Resultados imediatos da cirurgia de revascularização miocárdica: comparação entre homens e mulheres

OBJETIVO: Avaliar a morbimortalidade de homens e mulheres submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada e os fatores relacionados às diferenças eventualmente encontradas. MÉTODOS: Análise comparativa de 2032 pacientes, 1402 (69%) homens e 630 (31%) mulheres submetidos consecutivamente à cirurgia, de janeiro 1999 a dezembro 2002. RESULTADOS: As mulheres apresentaram idade média mais elevada, maior número de fatores de risco e taxas de angina instável. Enxertos com artéria torácica interna foram mais freqüentemente usados nos homens, 85,6% vs. 78,3%, p<0,001. Não houve diferenças nas taxas de complicações pós operatórias, exceto as infecções, mais freqüentes nas mulheres. A mortalidade hospitalar foi de 4,1% e 6,3%, para homens e mulheres respectivamente, p=0,026. Na análise multivariada o sexo feminino não foi identificado como fator prognóstico independente para óbito, assim como o uso de enxertos com artéria torácica não foi também isoladamente identificado como fator protetor, porém a interação sexo-artéria torácica interna foi significativa; foram ainda selecionados, idade (OR 1,03; [IC] 95% 1,01 a 1,06; p=0,004), insuficiência renal no pré-operatório (OR 1.82; [IC] 95% 1,07 a 3,11; p=0,028) e cirurgia de urgência/emergência (OR 2,85; [IC] 95% 1,32 a 6,14; p=0,008). CONCLUSÃO: O sexo feminino apresentou maior mortalidade operatória porém não se mostrou fator prognóstico independente para óbito; o uso de enxertos com artéria torácica mostrou-se protetor; pacientes mais idosos, com insuficiência renal e em situação emergencial apresentaram maiores índices de óbito hospitalar.

A utilização de retalho composto de pele e tecido mamário na reparação de área cruenta resultante da deiscência de esternotomia em cirurgia cardíaca

OBJETIVO: Descrever nova técnica para a reparação de áreas cruentas resultantes de infecção e deiscência de esternotomia na cirurgia cardíaca em seis mulheres que, além de área cruenta extensa na região esternal, haviam sido submetidas a uma primeira reintervenção com recidiva. MÉTODOS: É descrita a técnica cirúrgica utilizada baseada em retalho triangular composto de pele e tecido mamário com base no sulco inframamário inferior, transposto para a área cruenta a fim fornecer uma cobertura de tecido bem vascularizado. RESULTADOS: São discutidos os diversos tratamentos da fase aguda e também de reconstrução nas deiscências de região esternal. CONCLUSÃO: Este retalho preenche as necessidades em relação às dimensões da perda de tecido da área cruenta além de fornecer uma maior proteção contra infecção a uma área que, pela deiscência ocorrida, permaneceu por certo tempo exposta.

Síndromes coronarianas agudas na ausência de doença arterial coronariana significativa

OBJETIVO: Avaliar as características clínicas, a evolução e as complicações intra-hospitalares de pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) na ausência de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva significativa. MÉTODOS: Estudo transversal envolvendo pacientes internados, de agosto/96 a março/02, com síndromes coronarianas agudas, com e sem supradesnivelamento ST, analisando as características clinicas, demográficas e complicações intra-hospitalares nos casos com (>50%) e sem (< 50%) estenose coronariana significativa. RESULTADOS: Dos 1351 pacientes admitidos com síndrome coronariana aguda, 28% apresentavam supradesnivelamento ST e 72% não o demonstravam. Os pacientes com a síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, na ausência de obstrução coronariana significativa, eram mais jovens, predominantemente mulheres, e apresentavam menor freqüência de dislipidemia, doença arterial coronariana prévia, diabetes mellitus, tabagismo e hipertensão arterial sistêmica, quando comparados àqueles com lesão obstrutiva significativa. Entre os indivíduos com síndrome coronariana aguda e supradesnivelamento ST, tabagismo foi o fator de risco com maior prevalência nos pacientes com lesão obstrutiva não significativa. Quanto às complicações, houve menor freqüência de isquemia recorrente, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento ST na ausência de lesão coronariana obstrutiva significativa. CONCLUSÃO: Pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento ST com lesões coronarianas obstrutivas não significativas são mais jovens, predominantemente mulheres, com menor freqüência de fatores de risco para doença arterial coronariana e menor incidência de complicações, em relação aos pacientes com lesão coronariana obstrutiva significativa.

Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes acima de 75 anos: análise dos resultados imediatos

OBJETIVO: Analisar os resultados imediatos da operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em pacientes acima de 75 anos. MÉTODOS: De janeiro 2001 a dezembro 2003, 193 pacientes com idade variando de 75 a 94 anos, correspondendo a 100% das operações coronarianas realizadas em pacientes acima de 75 anos, sendo 121 homens e 72 mulheres, foram submetidos a operação para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea e analisados, retrospectivamente, os dados de internação dos pacientes. RESULTADOS: A hipertensão arterial esteve presente em 174 (90%), seguida de dislipidemia em 115 (59%), tabagismo em 89 (46%) e diabetes em 57 (29%), e 96 (49,7%) com antecedente de infarto do miocárdio. Destes, 53 (27,4%) tinham apresentado evento isquêmico agudo em um período < 30 dias da data da operação. Tinham lesões obstrutivas críticas em três ou mais vasos coronarianos 156 (80,95%) pacientes, enquanto 30 (15%) apresentavam obstrução do tronco da coronária esquerda e 30 (15%) apresentavam fração de ejeção < 30%. A pontuação obtida através do EUROSCORE variou de 3 a 18, com uma mortalidade esperada para o grupo de 7,54±2,69%. O número total de anastomoses distais foi de 639. Houve 7 (3,62%) óbitos, três por broncopneumonia, um por mediastinite, um por causas metabólicas, uma morte súbita após refixação de deiscência de esterno e um choque cardiogênico. Reoperação por sangramento, reintubação orotraqueal e ventilação mecânica prolongada foram fatores associados com aumento da mortalidade. CONCLUSÃO: A operação adotada para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea foi associada à baixa mortalidade, baixo índice de complicações e curto período de hospitalização.

Cintilografia com MIBI-dipiridamol negativa em doença coronariana grave no pré-operatório de correção de aneurisma de aorta abdominal

Descreve-se o caso de um paciente de 73 anos, candidato à correção de aneurisma de aorta abdominal, sem anormalidades na primeira avaliação cardiológica. A cirurgia foi postergada para tratamento de epididimite. Duas semanas após, o paciente retornou ao hospital com dor torácica e a angiografia mostrou obstruções de duas coronárias, tratadas com sucesso por angioplastia transluminal percutânea com implante de stent. Após 45 dias, o paciente foi submetido à cirurgia para correção do aneurisma de aorta abdominal sob anestesia peridural e geral, evoluindo sem complicações.

Monitoração ecocardiográfica da atriosseptostomia com balão

OBJETIVO: Avaliar a atriosseptostomia com balão monitorada pela ecocardiografia. MÉTODOS: Entre agosto de 1997 e janeiro de 2004, 31 crianças portadoras de cardiopatias congênitas com indicação de atriosseptostomia com balão foram submetidas ao procedimento sob monitoração ecocardiográfica exclusiva. Admitiu-se sucesso quando da obtenção de comunicação interatrial com diâmetro > 4 mm e com ampla mobilidade das suas margens. RESULTADOS: Predominou o sexo masculino (83,9%). A idade mediana foi de 5 dias (1-150) e o peso teve mediana de 3.300g (1.800-7.500). Transposição das grandes artérias ocorreu em 80,6%, atresia tricúspide em 12,9%, drenagem anômala total de veias pulmonares em 3,2% e atresia pulmonar com septo íntegro em 3,2%. O procedimento foi bem sucedido em todos os casos. O tamanho da comunicação interatrial aumentou de 1,8±0,8 mm para 5,8±1,3 mm (P<0,0001) e a saturação arterial de oxigênio de 64,5± 18,9% para 85,1±9,2% (P<0,0001). Complicações ocorridas: três rupturas de balão, uma lesão de veia femoral direita, uma taquicardia supraventricular e um flutter atrial. CONCLUSÃO: Atriosseptostomia com balão monitorada pela ecocardiografia é método seguro e eficaz. Possibilita a realização do procedimento à beira do leito, evitando o transporte da criança, identificando o posicionamento do cateter, reduzindo complicações graves e avaliando o resultado imediato do procedimento.

Estudo prospectivo da morbi-mortalidade precoce e tardia da cirurgia do aneurisma da aorta abdominal

OBJETIVO: Avaliar, prospectivamente, a morbidade e mortalidade precoce e tardia de pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva de aneurisma de aorta abdominal infra-renal e determinar os preditores independentes de eventos cardiológicos. MÉTODOS: Estudados 130 pacientes durante seis anos consecutivos, submetidos a rotina de avaliação pré-operatória padronizada e cirúrgica, sempre pela mesma equipe clínica, cirúrgica e anestesiológica. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi de 3,1% (4 pacientes), sendo a principal causa de óbito isquemia mesentérica, ocorrida em três pacientes. Houve 48 (37%) complicações não-operatórias, 8,5% consistiram em complicações cardíacas e 28,5% em complicações não cardíacas. As complicações pulmonares foram as mais comuns, ocorridas em 14 (10,8%) pacientes. A sobrevida no 1º, 3º e 6º ano pós-operatório foi, respectivamente, de 95%, 87% e 76%. As variáveis que se correlacionaram significativamente com a morbimortalidade foram preditor clínico, idade média de 70,5 anos, presença de insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica. Não foi identificado nenhum preditor de morbimortalidade tardia. CONCLUSÃO: Apesar de ser uma cirurgia considerada de alta complexidade, a mortalidade é baixa, as complicações cardíacas são de pequena monta e os pacientes apresentam boa evolução a longo prazo.

Correção dos aneurismas da aorta torácica e toracoabdominal: técnica de canulação central

OBJETIVO: Demonstrar a viabilidade do uso da circulação extracorpórea estabelecida entre o átrio esquerdo e a aorta ascendente para indução da hipotermia profunda na correção de aneurismas torácicos e toracoabdominais. MÉTODOS: De janeiro 1994 a julho 2001, foram operados 38 pacientes, com média de idade de 54,6±12,7 anos. Foram submetidos a correção de aneurisma toracoabdominal 12 (31,6%) pacientes e 26 a aneurismas torácicos descendentes. Os pacientes foram induzidos a hipotermia profunda por meio de circulação extracorpórea, com temperatura faríngea variando entre 15 e 25ºC (média de 20,6±3,2ºC). RESULTADOS: Dentre as complicações neurológicas, a paraplegia ocorreu em dois (5,3%) casos. Um paciente evoluiu com paraparesia de membros inferiores e um com quadro de convulsão. As complicações respiratórias estiveram presentes em 12 (31,6%) pacientes, com mortalidade de 16,7% (dois pacientes). Dois pacientes foram operados em caráter de urgência e vieram a falecer. A mortalidade total foi de 18,4% (7 pacientes). CONCLUSÃO: A correção dos aneurismas da aorta torácica descendente e toracoabdominal, com emprego da hipotermia profunda pela circulação extracorpórea estabelecida entre o átrio esquerdo e a aorta ascendente, demonstrou ser um método viável na correção desses aneurismas.

Troca de valva com a prótese valvar modelo Omnicarbon: seguimento clínico de 10 anos

OBJETIVO: Estudar retrospectivamente os resultados de 264 pacientes submetidos à implementação cirúrgica de válvula modelo Omnicarbon entre abril 1985 e maio 1995. MÉTODOS: No momento da cirurgia, a média de idade dos pacientes que receberam essa prótese mecânica era de 57±11 anos. As válvulas modelo Omnicarbon foram colocadas em posição aórtica em 36% dos casos, na posição mitral em 44% dos casos, e nas duas posições em 20% dos casos. O seguimento clínico foi feito cuidadosamente, com a maioria dos pacientes submetidos ao exame físico em nossa clínica. Levando em conta o histórico do caso, os cardiologistas faziam perguntas aos pacientes sobre as complicações relacionadas à válvula. RESULTADOS: O seguimento acumulado dos pacientes foi de 1291 anos, com média de seguimento de 5,4 anos. A sobrevida após 10 anos foi de 79,4±3,9%, incluindo todas as causas de morte e os casos de mortalidade precoce. As complicações relatadas durante os 11 anos de estudo incluem: tromboembolismo (0,1 %), hemorragia (0,4%), endocardite (0,2%), e insuficiência não-estrutural (1,2%). Não foram detectadas anemia hemolítica, trombose valvar, ou insuficiência estrutural durante esse longo período de estudo. A capacidade funcional desses pacientes foi avaliada subjetivamente pelo sistema de classificação da NYHA. Com o tempo de seguimento maior do que 5 anos em média, nossos pacientes que receberam a válvula modelo Omnicarbon se encontram na classe I ou II da NYHA. CONCLUSÃO: As próteses mecânicas modelo Omnicarbon apresentam um bom desempenho clínico por até 10 anos, tanto em posição aórtica quanto mitral. Os resultados indicam uma baixa incidência de tromboembolismo e complicações hemorrágicas.

O papel do ecocardiograma como método isolado na indicação cirúrgica de pacientes portadores de cardiopatia congênita

OBJETIVO: Determinar a acurácia diagnóstica do ecocardiograma, analisando prospectivamente, o valor do método na indicação cirúrgica sem cateterismo em portadores de cardiopatia congênita, através da comparação do diagnóstico ecocardiográfico com os achados intra-operatórios e/ou do estudo invasivo. MÉTODOS: De fevereiro/2000 a janeiro/2001, foram acompanhados 493 pacientes cardiopatas congênitos com indicação cirúrgica, submetidos a ecocardiograma com mapeamento de fluxo em cores para decisão terapêutica. Os resultados foram comparados aos achados cirúrgicos e/ou de cateterismo quando realizado para complementação diagnóstica. RESULTADOS: Dos pacientes estudados, 94,3% (465 casos) foram submetidos à correção da cardiopatia congênita apenas com o ecocardiograma e sem cateterismo diagnóstico. O estudo invasivo foi realizado para complementação diagnóstica em 28 (5,6%) casos, o tratamento cirúrgico realizado em mais de 95% dos casos e o cateterismo terapêutico em 3,6%. Os achados do ecocardiograma se confirmaram em 464 (94,1%) dos casos, demonstrando uma alta acurácia do método. Ocorreram 8 (1,6%) casos de falso positivos e 39 (7,9%) casos de falso negativos. Segundo os cirurgiões, nenhum dos erros diagnósticos levaram a complicações ou afetaram os resultados cirúrgicos adversamente. CONCLUSÃO: O ecocardiograma se mostrou método sensível e seguro para indicação cirúrgica, dispensando, muitas vezes, a realização de estudo invasivo, ficando este, restrito aos casos de complementação diagnóstica ou terapêutica.

Oclusão percutânea das comunicações interventriculares: experiência inicial

OBJETIVO: Avaliar a experiência inicial com o fechamento percutâneo das comunicações interventriculares (CIV), em especial, das CIV perimembranosas (CIVPM) com a nova prótese de Amplatzer. MÉTODOS: Foram submetidos ao procedimento onze pacientes, seis com CIV perimembranosas (CIVPM) e cinco com CIV musculares (CIVM). Dois apresentavam infecções repetidas do trato respiratório e tinham baixo ganho ponderal. Um apresentou história prévia de endocardite infecciosa. Os demais eram assintomáticos e foram selecionados pela ecocardiografia transtorácica (ETT). RESULTADOS: No grupo das CIVM (n=5), um paciente tinha uma CIV apical, dois tinham defeitos médio-septais e dois pacientes apresentavam defeitos múltiplos. Neste grupo, foi utilizada uma prótese de comunicação interatrial (CIA) (Amplatzer Septal Occluder®) e cinco próteses para CIVM (Amplatzer VSD-MUSC Occluder®), sendo que uma mesma paciente recebeu dois dispositivos. Todos os implantes foram bem sucedidos e transcorreram sem complicações. No grupo das CIVPM (n=6), dois tinham aneurismas de septo membranoso. Em 5, identificamos dois pertuitos com angiografia seletiva. Utilizamos próteses de Amplatzer para canal arterial (PCA) (Amplatzer Duct Occluder®) em 1 paciente e próteses específicas para CIVPM nos demais (Amplatzer VSD-MEMB Occluder®). Um oclusor perimembranoso migrou imediatamente depois de liberado, sendo retirado da aorta descendente. Outro paciente apresentou bloqueio atrioventricular total (BAVT), que reverteu após corticoterapia. CONCLUSÃO: O procedimento é tecnicamente complexo e deve ser executado apenas em centros especializados. Apesar disso, mostrou-se seguro e eficaz nos casos selecionados, e pode ser oferecido como alternativa ao tratamento cirúrgico tradicional.

Tratamento percutâneo da úlcera penetrante de aorta

A úlcera penetrante de aorta é uma variante da dissecção aórtica clássica, que apresenta características histopatológicas peculiares e, quando não tratada adequadamente, evolui com taxas de morbimortalidade tão elevadas quanto as da dissecção clássica, merecendo, desta forma, atenção especial com diagnóstico e tratamento precisos. Há a preferência para o tratamento percutâneo com o uso de endopróteses, pois estes pacientes são idosos e apresentam co-morbidades, as quais elevariam as taxas de complicações da cirurgia convencional. Mulher de 78 anos, admitida com queixa de dor torácica com irradiação para região interescapular e lombar à esquerda, com evolução de quatro meses. Na investigação diagnóstica, foi encontrada uma úlcera penetrante de aorta, que foi tratada de forma percutânea, com o implante de stent, com sucesso, estando a paciente em acompanhamento ambulatorial, assintomática.

Terapia hipolipemiante em situações especiais: síndrome de imunodeficiência adquirida

Dislipidemias podem ser observadas precocemente entre pacientes com AIDS. Frequentemente, estas anormalidades lipídicas incluem HDL baixo e moderado aumento dos triglicérides sanguíneos. A terapia anti-retroviral combinada (HAART) pode agravar a dislipidemia nestes pacientes, com importante aumento nos triglicérides e no LDL. Vários mecanismos são propostos para explicar a dislipidemia mista observada nestes indivíduos, incluindo diferentes etapas do metabolismo lipídico. A importância do tratamento desses distúrbios lipídicos tem se tornado evidente com o aumento da expectativa de vida e os relatos de complicações cardiovasculares nestes pacientes. Existe um estado de resistência à insulina nos pacientes com AIDS em tratamento com HAART,que apresentam lipodistrofia, hipertrigliceridemia e baixos níveis de HDL. Drogas retro-antivirais são metabolizadas pelo CYP P450 3A4 e interações com algumas estatinas, especialmente com sinvastatina podem ocorrer. O tratamento com agentes hipolipemiantes deve ser baseado no perfil lipídico e no risco de coronariopatia. Para hipertrigliceridemias, fibratos (principalmente fenofibrato ou bezafibrato) devem ser as drogas de escolha, bem como as estatinas (principalmente pravastatina). Terapia combinada usando estatinas mais fibratos é recomendada para dislipidemias mistas graves e sempre sob rigoroso monitoramento de efeitos adversos.

O uso do balão intra-aórtico no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica, associada à disfunção ventricular grave

OBJETIVO: Avaliar a efetividade do Balão Intra-Aórtico (BIAo) profilático em cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) eletiva, para prevenir o infarto trans ou pós-operatório e para reduzir a mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com baixa fração de ejeção ventricular esquerda. MÉTODOS: Em modelo de estudo de coorte, foram analisados 239 pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior ou igual a 40%, submetidos à CRM eletiva com circulação extracorpórea (CEC), no período compreendido entre março de 1995 a fevereiro de 2001. RESULTADOS: Destes, 58 pacientes receberam BIAo pré-operatório e os demais foram operados sem assistência circulatória (grupo controle). Os dois grupos de pacientes tinham características semelhantes quanto a fatores associados aos desfechos em questão. Ocorreram 5 (8,6%) óbitos no grupo com BIAo e 21 (11,6%), no grupo controle (diferença não-signifícativa). Ocorreram 2 (3,4%) infartos no grupo com BIAo e 28 (15,5%), no grupo controle BIAo (p < 0,05), risco relativo de 0,22 com intervalo de confiança de 95% de 0,05 a 0,85. CONCLUSÃO: O BIAo, em uso pré-operatório, pode reduzir de forma significativa o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) trans ou pós-operatório, em pacientes com função sistólica diminuída, sem incremento de complicações vasculares. Nesta mesma situação, o BIAo não diminui de forma significativa a mortalidade. Estudos randomizados devem ser conduzidos para se ter conclusões mais precisas.

Alterações cardiovasculares na síndrome da apnéia obstrutiva do sono

A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAHOS) é uma condição prevalente na população, associada a maior risco cardiovascular, freqüentemente não-diagnosticada. O reconhecimento da síndrome requer alto grau de suspeita clínica, especialmente por cardiologistas, e pode ser confirmada por meio da polissonografia. O tratamento da síndrome com o uso de CPAP (pressão positiva na via aérea superior) é altamente eficaz, melhorando o padrão respiratório durante o sono, instituindo o sono reparador e, dessa forma, otimizando a qualidade de vida desses pacientes, além de atenuar ou reverter muitas das complicações cardiovasculares relacionadas a SAHOS. Este artigo aborda a fisiopatologia e os aspectos clínicos das comorbidades cardiovasculares associadas à síndrome.