Associação entre a Incisura Diastólica das Artérias Uterinas e a Histologia do Leito Placentário em Grávidas com Pré-eclâmpsia

Objetivo: avaliar a associação entre a presença da incisura diastólica nas artérias uterinas maternas e as alterações histopatológicas dos vasos útero-placentários. Métodos: estudo transversal incluindo 144 pacientes com gestação única interrompida por via abdominal entre a 27ª e a 41ª semana. Destas, 84 gestações estavam associadas à pré-eclâmpsia e 60 não apresentaram intercorrências clínicas. Neste grupo realizou-se dopplerfluxometria de ambas as artérias uterinas e biópsia do leito placentário. Resultados: das 144 pacientes, 88 (61%) tiveram o fragmento da biópsia considerado representativo do leito placentário. A incisura diastólica estava presente em 40 (70%) dos casos de alterações fisiológicas inadequadas e ausente em 28 (90%) dos casos de alterações fisiológicas presentes (p=0,05). A dopplerfluxometria apresentou sensibilidade de 70%, especificidade de 90% e valores preditivos positivo e negativo de 44 e 97%, respectivamente. A associação entre a presença de incisura diastólica bilateral das artérias uterinas e arteriopatia decidual também foi significativa (dos 25 casos de arteriopatia decidual a incisura estava presente em 24, p=0,05). A sensibilidade da dopplerfluxometria foi de 96%, especificidade de 70% e valores preditivos positivo e negativo de 26 e 99%, respectivamente, ao passo que para a arteriolosclerose a dopplerfluxometria apresentou sensibilidade de 80%, especificidade de 55% e valores preditivos positivo e negativo de 17 e 96%, respectivamente. Conclusões: a incisura diastólica nas artérias uterinas maternas é indicador seguro de vasculopatia no leito placentário. A adequada invasão trofoblástica do leito placentário, revelada por histologia típica de alterações fisiológicas, resulta na ausência de incisura diastólica bilateral das artérias uterinas maternas.

Análise Computadorizada da Cardiotocografia Anteparto em Gestações de Alto Risco

Objetivos: analisar a freqüência dos resultados das cardiotocografias computadorizadas realizadas em gestantes de alto risco e relacionar o critério proposto pelo sistema com os resultados perinatais. Métodos: estudamos prospectivamente 233 gestantes de alto risco que realizaram 485 cardiotocografias computadorizadas. Foram excluídos casos de anomalias fetais e os exames com perda de sinal superior a 20% (proporção de episódios de 3,75 milissegundos do traçado onde não se constata intervalo de pulso por perda de captação dos sinais de batimentos cardíacos fetais). Para estudo da associação da cardiotocografia com os resultados perinatais, analisou-se o último exame realizado na semana anterior ao parto (71 casos), excluindo-se casos com diagnóstico de diástole zero ou reversa na dopplervelocimetria das artérias umbilicais. Resultados: após a exclusão de 33 exames com perda de sinal superior a 20%, constatou-se que 404 cardiotocografias foram caracterizadas como normais (83,3%). Quanto à duração do exame, em 62,1% foi de até 20 minutos e em 79,0% de até 30 minutos. A análise das correlações com os resultados perinatais demonstrou associação significativa (p<0,05) entre a cardiotocografia computadorizada anormal e menor idade gestacional no nascimento, menor peso do RN, Apgar do 1° minuto inferior a 7 (33% dos casos) internação em UTI neonatal (55,5%) e intubação do RN na sala de parto (44,4%). Conclusões: a cardiotocografia computadorizada com duração de até 30 minutos em gestações de alto risco revelou-se normal na maioria dos exames. Os casos que não preencheram os critérios de normalidade relacionaram-se significativamente com resultados perinatais adversos.

Cardiotocografia computadorizada em gestações complicadas pelo diabete melito pré-gestacional: padrões da freqüência cardíaca em fetos grandes para a idade gestacional

OBJETIVO: verificar os padrões da freqüência cardíaca de fetos grandes para a idade gestacional (GIG), em gestantes com diabete melito pré-gestacional. MÉTODOS: sessenta e quatro gestantes diabéticas pré-gestacionais foram avaliadas semanalmente quanto à vitalidade fetal. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico pré-gestacional de diabetes melito, gestação única, feto vivo, ausência de anomalia fetal e cardiotocografia computadorizada realizada na 37ª semana. Os critérios de exclusão foram: diagnóstico pós-natal de anomalia fetal e parto não realizado na instituição. Os padrões da freqüência cardíaca fetal (FCF) foram investigados pela cardiotocografia computadorizada (Sistema-8002 Sonicaid). Os parâmetros foram analisados de acordo com a classificação pela adequação do peso do recém-nascido em GIG (acima do percentil 90 para a idade gestacional). Os parâmetros cardiotocográficos incluíram: FCF basal, acelerações, episódios de alta variação, episódios de baixa variação e variação de curto prazo. RESULTADOS: do total, 42 pacientes preencheram os critérios propostos. Houve 10 recém-nascidos GIG (23,8%). A cardiotocografia apresentou resultado normal em todos os casos. As acelerações da FCF (superiores a 15 bpm) estavam presentes em 7 (70%) dos casos GIG e em 29 (90,6%) dos casos não GIG (p=0,135). A freqüência dessas acelerações foi maior no grupo não GIG (1,5±1,3 acelerações/10 min) quando comparado ao grupo GIG (0,8±0,9 acelerações/10 min, p=0,04, teste de Mann-Whitney). Os episódios de alta variação foram detectados em todos os casos. A média da variação nesses episódios foi diferente no grupo GIG (16,2±2,5 bpm) quando comparado ao não GIG (19,7±4,2 bpm, p=0,02, teste de Mann-Whitney). CONCLUSÕES: os padrões da FCF verificados em fetos não GIG (maior freqüência de acelerações e a maior variação da FCF em episódios de alta variação) refletem parâmetros comumente analisados pela cardiotocografia tradicional na higidez fetal. Esse fato sugere a existência de padrões indicativos de melhor condição de oxigenação dos fetos menos comprometidos pelos efeitos do diabetes na gravidez.

Relação cerebroplacentária e acidemia ao nascimento em gestações com insuficiência placentária detectada antes da 34ª semana de gestação

OBJETIVO: avaliar a hipótese de que a relação cerebroplacentária (RCP) fetal relaciona-se com acidemia no nascimento, em gestações complicadas pela insuficiência placentária detectada antes da 34ª semana de gestação. MÉTODOS: trata-se de coorte prospectiva de 55 pacientes entre a 26ª e a 34ª semanas de gestação, com diagnóstico de insuficiência placentária caracterizada pelo Doppler de artéria umbilical alterado (índice de pulsatilidade >p95). Para cada paciente foi realizada avaliação da vitalidade fetal pela doplervelocimetria de artéria umbilical, artéria cerebral média e ducto venoso, e pelo perfil biofísico fetal. Foi calculada a RCP pela razão entre os valores do índice de pulsatilidade da artéria umbilical e da artéria cerebral média, bem como o cálculo de seu z-score (número de desvios padrão que se afasta da média para a idade gestacional). A acidemia no nascimento foi caracterizada quando pH<7,2. RESULTADOS: das 55 pacientes, 29 (52,7%) apresentaram acidemia no nascimento. O grupo com acidemia, comparado ao grupo com pH>7,2, apresentou associação significativa com os valores da RCP (mediana 0,47 versus 0,58; p=0,009), índice de pulsatilidade da artéria umbilical (mediana 2,45 versus 1,93; p=0,003), índice de pulsatilidade para veias (IPV) do ducto venoso (mediana 1,08 versus 0,85; p=0,034) e perfil biofísico fetal suspeito ou alterado (37 versus 8%; p=0,031). A análise da RCP pelo seu z-score demonstrou tendência de maior afastamento negativo da média, mas sem atingir valor significativo (p=0,08). Foi constatada correlação significativa entre o pH no nascimento e a RCP (r=0,45; p<0,01), o z-score da RCP (r=0,27; p<0,05) e o IPV do ducto venoso (r=-0,35 p<0,01). CONCLUSÃO: A RCP associa-se à presença de acidemia no nascimento nas gestações com insuficiência placentária antes da 34ª semana, e esse parâmetro pode configurar potencial fator para avaliação da gravidade do comprometimento fetal.

Ultrassonografia do colo uterino versus índice de Bishop como preditor do parto vaginal

OBJETIVO: comparar a acurácia da mensuração ultrassonográfica transvaginal do colo uterino com o escore de Bishop para predição do parto vaginal após indução do trabalho de parto com misoprostol a 25 mcg. MÉTODOS: realizou-se estudo de validação de técnica diagnóstica com 126 gestantes com indicação para indução do trabalho de parto, as quais foram avaliadas pelo escore de Bishop e por ultrassonografia transvaginal para mensuração cervical. As pacientes foram submetidas, também, à ultrassonografia obstétrica transabdominal para avaliação da estática, pesos fetais e índice de líquido amniótico, e à cardiotocografia basal para avaliação da vitalidade fetal. Procedeu-se à indução do trabalho de parto com misoprostol vaginal e sublingual, um dos comprimidos contendo 25 mcg da droga e o outro apenas placebo. Os comprimidos foram administrados a cada seis horas, em um número máximo de oito. Construíram-se tabelas de distribuição de frequência e calcularam-se medidas de tendência central e de dispersão. Curvas ROC foram construídas para avaliação do escore de Bishop e da medida ultrassonográfica do colo uterino para predição de parto vaginal. RESULTADOS: obteve-se uma área sob a curva ROC de 0,5 (p=0,8) para medição do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal, enquanto a curva ROC do escore de Bishop (ponto de corte ³4) apresentou área de 0,6 (p=0,02). O escore de Bishop ³4 apresentou sensibilidade de 56,2% e especificidade de 67,9% para predição de parto vaginal, com razão de verossimilhança positiva de 1,75 e negativa de 0,65. CONCLUSÕES: a medida ultrassonográfica transvaginal do colo uterino não foi boa preditora da evolução para parto vaginal em pacientes com trabalho de parto induzido com misoprostol. O escore de Bishop foi melhor preditor para parto vaginal nestas circunstâncias.

Baixa dose de misoprostol sublingual (12,5 µg) para indução do parto

OBJETIVO: Descrever os resultados maternos e perinatais utilizando 12,5 µg de misoprostol sublingual para indução do parto em gestantes com feto vivo a termo. MÉTODOS: Realizou-se um estudo multicêntrico, tipo ensaio clínico, aberto e não randomizado, no período de julho a dezembro de 2009. Foram incluídas 30 gestantes com indicação de indução do parto, a termo, feto vivo, escore de Bishop menor ou igual a seis, apresentação cefálica, peso fetal estimado menor que 4.000 g e índice de líquido amniótico maior que cinco. Foram excluídas mulheres com cicatriz uterina, alteração da vitalidade fetal, anomalias congênitas, gestação múltipla, restrição de crescimento intrauterino, hemorragia genital e contraindicações ao parto vaginal. O comprimido de misoprostol sublingual 12,5 µg foi administrado a cada seis horas, até o início do trabalho de parto, máximo de oito doses. RESULTADOS: O trabalho de parto foi induzido satisfatoriamente em 90% das gestantes. As médias dos intervalos entre a primeira dose e o início das contrações uterinas e o parto foram de 14,3±11,7 horas e 25,4±13 horas, respectivamente. A frequência de parto vaginal foi de 60%. A taquissistolia ocorreu em duas gestantes, sendo revertida em ambos os casos sem necessitar de cesariana. A eliminação de mecônio foi observada em quatro pacientes e o escore de Apgar foi menor que sete no quinto minuto em um recém-nascido. CONCLUSÃO: Os desfechos maternos e perinatais foram favoráveis depois da indução do parto com misoprostol sublingual na dose de 12,5 µg a cada seis horas. No entanto, são necessários ensaios clínicos controlados comparando esse esquema posológico com outras doses e vias de administração

Concordância entre a percepção materna dos movimentos fetais e a visualização pela ultrassonografia

OBJETIVO: Verificar, em gestantes de baixo risco, a concordância entre a percepção materna dos movimentos fetais e os movimentos constatados simultaneamente pela ultrassonografia. MÉTODOS: Foram avaliadas 20 gestantes com os seguintes critérios de inclusão: feto único e vivo; idade materna entre 18 e 35 anos; idade gestacional entre 36 e 40 semanas completas; morfologia fetal normal ao exame ultrassonográfico; ausência de morbidades clínicas ou obstétricas. A gestante foi avaliada por dez minutos, período em que foi monitorada com aparelho de cardiotocografia para registro dos movimentos fetais acionados com o marcador de eventos, com a velocidade do papel ajustada para 3 cm/min. Simultaneamente foi realizada observação dos movimentos fetais pela ultrassonografia. RESULTADOS: A análise de concordância interobservador pela análise de kappa obteve o índice de 0,62, caracterizando boa concordância (IC95% 0,45 - 0,79). O coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,82 (IC95% 0,61 - 0,92). A análise pelo gráfico de Bland & Altman indicou boa concordância. A análise pela regressão linear demonstrou correlação significativa entre a percepção materna (x) e a observação pela ultrassonografia (y) (r²=0,71; p<0,001; equação: y= 5,31+0,66x). CONCLUSÕES: A concordância da percepção materna e ultrassonográfica dos movimentos fetais é boa, o que permite o uso da contagem de movimentos fetais na avaliação da vitalidade fetal.

Fatores associados ao falso diagnóstico pré-natal da restrição de crescimento fetal

OBJETIVO: Descrever os fatores relacionados ao falso diagnóstico de restrição de crescimento fetal (RCF).MÉTODOS: Foram incluídas 48 gestantes encaminhadas ao nosso serviço com suspeita de RCF, não confirmada após o nascimento. Estas foram comparadas ao grupo de gestantes com RCF confirmada e foram descritas características relacionadas a esses falso-positivos. Os dados foram analisados utilizando-se o programa Statplus para Mac(r), versão 5.8. Os resultados obtidos no estudo foram divididos em variáveis categóricas e contínuas para análise. Para comparação entre proporções, foi aplicado o teste do χ2 ou o teste exato de Fisher. O nível de significância foi estabelecido em p<0,05 para todos os testes.RESULTADOS: As gestantes com falso diagnóstico de restrição de crescimento fetal apresentavam as seguintes características: chegaram ao serviço em idade gestacional mais precoce (média de 32,8 semanas); entre 2 e 6 exames de ultrassonografia antes da matrícula no hospital terciário (média 3,8); foram submetidas à ultrasonografia até a 12ª semana em apenas 25% dos casos; tinham medida da altura uterina normal em 66,7% dos casos; foram submetidas a pelo menos 1 ultrassonografia com percentil normal em 52,1% dos casos; tinham a última ultrassonografia (média de 36 semanas) com percentil médio de 18; foram submetidas em média a 5 exames de ultrassonografia e 4,6 exames de vitalidade após ingressarem no serviço.CONCLUSÃO: O falso diagnóstico da RCF envolve custos hospitalares altos e demanda maior de especialistas. Deve-se valorizar a medida da altura uterina, por meio de exame físico cuidadoso e confirmar esse diagnóstico com a ultrassonografia nas últimas semanas de gestação, antes que a conduta obstétrica seja tomada.

Estudo crítico da avaliação da maturidade fetal pela citologia do líquido âmnico: comparação com outros métodos

Através da amniocentese em 90 gestações de alto risco, foi feito estudo crítico da citologia do líquido amniótico pelo Sulfato de Azul do Nilo em comparação com a creatinina e o Rx simples de abdomen e sua relação com a idade do RN (calculados pelas tabelas de Lubchenco e Capurro). Concluiu-se que a técnica do Sulfato de Azul do Nilo apresenta real valor, nas nossas condições econômicas, com menor percentagem de falhas com os demais métodos, sendo melhor para a avaliação de maturidade fetal o emprego simultâneo de todos os métodos, aliados à clínica.

Influência da dieta hiperglicêmica e do diabetes aloxânico sobre a vitalidade do Schistosoma mansoni Sambon, 1907, em camundongos experimentalmente infectados

Foram estudados alguns efeitos da dieta rica em açúcar e do diabetes aloxânico em Mus musculus albinos infectados com Schistosoma mansoni. Os resultados mostraram que: 1) o número de granulomas nos animais tratados pela aloxana foi significativamente menor do que nos animais não tratados por esta droga; 2) é possível que nos animais tratados pela aloxana exista algum fator que prejudique o desenvolvimento e a postura dos esquistossomos.

Relação entre estado nutricional da gestante, fumo durante a gravidez, crescimento fetal e no primeiro ano de vida

Estudou-se a relação entre estado nutricional e hábito de fumar maternos, peso do recém-nascido ao nascer e crescimento no primeiro ano de vida num grupo de 1.066 gestantes de baixo nível sócio-econômico. Os filhos de mulheres fumantes apresentaram pesos significativamente menores que os filhos de não-fumantes, quer fossem suas mães, normais ou obesas. Também foi possível verificar que filhos de mulheres desnutridas pesaram significativamente menos que filhos de mulheres normais e estes que os de obesas. O prejuízo no peso dos filhos de mulheres fumantes manteve-se apenas até os 3 meses de idade, ao passo que até os 9 meses os filhos de mulheres desnutridas pesaram significativamente menos que as demais crianças, mostrando que, mesmo em gestantes de baixa renda, o efeito do fumo sobre o crescimento se restringe ao ambiente intra-uterino. Já o efeito da desnutrição materna é mais duradouro nessa população. Verificou-se que houve uma associação negativa entre estado nutricional e hábito de fumar maternos, sugerindo que, ao menos em parte, o efeito do tabagismo materno sobre o concepto pode ser intermediado pelo estado nutricional.

Risk-factors for antepartum fetal deaths in the city of São Paulo, Brazil

OBJECTIVE: To assess risk factors for antepartum fetal deaths. METHODS: A population-based case-control study was carried out in the city of São Paulo from August 2000 to January 2001. Subjects were selected from a birth cohort from a linked birth and death certificate database. Cases were 164 antepartum fetal deaths and controls were drawn from a random sample of 313 births surviving at least 28 days. Information was collected from birth and death certificates, hospital records and home interviews. A hierarchical conceptual framework guided the logistic regression analysis. RESULTS: Statistically significant factors associated with antepartum fetal death were: mother without or recent marital union; mother's education under four years; mothers with previous low birth weight infant; mothers with hypertension, diabetes, bleeding during pregnancy; no or inadequate prenatal care; congenital malformation and intrauterine growth restriction. The highest population attributable fractions were for inadequacy of prenatal care (40%), hypertension (27%), intrauterine growth restriction (30%) and absence of a long-standing union (26%). CONCLUSIONS: Proximal biological risk factors are most important in antepartum fetal deaths. However, distal factors - mother's low education and marital status - are also significant. Improving access to and quality of prenatal care could have a large impact on fetal mortality.

Physical activity during pregnancy and fetal outcomes: a case-control study

OBJECTIVE: To investigate the relationship between physical activity during the second trimester pregnancy and low birth weight, preterm birth, and intrauterine growth restriction. METHODS: Case-control study including 273 low birth weight newborns and 546 controls carried out in the city of São Paulo, Southeastern Brazil, in 2005. Low birth weight cases were grouped into two subsamples: preterm birth (n=117) and intrauterine growth restriction (n=134), with their related controls. Information was collected by means of interviews with mothers shortly after birth and transcription of medical records. Data were analyzed using conditional multiple and hierarchical logistic regression. RESULTS: Light physical activity for over 7 hours per day was shown to be protective against low birth weight (adjusted OR=0.61; 95% CI 0.39-0.94) with a dose-response relationship (p-value for trend=0.026). A similar trend was found for intrauterine growth restriction (adjusted OR=0.51; 95% CI 0.26-0.97). Homemaking activities were associated as a protective factor for both low birth weight and preterm birth (p-value for trend=0.013 and 0.035, respectively). Leisure-time walking was found to be protective against preterm birth. CONCLUSIONS: Mild physical activity during the second trimester of pregnancy such as walking has an independent protective effect on low birth weight, preterm birth, and intrauterine growth restriction.

Symphysis-fundal height curve in the diagnosis of fetal growth deviations

OBJECTIVE: To validate a new symphysis-fundal curve for screening fetal growth deviations and to compare its performance with the standard curve adopted by the Brazilian Ministry of Health. METHODS: Observational study including a total of 753 low-risk pregnant women with gestational age above 27 weeks between March to October 2006 in the city of João Pessoa, Northeastern Brazil. Symphisys-fundal was measured using a standard technique recommended by the Brazilian Ministry of Health. Estimated fetal weight assessed through ultrasound using the Brazilian fetal weight chart for gestational age was the gold standard. A subsample of 122 women with neonatal weight measurements was taken up to seven days after estimated fetal weight measurements and symphisys-fundal classification was compared with Lubchenco growth reference curve as gold standard. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were calculated. The McNemar χ2 test was used for comparing sensitivity of both symphisys-fundal curves studied. RESULTS: The sensitivity of the new curve for detecting small for gestational age fetuses was 51.6% while that of the Brazilian Ministry of Health reference curve was significantly lower (12.5%). In the subsample using neonatal weight as gold standard, the sensitivity of the new reference curve was 85.7% while that of the Brazilian Ministry of Health was 42.9% for detecting small for gestational age. CONCLUSIONS: The diagnostic performance of the new curve for detecting small for gestational age fetuses was significantly higher than that of the Brazilian Ministry of Health reference curve.

Qualidade das informações registradas nas declarações de óbito fetal em São Paulo, SP

OBJETIVO: Avaliar a qualidade da informação registrada nas declarações de óbito fetal. MÉTODOS: Estudo documental com 710 óbitos fetais em hospitais de São Paulo, SP, no primeiro semestre de 2008, registrados na base unificada de óbitos da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados e da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Foi analisada a completitude das variáveis das declarações de óbito fetal emitidas por hospitais e Serviço de Verificação de Óbitos. Os registros das declarações de óbito de uma amostra de 212 óbitos fetais de hospitais do Sistema Único de Saúde foram comparados com os dados dos prontuários e do registro do Serviço de Verificação de Óbitos. RESULTADOS: Dentre as declarações de óbito, 75% foram emitidas pelo Serviço de Verificação de Óbitos, mais freqüente nos hospitais do Sistema Único de Saúde (78%). A completitude das variáveis das declarações de óbito emitidas pelos hospitais foi mais elevada e foi maior nos hospitais não pertencentes ao Sistema Único de Saúde. Houve maior completitude, concordância e sensibilidade nas declarações de óbito emitidas pelos hospitais. Houve baixa concordância e elevada especificidade para as variáveis relativas às características maternas. Maior registro das variáveis sexo, peso ao nascer e duração da gestação foi observada nas declarações emitidas no Serviço de Verificação de Óbitos. A autópsia não resultou em aprimoramento da indicação das causas de morte: a morte fetal não especificada representou 65,7% e a hipóxia intrauterina, 24,3%, enquanto nas declarações emitidas pelos hospitais foi de 18,1% e 41,7%, respectivamente. CONCLUSÕES: É necessário aprimorar a completitude e a indicação das causas de morte dos óbitos fetais. A elevada proporção de autópsias não melhorou a qualidade da informação e a indicação das causas de morte. A qualidade das informações geradas de autópsias depende do acesso às informações hospitalares.