Exeqüibilidade, segurança e acurácia do ecocardiograma sob estresse com dobutamina/ atropina para detecção de doença arterial coronariana em candidatos a transplante renal

OBJETIVO: Avaliar a exeqüibilidade, a segurança e a acurácia diagnóstica do ecocardiograma sob estresse (EEDA) com dobutamina/atropina em candidatos a transplante renal. MÉTODOS: Pacientes candidatos a transplante renal com e sem nefropatia diabética realizaram EEDA e cineangiocoronariografia. Consideraram-se dois pontos de corte para doença arterial coronariana (DAC): > 50% e > 70% de obstrução de uma artéria epicárdica. RESULTADOS: Cento e quarenta e oito pacientes realizaram o EEDA e a angiografia coronariana. A média de idade foi de 52±9 anos, 69% eram do sexo masculino, 27% tinham nefropatia diabética, e 73%, HVE; 63% estavam assintomáticos, 36% e 22% apresentaram obstruções coronarianas > 50% e > 70%, respectivamente. A exeqüibilidade foi de 91% e houve 2,7% de complicações maiores. Obtiveram-se as seguintes médias de sensibilidade, especificidade e acurácia, considerando obstrução coronariana > 50%: 53% (IC:45-61), 87% (IC:81-93), e 75% (IC:63-83), respectivamente. Para obstrução >70%, 71% (IC:64-92), 85% (IC:79-91) e 81% (IC:75-87). A sensibilidade para diagnosticar doença uniarterial foi 41% (IC:19-63) e doença multiarterial, 78% (IC:64-92). CONCLUSÃO: O EEDA foi exeqüível e seguro; entretanto, foi ineficiente para rastreamento de DAC, considerando obstruções > 50%, mas pode ser útil para detecção de DAC em pacientes com obstruções > 70% e doença multiarterial.

Reabilitação cardiovascular de portadores de cardiopatia isquêmica submetidos a tratamento clínico, angioplastia coronariana transluminal percutânea e revascularização cirúrgica do miocárdio

OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de morte e infarto do miocárdio em portadores de obstruções coronarianas hemodinamicamente significativas, participantes de programa de reabilitação cardiovascular, considerados mais graves por: a) não terem sido submetidos a tratamento intervencionista; b) apresentarem sinais de isquemia miocárdica; e c) apresentarem doença obstrutiva multiarterial. MÉTODOS: Coorte retrospectiva de 381 pacientes, com cinecoronariografia evidenciando obstruções hemodinamicamente significativas, o que, pelo viés anatômico, justificaria tratamento intervencionista. Os pacientes foram categorizados pela presença ou ausência de tratamento intervencionista, presença ou ausência de isquemia no teste ergométrico, e número de obstruções coronarianas críticas. A análise estatística foi feita pelos métodos de Kaplan-Meier e regressão logística. RESULTADOS: A probabilidade de sobrevida não diferiu quando foram comparados os pacientes submetidos a tratamento clínico com os submetidos a tratamento intervencionista prévio (odds ratio [OR] = 0,813; intervalo de confiança [IC] 95% = 0,366-1,809), com evidência de isquemia e sem evidência de isquemia no teste de esforço (OR = 0,785; IC 95% = 0,366-1,684), e os com obstrução em uma artéria coronária em relação aos com obstruções em mais de uma artéria coronária (OR = 0,824; IC 95% = 0,377-1,798). CONCLUSÃO: Nesta coorte, não ocorreu evolução desfavorável nos subgrupos formados por pacientes mantidos em tratamento clínico, com evidência de isquemia miocárdica e com doença coronariana multiarterial.

Eficácia clínica da revascularização renal percutânea com implante de stent em pacientes com doença renovascular aterosclerótica

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da revascularização renal percutânea com implante de stent no controle da hipertensão e na preservação/restauração da função renal, em pacientes com doença renovascular aterosclerótica. MÉTODOS: De maio/1999 a outubro/2003, foram revascularizados 46 pacientes com estenose da artéria renal aterosclerótica (EAR-A), os quais foram submetidos ao implante de stent. A indicação para o procedimento foi controle da hipertensão e/ou preservação/restauração da função renal. Características gerais - Idade: 33-84 anos (mediana: 58,5±10,7), homens: 26 (56,5%), diabéticos: 4 (10%), DAC: 21 (46%), creatinina < 2,0 mg/dl: 39 (64%), ICC: 6 (14%), estenoses ostiais 20 (43%), estenose bilateral 15 (33%). O controle da hipertensão foi averiguado pelo número de agentes utilizado antes do procedimento e durante o seguimento, e pela aferição da pressão arterial (PA). RESULTADOS: O seguimento mínimo foi de sete meses e variou de 7-52 (mediana: 23, média: 24,2±15,2). Houve apenas um óbito não-cardíaco (2%) e uma falha técnica de tratamento (2%). Não houve complicação grave do procedimento. Nenhum paciente apresentou evento cardiovascular. A função renal melhorou ou permaneceu inalterada em 32 (82%) pacientes, e piorou em 4 (10%). O controle da pressão arterial melhorou em 19/44 (43,8%) dos pacientes e continuou descontrolada ou piorou em 6 (14%). CONCLUSÃO: A angioplastia renal com implante de stent em pacientes com EAR demonstrou ser uma estratégia eficaz na recuperação e preservação da função renal e no controle da pressão arterial.

Mixoma em átrio esquerdo associado a doença arterial coronariana obstrutiva

Descrevemos o caso de um paciente de 67 anos, portador de doença arterial coronariana obstrutiva, o qual, em avaliação pré-operatória para cirurgia de herniorrafia inguinal, realizou ecocardiograma demonstrando um volumoso tumor em átrio esquerdo, móvel, não-obstrutivo, com pedículo proveniente da veia pulmonar superior direita. O paciente realizou cineangiocoronariografia com ventriculografia esquerda, evidenciando lesão obstrutiva grave em terço médio da artéria descendente anterior, moderada em terço proximal da artéria circunflexa, no local de saída do primeiro ramo marginal, e coronária direita com lesão não-obstrutiva em terço distal. Havia, ainda, disfunção ventricular esquerda moderada. O paciente foi então submetido a cirurgia para retirada do tumor e revascularização do miocárdio. O exame histopatológico mostrou tratar-se de um mixoma.

Aneurisma micótico abdominal e embolia cerebral associados à endocardite infecciosa em paciente com doença valvar reumática crônica

Relatamos o caso de uma menina com doença valvar crônica devido à febre reumática que apresentou endocardite infecciosa e duas complicações: acidente vascular cerebral devido à embolia e aneurisma micótico da artéria mesentérica superior.

Associação entre fatores de risco para doença arterial coronariana e coronariopatia em pacientes submetidos a cintilografia de perfusão do miocárdio

OBJETIVOS: Estabelecer o grau de associação entre fatores de risco cardiovascular e a presença de doença arterial coronária (DAC) em um grupo de pacientes submetidos a cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM). MÉTODOS: Foram estudados 7.183 pacientes submetidos a CPM. Utilizando análise de regressão logística, avaliou-se a razão de chances dos seguintes fatores de risco: idade, sexo, antecedentes familiares, índice de massa corpórea, tabagismo, dislipidemia, diabetes melito (DM) e hipertensão arterial sistêmica. Definiram-se como indicativas da presença de DAC as seguintes condições: infarto, revascularização, angioplastia ou alteração na CPM. Analisou-se a amostra global de pacientes bem como os indivíduos masculinos e femininos separadamente. Caracterizou-se também a importância dos fatores de risco por faixas etárias. RESULTADOS: Observou-se associação estatisticamente significativa entre a idade e o sexo dos pacientes e a presença de DAC. Para o sexo feminino, o DM apareceu como o principal fator de risco controlável para DAC. Para o masculino, vários fatores de risco controláveis foram associados à presença de DAC, destacando-se o DM e a dislipidemia. Na análise por faixas etárias alguns fatores de risco passaram a apresentar associação mais expressiva. CONCLUSÃO: Os principais fatores de risco para DAC foram o envelhecimento e o sexo masculino. Dos fatores de risco passíveis de serem controlados, os que apresentaram maior associação com a presença de DAC foram o DM e a dislipidemia no homem e o DM na mulher. Para faixas etárias específicas destacaram-se o tabagismo para homens jovens, o DM e o tabagismo para mulheres entre 40 e 50 anos.

Síndrome da hipoplasia do coração esquerdo: a influência da estratégia cirúrgica nos resultados

OBJETIVOS: Relatar uma estratégia cirúrgica para a operação de Norwood na síndrome de hipoplasia do coração esquerdo (SHCE), que possibilite tempo curto de parada circulatória hipotérmica e reconstrução do arco aórtico com pericárdio autólogo. Comparar os resultados das técnicas anastomose de Blalock-Taussig modificado (B-Tm) e tubo ventrículo direito para artéria pulmonar (VD-AP) no restabelecimento da circulação pulmonar. MÉTODOS: Estudo retrospectivo compreendendo 71 neonatos portadores de SHCE, consecutivamente operados entre março de 1999 e fevereiro de 2006. Foi usada a mesma técnica de reconstrução da neo-aorta e duas técnicas diferentes de restabelecimento da circulação pulmonar: anastomose de B-Tm nos primeiros 37 neonatos e tubo VD-AP nos últimos 34. A canulação do canal arterial para a perfusão arterial foi a parte principal da estratégia cirúrgica para diminuir o tempo de parada circulatória hipotérmica. RESULTADOS: A sobrevida geral foi de 74,64%, sendo de 67,57% no grupo B-Tm e de 82,35% no grupo tubo VD-AP (p = 0,1808). Os índices de mortalidade entre o primeiro e o segundo estágios foram de 40% e de 4,4%, respectivamente, nos grupo B-Tm e tubo VD-AP (p = 0,0054). Os tempos de parada circulatória hipotérmica foram, respectivamente, de 45,79 + 1,99 minutos e de 36,62 + 1,62 minutos (p = 0,0012). Coarctação tardia da aorta ocorreu em cinco pacientes (7,2%). CONCLUSÃO: Essa estratégia cirúrgica resultou em tempo curto de parada circulatória, baixa mortalidade e boa morfologia da neo-aorta, com baixa incidência tardia de coarctação aórtica. A maior sobrevida ao primeiro estágio com o tubo VD-AP não foi significante, mas a mortalidade interestágios foi estatisticamente menor na comparação com o procedimento B-Tm.

Estudo comparativo randomizado do implante de Stent de aço inoxidável recoberto por carbono semelhante ao diamante versus não recoberto em pacientes com doença arterial coronariana

OBJETIVO: Comparar as taxas de reestenose e de eventos cardíacos maiores em um e seis meses pós-implante de stents recobertos com CSD com os não-recobertos. MÉTODOS: Estudo comparativo, prospectivo, randomizado, de 180 pacientes com diagnóstico de insuficiência coronária, submetidos a implante de stent recoberto com CSD (Phytis®) ou stent não-recobertos (Penta®), no período de janeiro de 2003 a julho de 2004. Foram critérios de inclusão: lesão de novo com porcentual de estenose em diâmetro > 50% em artéria coronária com diâmetro de referência > 2,5 mm e < 4 mm e extensão < 20 mm; e de exclusão: lesões localizadas no TCE, bifurcações, oclusões crônicas e reestenose intra-stent. RESULTADOS: As características basais dos grupos foram clinica e angiograficamentemente semelhantes. O sucesso do procedimento foi obtido em 98,9% dos pacientes nos dois grupos. Ocorreu uma morte cardíaca na fase hospitalar em cada grupo. O diâmetro de referência e o ganho agudo foram maiores no grupo Penta® (3,21±0,37 mm vs 3,34±0,8 mm, p=0,02 e 2,3±0,5 vs 2,49±0,5, p=0,009, respectivamente). O seguimento angiográfico aos seis meses mostrou taxas semelhantes de reestenose (24,3% vs 21,8%, p=0,84) e de eventos cardíacos maiores (16,8% vs 17,5%, p=1). CONCLUSÃO: Os stents recobertos com CSD não apresentaram resultados superiores em relação aos stents não-recobertos.

Janela aortopulmonar: impacto das lesões associadas no resultado cirúrgico

OBJETIVOS: A janela aortopulmonar (JAP) é uma comunicação entre a artéria pulmonar (AP) e a aorta ascendente na presença de duas valvas semilunares separadas. Nesta revisão, descrevemos nossa experiência na história natural da JAP e do impacto de lesões associadas nos resultados cirúrgicos de pacientes tratados em nosso serviço. MÉTODOS: Estudo longitudinal retrospectivo, com revisão dos prontuários dos pacientes diagnosticados entre 1995 e 2005. RESULTADOS: Dos 9 pacientes diagnosticados como portadores de JAP, 6 apresentavam cardiopatia associada. Sete pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, ocorrendo dois óbitos. Um paciente teve a cirurgia contra-indicada pela presença de hipertensão pulmonar, e outro faleceu antes do procedimento cirúrgico por complicação infecciosa respiratória. CONCLUSÃO: Os resultados cirúrgicos são satisfatórios quando a JAP se apresenta como defeito isolado e quando a cirurgia é realizada precocemente, evitando-se o desenvolvimento de hipertensão arterial pulmonar (HAP) irreversível. A presença de cardiopatia congênita complexa associada é fator de pior prognóstico em nossa série de casos.

Ponte miocárdica multiarterial: apresentações clínica e anatômica incomuns

Homem de 42 anos, sem fatores de risco para doença arterial coronariana, internado com precordialgia atípica. Eletrocardiograma após a introdução de nitrato endovenoso evidenciou supradesnivelamento do segmento ST de V1 a V4. Cineangiocoronariografia demonstrou ponte miocárdica nas três artérias coronárias além de extensão incomum na descendente anterior (80 mm). A evolução foi satisfatória com a suspensão do nitrato e instituição de betabloqueador e antagonista de canais de cálcio.

Arterite de células gigantes coronariana e infarto agudo do miocárdio

Arterite de Células Gigantes (ACG) é uma vasculite sistêmica, granulomatosa, mediada por fatores imunitários, envolvendo artérias de grande e médio calibre e afetando preferencialmente idosos. A morte decorrente da ACG é rara e resulta principalmente da ruptura da aorta. Neste trabalho é relatado o caso de paciente de 83 anos, que faleceu inesperadamente, durante tratamento de ACG. A necropsia revelou envolvimento inflamatório das artérias coronárias, com trombose da artéria descendente anterior esquerda, infarto do miocárdio, ruptura da parede anterior do ventrículo esquerdo, hemopericárdio e tamponamento cardíaco. Infarto do miocárdio determinando morte súbita é uma complicação excepcional da ACG.

Reserva de fluxo coronariano na anemia falciforme

FUNDAMENTO: Pacientes com anemia falciforme (FAL) apresentam freqüentemente episódios de dor precordial, possuem alterações eletrocardiográficas em repouso e exibem alterações da estrutura e das funções cardíacas. OBJETIVO: Avaliar o efeito dos episódios repetitivos de vaso-oclusão sobre a microcirculação coronariana. MÉTODOS: Pacientes estáveis com FAL (n = 10, cinco mulheres, 24,4 + 5,4 anos) foram submetidos a medida das velocidades de fluxo coronariano e da reserva de fluxo coronariano (RFC) na artéria coronária descendente anterior por meio de ecocardiografia transesofágica em estado basal e após hiperemia máxima, obtida com adenosina intravenosa. Esses pacientes foram comparados a pacientes com traço falciforme (TRA, n = 10, cinco mulheres, 27,7 + 3,2 anos), anemia ferropriva (FER, n = 8, oito mulheres, 26,6 + 5,2 anos) e grupo controle (NOR, n = 10, cinco mulheres, 26,3 + 6,3 anos). RESULTADOS: O grupo FAL apresentou aumento das velocidades de fluxo coronariano diastólico (p < 0,01) em estado basal e durante hiperemia máxima (67,3 + 14,0 cm/s e 198,2 + 37,9 cm/s, respectivamente), quando comparado aos três outros grupos (TRA, 34,4 + 11,9 cm/s e 114,7 + 36,4 cm/s; FER, 42,4 + 10,4 cm/s e 141,0 + 18,7 cm/s e NOR, 38,1 + 10,0 cm/s e 126,8 + 24,6 cm/s). Entretanto, a RFC foi normal no grupo FAL (3,0 + 0,7) e comparável (p = 0,70) aos demais grupos (TRA, 3,4 + 0,8; FER, 3,5 + 1,2 e NOR, 3,4 + 0,8). CONCLUSÃO: Apesar de maiores velocidades de fluxo coronariano já em estado basal e também durante hiperemia máxima, a RFC é normal na FAL, o que sugere integridade da microcirculação coronariana. Os episódios de vaso-oclusão não são responsáveis pelos achados cardiológicos da doença.

Revascularização do miocárdio em paciente com situs inversus totalis

Relatamos o caso de um paciente com situs inversus totalis associado a coronariopatia obstrutiva em artérias descendente anterior e posterior, coronária direita, primeiro ramo diagonal e ramo marginal esquerdo, quadro condizente com a intervenção de revascularização do miocárdio. Esse procedimento não é freqüente na literatura médica, sendo encontrado apenas um relato na literatura brasileira. A revascularização do miocárdio foi realizada com a artéria mamária interna direita para a artéria descendente anterior, e uma ponte de safena para coronária direita, marginal esquerda, primeiro ramo diagonal e descendente posterior. A cirurgia foi realizada com o auxílio de circulação extracorpórea.

Aneurismas múltiplos de pontes aorto-coronárias de veia safena com ruptura fatal

Aneurismas de pontes aorto-coronárias de veia safena são eventos raros, usualmente assintomáticos e detectados de forma incidental. Rupturas espontâneas de pontes de safena são raras, havendo poucos dados radiológicos disponíveis na literatura. Relatamos o caso de um senhor de 39 anos internado com hematêmese dez anos depois de ter sido submetido a cirurgia de revascularização miocárdica. Imagens tomográficas mostraram três aneurismas nas pontes de safena, mas o exame não detectou ruptura. O paciente veio a falecer e a necropsia revelou que a causa do óbito havia sido ruptura de aneurisma de pontes de safena. Esse caso ilustra a necessidade de tratamento agressivo de aneurismas sintomáticos de pontes coronarianas.

Trombose coronariana tardia secundária a implante de stent com paclitaxel sem reestenose dos stents convencionais

Homem de 39 anos com angina pós-infarto. Coronariografia demonstrou: obstrução total proximal da artéria coronária direita (ACD), lesões obstrutivas de 95% na artéria descendente anterior (ADA), 80% no 2° ramo marginal esquerdo (ME) e 95% na artéria circunflexa (ACX). O paciente foi submetido a implante de stent TAXUS 3,0 x 24 mm e stent EXPRESS 2,75 x 24 mm nos terços proximal e distal da ACD, respectivamente, e stent INFINNIUM 3,0 x 24 mm na ADA com sucesso. Após 7 meses, apresentou IAM anterior por trombose do stent INFINNIUM e reestenose do stent TAXUS, sem perda de resultado nos stents convencionais.