A pesquisa do linfonodo sentinela para o câncer de mama na prática clínica do ginecologista brasileiro

O estudo histopatológico dos linfonodos axilares continua sendo o melhor parâmetro para a avaliação do prognóstico do câncer de mama. No entanto, como em cerca de 80% das pacientes com tumores de até 2 cm os linfonodos não apresentam comprometimento neoplásico, foi proposta, há alguns anos, a dissecção do linfonodo sentinela, reduzindo a morbidade cirúrgica nas pacientes com resultado negativo. Recentemente, esta técnica cirúrgica disseminou-se no Brasil, mas existem duas questões importantes: qual a probabilidade de resultado falso-negativo, ou seja, deixar de identificar um linfonodo comprometido pelo câncer, e se o subestadiamento pelo resultado falso-negativo exporia a paciente ao risco de recidiva axilar ou mesmo metástase a distância, pela utilização de terapia cirúrgica e adjuvante menos agressiva. A revisão da literatura mostra que a taxa de falsos-negativos varia de 5 a 10%, sendo o principal fator associado à falta de experiência do cirurgião. Embora as recidivas axilares sejam raras, não é ainda possível avaliar o efeito a longo prazo de deixar de retirar linfonodos comprometidos, devido ao curto período de seguimento. Portanto, a recomendação é que o linfonodo sentinela só seja realizado por cirurgiões com experiência comprovada pela pequena taxa de resultados falso-negativos.

Scrapie e seu diagnóstico diferencial em ovinos no Mato Grosso do Sul

Scrapie é uma doença infecciosa, neurodegenerativa fatal, causada pelo príon scrapie (PrPsc). Apresenta-se tanto na forma clássica em ovinos e caprinos geneticamente susceptíveis quanto na forma atípica em ovinos. A primeira notificação oficial do Brasil à Organização Mundial de Saúde Animal (OIE), um caso da forma clássica diagnosticado no Rio Grande do Sul ocorreu em 1985, mas a doença já havia sido diagnosticada no mesmo Estado em 1978. Este trabalho objetivou descrever dois surtos de Scrapie em ovinos em Mato Grosso do Sul (MS), Brasil e investigar, por meio de imuno-histoquímica (IHQ) a presença de PrPsc no Sistema Nervoso Central (SNC) de ovinos examinados entre 2003 e 2010. Na primeira parte observaram-se dois ovinos com sinais clínicos típicos de scrapie, detalhando-se os sinais neurológicos, dados epidemiológicos, histopatológicos e amostras teciduais em duplicata desses ovinos foram encaminhadas para realização de diagnóstico de Raiva e para diagnóstico IHQ para príon. Na segunda parte realizou-se levantamento de laudos de necropsia e diagnósticos histopatológicos de ovinos, no período de maio de 2003 a março de 2010. Amostras de sistema nervoso central de 51 casos foram selecionados, incluindo os dois já com diagnóstico de Scrapie mencionados acima; os tecido de todos esses ovinos foram submetidos à IHQ para detecção de proteína priônica. Os 49 ovinos avaliados apresentaram resultado negativo na IHQ para príon.

DOPPLERVELOCIMETRIA DO DUTO VENOSO NO CÁLCULO DE RISCO PARA SÍNDROME DE DOWN NO PRIMEIRO TRIMESTRE DA GRAVIDEZ

OBJETIVO: Investigar a validade da Dopplervelocimetria do duto venoso em detectar a síndrome de Down entre 10 e 14 semanas de gestação e propor novo cálculo de risco. PACIENTES E MÉTODOS: Foram estudados 491 fetos, consecutivamente. Em 132 casos realizou-se estudo citogenético no material obtido por biópsia de vilosidade coriônica e em 359 o resultado baseou-se no fenótipo do recém-nascido. Em todos os fetos realizaram-se, além da ultra-sonografia de rotina, a medida da translucência nucal e a Dopplervelocimetria do duto venoso. Na análise estatística foram utilizados o teste paramétrico T de "student", a análise de variância e a regressão linear. Posteriormente, calcularam-se: sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, probabilidade de falso-positivo e razões de probabilidades. RESULTADOS: Ocorreram 21 casos de trissomia do cromossomo 21. Desses casos, o fluxo no duto venoso durante a contração atrial foi ausente em três casos e reverso em 17 - sensibilidade de 95,2%. No grupo de fetos normais (470 casos), oito avaliações mostraram alterações do Doppler do duto venoso (especificidade de 98,2%, valores preditivos positivo e negativo de 71,4% e 99,8%, respectivamente, e razões de probabilidades positiva e negativa de 56 e 0,1, respectivamente). CONCLUSÕES: Nossos resultados preliminares sugerem que a presença de síndrome de Down pode ser fortemente suspeitada se houver fluxo reverso ou ausente no duto venoso. Especulamos a possibilidade de cálculo de novo risco para trissomia do 21 com base no Doppler do duto venoso. Utilizando o programa de risco da Fetal Medicine Foundation como risco basal, teríamos um fator multiplicador de aproximadamente 0,1 (razão de probabilidade negativa), caso duto normal, ou de 50 (razão de probabilidade positiva), caso duto reverso ou ausente, e assim, teremos novo risco corrigido.

Alterações ultra-sonográficas na gravidez Rh negativo sensibilizada avaliada pela espectrofotometria do líquido amniótico e pela dopplervelocimetria da artéria cerebral média

OBJETIVO: Avaliar e confrontar a presença de alterações ultra-sonográficas nas gestações Rh negativo sensibilizadas, quando a anemia fetal foi determinada ou pela espectrofotometria do líquido amniótico, ou pela dopplervelocimetria da artéria cerebral média. MATERIAIS E MÉTODOS: Observacional descritivo com grupo de comparação. Nosso grupo de estudo foi constituído por 99 pacientes, avaliadas no período de janeiro de 1995 a janeiro de 2004. Foram analisados e comparados dois grupos: 74 gestantes sensibilizadas pelo fator Rh cuja anemia fetal foi acompanhada pela espectrofotometria (grupo SE) e 25 gestantes sensibilizadas pelo fator Rh cuja anemia fetal foi acompanhada pela dopplervelocimetria (grupo SD). Avaliamos a presença ou não de alterações ultra-sonográficas no acompanhamento pré-natal e confrontamos os dois grupos de estudo. RESULTADOS: No grupo cuja anemia fetal foi acompanhada através da espectrofotometria (grupo SE), apuramos modificações placentárias, principalmente o aumento da espessura e sua alteração textural, mais assiduamente que as encontradiças no grupo de gestantes sensibilizadas, em que a anemia foi determinada através da dopplervelocimetria (grupo SD) (64% X 32%, p = 6,294). CONCLUSÃO: As alterações ultra-sonográficas foram detectadas em dobro quando a anemia foi avaliada pela espectrofotometria em comparação com o grupo seguido pela dopplervelocimetria.

Comparação entre dois testes de rastreamento do diabetes gestacional e o resultado perinatal

OBJETIVO: comparar dois testes de rastreamento para diabetes e seus resultados com o resultado da gestação. MÉTODOS: no total, 279 pacientes foram submetidas a dois testes de rastreamento do diabetes gestacional - associação glicemia de jejum e fatores de risco (GJ + FR) e o teste de tolerância à glicose simplificado (TTG50g). O rastreamento pela associação GJ + FR caracterizou-se pela dosagem da glicemia de jejum e anamnese para identificação dos fatores de risco na primeira consulta de pré-natal. O TTG50g foi realizado entre a 24ª e a 28ª semana de gestação e caracterizou-se pela dosagem das glicemias plasmáticas em jejum e uma hora após a sobrecarga oral com 50 g de glicose. Os resultados, positivo e negativo, foram relacionados ao resultado da gestação. Foram consideradas variáveis dependentes: via de parto, idade gestacional, peso e índice ponderal ao nascimento, índices de Apgar <7 no 1º e 5º minutos, necessidade de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tempo de permanência hospitalar e óbito neonatal. Empregou-se o teste t de Student, admitindo-se 5% como limite de significância para calcular a diferença de proporção de das médias. RESULTADOS: apenas dois resultados perinatais estudados foram diferenciados pelos testes. O TTG50g alterado esteve associado à maior proporção de cesárea (58,7 versus 34,3%) e a associação GJ + FR positiva, maior taxa de prematuridade (15,4 versus 5,4%). As demais variáveis não foram diferentes nas pacientes com testes de rastreamento positivo e negativo. CONCLUSÕES: Apesar da relação entre a prematuridade e associação GJ + FR positiva e aumento de cesárea e TTG50g alterado, seria falha crítica aceitá-los como definitivos. Entre outras explicações, múltiplos fatores intercorrentes e as características próprias dos testes de rastreamento devem ser consideradas.

Caracterização da tuberculose multidroga resistente durante a gravidez, em Campinas, Estado de São Paulo, Brasil, no período de 1995 a 2007

INTRODUÇÃO: Foi feito um acompanhamento das gestantes tratadas para tuberculose multidroga resistente (TB-MDR) durante a gravidez, em Campinas, Estado de São Paulo, no período de 1995 a 2007. MÉTODOS: No estudo retrospectivo, foram incluídas pacientes com cepa resistente, pelo menos à isoniazida e à rifampicina e gravidez em qualquer momento, durante o tratamento. Os casos receberam esquema individualizado baseado nos padrões de resistência medicamentosa e nos antecedentes de tratamento de cada paciente. RESULTADOS: Sete gestantes apresentaram resistência a duas ou mais drogas. Três já estavam grávidas, antes do início do tratamento e quatro engravidaram depois. Duas estavam com Aids, uma foi a óbito e em outra ocorreu falência de tratamento. Todas apresentaram tuberculose avançada com achados radiológicos graves e para cinco pacientes o tempo médio da conversão do escarro foi de quatro meses. Duas gestantes foram curadas. Dois recém-nascidos foram infectados com o HIV por suas progenitoras. CONCLUSÕES: O resultado do tratamento foi insatisfatório e a supervisão direta é imperativa na TB-MDR durante a gestação. O planejamento familiar deve ser fortemente recomendado.

Síndrome de Eisenmenger na gravidez

A síndrome de Eisenmenger consiste em hipertensão pulmonar com shunt reverso ou bidirecional ao nível atrioventricular ou aortopulmonar. Na gestação, essa síndrome está associada com altas taxas de mortalidade (30 a 50%). Normalmente, a hipertensão pulmonar é agravada durante a gestação, levando a um resultado desfavorável. Neste artigo, relatamos um caso de gestante portadora de síndrome de Eisenmenger com boa evolução materna e do recém-nascido.

Significados atribuídos por puérperas às síndromes hipertensivas da gravidez e nascimento prematuro

Este estudo objetivou compreender os significados de puérperas sobre as síndromes hipertensivas da gravidez que tiveram como consequência o parto pré-termo. Participaram 70 mulheres com idade média de 28 anos e para 85,7% delas o parto ocorreu entre 32 e 36 semanas de gestação. Foi aplicado um questionário com questões subjetivas, com a finalidade de identificar os significados das síndromes hipertensivas da gravidez e do parto prematuro para puérperas. Os resultados foram analisados com base no referencial teórico metodológico da Teoria das Representações Sociais. Evidenciou-se a construção de uma representação social de caráter negativo, que teve como núcleo central a morte e como periféricos os aspectos negativos decorrentes dos riscos aos quais estiveram expostos mãe e feto durante a gravidez e o parto e, posteriormente, no período puerperal, com a hospitalização do filho na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

Planejamento da gravidez: prevalência e aspectos associados

Os objetivos foram estimar a prevalência de gravidez planejada e analisar os aspectos a ela associados. Gravidez planejada foi avaliada pelo London Measure of Unplanned Pregnancy, versão Brasil. Foram estudadas 126 mulheres que procuraram unidades básicas de saúde de Marília, São Paulo para confirmação da gravidez e que tiveram resultado positivo. A prevalência de gravidez planejada foi 33,3% [25,2%-42,3%]. Os aspectos positivamente associados ao planejamento da gravidez foram idade, idade do parceiro, coabitação com parceiro, ter engravidado anteriormente e ter vivenciado um abortamento anterior. O planejamento da gravidez ainda não é evento freqüente e está determinado, sobretudo, pelos contextos de vida pessoal e afetiva das mulheres, bem como por sua trajetória reprodutiva, e não simplesmente pelo uso de métodos contraceptivos ou nível de escolaridade, como tradicionalmente se tem pensado.

Insuficiência Hepática Aguda da Gravidez Experiência Clínica com Sete Casos

Objetivos: avaliar a dificuldade diagnóstica, o tratamento e seu resultado em casos de insuficiência hepática aguda da gravidez. Métodos: sete pacientes com insuficiência hepática aguda da gravidez admitidas em nosso Serviço nos últimos quatro anos foram estudadas com ênfase nos sintomas presentes, achados laboratoriais, curso clínico, complicações maternas e sobrevida fetal. Resultados: a média de idade foi de 25,8 anos (sendo duas primigestas) com idade gestacional média de 30,1. Destas, quatro receberam diagnóstico final de esteatose hepática aguda da gravidez e três de colestase intra-hepática da gravidez. Os principais sinais e sintomas encontrados foram: anorexia, náusea, dor abdominal, icterícia e encefalopatia. Ocorreu morte materna em dois casos: uma paciente por falência hepática enquanto aguardava órgão para transplante e outra por falência hepática, coagulopatia grave e choque hemorrágico após biópsia hepática. Uma paciente com esteatose hepática aguda evoluiu para cronicidade e encontra-se viva um ano após transplante hepático. Nos quatro casos restantes houve completa remissão do quadro com as medidas de suporte, associadas à interrupção da gravidez. As mortalidades materna e fetal foram, respectivamente, 28,6% e 57,1%. Conclusões: concluiu-se, nesta experiência inicial, que a insuficiência hepática aguda da gravidez constitui evento clínico grave, de elevada mortalidade materno-fetal, e que seu pronto reconhecimento e encaminhamento para centros terciários especializados em fígado, além da imediata interrupção da gestação, são fatores decisivos para o sucesso do tratamento.

Determinação Ultra-sonográfica do Índice do Líquido Amniótico em Grávidas Normais, da 12ª à 42ª Semana de Gravidez

Objetivo: determinar o índice do líquido amniótico (ILA) por ultra-sonografia em gestações normais e construir uma curva de normalidade para o ILA da 12ª à 42ª semana de gravidez. Métodos: foram realizadas 471 medidas do ILA, em 256 gestantes sem intercorrências clínicas maternas ou fetais. Em gestações acima de 20 semanas calculava-se a soma dos maiores diâmetros verticais dos bolsões de líquido amniótico (LA) em quatro quadrantes nos quais era dividido o útero. Naquelas gestações com 20 semanas ou menos o útero era dividido em duas metades. A soma era calculada por meio das medidas obtidas dos maiores diâmetros verticais medidos nessas duas metades. O resultado da soma foi expresso em centímetros. Resultados: o ILA foi medido (471 medidas) e os resultados foram estratificados e agrupados por intervalos gestacionais (2 em 2 semanas), à exceção da 12ª que foi analisada isoladamente. De uma média de 4,7 cm (limites 3,8-5,9 para o 5º e o 95º percentil) na 12ª semana gestacional, o ILA cresceu progressivamente até a média máxima de 14,7 cm na 32ª semana (limites: 7,0-24,9 cm). Apresentou valores estáveis, em platô, da 21ª até a 40ª semana, inclusive. Após, os valores do ILA diminuíram acentuadamente. O ponto de corte do ILA foi verificado na 21ª semana de gestação. O incremento percentual do ILA verificado na 32ª semana foi de 197,7% em relação à 12ª semana e no final da gestação foi de 2,9% em relação à semana tomada como referência. Conclusão: o ILA apresentou variações no decorrer da gestação. Cresceu progressivamente até a 21ª semana, apresentando, após, valores em platô até a 40ª semana. Depois dessa semana, o ILA diminuiu acentuadamente. O pico máximo do ILA ocorreu na 32ª semana. Ao se estabelecer uma curva de normalidade para o ILA, em nosso meio, facilita-se a detecção de alterações e, com isso, um melhor acompanhamento e condução da gravidez.

Gravidez Gemelar com Morte Fetal de Um dos Gêmeos: Avaliação Neurológica dos Gemelares Sobreviventes

Objetivo: verificar as intercorrências pré e perinatais e a evolução neurológica de crianças de gestações gemelares em que um dos fetos apresentou óbito intra-uterino. Métodos: foram avaliados 14 casos de gestações gemelares ocorridas no período de 1988 a 1994 com óbito de um dos fetos, acompanhadas no Setor de Patologia Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP. Dados do acompanhamento pré e perinatal, bem como de autópsia dos fetos mortos, foram obtidos. As crianças foram convocadas no ano de 1996 para exame neurológico, sendo avaliados dados evolutivos e sinais patológicos nas áreas motoras, sensitivas, sensoriais e funções corticais superiores, incluindo linguagem, praxias e agnosias. Resultados: do total de 14 casos, 10 retornaram para a avaliação neurológica tardia. Destas, apenas uma criança apresentou alteração no exame neurológico, cursando com paresia espástica de MIE de grau leve, tendo apresentado Apgar 0 no primeiro minuto e 5 no quinto minuto. A avaliação da placentação e idade gestacional mostrou 5 casos (35,7%) com placentação monocoriônica e um caso com monoamniótica, 8 casos de pré-termo e 6 casos a termo. O óbito de um dos fetos ocorreu no segundo trimestre em 6 casos (42,8%) e os demais no terceiro trimestre. Conclusões: o problema neurológico constatado em um único feto pode ser atribuído às intercorrências perinatais que este recém-nascido apresentou. Não tivemos como resultado outros RN com seqüelas provavelmente pela opção da conduta conservadora, tendo-se resolvido as gestações após a 32ª semana com diminuição das complicações do parto pré-termo extremo.

Rotura Hepática na Gravidez: Relato de caso

Rotura hepática é uma das mais sérias e catastróficas complicações da gravidez; sua incidência varia de 1:45000 a 1:225000 partos. É usualmente associada a pré-eclâmpsia. A mortalidade materna é de cerca de 60 a 86% e a fetal pode atingir de 56 a 75%. O diagnóstico é difícil, mas freqüentemente confirma-se pela presença de sangramento maciço e choque hipovolêmico. Relatamos o caso de uma paciente na 32ª semana de gravidez complicada por hemorragia hepática espontânea associada a pré-eclâmpsia, que foi submetida a tratamento cirúrgico com bom resultado.

Dopplervelocimetria dos Compartimentos Arterial e Venoso da Circulação Fetal e Umbilical em Gestação de Alto-Risco: Análise dos Resultados Perinatais

Objetivos: estudar o perfil hemodinâmico fetal em gestantes de alto risco e avaliar a relação das suas alterações com os resultados perinatais. Métodos: realizou-se estudo prospectivo transversal em 108 gestantes atendidas no ambulatório de pré-natal da Clínica Obstétrica do HCFMUSP. Tais gestantes foram encaminhadas ao Setor de Avaliação de Vitalidade Fetal, onde foram submetidas à dopplervelocimetria das artérias umbilicais, cerebral média, aorta, ducto venoso e veia cava inferior. Os critérios de inclusão foram gestantes que apresentavam qualquer doença ou intercorrência na gravidez encaminhadas para avaliação da vitalidade fetal, nas quais a resolução da gestação ocorreu nas próximas 24 horas após os exames. Foram excluídas as pacientes com gestação gemelar ou com malformação fetal. Resultados: as repercussões hemodinâmicas na circulação fetal foram demonstradas pela observação de alterações na dopplervelocimetria das artérias umbilicais, aorta, artéria cerebral média, ducto venoso e veia cava inferior. Valores alterados do índice de pulsatilidade (IP) da artéria umbilical foram observados em 25,9% dos casos, da aorta em 24,0% e da artéria cerebral média em 34,2%. O IPV do ducto venoso estava alterado em 18,2% dos casos e o da veia cava inferior em 46,6%. Os segmentos da circulação fetal que melhor se correlacionaram com os resultados perinatais foram a artéria umbilical e o ducto venoso. O IP alterado da artéria umbilical correlacionou-se significativamente com índices de Apgar de 1º minuto inferior a 7 em 42,8% e com necessidade de UTI neonatal em 50,0% dos casos. O IPV (indice de pulsatilidade para veias) do ducto venoso alterado apresentou associação significativa com o índice de Apgar de 1º minuto inferior a 7 (52,6%), Apgar de 5º minuto inferior a 7 (15,7%), acidemia no nascimento (60,0%), necessidade de UTI neonatal (52,6%) e óbito neonatal (21,1%). Os valores de predição da alteração do IPV do ducto venoso para o diagnóstico de acidemia foram: sensibilidade de 39,1; especificidade de 90,4; valor preditivo positivo de 60,0 e valor preditivo negativo de 80,2. Conclusão: a dopplervelocimetria permite avaliar a hemodinâmica fetal nas mais variadas situações e o estudo do ducto venoso constitui exame importante na avaliação das alterações hemodinâmicas decorrentes da hipoxia fetal.

Epilepsia e Gravidez: Evolução e Repercussões

Objetivo: avaliar a evolução da epilepsia durante a gestação e a ocorrência de malformações nos recém-nascidos de mães epilépticas, que usaram drogas anticonvulsivantes durante a gestação. Avaliar as características perinatais relacionadas ao peso ao nascer e Apgar dos recém-nascidos. Métodos: foram analisados 126 prontuários de pacientes epilépticas atendidas no Ambulatório de Gestação de Alto Risco do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia HC-FMRP-USP. Por meio da pesquisa de prontuário foram avaliadas as seguintes variáveis: idade, paridade, diagnóstico quanto ao tipo de crise epiléptica, droga anticonvulsivante usada durante o pré-natal, evolução das crises epilépticas durante o pré-natal, tipo de parto e idade gestacional na resolução e caraterísticas perinatais dos recém-nascidos. Foram excluídas da avaliação de evolução da epilepsia durante a gravidez as pacientes que não freqüentaram o pré-natal do HC-FMRP-USP. Resultados: a porcentagem de gestantes portadoras de epilepsia neste estudo foi de 0,2% em relação às pacientes em seguimento no pré-natal no HC-RP. A epilepsia parcial simples foi o tipo mais freqüente, com 40% casos. No tratamento, a monoterapia esteve presente em 75% dos casos e a carbamazepina foi a droga mais utilizada. Das pacientes que puderam ser avaliadas (111 gestantes) quanto à evolução da doença durante a gravidez, 53% não sofreram modificação, 31% pioraram e 16% apresentaram melhora. O parto normal foi realizado em 62,5% dos casos, com resultado perinatal satisfatório na avaliação do índice de Apgar e com taxa de recém-nascido de baixo peso acima dos valores de populações de baixo risco. Não foram observadas malformações fetais. Conclusões: a epilepsia apresentou evolução favorável durante a gestação, não tendo sido agravada pela mesma; os casos em que houve piora do quadro são associados com epilepsia de difícil controle antes da gestação. A avaliação das características perinatais dos recém-nascidos apresentou Apgar e evolução satisfatórios mostrando que a epilepsia e as drogas anticonvulsivantes não comprometem de forma grave a vitalidade intraparto. Não foram observados casos de malformações fetais ou complicações hemorrágicas neste trabalho.