Reprodução assistida como causa de morbidade materna e perinatal

OBJETVOS: realizar revisão bibliográfica do impacto das técnicas de fertilização assistida e reprodução assistida (RA) na morbidade materna e perinatal. MÉTODOS: foram pesquisadas fontes bibliográficas pelo SCI e MEDLINE, com o intuito de identificar o maior número de estudos relacionados com os termos: fertilização in vitro, reprodução assistida, técnicas reprodutivas, combinadas com morbidade e com mortalidade materna, perinatal e neonatal. RESULTADOS: a literatura permite concluir que o maior problema de morbidade materna relaciona-se à ocorrência de maior número de gravidezes múltiplas, destacando-se em alguns estudos a maior freqüência de hipertensão induzida pela gravidez e diabetes gestacional. A ocorrência de maior número de gravidezes múltiplas aumenta consideravelmente as complicações maternas, fetais e dos recém-nascidos. Recomenda-se um pré-natal diferenciado, de enfoque multidisciplinar para otimizar resultados. Há evidências de maior número de malformações congênitas. Discutem-se as características especiais deste grupo de mulheres e das diferentes técnicas de RA, particularmente a ICSI, na etiologia dos defeitos congênitos, embora não existam diferenças claras entre os procedimentos. Algumas meta-análises recentes mostraram que o número de malformações congênitas em crianças nascidas por ICSI é maior do que entre as nascidas espontaneamente, mas não mais freqüentes que as nascidas por outras técnicas de RA. Não existe consenso se este fato é decorrente do procedimento per se, da manipulação dos gametas, da indução da ovulação ou do fato de que estes casais são inférteis e do tempo que levam para engravidar. Existem poucos estudos que avaliaram de modo consistente, sistemático e prolongado a evolução perinatal de crianças nascidas mediante a utilização de embriões congelados. CONCLUSÕES: em relação às malformações fetais há, definitivamente, maior número entre as originadas de RA, que entre as crianças concebidas naturalmente, com RR de 1,4 a 2,0 (IC 95%: 1,3-2,7). Não há tempo e registro suficientes para analisar os resultados originados de gravidezes com embriões congelados. Não é claro se os achados devem-se às características dos casais que se submetem a estes procedimentos, ou às peculiariedades de cada método. Muitos dos problemas relacionados à morbidade materna e perinatal devem-se ao significativo número de gravidezes múltiplas originadas de RA.

Interrupção da gestação após o diagnóstico de malformação fetal letal: aspectos emocionais

OBJETIVOS: descrever os processos emocionais vivenciados com a interrupção da gestação após o diagnóstico de malformação fetal letal. MÉTODOS: foram entrevistadas 35 gestantes cujo feto era portador de malformação letal e que realizaram a interrupção da gestação após solicitação de autorização judicial. A malformação fetal mais freqüente foi a anencefalia (71,5%). As pacientes foram submetidas à entrevista psicológica aberta logo após o diagnóstico da malformação fetal para que pudessem expressar os sentimentos desencadeados e para promover reflexão sobre a solicitação da interrupção da gravidez. O tempo médio de espera pelo deferimento do pedido judicial foi de 16,6 dias. As que solicitaram e tiveram o aborto realizado foram convidadas a retornar para a segunda entrevista psicológica 30 a 60 dias após o procedimento, quando foi aplicado questionário semidirigido para identificar os aspectos emocionais vivenciados e descrever os sentimentos despertados. RESULTADOS: trinta e cinco pacientes foram entrevistadas após o aborto. Quanto aos sentimentos vivenciados na decisão pela interrupção, 60% relataram como negativos, 51,4% afirmaram que não tiveram dúvidas quanto à decisão tomada e 65,7% informaram que a própria opinião foi a que mais pesou na decisão. A maioria das mulheres (89%) afirmou apresentar lembranças do que viveram com certa freqüência, 91% afirmou que adotariam a mesma atitude em outra situação semelhante e 60% diriam para interromper a gestação caso alguém perguntasse seu conselho, numa mesma situação. CONCLUSÕES: as angústias vivenciadas demonstram que o processo de reflexão é de fundamental importância para decisão consciente e posterior satisfação com a atitude tomada. O acompanhamento psicológico permite revisão dos valores morais e culturais para auxiliar a tomada de decisões visando minimizar o sofrimento vivido.

Gestação após gastroplastia para tratamento de obesidade mórbida: série de casos e revisão da literatura

OBJETIVO: relatar a evolução de uma série de casos de gestação em mulheres previamente submetidas à cirurgia de bypass gástrico para tratamento de obesidade grave. MÉTODOS: cinco casos consecutivos de gravidez após gastroplastia ocorridos entre 2001 e 2004 foram avaliados. As pacientes tinham idade entre 30 e 34 anos e todas haviam sido submetidas à cirurgia de Capella. Aspectos clínicos, laboratoriais e do acompanhamento materno e fetal foram considerados, durante o período gestacional e após o parto. Foi realizada revisão da literatura internacional, por meio das bases de dados MEDLINE e Web of Science, utilizando os seguintes unitermos: gastroplasty, gastric bypass surgery, bariatric surgery e pregnancy. RESULTADOS: todas as gestações observadas foram únicas e não ocorreram complicações obstétricas, durante o seguimento pré-natal e parto. Também não houve registro de recém-nascidos prematuros ou de baixo peso ao nascimento. CONCLUSÃO: nossos dados sugerem que a gravidez após gastroplastia é segura para a mãe e feto. Entretanto, em virtude do limitado volume de informação disponível sobre o tema, investigações adicionais são necessárias para estabelecer recomendações apropriadas com relação ao seguimento dessas gestações.

Malformação arteriovenosa uterina após doença trofoblástica gestacional

OBJETIVO: investigar a presença e resultados de malformações vasculares uterinas (MAVU) após doença trofoblástica gestacional (DTG). MÉTODOS: estudo retrospectivo com inclusão de casos diagnosticados entre 1987 e 2004; 2764 pacientes após DTG foram acompanhadas anualmente com ultra-sonografia transvaginal e Doppler colorido no Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da Santa Casa da Misericórdia (Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Sete pacientes tiveram diagnóstico final de MAVU baseado em análise ultra-sonográfica - índice de pulsatilidade (IP), índice de resistência (IR) e velocidade sistólica máxima (VSM) - e achados de imagens de ressonância nuclear magnética (RNM). Dosagens negativas de beta-hCG foram decisivas para estabelecer o diagnóstico diferencial com DTG recidivante. RESULTADOS: a incidência de MAVU após DTG foi 0,2% (7/2764). Achados ultra-sonográficos de MAVU: IP médio de 0,44±0,058 (extremos: 0,38-0,52); IR médio de 0,36±0,072 (extremos: 0,29-0,50); VSM média de 64,6±23,99 cm/s (extremos: 37-96). A imagem de RNM revelou útero aumentado, miométrio heterogêneo, espaços vasculares tortuosos e vasos parametriais com ectasia. A apresentação clínica mais comum foi hemorragia transvaginal, presente em 52,7% (4/7) dos casos. Tratamento farmacológico com 150 mg de acetato de medroxiprogesterona foi empregado para controlar a hemorragia, após a estabilização hemodinâmica. Permanecem as pacientes em seguimento, assintomáticas até hoje. Duas pacientes engravidaram com MAVU, com gestações e partos exitosos. CONCLUSÃO: presente sangramento transvaginal em pacientes com beta-hCG negativo e história de DTG, deve-se considerar a possibilidade de MAVU e solicitar avaliação ultra-sonográfica com dopplervelocimetria. O tratamento conservador é a melhor opção na maioria dos casos de MAVU pós-DTG.

Perfil sorológico para toxoplasmose em gestantes de um hospital público de Porto Alegre

OBJETIVO: descrever e analisar os resultados da sorologia convencional para toxoplasmose em gestantes acompanhadas pelo pré-natal do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas em Porto Alegre. MÉTODOS: IgG e IgM específicas foram processadas por testes fluorométricos, sendo a IgM de captura. Nova coleta em duas a três semanas foi solicitada às gestantes IgM positivas e as que estavam no início da gestação tiveram realizada a avidez de IgG. IgM neonatal foi obtida nos partos realizados na instituição. A análise foi baseada na distribuição binomial, por meio do cálculo de uma proporção simples para estimar a prevalência de soropositividade e suscetibilidade à infecção pelo Toxoplasma gondii. RESULTADOS: a prevalência da infecção em 10.468 gestantes foi de 61,1 e 38,7% das gestantes eram suscetíveis. Entre as 272 gestantes IgG e IgM positivas, 87 retornaram para nova coleta e em 84 os níveis de anticorpos permaneceram inalterados. De nove gestantes com avidez, houve apenas uma gestante com avidez baixa e a IgM neonatal do recém-nascido foi positiva. Em 44 recém-nascidos na instituição, a IgM neonatal foi positiva em quatro. CONCLUSÕES: encontrou-se alta prevalência da infecção em gestantes e de toxoplasmose congênita, mesmo sem dados sobre soroconversão. A maioria das sorologias IgM positivas foi relacionada a infecção passada. A relação custo-benefício do pré-natal em amostras isoladas pode ser otimizada com a análise do risco de transmissão materno-fetal nas gestantes IgM positivas. Quando houver risco, deve-se solicitar teste de IgM do recém-nascido e acompanhá-lo durante o primeiro ano de vida.

Amadurecimento precoce da placenta avaliada pela ultra-sonografia e prognóstico perinatal

OBJETIVO: descrever os resultados maternos e perinatais das gestações com amadurecimento precoce da placenta detectado pela ultra-sonografia. MÉTODOS: realizou-se estudo retrospectivo, descritivo, tipo série de casos, com comparação de grupos. Foram incluídas 146 gestantes, internadas entre janeiro de 2000 e dezembro de 2002 e em cujo prontuário constavam diagnóstico de amadurecimento precoce da placenta (presença de placenta grau II antes da 32ª semana de gestação ou grau III, antes da 35ª semana de gestação) e descrição das condições materno-fetais. Foram excluídas gestantes com diagnóstico de: amniorrexe prematura, gravidez múltipla, forma aguda de descolamento prematuro de placenta normoinserida e malformação fetal. As complicações clínico-obstétricas foram: doenças hipertensivas, redução do crescimento intra-uterino, alterações do volume de líquido amniótico, infecções, diabete materno, anemia falciforme, soropositividade para HIV, drogadição, litíase renal, epilepsia e asma brônquica. Pelos prontuários, foram identificadas 106 gestantes com complicações clínico-obstétricas (Gcom) e 40, sem essas complicações (Gsem). Para comparação entre os grupos, empregaram-se os testes de chi2 e exato de Fisher, ao nível de significância de 0,05. RESULTADOS: o grupo Gcom apresentou maior freqüência de oligoâmnio (27,3%), restrição de crescimento intra-uterino (44,3%) e cesárea antecedente ao trabalho de parto (36,8%). Comparado ao grupo Gsem, o Gcom caracterizou-se por maior incidência de óbitos fetais, prematuros (58,8 versus 40%), menor índice de Apgar de 5º minuto, peso ao nascer <2.500 g (67,9 versus 40%), recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (39,2 versus 10%) e intercorrências mais graves. CONCLUSÕES: o prognóstico perinatal não dependeu do amadurecimento precoce da placenta, mas sim da presença de complicações clínico-obstétricas maternas.

Fatores maternos e resultados perinatais no descolamento prematuro da placenta: comparação entre dois períodos

OBJETIVOS: comparar o perfil dos fatores maternos, aspectos clínicos e os resultados perinatais no descolamento prematuro da placenta (DPP), em dois períodos. MÉTODOS: avaliação retrospectiva dos casos de DPP ocorridos entre 01 de janeiro de 1994 e 31 de dezembro de 1997 (período 94-97), e entre 1 de abril de 2001 e 31 de março de 2005 (período 01-05), em gestações únicas com peso do recém-nascido superior a 500 g e idade gestacional acima da 20ª semana. Foram analisados os fatores: idade materna, cor, antecedentes obstétricos, pré-natal, rotura prematura de membranas, intercorrências clínicas e/ou obstétricas, sangramento, tônus uterino, malformação fetal, tipo de parto, hemoâmnio e complicações maternas (histerectomia, atonia uterina, CIVD, insuficiência renal aguda e morte materna), e os resultados perinatais. RESULTADOS: no período 94-97, foram realizados 7692 partos e o DPP ocorreu em 0,78% (60 casos), e, no período 01-05, foram 8644 partos com 0,59% (51 casos) de DPP (sem diferença significativa). Observou-se diferença significativa entre os períodos 94-97 e 01-05 em relação à média do número de gestações (3,5±2,4 e 2,6±1,8; p=0,04), não realização de pré-natal (13,3 e 2,0%; p=0,03) e intercorrências maternas (38,3 e 64,7%; p=0,01). Não foram observadas diferenças significativas quanto ao sangramento, à alteração no tônus e aos resultados perinatais, entre os períodos, verificando-se apenas maior proporção de hemoâmnio no período 94-97 que no 01-05 (28,3 e 11,8%, p=0,03). CONCLUSÕES: apesar dos avanços da obstetrícia, as complicações maternas e os resultados perinatais foram semelhantes nos períodos analisados. A gravidade e a imprevisibilidade do fenômeno alertam para a prevenção e controle adequados diante dos fatores associados ao DPP, na abordagem desta doença.

Repercussões do tabagismo na ultra-sonografia da placenta e a doplervelocimetria útero-placentária

OBJETIVO: avaliar as repercussões ultra-sonográficas do tabagismo materno na placenta, com ênfase no seu grau de maturação (calcificação), e correlacionar estes achados com o padrão hemodinâmico útero-placentário com uso da doplervelocimetria das artérias uterinas e umbilicais. MÉTODOS: estudo prospectivo do tipo coorte envolvendo 244 gestantes, sendo 210 não-fumantes e 34 fumantes. Cada paciente submeteu-se a quatro exames ecográficos sendo o primeiro até a 16ª semana, para datar a gestação. Subseqüentemente, na 28ª, 32ª e 36ª semana, foram efetivadas novas ultra-sonografias para biometria fetal, avaliação da ecotextura placentária e estudo doplerfluxométrico das artérias uterinas e umbilicais. O achado ultra-sonográfico de placenta grau III antes da 36ª semana foi considerado como calcificação precoce. Para análise estatística foram aplicados os testes do chi2 e o exato de Fisher na avaliação comparativa dos graus placentários, e o teste de Mann-Whitney para o índice de resistência das artérias uterinas e umbilicais. RESULTADOS: não foram observadas diferenças significantes na freqüência de placenta grau III e no índice de resistência das artérias uterinas entre as fumantes e não fumantes, nas diferentes idades gestacionais. O índice de resistência da artéria umbilical na 32ª semana foi significantemente maior nas tabagistas (0,64 versus 0,61, p<0,05). CONCLUSÕES: não se evidenciou associação do tabagismo com aceleração da maturação placentária. Neste estudo o vício de fumar esteve associado a alterações vasculares da circulação útero-placentária apenas na 32ª semana de gravidez.

Avaliação crítica dos efeitos adversos do tratamento anti-retroviral no feto, recém-nascido e lactente

A introdução da profilaxia da transmissão vertical do HIV com o uso de drogas anti-retrovirais aliadas a outras medidas resultou na redução de crianças infectadas pelo HIV em nosso meio. Esses medicamentos são de uso recente e não há dados conclusivos para definir a sua segurança durante a gravidez. Esse artigo analisa, através de revisão bibliográfica, os possíveis efeitos dessas drogas sobre o feto, o recém-nascido e durante a infância, incluindo o potencial de teratogenicidade, carcinogênese e sua toxicidade. As descrições incluem a identificação de risco aumentado na criança para toxicidade mitocondrial, alterações neurológicas, hematológicas, hepáticas em crianças expostas ao HIV. Baseados nos conhecimentos atuais, considera-se que o benefício na acentuada redução da transmissão vertical do HIV com o uso de drogas anti-retrovirais ultrapassa os riscos eventuais dos efeitos adversos. Entretanto, até que experiência de longo prazo se acumule, é necessário acompanhamento clínico especializado das crianças expostas. Nessa revisão sugere-se uma rotina de acompanhamento clínico-laboratorial ao longo do primeiro ano de vida e depois anualmente até o final da adolescência.

Soroprevalência do vírus linfotrópico-T humano tipo I entre gestantes em Goiânia, GO, Brasil

OBJETIVO: avaliar a soroprevalência do vírus linfotrópico de células-T humano tipo I (HTLV-I) entre as gestantes atendidas na rede pública municipal de saúde de Goiânia, estado de Goiás, na região Centro-Ceste do Brasil, e algumas características epidemiológicas do grupo estudado. MÉTODOS: durante o período de setembro de 2003 a dezembro de 2004, 15.485 grávidas foram rastreadas para o HTLV-I utilizando o ensaio imunoenzimático, a partir de sangue seco em papel de filtro, e para a confirmação da infecção realizou-se a reação em cadeia de polimerase, a partir do sangue total. Foram avaliados os parâmetros epidemiológicos: idade média, idade de 30 anos ou mais, grau de instrução menor que nove anos, estado civil e número de gestações. Os parâmetros idade média, idade de 30 anos ou mais e grau de instrução menor que nove anos foram comparados entre os grupos de gestantes infectadas e não infectadas. O teste t de Student e o teste exato de Fisher foram utilizados para os cálculos estatísticos. RESULTADOS: a prevalência encontrada foi 0,1%. Entre as gestantes infectadas a média de idade foi 26,4 anos, 43,7% delas apresentavam idade de 30 anos ou mais e 62,5% estudaram menos que nove anos. No grupo de gestantes não infectadas a média de idade foi 24,4 anos, 15,4% delas apresentavam idade de 30 anos ou mais e apenas 41,5% estudaram menos que nove anos. Só ocorreu diferença com significância estatística para os parâmetros idade de 30 anos ou mais e grau de instrução menor que nove anos. CONCLUSÃO: esse estudo demonstra que a soroprevalência do HTLV-I entre gestantes em Goiânia no período estudado foi 0,1%. Ela foi maior em gestantes com idade de 30 anos ou mais e naquelas com grau de instrução menor que nove anos

Gravidez e parto após embolização arterial para tratamento de leiomioma uterino

OBJETIVO: Analisar a evolução da gestação e partos após tratamento de leiomioma uterino por embolização das artérias uterinas. MÉTODOS: Foram incluídas na avaliação inicial 112 pacientes submetidas a embolização de artérias uterinas para tratamento de mioma uterino. Destas, somente nove desejavam o tratamento conservador para manter a capacidade reprodutiva. Este procedimento foi indicado para estas nove pacientes, pois elas não eram susceptíveis ao tratamento conservador cirúrgico. Submeteram-se a embolização das artérias uterinas com partículas de álcool polivinílico ou embosferas com diâmetro de 500 a 700 µm e evoluíram sem intercorrências. RESULTADOS: Durante o acompanhamento dessas nove pacientes houve boa resposta clínica, com redução significativa no volume do útero e dos miomas. Dessas nove, quatro engravidaram, sendo que duas tiveram abortamento precoce e duas evoluíram normalmente até o final da gestação com parto a termo, sendo um deles gemelar. CONCLUSÃO: A embolização de artérias uterinas é uma opção para o tratamento de miomas uterinos e apresenta bons resultados clínicos e anatômicos, permitindo manter a capacidade reprodutiva.