi diferente entre os pacientes com e sem morbidade pós-operatória.

Pseudotumor inflamatório do fígado: diagnóstico diferencial de carcinoma hepatocelular

The authors present a rare case of inflammatory pseudotumor of the liver whose differential diagnosis with hepatocellular carcinoma - in some cases - is only possible with the histological examination. In this case, a female patient, 38 years-old was suffering from abdominal pain, enlarged liver, thinning, tiredness and fever; alpha-fetoprotein, the liver function tests, amylase and lipase were normal. Abdominal ultrasound and computed tomography showed a node in the right liver lobe. The patient was submitted to a right hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Histological examination showed an inflammatory pseudotumor of the liver. The patient was discharged from the hospital on the seventh postoperative day; she is asymptomatic for three years.

Transplante de fígado em hospital universitário do Recife: resultados iniciais

OBJETIVO: Apresentar a experiência e enfatizar o aprendizado obtido em um programa incipiente de transplante hepático desenvolvido em Hospital Universitário de Recife-PE. MÉTODO: Foram estudados os primeiros 20 pacientes submetidos a transplante ortotópico de fígado, de maneira simplificada, no período de agosto de 1999 a março de 2002. Foram analisadas as indicações, a reserva funcional hepática pré-operatória, o volume de sangue transfundido, o tempo de isquemia, o tempo de permanência em UTI, a morbidade e a mortalidade. A cirrose por vírus C foi a indicação de transplante em 9 pacientes (45%), seguida de cirrose alcoólica em 7 (35%). Quarenta e cinco por cento dos pacientes foram classificados como CHILD-PUGH A, 35% como B, e apenas 20% como C. RESULTADOS: O tempo de isquemia médio foi de 9h 09' (+ 2h 33'). Foram utilizadas em média 2,88 (+ 2,11) unidades de hemácias. A técnica empregada foi a convencional sem bypass em 90% dos casos e piggyback nos restantes. No pós-operatório, houve um caso de trombose de artéria hepática e outro de veia porta. Oito pacientes apresentaram complicações biliares, todas resolvidas por via endoscópica ou percutânea. A sobrevida global é de 100%, no período de seguimento de 2 a 32 meses. CONCLUSÃO: Conclui-se que é possível realizar transplantes de fígado, com bons resultados, em hospital universitário do Nordeste do Brasil, desde que se reúnam as mínimas condições de estrutura física e recursos humanos.

Isquemia e reperfusão hepática total associada ao estado de choque hemorrágico controlado: efeitos no seqüestro de neutrófilos no fígado do rato

OBJETIVO: O propósito deste trabalho experimental foi estudar os efeitos da isquemia e reperfusão hepática total sobre o acúmulo de neutrófilos no fígado de ratos, em condições de normalidade e submetidos ao estado de choque hemorrágico controlado. MÉTODO: Trinta e dois ratos Wistar, machos, foram divididos em quatro grupos de oito animais cada: grupo Controle, submetido à laparotomia com um período de 60 minutos de observação; grupo Choque, submetido a choque hemorrágico controlado (PAM = 40 mmHg, 20 min.) seguido de reposição volêmica (Ringer lactato + sangue, 3:1) e reperfusão (60 min.); grupo Pringle, submetido a isquemia hepática total (15 min.) e reperfusão (60 min.); grupo Total submetido a choque hemorrágico controlado (15 min.) seguido de reposição volêmica (Ringer lactato + sangue, 3:1) mais isquemia hepática total (15 min.) e reperfusão (60 min.). A dosagem do lactato arterial e déficit de base foram utilizados para caracterizar o estado de choque hemorrágico com baixa perfusão tecidual. Após a morte dos animais, procedeu-se à contagem de neutrófilos no tecido hepático. RESULTADOS: Na contagem de neutrófilos no fígado o grupo Pringle diferiu dos grupos Choque e Total, os quais não diferiram entre si (Controle 10,30±3,20; Choque 13,94±2,84; Pringle 7,00±3,40; Total 12,45±3,65). CONCLUSÃO: Em ratos submetidos a estado de choque hemorrágico controlado, associado à isquemia hepática total de 15 minutos, seguido de 60 minutos de reperfusão, não ocorreu acúmulo significativo de neutrófilos no fígado.

Gastrinoma primáro de fígado

Gastrinomas are generally localized in pancreas, duodenum and lymphonodes, within the so called "gastrinoma's triangle" . In 5% of the cases, it may arise from liver, stomach, ovarium, kidneys, parathyroid, omentum, jejunum and heart. We describe a case of a fifteen-year-old boy with a primary gastrinoma of the liver, treated by right-hepatectomy.

Esplenectomia laparoscópica nas doenças hematológicas

OBJETIVO: Relatar a experiência inicial do Centro Infantil Boldrini com a esplenectomia laparoscópica (EL) em crianças e adultos jovens. MÉTODO: Foram revisados os prontuários de 40 pacientes (mediana da idade de 6,6 anos; 1 a 22,8) submetidos à EL entre Julho de 2000 e Maio de 2002. As principais indicações de acordo com a doença de base foram: doença falciforme (DF) em 20 pacientes (50%), esferocitose hereditária em 10 (25 %), púrpura trombocitopência idiopática em oito (20 %), doença de Hodgkin em um e anemia hemolítica a esclarecer em um. RESULTADOS: Trinta e oito esplenectomias foram completadas por via laparoscópica (duas conversões) e em doze foi realizada adicionalmente a colecistectomia. A mediana do tempo operatório foi de 127,5 minutos (90-240 min) e sete (17,5 %) baços acessórios foram encontrados. Sangramento intra-operatório foi significativo apenas nas duas conversões, mas não houve necessidade de transfusões. A mediana do peso dos baços foi de 250 g (106-1000; n=36). Complicações pós-operatórias ocorreram em sete (17,5 %) pacientes e, nos portadores de DF, 35% desenvolveram síndrome torácica aguda. A mediana da permanência hospitalar pós-operatória foi de dois dias (2 - 14). O seguimento variou de 23 dias a dois anos (mediana de 11 meses). CONCLUSÕES: A EL pode ser realizada de modo seguro mesmo em baços de grande tamanho e é opção atrativa que pode substituir o procedimento aberto. Em pacientes com DF, a taxa de complicações permanece alta, sugerindo mecanismos outros que vão além da escolha da via de acesso cirúrgica.

Regeneração hepática induzida por ressecção segmentar do fígado, em rato

OBJETIVO: Avaliar a regeneração progressiva do parênquima hepatocitário, nos seus aspectos macro e microscópicos, em pós-operatório imediato e tardio de ressecção segmentar do fígado. MÉTODO: Foram estudados 10 ratos machos albinos da raça Wistar, pesando entre 250 e 300 gramas, submetidos à hepatectomia parcial de lobo esquerdo, com retirada de cerca de 20% da massa total do órgão. Os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos (n=5) para estudo no 7º (Grupo 1) e 21º (Grupo 2) dias pós-operatórios. Decorrido o tempo de acompanhamento, avaliou-se o aspecto macroscópico e microscópico do fígado. RESULTADOS: No Grupo 1, após sete dias, os animais apresentavam a cavidade abdominal com poucas aderências. O fígado mostrava reação cicatricial no local da ressecção, porém seu tamanho já era próximo ao normal. O exame histopatológico mostrou freqüentes sinais de poliploidia dos hepatócitos, além de tecido de granulação frouxo e desordenado, acompanhado de escasso infiltrado de células inflamatórias. O Grupo 2, após 21 dias, mostrava poucas aderências na cavidade abdominal, e o fígado com aspecto e dimensões próximos ao normal. A histologia mostrou tecido cicatricial mais denso, ordenado, sem sinais inflamatórios. Observou-se apenas pequeno grau de poliploidia hepatocitária. CONCLUSÃO: Após remoção cirúrgica de 20% do parênquima hepático houve aumento temporário da renovação celular verificado por poliploidia hepatocitária.

Alterações funcionais do fígado após derivação porto-cava e hepatectomia parcial: Estudo experimental em cães

OBJETIVO: Estudar os efeitos da derivação porto-cava sobre a função hepática de cães. MÉTODO: Vinte animais foram divididos em dois grupos: o Grupo I foi submetido à hepatectomia parcial de 28,7% e o Grupo II, à hepatectomia parcial associada à derivação porto-cava. Os parâmetros analisados foram: consumo de anestésico durante o ato cirúrgico, dosagem de amônia pré e pós-operatória (15° e 30° dia), AST, bilirrubina total e frações, proteínas totais, albumina e teste de retenção da bromosulfaleína (pré-operatório e 30° dia do pós-operatório) RESULTADOS: O consumo de anestésico foi significativamente menor no Grupo II. No Grupo I, apenas a AST estava elevada no pós-operatório quando comparada aos valores pré-operatórios. Já no Grupo II, a amonemia estava elevada no 15° e no 30° dia do pós-operatório em relação ao pré-operatório e aos mesmos períodos do Grupo I. Todos os outros parâmetros analisados apresentaram-se elevados quando comparados com os valores anteriores à cirurgia e aos do Grupo I, com exceção das proteínas totais e da albumina, que estavam significativamente reduzidas. CONCLUSÕES: A derivação porto-cava causa comprometimento importante da função hepática, traduzido por elevação da amônia sanguínea e alteração nas provas funcionais do fígado.

Transposicão da veia gástrica esquerda ou da veia mesentérica inferior como alternativas de revascularizacão portal no transplante ortotópico de fígado

OBJETIVO: Apresentar e discutir indicações e resultados iniciais de duas alternativas técnicas para reconstrução portal em receptores de transplante hepático com veia porta trombosada ou hipoplásica. MÉTODO: São apresentados três casos de transplante hepático em portadores de veia porta imprestável para revascularização do enxerto. Constatada essa inadequação, por ausência de calibre e fluxo mínimos para uma anastomose segura com a veia porta do doador, a veia gástrica esquerda (duas vezes) ou a veia mesentérica inferior do receptor foi dissecada, ligada distalmente, transposta e anastomosada com a veia porta do doador. RESULTADOS: Nos três casos, as anastomoses resultaram isodiamétricas, sem torsões ou acotovelamentos, permitindo uma revascularização do enxerto homogênea, adequada do ponto de vista macroscópico e funcional, comprovada pela evolução favorável e por fluxometria Doppler pós-operatória. CONCLUSÕES: Os autores concluem que a veia gástrica esquerda e a veia mesentérica inferior podem se constituir em boas alternativas para a reconstrução portal de receptores de transplante hepático com veia porta inadequada.

Viabilidade do fígado bioartificial utilizando hepatócitos humanos imunoprotegidos por macroencapsulação

OBJETIVO: O transplante de hepatócitos xenogênicos encapsulados pode ser utilizado no futuro em situações como a insuficiência hepática fulminante. Porém, observa-se perda precoce da expressão de genes hepatocitários específicos em hepatócitos humanos. O objetivo deste estudo é avaliar a influência da resposta imunológica na perda da expressão genética hepatocitária de hepatócitos humanos encapsulados e transplantados em ratos. MÉTODO: Hepatócitos humanos foram isolados de fragmentos hepáticos, encapsulados em fibras e transplantados em ratos. Nos dias 3, 7 e 14 após o transplante as fibras foram coletadas e avaliadas a morfologia por microscopia óptica e eletrônica, e a expressão dos genes por biologia molecular. O ARNm da albumina humana foi quantificado por RT-PCR e Northern blot. A resposta imunológica contra os hepatócitos foi avaliada através do ADN hepatocitário na busca de apoptose do núcleo celular e pelo aumento da expressão do CMH de classe I. RESULTADOS: Os aspectos morfológicos dos hepatócitos mantiveram-se normais até o sétimo dia após o transplante. Não se observaram células envolvidas com resposta imunológica do receptor nas fibras. Os transcritos da albumina foram detectados até D-14. Entre os dias 3 e 7 estavam em 30% em relação ao dia 0. A análise do ADN mostrou bandas preservadas sem a presença de fenômenos de apoptose nos diferentes dias. Não ocorreu aumento da expressão do CMH de classe I. CONCLUSÕES: Hepatócitos humanos encapsulados e transplantados em ratos permanecem viáveis apesar da diminuição da expressão de determinados genes. Este fenômeno, não se deve à resposta imunológica do receptor, mas ao próprio processo de isolamento celular.