Prevalência de dor crônica e fatores associados na população de Salvador, Bahia

OBJETIVO: Estimar a prevalência de dor crônica, identificando os fatores associados. MÉTODOS: Estudo transversal realizado em amostra populacional de 2.297 indivíduos com idade igual ou superior a 20 anos, em Salvador (BA), em 1999 e 2000. Aplicou-se em domicílio questionário padronizado para coleta de dados sobre dor e características sociodemográficas e a medida da circunferência abdominal. O critério para classificação de dor crônica foi duração superior a seis meses. Foram estimadas as prevalências de dor por razão de prevalência ajustada com intervalo com 95% de confiança e valor de p<0,05 para as análises univariadas e regressão logística. RESULTADOS: A presença de dor crônica foi encontrada em 41,4% da população. Na análise bruta, os fatores associados mais freqüentes foram: sexo, idade, situação conjugal, fumo, consumo de álcool (p<0,05). Na análise multivariada, sexo feminino, idade, fumo e obesidade central foram preditores independentes enquanto consumo moderado de álcool e ser solteiro foram protetores. CONCLUSÕES: A presença de dor crônica predominou em mulheres, idosos, obesos, fumantes e ex-fumantes. Estratégias preventivas de saúde pública são sugeridas, visando à divulgação dos riscos do tabagismo e da obesidade para o desenvolvimento de dor crônica, bem como o incentivo ao acompanhamento periódico da saúde.

Incapacidade funcional para atividades básicas e instrumentais da vida diária em idosos

OBJETIVO: Estimar a prevalência e os fatores associados à incapacidade funcional para atividades básicas e instrumentais da vida diária em idosos. MÉTODOS: Estudo transversal com 598 indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, selecionados em amostragem por conglomerado em dois estágios na cidade de Pelotas, RS, entre 2007 e 2008. Para a avaliação das atividades básicas e instrumentais foram empregados o Índice de Katz e a Escala de Lawton, respectivamente. Definiu-se como incapacidade funcional para cada domínio a necessidade de ajuda parcial ou total para a realização de, no mínimo, uma atividade da vida diária. Empregou-se a regressão de Poisson com variância robusta nas análises bruta e ajustada levando-se em consideração a amostragem por conglomerados. RESULTADOS: A prevalência de incapacidade para as atividades básicas foi de 26,8% (IC 95%: 23,0; 30,8) e a menor proporção de independência foi para controlar funções de urinar e/ou evacuar. Para as atividades instrumentais, a prevalência de incapacidade funcional foi de 28,8% (IC 95%: 24,5; 33,1), sobretudo para realizar deslocamentos utilizando algum meio de transporte. Elevado percentual de idosos (21,7%) apresentou mais de uma atividade com incapacidade nas atividades instrumentais; já nas atividades básicas, a maior parte apresentou dependência para apenas uma atividade (16,6%). Na análise ajustada, a incapacidade para as atividades básicas associou-se com cor da pele parda/preta/outras (p=0,01) e com o aumento da idade (p<0,001). Já a incapacidade para as atividades instrumentais associou-se apenas com o aumento da idade (p<0,001). CONCLUSÕES: A associação entre incapacidade funcional em atividades básicas e instrumentais com o aumento da idade é um importante indicador para que os serviços de saúde planejem ações visando prevenir ou postergar a incapacidade funcional, garantindo independência e maior qualidade de vida ao idoso.

Inatividade física no lazer de adultos e fatores associados

OBJETIVO: Analisar a associação entre inatividade física no lazer de adultos com fatores sociodemográficos e indicadores de risco e proteção para doenças crônicas. MÉTODOS: Estudo transversal com indivíduos com idade de 18 anos e superior (n=1996). Foram utilizados dados obtidos do Sistema Municipal de Monitoramento de Fatores de Risco para Doenças Crônicas Não Transmissíveis, por meio de entrevistas telefônicas, em Florianópolis, SC, 2005. Analisaram-se fatores sociodemográficos e comportamentais de proteção e de risco. Os resultados das análises de regressão múltipla para associação entre inatividade física no lazer e variáveis independentes foram expressos por razões de prevalência. RESULTADOS: A prevalência da inatividade física no lazer foi de 54,6% (47,3% homens, 61,4% mulheres). Após análise ajustada, entre os homens, maior probabilidade de inatividade física no lazer foi associada ao aumento da faixa etária, à diminuição do nível de escolaridade e ao fato de trabalharem; menor probabilidade de inatividade física no lazer foi associada ao consumo abusivo de bebida alcoólica, independentemente da faixa etária, nível de escolaridade e trabalho. Entre as mulheres, maior probabilidade de inatividade foi observada entre as que relataram nível de escolaridade inferior a 12 anos de estudo e que trabalhavam. Análises ajustadas pelo nível de escolaridade e trabalho mostraram maior probabilidade de inatividade física no lazer para mulheres que relataram consumo de frutas e hortaliças com freqüência inferior a cinco vezes por dia e consumo de leite integral. CONCLUSÕES: Os fatores associados à inatividade física no lazer apresentaram perfil diferente entre homens e mulheres. Para mulheres, a inatividade física se associou a comportamentos de risco para doenças crônicas, em especial aos hábitos alimentares, e para os homens, se associaram a fatores sociodemográficos.

Estresse no trabalho e hipertensão arterial em mulheres no Estudo Pró-Saúde: Estudo Pró-Saúde (Pro-Health Study)

Com o objetivo de analisar a associação entre estresse no trabalho e hipertensão arterial na população feminina, foi realizado estudo transversal com 1.819 mulheres participantes do Estudo Pró-Saúde no Rio de Janeiro, RJ, entre 1999 e 2001. Foi utilizada a versão brasileira da escala reduzida de estresse no trabalho (modelo demanda-controle). A prevalência global de hipertensão arterial aferida (>140/90 mmHg e/ou uso de medicação anti-hipertensiva) foi de 24%. Comparadas com participantes com trabalho classificado como de baixa exigência, as razões ajustadas de prevalências de hipertensão arterial de mulheres em trabalhos de alta exigência, passivos e ativos, foram, respectivamente, de 0,93 (IC 95%: 0,72;1,20), 1,06 (IC 95%: 0,86;1,32) e 1,14 (IC 95%: 0,88;1,47). Sugere-se a realização de análises longitudinais para elucidar o papel dessas características psicossociais do ambiente de trabalho na determinação da hipertensão arterial.

Internações sensíveis na atenção primária como indicador de avaliação da Estratégia Saúde da Família

OBJETIVO: Identificar variáveis associadas a internações sensíveis ao cuidado primário. MÉTODOS: Inquérito de morbidade hospitalar realizado com amostra aleatória de 660 pacientes internados em enfermarias de clínica médica e cirúrgica de hospitais conveniados com o Sistema Único de Saúde, em Montes Claros, MG, de 2007 a 2008. Foram realizadas entrevistas com os pacientes e seus familiares utilizando formulário próprio e pesquisa aos prontuários. A definição das condições consideradas sensíveis ao cuidado primário baseou-se na lista do Ministério da Saúde. A associação entre variáveis socioeconômicas e de saúde com as internações sensíveis foi analisada utilizando-se análises bivariadas e de regressão logística múltipla. RESULTADOS: O percentual de internações sensíveis ao cuidado primário no grupo estudado foi de 38,8% (n=256). As variáveis que se mantiveram estatisticamente associadas com as condições sensíveis ao cuidado primário foram: internação prévia (OR=1,62; IC 95%: 1,51;2,28), visitas regulares a unidades de saúde (OR=2,20; IC 95%: 1,44;3,36), baixa escolaridade (OR=1,50; IC 95%: 1,02;2,20), controle de saúde não realizado por equipe de saúde da família (OR=2,48; IC 95%: 1,64;3,74), internação solicitada por médicos que não atuam na equipe de saúde da família (OR=2,25; IC 95%: 1,03;4,94) e idade igual ou superior a 60 anos (OR=2,12; IC 95%: 1,45;3,09). CONCLUSÕES: As variáveis associadas às internações sensíveis são sobretudo próprias do paciente, como idade, escolaridade e internações prévias, mas o controle regular da saúde fora da Estratégia de Saúde da Família duplica a probabilidade de internação.

Fatores considerados pela população como mais importantes para manutenção da saúde

OBJETIVO: Analisar os fatores que adultos e idosos consideram como mais importantes para manutenção da saúde. MÉTODOS: Estudo transversal realizado com 4.060 adultos e 4.003 idosos residentes em áreas de abrangência de 240 unidades básicas de saúde das regiões Sul e Nordeste, em 2005. Um cartão com figuras e frases referentes a sete fatores relacionados com o risco de doenças e agravos não transmissíveis era mostrado aos indivíduos para que indicassem o fator mais relevante para a saúde. Os fatores eram: manter uma alimentação saudável, fazer exercício físico regularmente, não tomar bebidas alcoólicas em excesso, realizar consultas médicas regularmente, não fumar, manter o peso ideal e controlar ou evitar o estresse. As análises foram ajustadas por regressão de Poisson com cálculo de razões de prevalência ajustadas, intervalos com 95% de confiança, e valores de significância usando os Testes de Wald para heterogeneidade e tendência linear. RESULTADOS: Os fatores mais freqüentemente indicados pelos adultos foram: alimentação saudável (33,8%), realizar exercício físico (21,4%) e não fumar (13,9%). Entre os idosos, os fatores mais relatados foram: alimentação saudável (36,7%), não fumar (17,7%) e consultar o médico regularmente (14,2%). Foram observadas diferenças entre os fatores citados conforme a região geográfica, variáveis demográficas, socioeconômicas e de saúde. CONCLUSÕES: A maioria de adultos e idosos, de ambas regiões, reconhece e indica a necessidade de manter uma alimentação saudável e de não fumar como medidas mais importantes para manutenção da saúde. Estratégias de educação em saúde devem considerar essas características dos indivíduos para estimular medidas específicas a serem adotadas para cada segmento populacional.

Prevalência de excesso de peso e obesidade e fatores associados, Brasil, 2006

OBJETIVO: Estimar a prevalência de excesso de peso e obesidade e fatores associados. MÉTODOS: Foram analisados dados referentes a indivíduos com idade >18 anos entrevistados pelo sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), realizado nas capitais brasileiras e Distrito Federal em 2006. Para 49.395 indivíduos, o índice de massa corporal (IMC) foi utilizado para identificar excesso de peso (IMC 25-30 kg/m²) e obesidade (IMC >30 kg/m²). Prevalência e razões de prevalência foram apresentadas segundo variáveis sociodemográficas, escolaridade e condição de saúde/comorbidades e auto-avaliação da saúde, estratificadas por sexo. Utilizou-se regressão de Poisson para análises brutas e ajustadas por idade. RESULTADOS: A prevalência de excesso de peso foi de 47% para os homens e 39% para as mulheres, e de obesidade, 11% para ambos os sexos. Observou-se associação direta entre excesso de peso e escolaridade entre homens, e associação inversa entre mulheres. Obesidade foi mais freqüente entre os homens que viviam com companheira e não esteve associada com escolaridade ou cor da pele. As prevalências de excesso de peso e obesidade foram mais altas entre mulheres negras e que viviam com companheiro. A presença de diabetes, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemias, bem como considerar sua saúde como regular ou ruim, também foram referidas pelos entrevistados com excesso de peso ou obesidade. CONCLUSÕES: Enquanto cerca de um de cada dois entrevistados foram classificados com excesso de peso, obesidade foi referida por um de cada dez entrevistados. Variáveis socioeconômicas e demográficas, bem como morbidades referidas, foram associadas com excesso de peso e obesidade. Esses resultados foram similares àqueles encontrados em outros estudos brasileiros.

Fatores associados à realização de cesariana em hospitais brasileiros

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de cesariana em hospitais brasileiros. MÉTODOS: Estudo transversal com dados do Sistema Global de Dados para a Saúde Materna e Perinatal, da Organização Mundial da Saúde, para os estados de São Paulo, Pernambuco e Distrito Federal. Analisaram-se dados de 15.354 mulheres que tiveram parto entre setembro/2004 e março/2005, segundo características sociodemográficas e reprodutivas e do hospital. Foram realizadas análises bivariada - com cálculos de razões de prevalência e respectivos intervalos de confiança- e multivariada por regressão de Poisson. RESULTADOS: A razão de prevalência de cesarianas foi significativamente maior entre mulheres com maior idade, entre as casadas/unidas, e com maior índice de massa corporal. As condições apresentadas durante a gravidez ou parto, como diagnóstico de HIV da parturiente, maior peso e perímetro cefálico do recém-nascido, e maior número de consultas de pré-natal, se associaram à maior razão de prevalência de cesariana. Na análise de regressão mostraram associação direta com o desfecho: maior idade e escolaridade da parturiente; presença de hipertensão/eclâmpsia, doenças crônicas e de outras condições médicas; maior perímetro cefálico do recém-nascido, ser primípara, ter tido cesariana na última gravidez, e ter recebido analgesia peridural ou raquidiana durante o trabalho de parto. Embora a proporção de cesarianas tenha sido maior nos hospitais com índice de complexidade alto, a diferença não foi estatisticamente significante, assim como para as demais características dos hospitais. CONCLUSÕES: As condições da gravidez, do recém-nascido e as características sociodemográficas e reprodutivas da parturiente associaram-se independentemente à realização de cesariana. O índice de complexidade hospitalar não esteve associado, provavelmente pela homogeneidade da amostra de hospitais.

Tendências da internação e da mortalidade infantil por diarréia: Brasil, 1995 a 2005

OBJETIVO: Analisar a tendência das internações e da mortalidade por diarréia em crianças menores de um ano. MÉTODOS: Foi realizado um estudo ecológico de séries temporais entre 1995 e 2005, para o Brasil e para as capitais dos estados. Foram utilizados dados secundários do Ministério da Saúde, obtidos do Sistema de Informação Hospitalar e do Sistema de Informação sobre Mortalidade. Durante o período de estudo foram registradas 1.505.800 internações e 39.421 mortes por diarréia de crianças menores de um ano de idade. Para as análises das tendências da taxa de internação e de mortalidade foram utilizados modelos de regressão polinomial. RESULTADOS: Houve redução tanto nas internações por diarréia quanto na mortalidade infantil por diarréia no País e em 13 capitais. Oito capitais tiveram queda somente na mortalidade por diarréia, enquanto três apresentaram decréscimo somente nas taxas de internação por diarréia. Na análise conjunta dos indicadores de diarréia e dos indicadores gerais, observou-se que houve decréscimo em todas as séries históricas somente no Brasil e em quatro capitais. CONCLUSÕES: A redução nas taxas de internações e mortalidade por diarréia observada pelas séries temporais podem ser resultado das medidas de prevenção e controle empregadas.

Aborto e legislação: opinião de magistrados e promotores de justiça brasileiros

OBJETIVO: Analisar opiniões de juízes e promotores de justiça sobre a legislação brasileira e as circunstâncias em que o aborto induzido deveria ser permitido. MÉTODOS: Estudo transversal realizado com 1.493 juízes e 2.614 promotores no Brasil entre 2005 e 2006. Os participantes preencheram um questionário estruturado sobre características sociodemográficas, opiniões acerca da legislação que trata do aborto e circunstâncias para permiti-lo. Realizaram-se análises bivariada e multivariada por regressão de Poisson. RESULTADOS: A maioria (78%) dos participantes opinou que as circunstâncias nas quais não se pune o aborto deveriam ser ampliadas, ou mesmo que o aborto não deveria ser considerado crime. As maiores proporções de opiniões favoráveis a que o aborto seja permitido referiram-se a risco para a vida da gestante (84%), anencefalia (83%), malformação congênita grave (82%) e gravidez resultante de estupro (82%). As variáveis relativas à religião foram as mais freqüentemente associadas a essas opiniões. CONCLUSÕES: Observou-se uma tendência a considerar a necessidade de mudanças na atual legislação brasileira no sentido de ampliar as circunstâncias nas quais não se pune o aborto e até deixar de considerá-lo como um crime, independentemente da circunstância em que é praticado.

Validade do instrumento WHO VAW STUDY para estimar violência de gênero contra a mulher

OBJETIVO: Validar o instrumento do estudo World Health Organization Violence Against Women (WHO VAW) sobre violência psicológica, física e sexual por parceiros íntimos contra mulheres. MÉTODOS: Estudo transversal realizado em vários países entre 2000 e 2003, inclusive Brasil. Selecionaram-se amostras aleatórias e representativas de mulheres de 15-49 anos com parceiros íntimos, residentes na cidade de São Paulo, SP, (n = 940) e na Zona da Mata de Pernambuco (n = 1.188). Realizou-se análise fatorial exploratória das perguntas sobre violências (quatro psicológicas, seis físicas e três sexuais), com rotação varimax e criação de três fatores. Calculou-se alfa de Cronbach para análise da consistência interna. Para a validação por grupos extremos, médias de escores (zero a 13 pontos) de violência foram testadas em relação aos desfechos: auto-avaliação de saúde, atividades diárias, presença de dor ou desconforto, ideação e tentativa de suicídio, grande consumo de álcool e presença de transtorno mental comum. RESULTADOS: Foram definidos três fatores com variância acumulada semelhante (0,6092 em São Paulo e 0,6350 na Zona da Mata). Para São Paulo, o primeiro fator foi determinado pela violência física, o segundo pela sexual e o terceiro pela psicológica. Para a Zona da Mata, o primeiro fator foi composto pela violência psicológica, o segundo pela física e o terceiro pela sexual. Coeficientes de alfa de Cronbach foram 0,88 em São Paulo e 0,89 na Zona da Mata. As médias dos escores de violência foram significativamente maiores para desfechos menos favoráveis, exceto tentativa de suicídio em São Paulo. CONCLUSÕES: O instrumento mostrou-se adequado para estimar a violência de gênero contra a mulher perpetrada por seu parceiro íntimo e pode ser utilizado em estudos sobre o tema. Ele tem alta consistência interna e capacidade de discriminar as formas de violência psicológica, física e sexual, perpetrada em contextos sociais diversos. O instrumento também caracteriza a mulher agredida e sua relação com o agressor, facilitando análises de gênero.

Autopercepção da saúde bucal entre idosos brasileiros

OBJETIVO: Identificar os fatores associados à autopercepção da saúde bucal entre idosos brasileiros. MÉTODOS: Utilizaram-se dados do Projeto SB Brasil, realizado em 20022003. Foi examinada e entrevistada amostra probabilística de 5.349 idosos de 65 a 74 anos agrupados em dentados e edentados. A variável dependente foi autopercepção da condição de saúde bucal e as independentes foram: local de moradia, características individuais, comportamentos relacionados à saúde, condições objetivas de saúde e condições subjetivas relacionadas à saúde. Foram conduzidas análises descritivas e análises de regressão linear múltipla hierárquica. RESULTADOS: Nos dois grupos a autopercepção da saúde bucal foi considerada positiva, apesar das precárias condições de saúde bucal entre os idosos. No modelo final, o local de moradia e as características individuais pouco contribuíram para explicar a variabilidade da autopercepção. Entre dentados, o uso de serviços odontológicos esteve associado ao desfecho, e as condições objetivas e subjetivas se mostraram associadas nos dois grupos. Entre dentados e edentados, o R² para o ambiente externo foi de 0,00; com o acréscimo das características individuais, respectivamente, 0,05 e 0,02; incluindo o comportamento relacionado à saúde, 0,06 e 0,03; acrescentando as condições objetivas de saúde, 0,11 e 0,04; adicionando as condições subjetivas relacionadas à saúde foram 0,50 e 0,43. Foi possível explicar 50% da variabilidade da autopercepção entre dentados e 43% entre edentados. CONCLUSÕES: Os principais fatores associados à autopercepção da saúde bucal como positiva nos dois grupos foram a autopercepção da aparência como ótima seguida pela autopercepção da mastigação como positiva. O terceiro fator associado, entre dentados, foi o relato de nenhuma necessidade de tratamento odontológico e, entre edentados, a autopercepção da fala.

Avaliação da qualidade de cápsulas de sinvastatina de farmácias magistrais

OBJETIVO: Validar metodologia por cromatografia líquida de alta eficiência para determinação do teor de sinvastatina em cápsulas manipuladas. MÉTODOS: Foram avaliadas 18 amostras de cápsulas de sinvastatina 40 mg de farmácias magistrais de São Paulo, Guarulhos, São Bernardo do Campo e Campinas, SP, prescritas para pacientes fictícios. As análises basearam-se na Farmacopéia Brasileira e no método da cromatografia, otimizado e validado de acordo com as normas nacionais e internacionais, para os ensaios de identificação, e quantificação em cápsulas manipuladas. RESULTADOS: O peso médio das cápsulas variou de 70 mg a 316 mg; quatro amostras apresentaram variação de peso em desacordo com a especificação. O teor de sinvastatina nas cápsulas estava de acordo com a especificação em 11 amostras; em seis, esse teor variou entre 4% e 87% do valor declarado, descumprindo os requisitos de teor do princípio ativo; a determinação do teor e uniformidade de conteúdo de uma amostra não foram realizadas. No teste de uniformidade de conteúdo, 15 amostras apresentaram valores menores que 85% e com os desvios-padrões relativos maiores que 6%; três farmácias atendiam a especificação desse ensaio. No ensaio de dissolução, oito amostras apresentaram resultados insatisfatórios no primeiro estágio do ensaio e as demais apresentaram resultados inconclusivos. CONCLUSÕES: O método utilizado mostrou boa adequação para aplicação em controle de qualidade, revelando a falta de qualidade de cápsulas de sinvastatina produzidas por algumas farmácias de manipulação.

Distúrbios psíquicos menores e condições de trabalho em motoristas de caminhão

OBJETIVO: Estimar a prevalência de distúrbios psíquicos menores e identificar estressores associados entre motoristas de caminhão. MÉTODOS: Estudo transversal conduzido com 460 motoristas de caminhão de uma transportadora de cargas das regiões Sul e Sudeste do Brasil, em 2007. Os trabalhadores preencheram questionário com dados sociodemográficos, estilos de vida e condições de trabalho. As variáveis independentes foram condições de trabalho, incluindo estressores ocupacionais, satisfação e demanda-controle no trabalho. O desfecho avaliado foi a ocorrência de distúrbios psíquicos menores. Foram realizadas análises de regressão logística univariada e múltipla. RESULTADOS: A prevalência de distúrbios psíquicos menores foi de 6,1%. Os estressores mais citados foram congestionamentos, controle de rastreamento e jornada extensa de trabalho. A alta demanda no trabalho, o baixo apoio social e a jornada extensa diária referidos pelos motoristas estiveram associados aos distúrbios psíquicos menores. CONCLUSÕES: O trabalho em jornadas extensas foi associado à ocorrência de distúrbios psíquicos menores, tanto na análise das condições gerais de trabalho quanto como fator referido como estressor pelos motoristas. A regulamentação da jornada de trabalho com limitação de horas de trabalho diário é, portanto, uma medida necessária para a redução da chance de desenvolvimento de distúrbios psíquicos menores em motoristas.

Prevalência e fatores associados ao cuidado domiciliar a idosos

OBJETIVO: Estimar a prevalência do cuidado domiciliar a idosos e identificar fatores associados. MÉTODOS: Estudo transversal de base populacional com 598 indivíduos com idade > 60 anos, selecionados em amostragem por conglomerado em dois estágios na cidade de Pelotas, RS, entre 2007 e 2008. O cuidado domiciliar foi definido a partir da resposta positiva à seguinte pergunta: "O(A) Sr.(a) tem alguém aqui na sua casa para cuidar do(a) Sr.(a)?". Dados sobre potenciais fatores associados ao cuidado domiciliar foram coletados em questionário padronizado. Empregou-se o modelo de regressão de Poisson com variância robusta nas análises bruta e ajustada levando-se em consideração a amostragem por conglomerados. RESULTADOS: A prevalência de cuidado domiciliar foi de 49,5% (IC95%: 44,5;54,5). Entre aqueles que tinham cuidador, 39,5% relataram ser cuidados por esposo(a), enquanto a opção cuidador contratado foi relatada por 4,7% dos idosos. Na análise ajustada, observou-se associação do cuidado domiciliar com o sexo masculino, ter companheiro(a), aumento da idade e presença de incapacidade funcional para atividades instrumentais da vida diária. A escolaridade e o nível de atividade física apresentaram associação inversa com a ocorrência de cuidado domiciliar. CONCLUSÕES: A alta prevalência de cuidado domiciliar encontrada pode causar sobrecarga aos familiares, responsáveis pela maioria do cuidado prestado. Esses achados são importantes para o planejamento de ações em saúde destinadas à assistência ao idoso e familiares. Atenção específica deve ser destinada a indivíduos com idade avançada, baixa escolaridade e com incapacidade para atividades instrumentais da vida diária.