Comparação entre cola biológica e sutura em cicatrização da pele

OBJETIVO: A utilização da cola biológica em diversos campos da cirurgia continua controversa, apesar do grande número de pesquisas. O objetivo do presente trabalho foi comparar a cicatrização da pele de ratos submetidos à sutura e à aplicação de cola biológica em distintos períodos pós-operatórios. MÉTODO: Em 10 ratos machos, foram confeccionados dois retalhos de pele em forma de "U" na região dorsal. Um dos retalhos foi suturado com fio de polipropileno 6-0, enquanto o outro foi fixado com cola biológica à base de gelatina-resorcinol formaldeído (GRF). Metade dos animais (n=5) foi acompanhada por um período de oito dias, enquanto os outros cinco foram estudados durante 21 dias. Avaliaram-se os aspectos macro e microscópio das cicatrizes. RESULTADOS: Após oito dias, a ferida em presença da cola biológica mostrou maior inflamação e reação cicatricial mais exuberante. Contudo, decorridos 21 dias, não houve diferença entre a cicatrização dos retalhos cutâneos em presença de fio de polipropileno ou cola biológica. CONCLUSÃO: Os resultados indicam que a cola biológica parece ser uma boa alternativa para a síntese de pele em rato.

Retalho de submucosa de intestino delgado autólogo para aumento da capacidade da bexiga: estudo experimental em cães

OBJETIVO: Os procedimentos disponíveis para correção de lesões do trato urinário não são livres de complicações. Recentemente, uma nova opção tem sido investigada: o uso da submucosa de intestino delgado (SIS). Constituída de uma matriz extracelular que não apresenta tendências à rejeição, a SIS é capaz de permitir o crescimento de vasos sangüíneos, participar de processos de diferenciação celular e de ser resistente contra o desenvolvimento de processos infecciosos. O objetivo deste estudo foi avaliar a histocompatibilidade de um enxerto autólogo de submucosa de intestino delgado (SIS), quando utilizado para a ampliação da bexiga urinária. MÉTODO: Utilizaram-se oito cães adultos, pesando entre 10 e 15kg. Realizou-se laparotomia mediana e enterectomia de um segmento de jejuno de 10cm, localizado a 20cm da flexura duodeno-jejunal, seguida de anastomose terminoterminal. Desse segmento de intestino obteve-se, por dissecção, a camada submucosa. Após esvaziamento da bexiga por punção, fez-se uma incisão mediana de 3cm em sua parede, compreendendo todas as camadas. Um segmento de 3 x 2,5cm de SIS foi fixado às bordas da incisão com sutura contínua, laçada de fio absorvível 3.0 de poliglecaprone-25. No 30º dia de pós-operatório os animais foram submetidos à retirada da bexiga para estudo histopatológico. RESULTADOS: Não se observou reação inflamatória aguda. Reação inflamatória crônica esteve presente com graus discreto e moderado. A infiltração fibroblástica foi moderada. A presença de células gigantes de corpo estranho foi mínima. A epitelização foi satisfatória, não sendo completa em apenas um dos oito implantes. Ocorreu incorporação predominante de fibras colágenas tipo III, cuja média correspondeu a 70,7% do colágeno total. A reabsorção da mucosa foi moderada em 7/8 dos implantes. CONCLUSÃO: Os resultados indicam que ocorre regeneração da bexiga, quando é utilizada a submucosa de intestino delgado como substrato. A submucosa de intestino delgado autóloga pode ser uma alternativa viável na reconstrução da bexiga urinária.

Anastomose esôfago-jejunal látero-lateral com grampeador linear cortante complementada por sutura manual

One of the most difficult procedures in digestive-tract surgery is esophago-jejunal anastomosis following total gastrectomy. Cost/benefit analysis of this procedure justifies the use of mechanical staplers, in spite of their high cost. A technical variant of the side-to-side esophago-jejunal anastomosis is presented, which incorporates the use of a cutting linear stapler. Technical maneuvers are easy to perform, the cost of the cutting linear stapler is smaller than the circular ones, the amplitude of the anastomosis is wider and the likelihood of fistulae is smaller when compared to other techniques. The side-to-side esophago-jejunal anastomosis with the cutting linear stapler is always complemented by a manual suture.

Efeito do ultra-som na prevenção da hérnia incisional mediana em ratos

OBJETIVO: Investigar se o ultra-som é capaz de evitar o aparecimento da hérnia incisional (HI), uma vez que o seu tratamento ainda é um problema não resolvido. MÉTODO: Induziu-se a HI, por secção da linha alba, em 20 ratos Wistar, distribuídos em dois grupos: um recebeu a aplicação do ultra-som, na área operada, por 14 dias e o outro por 28 dias, cada qual com seu subgrupo controle (não tratado). Utilizou-se aparelho com cabeçote reduzido, modo pulsado (1:5), freqüência de 3,0MHz e intensidade de 0,5W/cm², durante 5min/dia, iniciando-se as aplicações no primeiro dia pós-operatório. Ao final, mediu-se o diâmetro transverso do anel herniário ou da largura da cicatriz na linha alba, definindo-se a HI quando esses valores ultrapassassem 2mm. A densidade de vasos sangüíneos, de fibroblastos e de fibras colágenas, nessas estruturas, foi estudada à microscopia óptica. As médias e o erro padrão foram submetidos à análise de variância (ANOVA) e ao teste de comparação múltipla de Tukey-Kramer. RESULTADOS: Dos animais tratados com o ultra-som, 60% não desenvolveram HI e, nos restantes, o anel herniário foi menor do que os não tratados (p<0,0001). A densidade de vasos sangüíneos (p=0,0031), de fibroblastos (p<0,0001) e de fibras colágenas (p=0,0015) também foi maior, em relação aos controles. Não houve diferença significante nesses parâmetros, comparando-se os dois períodos de tratamento. CONCLUSÃO: O ultra-som evitou o aparecimento da HI ou reduziu o seu tamanho, quando aplicado por 14 dias pós-operatórios, nas condições deste experimento.

Avaliação da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica em pacientes com megaesôfago avançado

OBJETIVO: Avaliar as complicações da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica. MÉTODO: Foram estudados 30 pacientes com megaesôfago de grupo III/IV submetidos à esofagectomia transmediastinal, com idade variável de 31 a 68 anos. A reconstrução do trânsito foi realizada pela transposição gástrica e com anastomose na região cervical, realizada com o aparelho DHC 25/29 mm. RESULTADOS: Quatro pacientes (13,3%) apresentaram complicações clínicas, produzidas por pneumonia, mas com boa evolução com tratamento clínico. Outros quatro pacientes (13,3%) apresentaram deiscência da anastomose esôfagogástrica cervical, que foi tratada conservadoramente com boa evolução. Três desses pacientes e um outro sem fístula evoluíram com estenose da anastomose cervical tratados com sucesso com dilatações endoscópicas. CONCLUSÕES: Os resultados deste estudo demonstraram que a sutura mecânica é adequada por apresentar índices de complicações razoáveis. Entretanto, torna-se necessária a realização de estudo comparativo com a técnica manual.

Gastrostomia de incisão única como alternativa para o procedimento endoscópico

OBJETIVO: A gastrostomia, realizada para possibilitar acesso nutricional ou descompressão, é comumente realizada por via endoscópica, por radiologia intervencionista, e, mais raramente, por via cirúrgica através de videolaparoscopia ou incisão mediana supra-umbilical. Os métodos endoscópico e radiológico, apesar de estabelecidos em muitos centros, não constituem rotina em hospitais comunitários pela necessidade de pessoal qualificado e material descartável, sendo usualmente realizada a gastrostomia cirúrgica com incisão mediana e anestesia geral. A Gastrostomia de Incisão Única descrita neste trabalho é um novo método cirúrgico menos invasivo, que foi desenvolvido para ser realizado sob anestesia local, com uma única incisão e sem necessidade de equipamento especial. MÉTODO: Quinze pacientes elegíveis para gastrostomia por diferentes indicações foram operados sob anestesia local. Após incisão subcostal de 1cm sobre o músculo reto abdominal esquerdo, uma área de parede gástrica era localizada, com ajuda de azul de metileno injetado no estômago, e exteriorizada através da incisão. Duas suturas em bolsa eram realizadas e a sonda gástrica introduzida. O estômago era fixado à aponeurose, resultando em uma gastrostomia de incisão única, segura e bem fixada. Alimentação pôde ser iniciada através da gastrostomia em 24 a 48hs. RESULTADOS: Todos os pacientes foram submetidos à técnica com sucesso. Complicações menores ocorreram em três pacientes: um apresentou alargamento do estoma, necessitando de sutura local adicional, e em outro, ocorreu deiscência parcial de mucosa que foi tratada conservadoramente. Em um terceiro paciente, houve lesão iatrogênica de cólon transverso, que foi suturada sem intercorrências. O tempo operatório médio foi de 49,4 min, e a introdução de alimentação foi de 34,3 hs em média. Não houve falha na instituição de dieta com esta técnica, nem complicações maiores como fístula ou peritonite. CONCLUSÕES: Os resultados desta casuística inicial sugerem que a abordagem é efetiva em propiciar um acesso rápido e seguro para gastrostomia, com ferida única, dispensando o uso de suporte endoscópico e anestesia geral. Pode ser utilizado como opção ao método endoscópico em pacientes com obstrução neoplásica faríngea ou esofageana. Uma casuística mais expressiva, acompanhamento mais longo dos casos, e estudos prospectivos randomizados são necessários para estabelecer o papel desta nova técnica na rotina cirúrgica.

Estudo comparativo entre as técnicas de sutura total e serosubmucosa em anastomoses colônicas na presença de um protetor intraluminar em cães

OBJETIVO: Avaliar a cicatrização comparando as técnicas de sutura total e parcial em anastomoses colônicas término-terminais na presença de um protetor intraluminar confeccionado a partir de um dreno de Penrose. MÉTODOS: Foram realizadas anastomoses colônicas em 10 cães nos quais foi suturado a mucosa / submucosa um protetor intraluminar por meio da eversão do segmento intestinal proximal em 10 cm. Os animais foram distribuidos em dois grupos experimentais: Grupo 1 - sutura total e Grupo 2 - sutura serosubmucosa. Os animais foram reoperados com sete dias de pós-operatório para coleta de material e subseqüente análise histopatológica. RESULTADOS: Observamos no exame histopatológico das anastomoses realizadas com sutura serosubmucosa (Grupo 2) uma melhor cicatrização caracterizada por um menor infiltrado inflamatório e por uma maior integridade das camadas intestinais quando comparadas com o Grupo 1. CONCLUSÃO: O uso da técnica de sutura parcial mostrou-se superior a de sutura total nas anastomoses colônicas na presença de protetor intraluminar.

Uso de língua bovina na prática de técnicas de sutura

The authors present a method of teaching of suture techniques being used instrumental surgical and bovine tongue used in the evaluation of the graduation students' learning. The evaluation of the technique, used since January 2000, considering students' motivation, learning curve, practical applicability, quality of the biological material used and similarity to the human tegument. The acceptance for the students was very good and the bovine tongue was shown material of easy acquisition and extremely useful in the teaching of suture techniques. The presented method is simple, easily reproductible and interesting. The bovine tongue is similar to the skin and the subcutaneous tissue, providing more enlightening and stimulants practical lessons.

Avaliação da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica e manual em pacientes com megaesôfago avançado

OBJETIVO: Avaliar as complicações da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica e manual. MÉTODOS: Foram estudados 30 pacientes com megaesôfago do grau III/IV submetidos a esofagectomia transmediastinal, com idade variável de 31 a 68 anos. A reconstrução do trânsito foi realizada pela transposição gástrica e com anastomose na região cervical, sendo os pacientes divididos em dois grupos: A) 15 pacientes - Sutura mecânica com o aparelho DHC 29 mm e B) 15 pacientes - Sutura manual em dois planos. RESULTADOS: Cinco pacientes (16,6%) apresentaram complicações clínicas conseqüentes à pneumonia com boa evolução clínica, sendo três pacientes do Grupo B e dois do A, sem significância estatística. Seis pacientes (20%) apresentavam deiscência da anastomose esofagogástrica cervical, sendo um (6,6%) do Grupo A e cinco (33,3%) do Grupo B, não sendo significante a diferença entre os grupos. Os cinco pacientes do Grupo B que apresentaram fístula da anastomose esofagogástrica cervical e três do Grupo A, um com fístula da anastomose e outros dois sem esta complicação, evoluíram com estenose da anastomose, sendo tratado com sucesso com dilatações endoscópicas. A avaliação estatística não evidenciou significância dessas complicações em relação aos grupos (A - 20%; B - 33,3%). Nenhum paciente evoluiu a óbito. CONCLUSÃO: Os resultados deste estudo demonstraram que a sutura mecânica é adequada por apresentar menor índice de deiscência da anastomose que a manual, mas sem significância, e com índice de estenose semelhante.

Enxerto homólogo congelado de diafragma na correção dos defeitos da parede abdominal de ratos

OBJETIVOS: Análise morfológica e biomecânica do enxerto homólogo congelado de diafragma para correção de defeito da parede abdominal em ratos. MÉTODOS: Os animais foram distribuidos em controle (20 ratos Wistar) e experimento (30 ratos Wistar). Os do grupo controle foram submetidos à laparotomia mediana e sutura da parede abdominal; já os do grupo experimento, à ressecção da parede abdominal e reconstrução com enxerto homólogo congelado de diafragma. Os animais foram submetidos à eutanásia no 3° e 6° mês de pós-operatório e avaliados quanto à presença de complicações pós-operatórias, integridade do enxerto, presença de aderências, avaliação tensiométrica, avaliação histopatológica com H/E e com sirius-red (colágeno tipo I e III). RESULTADOS: Houve integração do enxerto em todos os animais sem complicações. Aderências foram semehantes entre os grupos controle e experimento após três e seis meses. Observaram-se maior força máxima, força de ruptura e tensão nos animais do grupo experimento aos três meses de pós-operatório (p=0,001; p=0,012 e p=0,001, respectivamente). Na correlação entre as diferentes variáveis estudadas houve correlação estatisticamente significante entre força máxima e tensão nos grupos controle e experimento (p=0,001 e p= 0,001), e nos subgrupos três e seis meses (p=0,002 e p=0,001). Correlacionaram-se força máxima e colágeno tipo I (p=0,04) e Índice de Maturação do Colágeno (IMaC) e força máxima (p=0,03) ambos somente no grupo controle, mas nos subgrupos 3 e 6 meses (p=0,045 e p=0,038). O número de monomorfonucleares e força máxima também apresentou significância estatística tanto para o grupo controle quanto para o experimento (p=0,005 e p=0,004, respectivamente). CONCLUSÃO: O enxerto homólogo congelado de diafragma mostrou ser boa alternativa no reparo de grandes defeitos da parede abdominal em ratos.

Análise das aderências resultantes da fixação de telas cirúrgicas com selantes de fibrina e sutura: modelo experimental intraperitoneal

OBJETIVO: Comparar fixação cirúrgica de telas de polipropileno (PP) e telas de polipropileno revestido (PCD), usando fio de sutura de polipropileno e cola biológica, quanto à formação de aderências intraperitoneais. MÉTODOS: Amostra de 46 ratas Wistar, randomizadas em seis grupos: dois grupos-controle, com cinco ratas cada, que foram submetidos um à incisão medial (IM) e o outro à uma incisão em forma de U (IU); nenhum desses grupos recebeu tela. Dois grupos com tela de PP, um com dez ratas, fixada com sutura (PPF), e o outro, com seis ratas, fixada com cola biológica (PPC). E Dois grupos com tela de PCD, no primeiro, com dez animais, a tela foi fixada com sutura (PCDF), e no segundo, com dez animais, com cola biológica (PCDC). RESULTADOS: Após o prazo de 21 dias, os grupos-controle não apresentaram aderências significantes. O grupo PPC apresentou menor grau de aderência do que o grupo PPF (p=0,01). Não houve diferença entre as fixações nos grupos com PCD. CONCLUSÃO: A comparação da fixação apresentou diferença estatística significativa apenas à tela de PP, com menor grau de aderência utilizando a cola. As aderências se localizaram predominantemente nas extremidades das telas estudadas.

Fechamento sequencial da parede abdominal com tração fascial contínua (mediada por tela ou sutura) e terapia a vácuo

Na última década multiplicaram-se as publicações e a utilização da cirurgia de controle de danos, resultando num número crescente de pacientes deixados com o abdome aberto (ou peritoneostomia). Uma das consequências nefastas do abdome aberto são as hérnias ventrais gigantes que resultam da impossibilidade de se fechar o abdome durante a internação hospitalar do paciente. Para minimizar esta sequela têm surgido na literatura diferentes tipos de abordagem. Para abordar este tópico, a reunião de revista "Telemedicina Baseada em Evidência - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) optou por não analisar sistemas comerciais de fechamento abdominal dinâmico, com exceção da terapia de pressão negativa ou vácuo. O grupo fez uma avaliação crítica dirigida de três artigos mais relevantes publicados recentemente sobre fechamento sequencial da parede abdominal (com tela ou sutura) mais vácuo. Nesta avaliação foram incluídos dois estudos retrospectivos mais um estudo prospectivo. Baseados na análise crítica desses 3 estudos mais a discussão que contou com a participação de representantes de 6 Universidades e realizada via telemedicina, são feitas as seguintes recomendações: (1) a associação de terapia de pressão negativa com tração fascial constante mediada por tela ou sutura, ajustada periodicamente, parece ser uma ótima estratégia cirúrgica para o tratamento de peritoneostomias. (2) O fechamento abdominal primário dinâmico com sutura e mediada por tela parece ser mais econômico e eficiente do que deixar o paciente com uma hérnia gigante e planejar uma reconstrução complexa tardiamente. Novos estudos com grupos maiores de pacientes separados de acordo com as diferentes apresentações e doenças são necesários para definir qual o melhor método cirúrgico para o tratamento de peritoneostomias.

Histerectomia Vaginal Assistida por Laparoscopia em Pacientes com Necessidade de Anexectomia

Objetivos: avaliar as vantagens da laparoscopia como instrumento para conversão de histerectomias abdominais em vaginais em pacientes com indicação de anexectomia concomitante, considerando-se a segurança e os custos hospitalares adicionais relativos ao procedimento. Pacientes e Métodos: estudo de caso controle envolvendo 9 pacientes submetidas à Histerectomia Vaginal Assistida por Laparoscopia (HVAL) e 18 pacientes-controle submetidas à Histerectomia Abdominal (HA), associadas à anexectomia. Foram avaliadas as características pré-operatórias e os resultados do procedimento. Os grupos HVAL e HA são semelhantes quanto à idade, paridade, cesáreas anteriores, cirurgias prévias e IMC. Resultados: o grupo HVAL apresentou tempo cirúrgico médio de 163,9 minutos e o grupo HA de 142,8 minutos. Não ocorreram complicações pós-operatórias no grupo HVAL, ao passo que no grupo HA houve 2 casos de deiscência de sutura e 1 caso de hérnia incisional. A mediana do tempo de internação foi de 1 dia no grupo HVAL e 2 dias no grupo HA; a mediana do período de convalescença por sua vez foi de 2 e 4 semanas respectivamente. No grupo HVAL, 55,6% das pacientes necessitaram de medicação analgésica no pós-operatório, o que ocorreu em 100% das pacientes do grupo HA. Conclusões: a HVAL mostrou-se vantajosa em relação à HA em termos de melhor recuperação e menor incidência de complicações no pós-operatório. O procedimento é factível com segurança em um Hospital Universitário, não implicando tampouco em custos adicionais com equipamentos ou instrumental.

O controle da hemorragia pós-parto com a técnica de sutura de B-Lynch: série de casos

OBJETIVO: apresentar uma técnica cirúrgica para pacientes submetidas ao parto cesáreo e que evoluem com hemorragia refratária ao uso de medicamentos. MÉTODOS: o critério de seleção das pacientes era falha do tratamento farmacológico no controle da hemorragia pós-parto e o desejo da paciente em preservar o útero. As pacientes foram submetidas ao parto cesáreo e evoluíram com hemorragia pós-parto imediata refratária ao uso de ocitocina, ergometrina e misoprostol. Aplicamos a técnica de sutura descrita por B-Lynch sem modificações. Com fio cromado catgut-2 ou poliglactina-1, transfixamos o útero em seis pontos, conforme padronização. Após compressão manual do útero realizada pelo assistente, o fio é tracionado pelas suas extremidades pelo cirurgião e é aplicado um nó duplo seguido de dois nós simples, para em seguida realizar-se a histerorrafia. RESULTADOS: utilizamos o fio cromado catgut-2 agulhado em três casos e poliglactina-1 agulhado em um. Nos quatro casos houve parada imediata do sangramento vaginal após aplicação da sutura. Não houve qualquer complicação durante a realização do procedimento e nem no puerpério imediato e tardio das quatro pacientes. CONCLUSÕES: esta técnica representa uma alternativa cirúrgica para o manejo da hemorragia pós-parto. Com sua aplicação relativamente fácil, rápida e segura, pode representar uma redução da morbimortalidade materna em nosso país.

Avaliação anatomopatológica de cicatrizes uterinas de acordo com o tipo de sutura cirúrgica (modelo experimental)

OBJETIVO: comparar, macro e microscopicamente, cicatrizes uterinas pós-cesáreas, nas quais foram feitas suturas com pontos separados, contínuos e contínuos ancorados. MÉTODOS: utilizamos três coelhas prenhes, realizando parto cesáreo no 26º dia de prenhez, com três incisões em cada corno uterino. As histerorrafias foram realizadas com fio Vicryl® 00, com suturas distintas (pontos separados, sutura contínua e contínua ancorada). No 60º dia pós-parto, realizamos histerectomia total abdominal e anexectomia bilateral, para avaliação das cicatrizes cirúrgicas. Na macroscopia, avaliamos o grau de retração cicatricial (longitudinal e transversal), o depósito de fibrina, presença de aderências e integridade dos fios de sutura. Na microscopia, utilizamos coloração de hematoxilina-eosina, para contagem de vasos sangüíneos e fibroblastos, e a coloração do tricômio de Masson, para quantificação do colágeno. Para a análise comparativa das cicatrizes, utilizamos os testes de Friedman e exato de Fisher, adotando nível de significância de 5%. RESULTADOS: foram obtidas 18 cicatrizes, seis para cada tipo de sutura. Obtivemos as seguintes médias 0,5/0,4/0,5 (p=0,069) para os graus de retração longitudinal e 0,3/0,4/0,3 (p=0,143) para os graus de retração transversal, respectivamente para as suturas com pontos separados, contínuo e contínuo ancorado. Todas as suturas apresentaram depósito de fibrina regular, ausência de aderência e reabsorção integral dos fios. Na microscopia, apuramos a média de vasos sangüíneos (158,5/139,3/172,1; p=0,293), de fibroblastos (351,6/345,8/354,3; p=0,311) e da porcentagem de tecido colágeno (44,0/45,5/48,5; p=0,422), respectivamente para as suturas com pontos separados, contínuo e contínuo ancorado. CONCLUSÕES: a técnica de histerorrafia na cesárea de coelhas (pontos simples, sutura contínua e contínua ancorada) não determinou diferenças estatísticas significantes em relação aos parâmetros macroscópicos e microscópicos avaliados.