Tratamento do carcinoma do canal anal com radioterapia e quimioterapia concomitantes: resultados preliminares do Hospital do Câncer A. C. Camargo

OBJETIVO: Reportar os resultados preliminares do tratamento do carcinoma do canal anal com radioterapia e quimioterapia concomitantes. MÉTODOS: De janeiro de 1992 a maio de 1998, foram tratados 24 pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma do canal anal, sendo 18 pacientes do sexo feminino e seis do sexo masculino (3:1). A idade dos mesmos variou de 35 a 74 anos e a média foi de 59 anos. A distribuição do número de pacientes por estádio clínico foi: I - 1, II - 13, III - 9 e IV - 1. A radioterapia foi realizada com dose de 45 Gy na pelve no Acelerador Linear de 4 MV, seguida de complementação de dose no canal anal até 55 Gy através de campo direto no cobalto. A quimioterapia foi realizada com 5-FU (1.000mg/m²) em infusão contínua e mitomicina C (10mg/m²) em bólus durante os cinco primeiros e os cinco últimos dias da radioterapia. RESULTADOS: O seguimento médio foi de 34 meses. Resposta completa ao tratamento foi obtida em 23 (95,8%) pacientes. Quatorze (58,3%) estão vivos sem doença, três (12%) vivos com doença, cinco (20,8%) mortos pelo câncer e um (4,2%) morreu sem câncer. Recidivas locais ocorreram em cinco (20,8%) pacientes e metástase a distância em quatro (16,6%). A função esfincteriana foi preservada em 18 (75%) pacientes. Complicações agudas e crônicas foram observadas em 19 (79,2%) e em nove (37,5%) pacientes respectivamente. CONCLUSÕES: O tratamento foi efetivo em termos de controle local e preservação esfincteriana, porém com toxicidade aguda e tardia elevadas. Diminuição da dose de radioterapia em toda pelve representa uma estratégia razoável para diminuir os efeitos colaterais agudos e crônicos. Um maior número de pacientes e seguimento mais longo trarão mais informações sobre esta abordagem terapêutica.

Validade da punção biópsia por agulha fina nas doenças da glândula parótida

OBJETIVO: Avaliar o método de punção biópsia aspirativa por agulha fina (PBAAF), técnica relativamente simples, de conhecida importância em cirurgia de cabeça e pescoço. Sua indicação em doenças das glândulas salivares, no entanto, especialmente na parótida, ainda é muito controversa na literatura. O diagnóstico pela PBAAF permite o adequado planejamento terapêutico e preparo do paciente. Muitos, porém, alegam que seu emprego acrescenta muito pouco à conduta terapêutica, além de ser procedimento doloroso e elevar o custo do tratamento. MÉTODO: Os autores analisaram os prontuários de 247 pacientes submetidos a parotidectomias, realizadas entre 1986 e 1998, comparando a punção aspirativa por agulha fina com o anatomopatológico definitivo. Isso foi possível em 211 casos. Houve predomínio do sexo feminino, com idade variando de dez a 84 anos. RESULTADOS: Os tumores benignos foram os mais prevalentes, correspondendo a 85,3% dos casos, com predomínio do adenoma pleomórfico. A punção por agulha fina permitiu diferenciar tumores benignos de malignos em 165 casos (78,1%) e acertou o diagnóstico histológico em 77,6 %. CONCLUSÕES: Concluímos que a PBAAF é um método eficiente e simples que fornece ao cirurgião diagnóstico das neoplasias na grande maioria das vezes e deve fazer parte, sempre que possível, da documentação pré-operatória.

Tratamento conservador do carcinoma do canal anal

OBJETIVO: Relatar os resultados do tratamento conservador do carcinoma de canal anal com radioterapia e quimioterapia do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer A.C. Camargo. MÉTODO: De março de 1993 a dezembro de 2001, 47 pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma do canal anal foram tratados de forma conservadora. A dose mediana de radioterapia na pelve e no tumor primário foi respectivamente de 45 e 55 Gy. A quimioterapia foi realizada com 5- Fluorouracil e Mitomicina-C, com doses medianas de 1000 mg/m² por quatro dias e 10 mg/m² por ciclo, respectivamente. Trinta e oito (80,8%) pacientes não receberam radioterapia em região inguinal. O tempo de seguimento mediano foi de 40 meses (oito dias a 116 meses). RESULTADOS: A resposta completa foi alcançada em 40 pacientes (85,1%). O controle local foi obtido em 31 (66%), e a função esfincteriana foi preservada em 38 (80,9%) casos. Metástases à distância foram detectadas em sete (14,9%) pacientes. A sobrevida global e sobrevida livre de doença em cinco anos foram de 61,5% e 50,1%, respectivamente. A sobrevida global e a sobrevida livre de doença em cinco anos para os pacientes que tiveram controle local foram 77,8% (p < 0,001) e 74,4% (p < 0,001). A sobrevida global e livre de doença em cinco anos para os pacientes com linfonodo inguinal clinicamente tumoral foi de 70,7% e 56,7%, respectivamente (p = 0,0085 e p = 0,0207). Doze (25,5%) pacientes necessitaram de interrupção temporária do tratamento. Cinco pacientes tiveram complicações crônicas leves. CONCLUSÃO: O tratamento realizado foi efetivo tanto para preservação do esfíncter anal quanto para controle local de doença. A presença de linfonodo inguinal clinicamente tumoral e a ausência de recidiva foram os principais fatores prognósticos para sobrevida global e sobrevida livre de doença. A taxa relativamente alta de recidiva em região inguinal sugere a necessidade de radioterapia eletiva nessa região.

Duodenopancreatectomias: análise de 39 pacientes

OBJETIVO: Pretendemos neste estudo analisar 39 pacientes submetidos à duodenopancreatectomia. MÉTODO: No período de julho de 1998 a março de 2004, trinta e nove pacientes foram submetidos a duodenopancreatectomia no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão. Foram analisados os dados epidemiológicos, o quadro clínico, os métodos radiológicos, as indicações da operação e as complicações encontradas . RESULTADOS: Havia 22 pacientes do sexo masculino (56,4%) e 17 pacientes do sexo feminino (43,6%) com média de idade de 54,9 anos (variação de 21-82 anos). O exame radiológico mais utilizado foi a tomografia computadorizada. O diagnóstico histológico definitivo revelou adenocarcinoma periampolar em 35 pacientes (89,7%), pancreatite crônica (três pacientes - 7,7%) e adenocarcinoma colo-retal (um paciente - 2,6%). O adenocarcinoma periampolar mais freqüente foi o carcinoma ductal do pâncreas (27 pacientes - 69,2%), seguido por carcinoma de papila de Vater ( cinco pacientes - 12,8%), adenocarcinoma duodenal (dois pacientes - 5,1%) e carcinoma de via biliar distal (um paciente - 2,6%). As complicações pulmonares foram as mais freqüentes sendo encontradas em cinco pacientes (12,8%), a sepse peritoneal em quatro pacientes (10,2%), fístula pancreática em três pacientes (7,6%) e a hemorragia0 intra-abdominal em três pacientes (7,6%). A mortalidade intra-hospitalar em 30 dias foi 10,2 % (quatro pacientes). CONCLUSÃO: A duodenopancreatectomia ainda está associada a morbidade considerável. Entretanto com uma seleção adequada destes pacientes este procedimento pode ser realizado de forma segura com melhores resultados.

Tumor de colisão de pele do pescoço

O tumor de colisão ou tumor misto é uma neoplasia maligna de pele, relacionada à exposição solar e com índices de incidência de até 1,5%. Apresenta comportamento clínico peculiar, em relação às demais neoplasias malignas de pele e com diagnóstico histológico, caracterizado pela colisão entre um carcinoma basocelular e um carcinoma epidermóide, ou seja, duas neoplasias com histologias distintas e interface nítida entre ambas. O caso relatado foi de paciente do sexo masculino, 73 anos, com duas lesões cervicais de crescimento progressivo nos últimos meses. O tratamento realizado foi cirúrgico, com exame histológico demonstrando a presença de carcinoma de células escamosas contíguo ao carcinoma de células basais. O acometimento preferencial ocorre em homens de pele clara, na quinta ou sexta décadas de vida. Sua localização mais comum é na cabeça e pescoço, principalmente na parte central da face. O carcinoma basoescamoso é diagnóstico diferencial, definido através de critérios histológicos distintos, uma vez que ambas neoplasias apresentam comportamento clínico semelhante. Os índices de recidiva local variam de 12% a 45%, enquanto que é baixo na recidiva regional, de aproximadamente 7,5%. Os principais fatores prognósticos são o gênero do paciente, margens cirúrgicas, infiltração perineural e status linfonodal. O tratamento de escolha é a ressecção, sendo a radioterapia indicada na sua adjuvância e lesões irressecáveis. A recidiva local é o principal fator limitante na sobrevida livre de doença que apresenta resultados pobres.

Amputação de membros por carcinoma escamocelular da pele: fatores envolvidos nesta evolução desfavorável

OBJETIVO: Analisar retrospectivamente uma série de casos que culminaram em amputação por carcinoma escamocelular avançado. MÉTODOS: Foram estudados oito pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma escamocelular de pele que tiveram membros amputados por invasão tumoral, em nossa Instituição entre 2005 e 2008. Foram avaliados: fatores histológicos, institucionais e psicossociais que contribuíram para este desfecho desfavorável. RESULTADOS: A média de idade ao diagnóstico foi 63 anos; 37,5% dos pacientes (três pacientes) tinham exposição abusiva e contínua aos raios solares, e seis (75%) pacientes tinham outros fatores de risco para CEC de pele. Sete pacientes foram diagnosticados quando o tumor já era maior que 2cm, e foi necessário um período grande de tempo (6,7 anos em média) entre o aparecimento da lesão inicial e o diagnóstico histopatológico correto do tumor localmente avançado. CONCLUSÃO: O desfecho desfavorável (amputação) nos pacientes portadores de carcinoma espinocelular pode estar associado à agressividade da neoplasia e às comorbidades relacionadas, podendo ainda sofrer influência de fatores como acesso à saúde pública, qualidade da assistência médica e relação do paciente com a doença.

Fatores preditores para hipocalcemia pós-tireoidectomia

OBJETIVO: Avaliar a incidência e os fatores preditores da hipocalcemia e hipoparatireodismo definitivo pós-tireoidectomia. MÉTODOS: Foi dosado cálcio iônico no pré e no pós-operatório (primeiro, segundo e 30ºdia) em 333 pacientes submetidos à tireoidectomia. Naqueles que apresentaram hipocalcemia, as dosagens foram feitas também aos 90 e 180 dias de pós-operatório, quando se dosou também o paratormônio. Os pacientes foram agrupados segundo a presença ou ausência de hipocalcemia e avaliados segundo idade, sexo, função tireoidiana, volume tireoidiano, número de paratireoides identificadas e necessidade de reimplante de paratireoides, tipo de operação, tempo operatório e diagnóstico histopatológico. RESULTADOS: A incidência de hipocalcemia temporária foi de 40,8% (136 pacientes), e hipoparatireoidismo definitivo de 4,2% (14 pacientes). Tireoidectomia total ou reoperação, esvaziamento cervical, hipertireoidismo, tempo operatório e idade acima de 50 anos foram fatores determinantes de incidência significativamente maior de hipocalcemia e hipoparatireodismo definitivo (p<0,05). CONCLUSÃO: os fatores preditores da hipocalcemia pós-operatória incluem idade (>50 anos), tireoidectomia total, reoperação, esvaziamento cervical e tempo operatório. Os fatores preditores do hipoparatireoidismo definitivo pós-tireoidectomia incluíram tipo de operação, diagnóstico histológico e hipertireoidismo.

Angiossarcoma de Mama: Relato de Caso

O angiossarcoma primário da mama é um tumor raro, que incide entre os 14 e 82 anos, com média aos 35 anos de idade. Seu aspecto clínico predominante é o de uma massa indolor, com aumento difuso na mama, que se apresenta com cor violácea ou enegrecida. Como ocorre com outros tipos de sarcoma, o tamanho médio da lesão é de aproximadamente 5 cm quando do diagnóstico. Histologicamente, o angiossarcoma caracteriza-se pela proliferação de células endoteliais que formam canais vasculares comunicantes entre si infiltrando estruturas glandulares e o tecido adiposo. Seu diagnóstico histológico é difícil e nem sempre é estabelecido de imediato, principalmente nos casos com baixo grau de malignidade, devido geralmente à escassez do material biopsiado. Pela dificuldade diagnóstica e pela agressividade, trata-se de neoplasia de prognóstico desfavorável pelas freqüentes metástases. Em nosso serviço, uma paciente de 18 anos procurou atendimento por apresentar nódulo doloroso de rápido crescimento, que foi biopsiado com diagnóstico de hemangioma, sendo indicada ressecção ampla. Três meses após, evoluiu com recidiva tumoral, que foi novamente biopsiada sendo indicada mastectomia, por tratar-se de angiossarcoma de baixo grau de malignidade. Após novas recidivas, indicou-se quimioterapia e, posteriormente, radioterapia. Em vigência desta, evoluiu com novas metástases, indo a óbito por metástase pulmonar.

Carcinoma de Pequenas Células Hipercalcêmico do Ovário

Objetivos: apresentar três casos recentes de carcinoma de pequenas células hipercalcêmico (CPCH) do ovário atendidos em nossa instituição quanto às suas características clínicas, diagnóstico e evolução pós-tratamento. Métodos: foram obtidos dados dos prontuários médicos arquivados no serviço de arquivo médico e estatística (SAME) com respeito às características epidemiológicas, clínicas e evolução, além de dados histopatológicos obtidos no serviço de anatomia patológica dos três pacientes com diagnóstico de carcinoma de pequenas células hipercalcêmico do ovário. Resultados: as idades quando do diagnóstico foram de 26, 36 e 68 anos. O diâmetro tumoral variou de 8,8 a 23 cm, com média de 14 cm. Todas as pacientes apresentavam hipercalcemia, com cálcio total de 8,9, 10,8 e 16,7 mEq/dL (VN = 8,8 a 10,2) e cálcio iônico de 1,26, 1,27 e 1,21 mEq/dL (VN = 1,12 a 1,23), respectivamente. Todas as pacientes foram submetidas a cirurgia e esquemas de quimioterapia contendo platina. Duas pacientes que receberam quimioterapia adjuvante à cirurgia apresentam-se sem evidência de doença 2 e 18 meses depois. A outra paciente, que teve o diagnóstico inicial de tumor de células da granulosa, recebeu quimioterapia apenas após a recidiva e encontra-se viva com doença 32 meses após o diagnóstico. Conclusão: dentre os indicadores prognósticos de maior importância encontramos: o estádio inicial da neoplasia, a idade, a presença de hipercalcemia, tamanho tumoral, presença de grandes células, tipo de cirurgia realizada e tempo para início do tratamento. O tratamento ideal para o carcinoma de pequenas células do tipo hipercalcêmico permanece desconhecido, devido a múltiplos fatores, como: estadiamento inadequado, múltiplas abordagens e esquemas terapêuticos empregados, dificuldade no diagnóstico histológico inicial e raridade de casos.

Neoplasia intra-epitelial grau III da vulva e da região perianal tratada com vulvectomia superficial: relato de caso

A neoplasia intra-epitelial vulvar grau III (NIV III) se manifesta de modo visível, portanto, acessível à biópsia e, por conseguinte, ao diagnóstico histológico. Há duas formas precursoras do câncer vulvar: a NIV associada ao papiloma vírus humano (HPV) e a NIV associada ao líquen simples crônico, hiperplasia de células escamosas e líquen escleroso, não tratados. Porém, pode existir sobreposição das duas formas. O termo papulose bowenóide, apesar de ser desencorajado, define uma das formas clínicas da NIV, que se apresenta como lesões pigmentadas, verruciformes, papulares e múltiplas. A NIV III está associada com HPV em mais de 80% dos casos e em 40% das vezes, nota-se envolvimento perianal. O seu tratamento é muito difícil e pode ocorrer recorrência em qualquer tempo e por muitos anos. Embora não exista tratamento padrão definido, os trabalhos apontam para a cirurgia, respeitando margem de segurança, como o mais adequado.

Relação entre angiogênese e estádio no carcinoma do endométrio

OBJETIVO: avaliar se o número de vasos neoformados é fator importante para o prognóstico do adenocarcinoma endometrial, comparando-o com o grau de diferenciação histológica e o estadiamento do tumor. MÉTODOS: foram estudadas 56 amostras de tecido endometrial, sendo 11 com o diagnóstico histológico de endométrio atrófico, 10 endométrios proliferativos (ambos caracterizados como grupos controle), 10 amostras de adenocarcinomas GI, 13 adenocarcinomas GII e 12 adenocarcinomas GIII, caracterizados como grupos de estudo. Dois cortes histológicos foram obtidos de cada caso: um foi corado pela hematoxilina-eosina e o outro, para estudo imuno-histoquímico, foi tratado com anti-CD34, com a finalidade de corar vasos. A contagem vascular foi realizada na interface do crescimento tumoral com o estroma adjacente, em dez campos de 100 vezes de aumento, mediante estudo morfométrico pelo sistema computadorizado Kontron S300. No grupo controle, foi selecionada a interface entre glândulas endometriais e estroma adjacente. RESULTADOS: a média de vasos contados em 10 campos foi de 11,6 para o endométrio atrófico; 13,2 para o proliferativo; 15,3 para o adenocarcinoma GI; 19 para o adenocarcinoma GII e 22,7 para o adenocarcinoma GIII. A média de quantificação vascular para os tumores das pacientes incluídas no estadiamento clínico I foi 18,6, semelhante estatisticamente àquelas dos estadiamentos II, III e IV (20,9) computados em conjunto. CONCLUSÃO: concluímos que o adenocarcinoma pouco diferenciado apresenta maior número de vasos por campo que o endométrio normal e que o carcinoma bem diferenciado. A quantificação vascular não foi influenciada pelo estadiamento como fator isolado.

Associação entre o polimorfismo no códon 72 da p53 e as lesões pré-malignas e malignas cervicais

OBJETIVOS: testar a hipótese de que o polimorfismo no códon 72 do gene TP53 é fator de risco para as lesões pré-malignas e malignas cervicais associadas ou não ao papilomavírus humano (HPV). MÉTODOS: foram incluídas amostras de cérvice uterina, para pesquisa de DNA de HPV e do polimorfismo no códon 72 da p53 com o uso da reação em cadeia da polimerase (PCR), de 155 pacientes que se submeteram à biópsia cervical. Foram formados três grupos de acordo com o diagnóstico histológico: lesão escamosa intra-epitelial de baixo grau (LSIL), lesão escamosa intra-epitelial de alto grau (HSIL) e carcinoma cervical. Aquelas pacientes sem alterações displásicas, citológicas e histológicas, foram consideradas controles. Para testar a associação entre o polimorfismo no códon 72 do gene TP53 e os grupos, foi utilizado o teste de chi2. Considerou-se como significativo o intervalo de confiança no nível de 95% (alfa=0,05). RESULTADOS: quarenta pacientes tiveram o diagnóstico histológico de carcinoma cervical, 18 tinham HSIL, 24 tinham LSIL e 73 foram consideradas controles. O genótipo Arg/Arg p53 foi encontrado em 60,0% das pacientes com câncer, 50,0% dos casos com HSIL, 45,8% dos casos com LSIL e em 45,2% dos controles. Não houve diferença significativa entre as proporções de cada genótipo da p53 nos diferentes grupos independente da presença do HPV (chi2: 3,7; p=0,716). CONCLUSÕES: nossos dados não suportam a hipótese de que o polimorfismo no códon 72 do gene TP53 é importante no desenvolvimento de lesões cervicais pré-malignas e malignas associadas ou não ao HPV.

Estadiamento cirúrgico do câncer de colo de útero localmente avançado

OBJETIVO: verificar em que proporção o estadiamento cirúrgico difere do estadiamento clínico entre casos com carcinoma avançado do colo do útero e a porcentagem de casos com gânglios para-aórticos positivos neste grupo de pacientes. MÉTODOS: estudo prospectivo descritivo no qual foram incluídas 36 pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma de colo de útero considerados localmente avançados (estadios IB2, IIB, IIIAeB e IVA). Foram submetidas a estadiamento clinico conforme as recomendações da FIGO. Todas eram candidatas ao tratamento com quimioterapia neoadjuvante. A idade variou de 40 a 73 anos, com média de 56,2±7,9 anos. O procedimento constou de linfadenectomia pélvica seguida de linfadenectomia para-aórtica se os linfonodos pélvicos fossem positivos ao exame intra-operatório. A abordagem da cavidade e linfadenectomia foram efetuados por via laparotômica ou laparoscópica, indicados aleatoriamente. Os casos foram comparados individualmente e para cada estadiamento clínico foram estabelecidos os respectivos achados cirúrgicos que foram considerados o padrão-ouro. RESULTADOS: na fase de estadiamento clínico (EC) 7 casos foram classificados como IB2 (tumores com mais de 4 cm), 22 casos como EC II e 7 casos ECIII. A avaliação cirúrgica modificou o estadiamento clínico da seguinte foram: em seis casos o estadio foi diminuído, e em 13 casos os achados levaram à elevação do estadio. Houve concordância em apenas 18 casos (50%). Em seis casos (16,9%) os linfonodos para-aórticos estavam comprometidos. CONCLUSÕES: o estadiamento clínico do carcinoma de colo de útero localmente avançado é incorreto em proporção alta dos casos. Esta divergência levaria a indicação de tratamento excessivo em alguns casos, mas cerca de um quarto das pacientes com gânglios para-aórticos positivos não seria adequadamente tratado com o tratamento padrão atual radioterapia com quimiossensibilização que é dirigida ao controle locorregional da doença na pelve.

Carcinoma de mama: novos conceitos na classificação

O carcinoma de mama é a neoplasia maligna mais comum em mulheres. Estudos moleculares do carcinoma de mama, baseados na identificação do perfil de expressão gênica por meio do cDNA microarray, permitiram definir pelo menos cinco sub-grupos distintos: luminal A, luminal B, superexpressão do HER2, basal e normal breast-like. A técnica de tissue microarray (TMA), descrita pela primeira vez em 1998, permitiu estudar, em várias amostras de carcinoma, os perfis de expressão protéica de diferentes neoplasias. No carcinoma de mama, os TMAs têm sido utilizados para validar os achados dos estudos preliminares, identificando, desta forma, os novos subtipos fenotípicos do carcinoma de mama. Dentre os subtipos classicamente descritos, o grupo basal constitui um dos mais intrigantes subtipos tumorais e é freqüentemente associado com pior prognóstico e ausência de alvos terapêuticos definidos. A classificação histopatológica do carcinoma de mama tem pobre valor preditivo. Portanto, a associação entre o diagnóstico histológico com técnicas moleculares nos laboratórios de anatomia patológica, por meio do estudo imunoistoquímico, pode determinar o perfil molecular do carcinoma de mama, buscando melhorar a resposta terapêutica. Este estudo visou resumir os mais recentes conhecimentos em que se baseiam os novos conceitos da classificação do carcinoma de mama.

Biópsia mamária realizada pela técnica de biópsia helicoide: estudo experimental

OBJETIVO: avaliar o desempenho da biópsia helicoide na realização de biópsias mamárias. MÉTODOS: foi selecionado aleatoriamente uma amostra composta de 30 pacientes portadoras de câncer de mama submetidas à mastectomia. Foram excluídas as mulheres portadoras de tumor que tivessem consistência pétrea, não-palpável, com manipulação cirúrgica prévia ou que contivesse líquido. Utilizando-se o kit de biópsia helicoide e um equipamento de core biopsy com cânula e agulha de 14 gauge, respectivamente, coletou-se um fragmento por equipamento em área sã e nos tumores, em cada peça cirúrgica, totalizando 120 fragmentos para estudo histológico. Para a análise dos dados, definiu-se um nível de confiança de 95% e utilizou-se o software SPSS, versão 13; o índice de concordância Kappa e o teste paramétrico t de Student. RESULTADOS: a média das idades das pacientes foi de 51,6 anos (±11,1 anos). A core biopsy apresentou sensibilidade de 93,3%, especificidade de 100% e acurácia de 96,7%, enquanto a biópsia helicoide teve sensibilidade de 96,7%, especificidade de 100% e acurácia de 98,3%. Na comparação entre a histologia dos tumores e dos fragmentos de biópsias, houve alto grau de concordância nos diagnósticos (Kappa igual a 0,9, com p<0,05). CONCLUSÕES: ambos os equipamentos proporcionaram o diagnóstico histológico das lesões com alta acurácia. Os resultados deste estudo demonstraram que a biópsia helicoide é uma alternativa confiável no diagnostico pré-operatório de lesões mamárias.