Diagnosticando e tratando depressão no paciente com doença clínica

Diagnosticar depressão em um doente clínico é uma tarefa difícil por vários motivos. Muito embora tristeza e humor depressivo possam indicar síndrome depressiva subjacente, eles também podem fazer parte da adaptação normal a uma doença que ameace a vida. Os sintomas somáticos e vegetativos incluídos nos critérios diagnósticos das classificações atuais não são específicos e podem de fato ser atribuíveis à hospitalização, aos tratamentos ou à própria doença clínica. Tratar a depressão no paciente clínico é também difícil devido à preocupação com a interação de drogas, assim como questões de eficácia e segurança nesse grupo. Nesta conferência clínica os autores discutem questões como que diagnósticos podem ser feitos em pacientes clínicos com sintomas depressivos; prevalência de depressão em diferentes ambientes; mecanismos de co-morbidade (fatores fisiológicos e comportamentais) que relacionam a depressão às doenças clínicas e o manuseio da depressão nesse grupo.

Eletroconvulsoterapia na terapêutica da mania em paciente com hidrocefalia

A evidência de segurança e eficácia do emprego de eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento de transtornos psiquiátricos em pacientes com distúrbios neurológicos é fundamentada, em geral, em relatos de casos. Em relação ao emprego em pacientes com hidrocefalia, há apenas oito casos descritos: seis abordando o tratamento de episódios depressivos, um para estado catatônico e um relato em paciente com auto-agressão. Os autores descrevem o caso de um paciente com 20 anos de idade, diagnóstico de hidrocefalia aos 12 anos, internado em ala psiquiátrica com episódio maníaco com sintomas psicóticos. Houve remissão completa da sintomatologia após quatro sessões de ECT. Não houve deterioração neurológica ou outros efeitos colaterais. O resultado sugere que a ECT é segura e eficaz no tratamento de episódios maníacos em pacientes com hidrocefalia.

Paciente portadora de doença de von Willebrand submetida a cirurgia da valva mitral: uma estratégia para o controle da coagulopatia

Relatamos o caso de uma mulher de 60 anos portadora da doença de von Willebrand tipo I, submetida a cirurgia da valva mitral. A paciente necessitou de cuidados especiais em razão da coagulopatia e foi necessária a utilização de concentrado de fator VIII (VIIIf) e fator de von Willebrand (vWf) antes, durante e depois da cirurgia. Não houve complicações durante e após a cirurgia. Nove meses depois, a paciente encontra-se assintomática. A correção para valores adequados de VIIIf e vWf permitiu a realização da cirurgia com segurança.

Intervenção coronariana percutânea primária pelo acesso transulnar: segurança e eficácia

O acesso transradial é seguro e eficaz na realização de procedimentos coronários. Porém, seu uso pode estar comprometido em casos de variações anatômicas da artéria radial, espasmo e negatividade do teste de Allen. O acesso transulnar surge como uma alternativa viável em substituição à abordagem transradial. Reportamos o caso de um paciente submetido à angioplastia primária pela via ulnar com sucesso, sem complicações isquêmicas da mão, a despeito de oclusão prévia da artéria radial correspondente.

Segurança da ecocardiografia transesofágica em adultos: estudo em um hospital multidisciplinar

FUNDAMENTO: A ecocardiografia transesofágica (ETE) é um exame semi-invasivo amplamente utilizado e seu uso associado a sedativos poderá influenciar a segurança do procedimento. OBJETIVO: analisar aspectos da segurança da ETE associada ao uso de midazolam (MZ) e flumazenil (FL) e a influência de variáveis clínicas na taxa de eventos. MÉTODO: estudo prospectivo com 137 pacientes que realizaram ETE com MZ associado à sedação moderada. Analisamos as seguintes ocorrências: complicações com anestesia tópica, ao uso do MZ e complicações relacionadas ao procedimento. Análises uni e multivariada foram usadas para testar a influência das variáveis clínicas: idade, sexo, acidente vascular cerebral (AVC), miocardiopatia (MP), duração do exame, insuficiência mitral (IM) e dose de MZ. RESULTADOS: todos pacientes (65±16 anos; 58% masculino) completaram o exame. As doses médias de MZ e FL foram de 4,3±1,9 mg e 0,28±0,2 mg, respectivamente. A duração do exame e a fração de ejeção (FE) média foram de 16.4±6.1 minutos e 60±9%, respectivamente. O evento mais comum foi a hipóxia leve (SO2<90%), em 11 pacientes; 3 pacientes (2%) apresentaram hipóxia transitória por obstrução da via aérea superior na passagem da sonda, enquanto 8 (5,8%) apresentaram hipóxia devido ao uso do MZ. Hipotensão transitória (PAS<90 mmHg) ocorreu em 1 paciente (0,7%). A análise multivariada mostrou que insuficiência mitral (IM) importante, MP (FE<45%) e altas doses do MZ (>5mg) tiveram associação com tais eventos (p<0,001). A FE no grupo com MP foi de 40%, ao passo que, no grupo com insuficiência mitral (IM), esse percentual foi de 44%, podendo ser este um fator associado a eventos clínicos neste último grupo. CONCLUSÃO: ETE com sedação tem baixas taxas de eventos. Não se observou eventos graves e não houve a necessidade de interrupção dos exames.

Efetividade e segurança dos stents farmacológicos em um serviço de cardiologia em Curitiba-PR

FUNDAMENTO: A efetividade e segurança de stents farmacológicos (SF) ainda têm sido questionadas. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade e segurança desses stents, e a incidência da revascularização da lesão tratada (RLT), além de identificar possíveis variáveis que influenciam a necessidade de RLT. MÉTODOS: Selecionaram-se 203 pacientes do Hospital Costantini que tiveram acompanhamento clínico no período de 1 a 3 anos. RESULTADOS: Observou-se o seguinte quadro: 470 lesões; 171 (84,24%) pacientes eram homens; 54 (26,6%), diabéticos; 131 (64,35%), hipertensos; 127 (62,56%), dislipidêmicos; 40 (19,70%), tabagistas; e 79 (38,92%) apresentavam história familiar de coronariopatia. Ainda: 49 (24,14%) pacientes apresentavam angina estável; 58 (28,57%), angina instável; e 6 (2,96%), infarto agudo do miocárdio. Desses pacientes, 85 (41,87%) eram assintomáticos, e 146 (71,92%), multiarteriais. Nas características das lesões, 77,45% foram B2/C (AHA/ACC). Taxus foi implantado em 73,62% dos pacientes. Em 381 (81,96%), constataram-se stents com diâmetro > 2,5 mm. O comprimento de stent era < 30 mm em 67,87% das lesões, com média de 2,3 stents por paciente. Após acompanhamento, 19 pacientes (9,3%) submeteram-se à RLT. Houve morte de 4 pacientes (1,97%), sendo 2 pacientes por IAM (0,98%), um com AVC (0,49%) e um com aneurisma de aorta abdominal (0,49%). Ainda observamos um paciente com trombose tardia (0,49%) e um com reinfarto (0,49%). Na análise estatística realizada, apenas a característica da lesão em bifurcação aproximou-se de significância estatística com p < 0,06. CONCLUSÃO: Concluímos que os stents farmacológicos apresentam boa efetividade e segurança, observamos incidência de 9,3% de RLT e não identificamos variável que indicasse a necessidade de RLT.

Histeroscopia cirúrgica com ressectoscópio para polipectomia endometrial: eficácia e segurança

Objetivos: avaliar os resultados das primeiras 104 polipectomias histeroscópicas em nossa instituição de ensino. Métodos: estudo retrospectivo descritivo. Foram revistos os registros das primeiras 136 histeroscopias cirúrgicas realizadas no serviço, sendo 104 polipectomias. Foram avaliadas características das pacientes operadas como idade, paridade, fase da vida reprodutiva e sintomatologia; número e tamanho dos pólipos e os resultados em relação às complicações e remissão dos sintomas. Resultados: as pacientes tinham em média 52,7 anos, sendo três quartos delas multíparas. Encontravam-se na pós-menopausa 60 pacientes (57,7% do grupo). Cerca de metade das pacientes apresentavam sintomas atribuíveis aos pólipos, sendo o sangramento anormal o mais comum (47,1%). Em 16,3% dos casos havia mais de um pólipo, sendo que 84% deles mediam mais de 1 cm. A única complicação imediata de importância foi uma perfuração uterina, sendo que as complicações tardias foram raras e sem gravidade. O tempo médio de seguimento foi de 9 meses. Em 82% das pacientes houve remissão das queixas. Apenas 8,2% das pacientes necessitaram de histerectomia complementar, todas com outras doenças uterinas, como mioma, adenomiose ou hiperplasia endometrial atípica, a qual foi encontrada em apenas 1 paciente. Conclusões: a polipectomia histeroscópica mostrou-se método simples, seguro e eficaz no tratamento dos pólipos endometriais. A seleção das pacientes deve ser rigorosa para evitar procedimentos cirúrgicos complementares.

Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia radical em paciente grávida com câncer de colo de útero: relato de caso e revisão de literatura

Em pacientes grávidas portadoras de câncer de colo de útero (CCU), as opções terapêuticas dependem da idade gestacional, do estágio clínico e do desejo da paciente. Alguns autores relataram casos de quimioterapia neoadjuvante seguidos de cirurgia radical nessas pacientes. O objetivo deste artigo foi revisitar o assunto, adicionar um novo caso e revisar a literatura. Relatamos o caso de uma mulher de 30 anos, na 24ª semana de gestação, que teve diagnóstico de câncer de colo de útero (carcinoma escamoso grau II), estágio IIB (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia - FIGO). Nulípara, a paciente recusou a interrupção da gravidez. Após meticuloso esclarecimento, a paciente aceitou tratamento com quimioterapia neoadjuvante com cisplatina 75 mg/m² e vincristina 1 mg/m², além de posterior avaliação de cirurgia radical e parto cirúrgico concomitantes. Quatros ciclos completos de quimioterapia foram administrados sem atrasos ou efeitos adversos importantes. Poucos dias antes da data programada para a cirurgia, a paciente foi admitida em trabalho de parto na 37ª semana de gestação. Devido à resposta clínica completa do tumor, a equipe obstétrica optou por monitorar o trabalho de parto, e a paciente deu à luz um recém-nascido de 2.450 g, sem intercorrências. A cirurgia radical foi realizada três dias após o parto, e a análise histopatológica revelou carcinoma confinado ao colo sem envolvimento linfonodal. Mãe e filho se encontram em bom estado geral 12 meses após o parto. Quimioterapia baseada em cisplatina durante o segundo ou terceiro trimestre da gravidez parece ser uma opção para as pacientes que não desejam a interrupção da gravidez enquanto se aguarda a maturidade fetal. Entretanto, estudos adicionais são necessários para confirmar o prognóstico e a segurança dos recém-nascidos e das pacientes.

Eficácia, tolerabilidade e segurança do uso do sirolimo após o transplante renal

INTRODUÇÃO: Sirolimo (SRL) é um imunossupressor com conhecida eficácia e perfil de segurança na profilaxia da rejeição aguda após o transplante renal. OBJETIVOS: Avaliar eficácia, tolerabilidade e segurança do uso do SRL e de prednisona em associação a ciclosporina (CSA) ou tacrolimo (TAC) após o transplante renal. METODOLOGIA: Estudo retrospectivo de 332 receptores de transplantes renais realizados entre 1999 e 2006. O desfecho primário foi a falha de tratamento, definida como a incidência cumulativa de rejeição aguda confirmada por biópsia (RACB), perda do enxerto, óbito ou descontinuação do SRL. RESULTADOS: Dos 332 transplantes, 92% foram com doador vivo. A média de idade dos receptores foi de 37 anos, sendo 65% homens, 46% brancos e 6% diabéticos. SRL foi associado a CSA ou TAC em 70,8% e 29,2% dos pacientes. A incidência de falha de tratamento foi de 22,2% e de 47,8% no final do primeiro e do quinto ano de transplante, sem diferença entre pacientes recebendo CSA ou TAC. Ao final do quinto ano, as sobrevidas do paciente, do enxerto, do enxerto censorando o óbito e livre de RACB foram de 92,8%, 86,1%, 92,7% e 82,2%, respectivamente. O tratamento com SRL foi interrompido em 27,1% dos pacientes: 22,9% em razão de reações adversas e 3,3% devido à ineficácia. Os principais motivos de suspensão do SRL foram dislipidemia (6,0%), disfunção do enxerto (5,2%), proteinúria (4,5%), infecções (1,5%), dificuldade de cicatrização (1,2%) e anemia (0,9%). CONCLUSÃO: Na população estudada, a eficácia e a segurança do SRL foram semelhantes quando combinado com CSA ou TAC. A tolerabilidade oral foi adequada considerando-se a relativa baixa taxa de interrupção do uso de SRL.

Zumbido em paciente com megadolicobasilar: relato de caso

O zumbido pode se manifestar como sintoma de diversas doenças, que podem ser congênitas, infecciosas, neoplásicas, neurológicas, traumáticas, metabólicas, vasculares e mistas. Apresenta-se com intensidade variável, e em sua forma mais severa pode ser altamente incomodativo e angustiante. A investigação do diagnóstico diferencial nos casos de zumbido deve ser cuidadosamente conduzida, com base em diferentes tipos de exames complementares, como a audiometria tonal liminar, imitanciometria, audiometria de respostas evocadas de tronco cerebral e exames de imagem, principalmente a ressonância nuclear magnética. Neste artigo, mostraremos em um caso de zumbido secundário a rara alteração anatômica da artéria basilar, chamada megadolicobasilar, causando compressão do VIII par craniano, para salientar a importância dos exames complementares na investigação e conduta do paciente com zumbido.

Candidíase laríngea isolada em paciente imunocompetente: relato de caso e revisão literária pertinente

Através de revisão de literatura, confirma-se que infecção laríngea por cândida é uma entidade rara e usualmente associada a infecção pulmonar ou candidíase disseminada¹. Candidíase em laringe de forma isolada (C.L.I.) é uma patologia ainda mais rara, e comumente relacionada a pacientes imunodeficientes². Sabe-se que à laringoscopia direta, a candidíase pode apresentar achados físicos pobres como simples hiperemia local ou mesmo leucoplasia, mimetizando patologias como DRGE até neoplasias, fazendo, pois, parte do diagnóstico diferencial. Encontramos e documentamos em nosso serviço um caso de infecção por cândida de forma isolada em laringe (C.L.I.) em paciente imunocompetente. Havia comprometimento laríngeo importante, inclusive com lesão deformante em epiglote, simulando processo neoplásico. O diagnóstico foi estabelecido por videolaringoscopia e 2 biópsias da lesão encontrada, sendo os materiais obtidos submetidos a 2 estudos histopatológicos. Tomamos o cuidado de afastar síndromes imunodeficitárias, inclusive de etiologia viral, através de pesquisa sorológica e investigação sobre abuso de corticoesteróides ou antibióticos sistêmicos. Fizemos o follow-up do paciente "per" e pós tratamento com antifúngico sistêmico, acompanhando evolução e melhora através da endoscopia e sinais clínicos.

Complicações pós-operatórias em tonsilectomias

Adenoidectomia e amigdalectomia são as cirurgias mais freqüentemente realizadas na prática otorrinolaringológica diária. Em geral, são procedimentos seguros, que não requerem internação prolongada. Em nosso serviço, o paciente recebe alta hospitalar cerca de seis horas após a intervenção, e são utilizadas diferentes técnicas cirúrgicas. OBJETIVO:Avaliar a segurança da liberação do paciente no mesmo dia e as complicações pós-operatórias, e compará-las às técnicas cirúrgicas utilizadas. FORMA DE ESTUDO: Clínico prospectivo. MATERIAL E MÉTODO:Avaliamos prospectivamente 147 pacientes submetidos a adenoidectomia e/ou amigdalectomia por três técnicas diferentes no Hospital das Clínicas da FMUSP. Um protocolo foi aplicado pelo médico que realizou a cirurgia no pós-operatório imediato, após uma semana e um mês, pesquisando a presença de episódios de sangramento, febre, náuseas, vômitos, dor, disfagia a líquidos e a sólidos. RESULTADOS: A incidência de hemorragia pós-operatória foi de 7,48% no primeiro pós-operatório. Houve sangramento discreto em 3,4% dos pacientes durante a primeira semana. Não houve diferença estatística entre os grupos em relação à técnica cirúrgica utilizada, quanto às complicações estudadas. CONCLUSÃO: A liberação do paciente após 6 horas de cirurgia é uma conduta segura. Como não há diferença estatística quanto às complicações de acordo com a técnica cirúrgica utilizada, acreditamos que o cirurgião deva utilizar a técnica com a qual é mais familiarizado.

Mioepitelioma de glândula salivar menor em base de língua: relato de caso

Os autores apresentam um caso de mioepitelioma de glândula salivar menor, localizado na base da língua de uma paciente de 58 anos. O mioepitelioma é um tumor pouco freqüente, de evolução benigna, sendo possível obter-se a cura através da excisão cirúrgica completa da lesão. Neste caso, apresentou-se numa posição bastante incomum, a base da língua. Foi realizada a exérese da lesão, com margens de segurança, e a paciente está assintomática e sem recidiva local depois de 6 meses de acompanhamento pós-operatório. O diagnóstico foi obtido através do estudo anatomopatológico e imuno-histoquímico da peça.

Leucemia mielóide crônica em paciente com carcinoma epidermóide de região tonsilar submetido à radioterapia pós-operatória

O tratamento de escolha para o carcinoma epidermóide avançado de tonsila consiste em cirurgia e radioterapia pós-operatória. A indicação de radioterapia pós-operatória baseia-se no exame do espécime operatório, considerando as margens cirúrgicas, a presença de embolização neoplásica, infiltração perineural ou de linfonodos cervicais metastáticos. Segundo a literatura, o tratamento ionizante tem o potencial de induzir uma neoplasia, embora a evidência clínica seja escassa. O presente relato descreve um paciente portador de carcinoma epidermóide de tonsila, submetido à irradiação ionizante que evoluiu com quadro clínico de leucemia mielóide crônica, três anos após o tratamento inicial. Um paciente do sexo masculino de 54 anos, branco, operado há 11 anos de um carcinoma epidermóide de tonsila e submetido à radioterapia (50Gy), após três anos apresentou desmaio súbito e fraqueza. O exame laboratorial mostrou tratar-se de leucose e o mielograma revelou uma leucemia mielóide crônica. O paciente foi submetido à quimioterapia com Hidroxiuréia e interferon, sem sinais de recidiva após um seguimento de 8 anos (até novembro de 2003).

Rinossinusite em paciente com síndrome de Behçet

A condição conhecida como Síndrome de Behçet foi inicialmente descrita por H. Behçet, um dermatologista turco. O seu componente principal são lesões aftosas recorrentes em mucosa oral. Grupos como os asiáticos são mais propícios ao seu desenvolvimento. No continente americano, ela é relativamente rara. Além de lesões orais, os pacientes podem desenvolver ulcerações genitais, uveítes, vasculite pustular da pele, sinovites e meningoencefalites. O diagnóstico é baseado na pronunciação de critérios maiores e/ou menores internacionalmente propostos, e na combinação entre eles. O tratamento é desafiador, devendo dirigir-se ao principal órgão envolvido, exigindo terapias combinadas com freqüência. O quadro clínico do paciente deste caso não deixa dúvidas quanto ao diagnóstico da síndrome de Behçet. No presente trabalho, a vasculite é evidenciada pela ausência de sangramento ao manueseio de áreas potencialmente sangrantes. E a ela atribuiu-se tanto o desencadeamento quanto as complicações da rinossinusite (abscesso periorbitário), haja visto seus efeitos de má perfusão e drenagem no tecido em questão. A rinossinusite é uma manifestação potencial da síndrome de Behçet. Os profissionais médicos devem estar atentos à sua apresentação e prestar maiores cuidados para sua resolução, que é caracteristicamente difícil.