Evolução das varizes esofagogástricas após anastomose esplenorrenal proximal versus esplenorrenal distal

Avaliou-se, retrospectivamente, a evolução pós-operatória das varizes esofagogástricas em 40 pacientes submetidos a um dos seguintes procedimentos cirúrgicos: a (n=27) derivação esplenorrenal distal (ERD) e B (n=13) derivação esplenorrenal proximal (ERP). Todos os pacientes tinham hipertensão porta esquistossomótica com diagnóstico prévio de varizes do esôfago, presentes ou não no estômago, com um ou mais episódios de sangramento. Os pacientes foram submetidos a um dos procedimentos cirúrgicos de acordo com a preferência do cirurgião assistente. Foram realizadas, nesses pacientes, endoscopias no período pré-operatório e aos seis, 12 e 18 meses no pós-operatório. Os dados de cada endoscopia foram coletados e comparados entre os grupos, verificando-se a presença de varizes do esôfago e estômago nos diferentes períodos, comparando esses achados através do teste do qui-quadrado, com significância para p<0,05. Os resultados obtidos não mostraram casos de ressangramento até o 18º mês pós-operatório, nem casos de encefalopatia. Foram diagnosticadas varizes esofágicas, no pré-operatório, em 100% dos pacientes nos dois grupos. No período pós-operatório, houve redução significativa das varizes do esôfago, quando estudados os dois grupos conjuntamente, para 40% no sexto mês (p = 0,0002), 30% no 12º mês (p = 0,003) e 27,5% no 18º mês (p = 0,003). No sexto mês pós-operatório, a incidência de varizes do esôfago foi maior nos pacientes com ERD quando comparados àqueles com ERP (51,9% vs. 15,4%, p = 0,03). Quando estudadas as varizes aos 12 e 18 meses não foi observada diferença significativa entre pacientes submetidos a ERD ou ERP (12º mês, 37% vs. 15,4%; 18º mês, 25,9% vs. 30,8%). Foram vistas varizes gástricas em 37,5% dos pacientes, com redução significativa no sexto mês (2,5%, p = 0,005). Entretanto, quando comparada com a freqüência do sexto mês, houve aumento significativo no 12º mês (5%, p = 0,00001) e 18º mês (7,5%, p = 0,02). Quando comparados os grupos, no período pré-operatório, estas varizes estiveram presentes mais freqüentemente no grupo submetido a ERP (69,2% vs. 26%, p = 0,0005), sem diferença significativa no período pós-operatório (6º mês, 16,6% vs. 0%; 12º mês, 33,3% vs. 0%; 18º mês, 33,3% vs. 11,1%). Este trabalho demonstrou que os dois tipos de cirurgia têm resultado semelhante em relação à resolução das varizes do esôfago e estômago no 18º mês, mas os resultados indicam que a redução na incidência das varizes do esôfago se acompanha de aumento das varizes gástricas, provavelmente devido à abertura de novas vias colaterais de drenagem em casos de persistência de uma pressão porta aumentada ou mau funcionamento da derivação esplenorrenal.

O impacto do padrão histológico de invasão nas características clínico-patológicas e na evolução do carcinoma epidermóide inicial da laringe

OBJETIVO: Avaliar o padrão de invasão na interface tumor-hospedeiro com alguns parâmetros que caracterizam a lesão primária com a intenção de caracterizar essa informação como fator influente na adequação terapêutica de pacientes com lesões iniciais na laringe. MÉTODOS: Análise retrospectiva das fichas médicas e revisão histológica dos blocos dos espécimes cirúrgicos de 49 pacientes portadores de carcinoma epidermóide inicial da laringe (T1 e T2), tratados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis - SP, entre 1977 e 1997. O padrão da invasão da neoplasia no tecido subjacente foi definido no ponto de invasão tumoral (critério de Bryne) em quatro categorias (padrão de 1 a 4), e a avaliação estatística descritiva das variáveis (macroscopia T, N, necrose tumoral e padrão de invasão) foi feita para a associação das mesmas, através dos testes de hipóteses do Qui-quadrado e para as freqüências com Teste Exato de Fisher, com 95% de significância. RESULTADOS: A relação do padrão de invasão e da microscopia demonstrou, para as lesões infitrativas, dez casos (41,6%), no padrão 1, oito (33,3%) no padrão 2 e seis (25,0%) no padrão 3. Para as lesões vegetantes, seis (24,0%) padrão 1, 15 (60,0%) padrão 2 e nove (16,0%) padrão 3. Quanto à região anatômica, para a glote tivemos dez (29,4%) padrão 1, 17 (50,0%) padrão 2 e sete (20,6%) padrão 3. Para a supraglote, seis (40,0%) padrão 1, seis (40,0%) padrão 2 e dez (23,3%) padrão 3. Para N+ , quatro (66,7%) padrão 1 e dois (33,3%) padrão 2. Para a necrose tumoral, quando ausente, tivemos 13 (31,7%) padrão 1, 19 (46,3%) padrão 2 e nove (21,9%) padrão 3. Quando presente, três (37,5%) padrão 1, quatro (50,0%) padrão 2 e um (12,5%) padrão 3. Finalmente, o prognóstico não tem qualquer relação com o padrão de invasão, sendo nos pacientes vivos, 14 (87,5%) padrão 1, 16 (72,5%) padrão 2 e sete (70,0%) padrão 3. CONCLUSÃO: A diversidade dos resultados e a não confirmação estatística impõem a necessidade de se desenvolver estudos prospectivos, com maior série de casos, para conclusões mais confiáveis em relação ao padrão de invasão em lesões classificadas como iniciais, inclusive utilizando-se tumores primários de outras localizações.

Pseudotumor inflamatório do fígado: diagnóstico diferencial de carcinoma hepatocelular

The authors present a rare case of inflammatory pseudotumor of the liver whose differential diagnosis with hepatocellular carcinoma - in some cases - is only possible with the histological examination. In this case, a female patient, 38 years-old was suffering from abdominal pain, enlarged liver, thinning, tiredness and fever; alpha-fetoprotein, the liver function tests, amylase and lipase were normal. Abdominal ultrasound and computed tomography showed a node in the right liver lobe. The patient was submitted to a right hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Histological examination showed an inflammatory pseudotumor of the liver. The patient was discharged from the hospital on the seventh postoperative day; she is asymptomatic for three years.

Duplicações do aparelho digestivo

OBJETIVO: Mostrar os aspectos fisiopatológicos e as várias formas de apresentação clínica e tratamento das duplicações do tubo digestivo, através da análise de seis casos operados pela equipe de Cirurgia Pediátrica do Hospital da Lagoa, no Rio de Janeiro. MÉTODO: Foram analisados a evolução clínica, os meios empregados no diagnóstico e a conduta terapêutica em seis pacientes portadores de duplicação, cada um deles se apresentando de forma diferente. Uma era duodenal, quatro jejuno-ileais e uma não era ligada ao tubo digestivo e sim ao pâncreas. RESULTADOS: Todos os casos foram operados, sendo que o cisto duodenal foi comunicado por meio de uma janela ao duodeno, os quatro jejuno-ileais foram ressecados juntamente com o intestino adjacente e o cisto que parecia se originar no pâncreas foi ressecado. Em dois casos houve complicações pós-operatória, mas não houve óbitos. CONCLUSÕES: As duplicações devem ser lembradas no diagnóstico diferencial dos tumores torácicos e abdominais, bem como nos quadros de obstrução intestinal e enterorragia. O conhecimento da existência e das características desta malformação possibilitará ao cirurgião agir da melhor forma possível no caso do seu encontro inesperado durante uma operação. É importante lembrar que podem haver anomalias associadas ou mais de uma duplicação. Se houver suspeita antes da operação, elas devem ser estudadas pelos meios semióticos apropriados, para se tomar a melhor conduta para o caso.

Antígeno carcinoembrionário no diagnóstico diferencial dos derrames pleurais

OBJETIVO: Analisar a sensibilidade e a especificidade da dosagem do CEA no diagnóstico diferencial do derrame pleural de pacientes portadores de doenças benígnas e malígnas. MÉTODO: Estudo contemporâneo de série de casos, realizado do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Entre julho de 2000 e julho de 2001, 64 pacientes foram submetidos à investigação etiológica de efusão pleural,e submetidos aos seguintes exames: pH, LDH, dosagem protêica, densidade, glicose, citologia diferencial, pesquisa de fungos e BAAR, gram e cultura com antibiograma, citopatologia, dosagem de CEA e biópsia pleural. RESULTADOS: Pacientes com derrames de etiologia maligna (n=26) tiveram resultado do CEA variando de zero a 5000ng/ml, enquanto nos de etiologia benígna os valores variaram de zero a 4,8ng/ml. Nível médio de CEA na efusão carcinomatosa foi de 431 ± 1237 ng/ml (média ± desvio padrão), significativamente maior que nos benignos (1,1 ± 1,0 ng/ml; p<0,001). A sensibilidade, para um ponto de corte de 5 ng/ml, foi de 61,5% e a especificidade de 100%. CONCLUSÃO: Em pacientes com efusão pleural, quando investigados do ponto de vista etiológico, a dosagem do CEA pode ser útil para critério diagnóstico.

Abdome agudo: ruptura espontânea de bexiga como um importante diagnóstico diferencial

A case of spontaneous perforation of the bladder in a diabetic female patient is reported. It is a rare clinical condition, that should be suspected in patients with a past history of radiotherapy to the pelvis, enterocystoplasty and those suspected of having a tumor in the bladder. A general surgeon should be aware of this possibility in the differential diagnosis of an acute abdomen.

Estudo prospectivo e comparativo do escovado obtido pela CPER à ecoendoscopia associada à punção aspirativa com agulha fina (EE-PAAF) no diagnóstico diferencial das estenoses biliares

OBJETIVO: Avaliar o desempenho diagnóstico da citologia obtida pela CPER, aquele obtido pela EE-PAAF e a concordância entre patologistas gerais (PG) e especialistas (PE) em pacientes com estenose biliar. MÉTODOS: Incluímos pacientes com estenose biliar identificados pela CPER. A EE-PAAF foi realizada apenas em áreas com efeito de massa ou da parede espessada do ducto biliar. O padrão-ouro foi a cirurgia, histologia e/ou o seguimento. As amostras teciduais foram consideradas: malignas, suspeitas, atípicas, insuficientes ou benignas. Os espécimes obtidos por cada método foi interpretado (cego) por um PG e outro PE. RESULTADO: 46 pacientes foram incluídos (37 malignos e 9 benignos). O diagnóstico final foi de tumor pancreático (26), biliar (11), pancreatite crônica (8) e estenose inflamatória do ducto biliar (1). Sensibilidade e acurácia da CPER foram 43,2% e 52,2% para o PG e 51,4% e 58,7% para o PE. Sensibilidade e acurácia da EE-PAAF foi 52,8% e 58,5% para o PG e 69,4% e 73,2% para o PE. A combinação entre a CPER e EE-PAAF demonstrou maior sensibilidade e acurácia para ambos PG (64,9% e 69,6%) e PE (83,8% e 84,8%), respectivamente. CONCLUSÃO: A citologia obtida pelo escovado da via biliar durante a CPER e as amostras teciduais colhidas pela EE-PAAF tem rendimento semelhante para o diagnóstico das estenoses biliares. No entanto, a combinação dos métodos resulta em uma maior acurácia. Além disso, espera-se que a interpretação das amostras ocorra com maior precisão pelo PE se comparado ao PG.

Evolução ponderal oito anos após a derivação gástrica em Y-de-Roux

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux na promoção da perda de peso após oito anos de seguimento. MÉTODOS: Duzentos e onze obesos foram submetidos à derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux, pela mesma equipe cirúrgica. O desenho do estudo foi longitudinal, prospectivo e descritivo. A análise da diminuição do peso no pós-operatório foi baseado na perda do excesso de peso em percentual e no cálculo do IMC. Falha terapêutica foi considerada quando os pacientes perderam <50% do excesso de peso. RESULTADOS: A perda de seguimento foi de 36,5%, portanto, 134 pacientes foram incluídos neste estudo. A perda do excesso de peso em percentual média global no pós-operatório foi de: 67,6 ± 14,9% no primeiro ano, 72,6 ± 14,9% no segundo ano, 69,7 ± 15,1% no quinto ano e 66,8 ± 7,6 em oito anos. Falha no tratamento cirúrgico ocorreu em 15 pacientes (7,1%) ao longo dos oito anos. CONCLUSÃO: A derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux foi efetiva na promoção e manutenção da perda de peso no longo prazo, com baixa taxa de falhas.

Biópsia hepática e peritoneal por laparoscopia ou por notes em suínos: comparação de parâmetros operatórios e evolução pós-operatória

OBJETIVO: Avaliar o impacto do NOTES, comparado à cirurgia laparoscópica, mediante análise de parâmetros fisiológicos além de complicações operatórias e evolução pós-operatória. MÉTODOS: Foram utilizados 12 suínos fêmeas, distribuídas em dois grupos: grupo laparoscopia (Glap) e grupo NOTES (GNotes). Os animais foram submetidos à biópsia hepática e peritoneal laparoscópica ou via endoscópica transvaginal. A cada 10 minutos foram anotadas a frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação de O2 e concentração expiratória de CO2. No 7° PO, os animais foram submetidos à laparotomia para avaliação de complicações intra-abdominais. RESULTADOS: A maioria dos animais apresentou perda ponderal após o procedimento, entretanto em nenhum caso superior a 5%. Não houve diferença na variação percentual do peso entre os grupos (p=0,7535). Também não foram observadas diferenças ao se comparar as médias da ETCO2 (p=0,4762), e médias da FC (p=0,6035). Entretanto, o GLap apresentou médias de FR superiores ao GNotes (p=0,0043) assim como as médias da saturação de O2 (p=0,0080) foram superiores. Porém, nenhum animal apresentou satO2 inferior a 87% e esta diferença não foi considerada clinicamente significante. Apenas um animal do GNotes apresentou complicação operatória. CONCLUSÃO: NOTES está associado a parâmetros fisiológicos operatórios semelhantes aos encontrados na cirurgia laparoscópica A realização de peritonioscopia transvaginal não está associada a aumento das complicações operatórias comparado à laparoscopia.

Amputação de membros por carcinoma escamocelular da pele: fatores envolvidos nesta evolução desfavorável

OBJETIVO: Analisar retrospectivamente uma série de casos que culminaram em amputação por carcinoma escamocelular avançado. MÉTODOS: Foram estudados oito pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma escamocelular de pele que tiveram membros amputados por invasão tumoral, em nossa Instituição entre 2005 e 2008. Foram avaliados: fatores histológicos, institucionais e psicossociais que contribuíram para este desfecho desfavorável. RESULTADOS: A média de idade ao diagnóstico foi 63 anos; 37,5% dos pacientes (três pacientes) tinham exposição abusiva e contínua aos raios solares, e seis (75%) pacientes tinham outros fatores de risco para CEC de pele. Sete pacientes foram diagnosticados quando o tumor já era maior que 2cm, e foi necessário um período grande de tempo (6,7 anos em média) entre o aparecimento da lesão inicial e o diagnóstico histopatológico correto do tumor localmente avançado. CONCLUSÃO: O desfecho desfavorável (amputação) nos pacientes portadores de carcinoma espinocelular pode estar associado à agressividade da neoplasia e às comorbidades relacionadas, podendo ainda sofrer influência de fatores como acesso à saúde pública, qualidade da assistência médica e relação do paciente com a doença.

Ação da l-arginina na evolução de retalhos cutâneos de ratos sob exposição à nicotina

OBJETIVO: Avaliar se o tratamento com L-arginina influencia a cicatrização de retalhos cutâneos em ratos expostos à nicotina. MÉTODOS: Foram utilizados 40 ratos Wistar pesando 142,4±10,1g separados em quatro grupos: GC- tratamento com solução tampão fosfatos pH 7,4, confecção de retalho cutâneo, observação por 10 dias; GN- exposição à nicotina por quatro semanas, confecção de retalho cutâneo, observação por dez dias; GA- tratamento com solução tampão fosfatos pH 7,4 por quatro semanas, confecção de retalho cutâneo, tratamento com arginina por dez dias; GAN- exposição à nicotina por quatro semanas, confecção de retalho cutâneo, tratamento com arginina por dez dias. Foram avaliadas as áreas de necrose, re-epitelização, reação inflamatória e formação de tecido de granulação, pela coloração HE, a área de deposição total e a diferenciação de colágenos I e III por histometria com a coloração de picrosirius, e, através da marcação imunoistoquímica com anticorpo monoclonal anti-CD34, a densidade vascular cicatricial. RESULTADOS: As porcentagens de áreas de necrose de GN e GNA foram maiores (p<0,001) do que GC e GA. Nos escores histológicos, a deposição de colágeno e a porcentagem de colágeno tipo I, no GC e GA foram similares (p>0,05) e maiores (p<0,001) do que em GA e em GNA e, nas densidades vasculares, GN e GAN foram menores (p<0,001) do que em GC e em GA. CONCLUSÃO: A exposição à nicotina inibiu os efeitos da arginina, e nos ratos não expostos, induziu melhora na angiogênese e na deposição de colágeno total nos retalhos cutâneos.

Punção biópsia aspirativa (PBA) com agulha fina no diagnóstico diferencial de patologias da mama

A punção biópsia aspirativa (PBA) é um método simples e isento de complicações, de grande valor em mastologia. Sua acurácia diagnóstica pode sofrer a influência de diversos fatores, dos quais podemos destacar a experiência do médico que a realiza. Com o objetivo de verificar a eficácia da PBA realizada por ginecologistas gerais, foram estudadas 341 pacientes correlacionando-se os resultados da PBA com o diagnóstico histopatológico da lesão mamária. Obtivemos sensibilidade de 70,87%, especificidade de 70,58%, valor preditivo positivo de 92,40%, valor preditivo negativo de 89,36% e acurácia de 70,67%. Concluímos que a PBA é de grande auxílio na abordagem das lesões mamárias e pode ser realizada adequadamente por ginecologistas gerais. O método, contudo, pode apresentar erros de diagnóstico. Não recomendamos, portanto, o uso do resultado da PBA como diagnóstico definitivo, devendo este resultado ser interpretado no contexto do diagnóstico clínico e mamográfico da lesão mamária.

Punção aspirativa por agulha fina: desempenho no diagnóstico diferencial de nódulos mamários palpáveis

Objetivo: avaliar, de forma prospectiva, o desempenho da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) no diagnóstico diferencial de nódulos mamários palpáveis. Método: avaliaram-se a sensibilidade, a especificidade, os valores preditivos e a acurácia deste teste em 102 mulheres com idade superior a 30 anos, com nódulos mamários palpáveis, atendidas na Universidade Estadual de Campinas. As punções foram realizadas por um único examinador. Resultados: o procedimento teve sensibilidade de 97%, especificidade de 87%, valor preditivo positivo de 94% e negativo de 93%. A taxa de material insuficiente ou insatisfatório foi de 16% na primeira punção, diminuindo para 2% com uma nova PAAF. Conclusões: Este teste mostrou-se altamente sensível e específico no diagnóstico diferencial de nódulos mamários palpáveis, reafirmando-se a sua grande importância na abordagem clínica de nódulos palpáveis.

Evolução das Características Ecográficas da Placenta, da Posição e da Apresentação Fetal em Gestações Normais.

Objetivo: avaliar as características ecográficas da gestação normal, segundo o grau, a localização e a espessura placentária, a apresentação e a posição fetal ao longo da segunda metade da gestação. Métodos: estudo descritivo, incluindo no mínimo 120 medidas em cada idade gestacional, de 2.868 gestantes normais da cidade de Campinas, por meio de exame ultra-sonográfico de rotina, considerando-se os critérios de Grannum, Berkowitz, Hobbins (1979) para a classificação do grau placentário e a medida da espessura placentária no local da inserção do cordão umbilical. Resultados: a placenta grau 0 foi mais comum até 31 semanas, o grau I apresentou maior freqüência após a 32ª semana e o grau II não foi observado antes da 32ª semana. A placenta grau III foi mais freqüente a partir da 36ª semana. A espessura placentária aumentou significativamente com a gestação. As localizações mais freqüentes foram a anterior e a posterior. A apresentação cefálica foi a mais freqüente em todas as idades gestacionais, com apenas 1% de apresentações pélvicas ao termo. A posição fetal mais freqüente foi a de dorso lateral esquerda, seguida da de dorso lateral direita. Conclusões: os fatores estudados tiveram distribuição similar à esperada para populações normais e podem servir como um padrão para a população brasileira.