Comparação da evolução a longo prazo da valvoplastia mitral percutânea por balão com a técnica de inoue versus a do balão único: análise dos fatores de risco para óbito e eventos maiores

OBJETIVO: Analisar a evolução a longo prazo de pacientes submetidos a valvoplastia mitral percutânea por balão com a técnica do balão de Inoue versus a técnica do balão único Balt, identificando os fatores que predisseram óbito e eventos maiores (óbito, nova valvoplastia mitral por balão ou cirurgia valvar mitral). MÉTODOS: O período de seguimento, nos grupos do balão único e do balão de Inoue, foi de 54 ± 31 (1 a 126) meses e de 34 ± 26 (2 a 105) meses, respectivamente (p < 0,0001). O balão único Balt foi usado em 254 (84,1%) pacientes e o balão de Inoue, em 48 (15,9%). RESULTADOS: Foram encontrados os seguintes dados, respectivamente, no grupo do balão de Inoue e do balão único: idade, 36,9 ± 10,4 (19 a 63) anos e 38,0 ± 12,6 (13 a 83) anos (p = 0,5769); escore ecocardiográfico, 7,5 ± 1,3 pontos e 7,2 ± 1,5 pontos (p = 0,1307); sexo feminino, 72,9% e 87,4% (p = 0,0097); fibrilação atrial, 10,4% e 16,1% (p = 0,4275); mortalidade no seguimento, 2,1% e 4,3% (0,6984); e eventos maiores, 8,3% e 17,7% (p = 0,1642). Não houve, na análise univariada e nas curvas de Kaplan-Meier, diferença entre as técnicas de Inoue e do balão único Balt para sobrevida e sobrevida livre de eventos maiores. Na análise multivariada, idade > 50 anos e escore ecocardiográfico > 8 predisseram, independentemente, óbito, e escore ecocardiográfico > 8 e área valvar mitral pós-procedimento < 1,50 cm² predisseram eventos maiores. CONCLUSÃO: Não houve diferença na evolução a longo prazo dos pacientes submetidos a técnica de Inoue versus a do balão único. Predisseram óbito e/ou eventos maiores: idade > 50 anos, escore ecocardiográfico > 8 e área valvar mitral pós-procedimento < 1,50 cm².

Ablação por radiofreqüência da fibrilação atrial paroxística: fatores determinantes da eficácia clínica a longo-prazo

FUNDAMENTO: A maioria dos trabalhos tem descrito preditores de recorrência de fibrilação atrial após ablação por cateter, com tempos de seguimento relativamente curtos. OBJETIVO: Avaliar retrospectivamente, em longo prazo, os preditores de recorrência de fibrilação atrial paroxística (FA) em pacientes submetidos ao isolamento das veias pulmonares, após um único procedimento. MÉTODOS: Foram estudados 139 pacientes (102 homens com idade média de 55 ± 12 anos) submetidos à ablação por radiofreqüência, por meio das técnicas ostial ou extra-ostial de abordagem do átrio esquerdo, associadas ou não à ablação do istmo cavo-tricuspídeo (ICT). Variáveis pré, intra e pós-ablação foram avaliadas por análise uni e multivariada, para determinar os preditores de recorrência da FA após um procedimento. RESULTADOS: Após um seguimento de 33 ± 12 meses, observou-se que maior tempo de história de FA, uso de mais antiarrítmicos e recorrência de FA num período de sessenta dias pós-procedimento aumentaram o risco de recorrência de FA em longo prazo. Por sua vez, a associação de flutter atrial e a ablação concomitante do ICT reduziram o risco de recorrência. CONCLUSÃO: Variáveis clínicas como tempo de história de FA e maior quantidade de antiarrítmicos já utilizadas influenciam os resultados da ablação por cateter. Em pacientes com flutter atrial associado, a realização concomitante de linha de bloqueio no ICT reduziu significativamente a recorrência de fibrilação atrial em longo prazo.

Acompanhamento a longo prazo de pacientes com indicação de desfibrilador implantável como prevenção primária de morte súbita

FUNDAMENTO: Os recentes estudos MADIT II e SCD-HeFT levaram a uma expansão das indicações do uso profilático de cardiodesfibrilador implantável (CDI) em pacientes com grave disfunção ventricular esquerda. Essa terapia não foi totalmente adotada em nosso sistema de saúde, sobretudo em virtude de seu alto custo. OBJETIVO: Avaliar a taxa de mortalidade global de pacientes da nossa prática diária que têm o mesmo perfil dos participantes do estudo SCD-HeFT, estão recebendo tratamento clínico otimizado e não foram submetidos a implante de CDI, e comparar essa taxa com a do grupo de placebo do estudo SCD-HeFT. MÉTODOS: Foram incluídos neste estudo pacientes com o mesmo perfil dos participantes do estudo SCD-HeFT identificados a partir de prontuários médicos. A taxa de mortalidade global foi avaliada por contato telefônico. A análise estatística foi realizada com o teste t de Student, teste de Mann-Whitney ou teste de qui-quadrado, dependendo do tipo de variável. As taxas cumulativas de mortalidade foram calculadas de acordo com o método de Kaplan-Meier. RESULTADOS: Este estudo englobou 102 pacientes, 74 dos quais do sexo masculino. A mediana da idade foi 64 anos e a média da fração de ejeção, 25%. Não encontramos diferenças entre os nossos pacientes e os pacientes do estudo SCD-HeFT em relação a essas três variáveis. Durante o período de acompanhamento de 19,6 meses, 21 pacientes morreram (20,6%), contra 28,8% do estudo SCD-HeFT. Essa diferença não foi estatisticamente significante (p = 0,08). CONCLUSÃO: Não houve diferença na taxa de mortalidade dos nossos pacientes e dos pacientes do grupo de placebo do estudo SCD-HeFT. Esses resultados indicam que a população do SCD-HeFT é representativa dos nossos pacientes.

Valvoplastia sem suporte para insuficiência mitral degenerativa: resultados a longo prazo

FUNDAMENTO: As vantagens do reparo valvar para tratamento de insuficiência mitral degenerativa estão bem estabelecidas. O procedimento está associado com baixas taxas de morbimortalidade, e foram relatados baixos índices de reoperação, eventos tromboembólicos e endocardite. Na maior parte das séries, são implantados anéis para anuloplastia, mas algumas instituições preferem valvoplastia sem suporte. OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica de pacientes submetidos à valvoplastia sem suporte para tratamento de insuficiência mitral degenerativa. MÉTODOS: Entre janeiro de 1980 e janeiro de 2003, 116 pacientes foram submetidos ao procedimento. Sessenta e dois (53,4%) eram do sexo masculino, e a media de idade era 47,2 ± 16,5 anos. Os procedimentos empregados foram: Anuloplastia tipo Wooler (65,5%), anuloplastia unilateral (15,5%), ressecção quadrangular da cúspide posterior (35,3%), encurtamento de corda tendínea anterior (20,7%), encurtamento de corda tendínea posterior (6,9%) e desbridamento do cálcio (0,9%). O período médio de acompanhamento foi de 6,5 ± 5,1, e o acompanhamento mais longo foi de 24 anos. RESULTADOS: A mortalidade precoce foi de 0,86% (1 paciente), e a mortalidade tardia foi de 6,03% (7 pacientes). A sobrevida atuarial foi de 85,3% em vinte anos. A maioria dos pacientes (55,2%) apresentava classe funcional III no período pré-operatório, enquanto no período pós-operatório a classe funcional I foi mais freqüente (66,4%). Quatro pacientes (3,4%) tiveram complicações tromboembólicas, e não foi observada correlação com fibrilação atrial. A sobrevida livre de eventos tromboembólicos foi de 94,8%, e resultados semelhantes foram observados para endocardite bacteriana. A sobrevida livre de reoperação foi de 79% e 53% aos 5 e 10 anos, respectivamente. CONCLUSÃO: Valvoplastia sem suporte é um procedimento eficaz e seguro para tratamento de insuficiência mitral degenerativa, representando uma alternativa terapêutica adequada para determinados casos.

Doppler tecidual como índice prognóstico em longo prazo na disfunção sistólica do ventrículo esquerdo

FUNDAMENTO: Parâmetros derivados do Doppler tecidual correlacionam-se com a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (VE) e podem servir como índice prognóstico na insuficiência cardíaca. OBJETIVO: Determinar se parâmetros do Doppler tecidual podem predizer eventos em longo prazo em pacientes ambulatoriais com disfunção sistólica do VE. MÉTODOS: Estudo retrospectivo envolvendo 73 pacientes (60,9±12,1 anos) que realizaram ecocardiograma Doppler entre março de 2001 e maio de 2004. O evento primário pesquisado foi morte ou hospitalização por piora da insuficiência cardíaca. RESULTADOS: O período de seguimento médio foi de 1.367±665 dias. Após análise logística multivariada "stepwise" incluindo os parâmetros ecocardiográficos, a razão entre as velocidades máximas de enchimento do VE e miocárdica no início da diástole (razão E/E'; p=0,0007) e a fração de ejeção do VE (FE; p=0,01) permaneceram como preditores do evento primário. Os pontos de corte ótimos para a previsão do evento primário para a razão E/E' (AUC 0,77; p=0,0001) e FE (AUC 0,68; p=0,006) foram, respectivamente, 12,7% e 30%. Assim, pacientes com razão E/E' > 12,7 (razão de risco=3,8, p=0,001) ou FE <30% (razão de risco=2,3, p=0,03) demonstravam pior prognóstico pela análise da curva de sobrevida. Importante salientar que 47% dos pacientes com FE acima do ponto de corte, mas razão E/E' elevada, apresentaram eventos durante o período estudado. CONCLUSÃO: Em pacientes ambulatoriais com disfunção sistólica do VE, a razão E/E' é um importante e independente indicador prognóstico em longo prazo de morte ou hospitalização. Portanto, recomenda-se incluir a medida dessa variável na avaliação rotineira desses pacientes.

A influência do plano de saúde na evolução a longo prazo de pacientes com infarto agudo do miocárdio

FUNDAMENTO: Pouco se sabe, principalmente em nosso meio, sobre a influência dos planos de saúde na evolução a longo prazo pós-infarto agudo do miocárdio (IAM). OBJETIVO: Avaliar a evolução de pacientes com IAM usuários do SUS ou de outros convênios. MÉTODOS: Foram analisados 1588 pacientes com IAM (idade média de 63,3 ± 12,9 anos, 71,7% homens), incluídos de forma prospectiva em banco de dados específico, e seguidos por até 7,55 anos. Deste total, 1003 foram alocados no "grupo SUS" e 585 no "outros convênios". Qui-quadrado, log-rank e Cox ("stepwise") foram aplicados nas diferentes análises estatísticas. O modelo multivariado a longo prazo, com mortalidade como variável dependente, incluiu 18 variáveis independentes. RESULTADOS: As mortalidades hospitalares nos grupos "outros convênios" e "SUS" foram de 11,4% e 10,3%, respectivamente (P=0,5); a longo prazo, as chances de sobrevivência nos grupos foram, respectivamente, de 70,4% ± 2,9 e 56,4% ± 4,0 (P=0,001, "hazard-ratio"=1,43, ou 43% a mais de chance de óbito no grupo "SUS"). No modelo ajustado, o grupo "SUS" permaneceu com probabilidade significativamente maior de óbito (36% a mais de chance, P=0,005), demonstrando-se ainda que cirurgia de revascularização miocárdica e angioplastia melhoraram o prognóstico dos pacientes, ao passo que idade e história de infarto prévio, diabete ou insuficiência cardíaca, pioraram o prognóstico dos mesmos. CONCLUSÃO: Em relação a usuários de outros convênios, o usuário SUS apresenta mortalidade similar durante a fase hospitalar, porém tem pior prognóstico a longo prazo, reforçando a necessidade de esforços adicionais no sentido de melhorar o nível de atendimento destes pacientes após a alta hospitalar.

Comunicação interventricular pequena: conduta clínica expectante em longo prazo

FUNDAMENTO: A comunicação interventricular (CIV) pequena apresenta geralmente boa evolução clínica, mesmo em longo prazo. OBJETIVO: Verificar evolução clínica de pacientes com CIV pequena, a fim de determinar continuidade ou não da conduta expectante, em vista do baixo risco operatório, o que ocasiona maior liberalidade da indicação cirúrgica. MÉTODOS: No período de outubro de 1976 a dezembro de 2007, foram examinados 187 casos com CIV pequena (diâmetro menor que 3 mm pelo ecocardiograma) e seguidos 155 deles em longo prazo. Estudaram-se a época de exteriorização do sopro e aspectos evolutivos como fechamento espontâneo do defeito (grupo I) - 64 casos, continuidade do tamanho inicial (grupo II) - 74 casos e diminuição do mesmo (grupo III) -17 casos, além de intercorrências clínicas. RESULTADOS: A exteriorização do sopro ocorreu na maioria no primeiro mês de vida, correspondendo a 48 (75%), 54 (72,9%) e 12 (70,5%) pacientes, nos três grupos respectivos, e acima do primeiro ano em 11 (5,8%) pacientes. Fechamento espontâneo ocorreu no primeiro ano em 48 casos (75%), média de 7,6 m e de 1 a 5,5 anos em 15 pacientes (23,4%), em acompanhamento máximo de 18 anos. Verificou-se continuidade do defeito até 40 anos. A diminuição do defeito ocorreu em média de 15 meses, seguidos até 9 anos. Probabilidade de fechamento da CIV, pela curva actuarial, foi de 34,38% em 1 ano e de 49,89% em 5 anos. Não houve intercorrências clínicas. CONCLUSÃO: Evolução favorável da CIV pequena em longo prazo dispensa intervenção operatória, com preocupação da profilaxia antibiótica rigorosa.

Os stents farmacológicos são seguros e eficazes em longo prazo?

A introdução de stents farmacológicos em 2002 revolucionou a cardiologia invasiva através da redução de reestenoses. No final de 2006 surgiram relatos de aumento da incidência de trombose tardia de stent com esses stents em comparação com os de metal sem revestimento, provavelmente em decorrência do atraso de endotelização. No entanto, esses estudos continham sérias falhas metodológicas. Meta-análises posteriores mostraram de forma clara um risco apenas discretamente aumentado de trombose tardia de stent entre todos os grupos de pacientes. Um achado importante foi o de que os stents farmacológicos proporcionaram benefício significativo e mantido devido à redução de reestenose e, portanto, de revascularização de repetição. Vários registros obtidos na prática clínica confirmaram esses resultados e sugeriram que o uso de stents farmacológicos em situações mais complexas não está associado a resultados desfavoráveis. A trombose de stent é um problema multifatorial no qual o stent é apenas um dos elementos. Novos estudos serão necessários para determinar a técnica para o procedimento e o esquema antiplaquetário ideais. Os stents farmacológicos são seguros e eficazes em longo prazo, embora estudos intensivos continuem sendo realizados com o propósito de reduzir o risco de trombose de stent na próxima geração.

Análise em longo prazo na síndrome coronariana aguda: existem diferenças na morbimortalidade?

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca (IC) tem grande importância como preditor de morbimortalidade em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). OBJETIVO: Avaliar os preditores de morbimortalidade na SCA em longo prazo. MÉTODOS: Foi um estudo de coorte de 403 pacientes consecutivos com queixas de dor torácica. Descreveram-se dados demográficos, clínicos, laboratoriais e terapêuticos, sendo avaliados durante a internação e até oito anos após alta, em relação à presença ou ausência de eventos cardiovasculares e óbitos. RESULTADOS: Foram 403 pacientes com queixas de dor torácica, em que 65,8% apresentavam diagnóstico de SCA sem supra de ST, 27,8% SCA com supra de ST e 6,5% sem SCA. Destes, foram avaliados os 377 pacientes com SCA, em que 37,9% eram do sexo feminino, e a média de idade foi de 62,2 ± 11,6 anos. A presença de IC antes ou durante a hospitalização influenciou a mortalidade. Dos fatores prognósticos, a creatinina inicial merece destaque, sendo o ponto de corte de 1,4 mg/dl (acurácia = 62,1%; HR = 3,27; p < 0,001). Notamos pior prognóstico para cada acréscimo de dez anos de idade (HR = 1,37; p < 0,001) e para cada incremento de 10 bpm na frequência cardíaca (HR = 1,22 p < 0,001). Quanto às terapias utilizadas antes e após 2002, houve aumento de uso de betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), estatinas e antiplaquetários, tendo impacto na mortalidade. CONCLUSÃO: Presença de IC admissional, creatinina, idade e FC foram preditores independentes de mortalidade. Observou-se que pacientes com IC atendidos antes de 2002 apresentaram pior sobrevida em relação aos atendidos após 2002 e que a mudança na terapia foi a responsável por isso.

Impacto da insuficiência renal crônica na eficácia de stents farmacológicos: estudo de seguimento de longo prazo

FUNDAMENTO: Pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) submetidos à angioplastia coronária apresentam maiores taxas de revascularização da lesão alvo (RLA) e mortalidade. Os stents farmacológicos (SF) estão associados com taxas menores de reestenose, quando comparados aos stents não farmacológicos (SNF), embora em pacientes com IRC os dados da eficácia e segurança do SF sejam limitados. OBJETIVO: Buscamos avaliar a segurança e eficácia dos SF em pacientes com IRC significante, quando comparados a pacientes com função renal normal em um registro da "vida real". MÉTODOS: 504 pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea com SF em dois centros foram incluídos. Os desfechos foram estratificados baseados na presença de IRC, definida como taxa de filtração glomerular basal < 60 ml/min/1,73 m². RESULTADOS: O acompanhamento médio foi de 22,7 meses. A IRC estava presente em 165 pacientes (32,7%). Pacientes com IRC eram mais velhos, tinham mais hipertensão e diabete. Pacientes com IRC apresentaram maior incidência de morte (12,3% vs 2,4%, p < 0,001) e infarto do miocárdio (IM) (7,4% vs 3,3%, p = 0,04), quando comparados aos pacientes sem IRC. Taxas de RLA foram similares entre os grupos (4.8% vs 5.6%, p = 0,7, pacientes com e sem IRC, respectivamente). Preditores independentes de morte foram a IRC (HR 6,93; 2,4 - 19,5, p < 0,001), tabagismo atual (HR 3,66; 1,20 - 11,10, p = 0,02) e diabete (HR 2,66; 1,3 - 6,60, p = 0,045). CONCLUSÃO: Neste registro, a intervenção coronariana com SF em pacientes com IRC foi associada com RLA similar comparada aos pacientes sem IRC, demonstrando a eficácia dos FS na prevenção da reestenose intra-stent nessa população de pacientes. A IRC foi relacionada a um aumento significativo das taxas de IM e mortalidade.

A técnica do cone para correção da anomalia de Ebstein: resultados imediatos e em longo prazo

FUNDAMENTO: As principais correções da anomalia de Ebstein (AE) baseiam-se na reconstrução monocúspide da valva tricúspide e são limitadas pela frequente necessidade de substituição ou pela alta reincidência de insuficiência valvar. OBJETIVO: Avaliar a viabilidade e os efeitos da correção anatômica da anomalia de Ebstein com a técnica do cone na evolução clínica dos pacientes, na função da valva tricúspide e na morfologia do ventrículo direito. MÉTODOS: Foram comparados os dados clínicos, ecocardiográficos e radiológicos de 52 pacientes consecutivos, com idade média de 18,5 ± 13,8anos, submetidos à técnica do cone, obtidos nos períodos pré-operatório, pós-operatório imediato (POI) e em longo prazo (POL). RESULTADOS: Houve dois óbitos hospitalares (3,8%) e mais dois durante o seguimento. A classe funcional média de insuficiência cardíaca pré-operatória de 2,2 melhorou para 1,2 após 57 meses de seguimento médio de 97% dos pacientes (p < 0,001). O grau médio de insuficiência tricúspide pré-operatória de 3,6 diminuiu para 1,6 no POI (p < 0,001), mantendo-se em 1,9 no POL (p > 0,05). A área funcional indexada do VD aumentou de 8,53 ± 7,02 cm2/m2 no préoperatório para 21,01±6,87 cm2/m2 no POI (p < 0,001), mantendo-se inalterada em 20,28 ± 5,26 cm2/m2 no POL (p > 0,05). O índice cardiotorácico médio foi reduzido de 0,66 ± 0,09 para 0,54 ± 0,06 (p < 0,001) em longo prazo. CONCLUSÃO: A técnica do cone apresentou baixa mortalidade hospitalar, corrigindo a insuficiência tricúspide de maneira eficaz e duradoura, com a restauração da área funcional do ventrículo direito, permitindo o remodelamento reverso do coração e a melhora clínica na maioria dos pacientes em longo prazo.

Desfecho de Curto e Longo Prazo na Cardiomiopatia Induzida por Estresse: O que Podemos Esperar?

Fundamento: A cardiomiopatia de estresse/Takotsubo (CT) é uma entidade diagnóstica cada vez mais reconhecida. Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar a prevalência e os preditores clínicos de complicações de curto e longo prazo de pacientes (pts) com CT. Métodos: Foram incluídos todos os pts consecutivamente admitidos no nosso centro, entre novembro de 2006 e agosto de 2011, que preenchiam os critérios diagnósticos da Clínica Mayo. Resultados: Analisaram-se 37 pts (35 mulheres), com idade média de 63 ± 13 anos. A CT foi precipitada na maioria dos casos por eventos de estresse emocional (57%) e dor torácica foi o sintoma de apresentação mais frequente (89%). O electrocardiograma na admissão mostrou supradesnivelamento do segmento ST em 12 pts (32%) e inversão da onda T em 15 casos (41%). Verificou-se disfunção sistólica ventricular esquerda (VE) grave em 16 pts (45%) e a elevação média de troponina I foi de 2,6 ± 1,8 ng/mL. A taxa de complicações intra-hospitalares foi de 30%, sendo o choque cardiogênico a situação mais comum. O estresse físico, a disfunção sistólica grave do VE e o valor de pico do peptídeo natriurético cerebral (BNP) foram preditores de complicações agudas. Não foi encontrada associação entre o pico de troponina I e a apresentação eletrocardiográfica. Trinta e cinco pacientes foram acompanhados por um tempo médio de 482 ± 512 dias, sem recorrência clínica. Conclusão: Na nossa série de pacientes, a CT foi associada a uma alta taxa de complicações intra-hospitalares. O estresse físico, a disfunção sistólica do VE e o valor de pico do BNP foram preditores de desfechos adversos agudos.

Dados de reprodução de Platyrrhinus lineatus em estudo de longo prazo no Estado do Rio de Janeiro (Mammalia, Chiroptera, Phyllostomidae)

Baseado em uma grande amostragem de morcegos realizada na Mata Atlântica, Estado do Rio de Janeiro, sudeste do Brasil, nós analisamos a biologia reprodutiva de Platyrrhinus lineatus (E. Geoffroy, 1810). Os morcegos foram capturados com redes de neblina entre 1989 e 2005, em 27 das 41 diferentes localidades amostradas. O começo da época reprodutiva foi estimado 30 dias antes da data da captura da primeira fêmea grávida. Para determinação do término da época reprodutiva empregamos a data da captura da última fêmea lactante mais 40 dias. O total de 688 morcegos adultos foi analisado, sendo 58,3% representados por fêmeas. O maior número de capturas foi observado nos meses de fevereiro, janeiro e agosto. Machos com testículos escrotados foram observados em todos os meses. Fêmeas inativas sexualmente foram observadas com predominância em março e de maio a agosto. Fêmeas com fetos palpáveis foram observadas em todos os meses, exceto em abril, junho e julho com pico em agosto-outubro e janeiro-fevereiro. Fêmeas lactantes foram capturadas de novembro a junho, com pico em novembro e fevereiro. Fêmeas simultaneamente grávidas e lactantes foram capturadas em todos os meses exceto em junho, com pico em abril. O tamanho da época reprodutiva variou a cada ano, compreendendo de 8 a 12 meses, com média de 10,6 meses.

Sustentabilidade estratégica: existe retorno no longo prazo?

O objetivo neste artigo é avaliar o impacto de longo prazo que os investimentos em práticas ambientais e sociais têm nas empresas que reportam seus desempenhos em sustentabilidade. Duas hipóteses baseadas na literatura são lançadas: empresas que investem em sustentabilidade de forma estratégica apresentam desempenho melhor após um choque externo; empresas praticam e reportam sustentabilidade com sucesso quando o foco dos investimentos é estratégico. De um painel de 252 empresas, aquelas que investiram em sustentabilidade tiveram resultados melhores no período pós-crise financeira de 2008. Adicionalmente, evidências de uma empresa (Brasil Foods) estudada em um contexto histórico expõem a evolução dos investimentos estratégicos em sustentabilidade e a relação deles com as competências e o negócio central da empresa.