Esofagogastrofundoplicatura videolaparoscópica por técnica mista

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma patologia freqüente, acometendo cerca de 10% da população geral. Esta incidência tem se elevado nos últimos anos. Tradicionalmente, sua abordagem terapêutica inicial é clínica, porém, o número de indicações cirúrgicas tem aumentado principalmente às custas das vantagens da videolaparoscopia. Durante o período de janeiro de 1993 a março de 1998, 112 pacientes foram submetidos a fundoplicatura e hiatoplastia por videolaparoscopia para o tratamento da DRGE, sendo 62 (55,3%) do sexo masculino e 50 (44,7%) do sexo feminino. A idade variou de 20 a 90 anos, com média de 40 anos. As indicações cirúrgicas foram doença refratária ao tratamento clínico (76,9%), seguido por esôfago de Barrett (16,1 %), estenose esofágica (3,5%), hemorragia digestiva alta por úlcera esofágica (2,6%) e hérnia hiatal paraesofágica (0,9%). Para o procedimento cirúrgico foram utilizados cinco trocartes. A hiatoplastia foi realizada com pontos em "X". Na fundoplicatura, após a passagem do fundo gástrico por trás do esôfago abdominal, inicialmente se realiza um ponto tomando as duas extremidades do fundo gástrico, porém sem fixar esta sutura ao esôfago. A partir daí, mais quatro pontos são realizados, sendo dois acima e dois abaixo deste ponto inicial, de maneira a envolver o esôfago, de modo parcial (2700). O tempo médio de cirurgia foi de 80 minutos e o de internação, de 1,8 dias. Ocorreram duas conversões (1,7%). Não houve mortalidade, e as complicações assinaladas foram pneumotórax (0,9%), enfisema subcutâneo (0,9%), disfagia transitória (26%) e disfagia persistente (3,5%). A fundoplicatura mista laparoscópica tem se mostrado um procedimento seguro e eficaz para o tratamento definitivo da DRGE com baixo número de complicações, reunindo as vantagens clássicas da cirurgia laparoscópica: curto período de internação, rápida recuperação e bons resultados estéticos; e às de uma técnica simplificada, visando facilitar as duas etapas mais complicadas da cirurgia: hiatoplastia e fundoplicatura.

Tratamento cirúrgico das hérnias inguinais recidivadas: modificação da técnica de mc vay pelo uso da malha de polipropileno monofilamentar

O autor fez revisão da literatura, o que lhe permitiu afirmar que o tratamento cirúrgico das hérnias inguinais contribuiu para o desenvolvimento da cirurgia como um todo. Somente no final do século passado foi alcançado o ponto importante do progresso das técnicas operatórias. Um "fantasma continuou rondando" os pacientes operados de hérnia: a recidiva. Vários grupos de cirurgiões já demonstraram essa preocupação e, a partir de 1913, passou-se a pensar em colocação de prótese, visando substituir a fáscia transversal desgastada, nas hérnias recidivadas. Dentre os vários tipos de material de prótese, a malha de polipropileno monofilamentar - marlex®, - tomou-se o mais aceitável. Nesse trabalho propõe-se a modificação da técnica de Mc Vay pelo uso da malha de polipropileno monofilamentar marlex®, que, em 109 hernioplastias para hérnias recidivadas, seguidas durante vinte anos, resultou em recidiva zero.

Técnica de fechamento progressivo na laparostomia e descompressão abdominal

É apresentada uma técnica de controle da evisceração, empregada nos casos com indicação formal de laparostomia. Através da combinação de dupla prótese temporária (tela de polipropileno e película de poliamida), realizamos o "fechamento progressivo", o qual permite a síntese primária tardia da parede abdominal, sem o risco de fístula entérica. Os resultados da primeira série de 23 pacientes (1990-1994) são comparados a outro grupo (outras técnicas de laparostomia) do mesmo hospital. A mortalidade global foi de 39,1% em nossa série, contra 55,9% quando utilizadas outras técnicas (p = 0,003), não havendo diferença entre seus índices prognósticos (Apache II). Em todos os casos em que o fechamento progressivo foi concluído (22 pacientes), a síntese primária tardia da parede abdominal foi possível, mesmo que com longos períodos de laparostomia. O emprego da técnica não aumentou o tempo de internação. A reoperação programada e o controle dos focos sépticos foram mais efetivos, com uma média de revisões de cavidade igual a 6,8 contra 1,8 no outro grupo. Nenhuma fístula e nenhuma eventração decorreram do emprego da técnica. O recente emprego da técnica na Síndrome Compartimental do Abdome tem demonstrado grande benefício para estes pacientes críticos. Os novos conceitos sobre a laparostomia trouxeram importantes mudanças quanto aos seus critérios de indicação e novas exigências quanto ao seu refinamento técnico.

Banda gástrica ajustável laparoscópica: alternativa técnica

In these paper we are presenting a technical alternative to laparoscopic adjustable gastric banding. From January 1999 to April 2000, 60 patients with mean body mass index (BMI) of 40,7 kg/m2 underwent laparoscopic adjustable gastric banding. The new technique is performed in two steps. In the first step, an isolation instrument (laparoscopic finger) is inserted through the lesser sac, next to the junction of diaphragmatic crura, including the lesser omentum in order to pull the band catheter. The second step separates the lesser omentum from the right side of the stomach.There was no mortality and the morbidity was 11,6% (1 slippage of the band and 6 trocar port seroma). The new technique was performed in all patients with no conversion to open procedure. We didn't have respiratory complications. This technical alternative is safe and easily performed, helping to prevent transoperative perforations.

Derivação biliopancreática com preservação gástrica videolaparoscópica: sistematização técnica

BACKGROUND: The authors describe a videolaparoscopic technical variation of biliopancreatic diversion, and its rationale, as well as its preliminary results.They operated on 12 female patients, age between 26 and 49 years, BMI range 47,4 and 59,5kg/m². There were no intraoperative complications; operative time ranged from 2 to 4,5 hours; discharge in the 3rd. postoperative day. Liquid dietetic recommendations in the early period, and normal diet after the first week. One patient was readmmitted after 1 week with abdominal pain because of excessive ingestion of food; there was deep venous trombosis in one patient. Follow-up showed loss of excess weight of 27,4% after four months. Initial results of the described operation sugests it may be a good alternative to morbid obesity surgical treatment; it is strongly required a multidisciplinar pre and postoperative treatment program.

Suplência vascular do sexto arco costal através dos músculos peitoral menor e serrátil anterior

OBJETIVO: Estudar a suplência vascular do sexto arco costal, através de injeção de corante no segmento da artéria axilar que nutre os músculos peitoral menor e serrátil anterior. MÉTODO: Realizada dissecção de retalho osteomuscular em 20 cadáveres frescos, 19 do sexo masculino e um do sexo feminino, com idade variando de 43 a 60 anos e peso entre 55 a 80kg, contendo os músculos peitoral menor na parte cranial e o serrátil anterior na parte caudal, além da sexta costela na parte distal. Com o retalho elevado e destacado do tórax, e as aderências osteomusculares intactas, foi injetado sob pressão um corante hidrossolúvel - látex azul - na artéria axilar até observar-se a coloração dos vasos periostais. O arco costal foi fotografado com os vasos periostais corados e descalcificado em solução de ácido nítrico a 5% e diluído em formalina a 10% para estudo histológico. RESULTADOS: Em todos os cadáveres dissecados encontramos positividade pelo corante nos vasos periostais, como comprovação histológica. CONCLUSÕES: A presença de corante nos vasos periostais demonstra que esta rota de fluxo sangüínea pode viabilizar um retalho osteomuscular para reconstrução de face e mandíbula.

Nova técnica de alimentação enteral em fístulas esôfago-jejunais

BACKGROUND: A new procedure for the treatment of esophageal fistula, mainly associated to the ebb esophagojejunal in patients submitted to the total gastrectomy and reconstruction with loop jejunal Rouxen-Y anastomosis is present. METHODS: The method is based in the use of "probe standard enteral prolongated with drain to laminate adapted in extremity", which results in advanced positioning inside the jejunum, making the administration of enteral nutrition possible and impeding ebb esophagojejunal. RESULTS: The authors discuss the theoretical advantages of the procedure and they suggest that the treatment of esofagic fistula with probe prolonged enteral would be suitable in the treatment of the fistula esophagojejunal by preventing the ebb esophagojejunal, which would result in smaller period of duration of the fistula esophagojejunal and it would prevent the high mortality rate. CONCLUSIONS: Preliminary studies demonstrated that this is a technically easy, low cost procedure through the endoscopic use. A prospective evaluation for morbility and mortality related to the method is needed.

Esplenectomia vídeo-laparoscópica para púrpura trombocitopênica imune: técnica e resultados

OBJETIVO: Avaliar os resultados da esplenectomia vídeo-laparoscópica para pacientes portadores de Púrpura Trombocitopênica Imune. MÉTODO: Estudo prospectivo de 17 pacientes portadores de Púrpura Trombocitopênica Imune submetidos a esplenectomia vídeo-laparoscópica com uso de três trocartes e ligadura com fio do hilo esplênico, no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ, Rio de Janeiro, no período de janeiro de 2001 a julho de 2003. Foram avaliadas as taxas de conversão, transfusão e de remissão da doença, os tempos operatório, anestésico e de internação, além das incidências de complicações e de baços acessórios. RESULTADOS: Nos 17 pacientes submetidos à técnica, não houve conversão para cirurgia aberta. Complicações ocorreram em três pacientes (17,6%): um hematoma subcutâneo, um tecido esplênico residual, um pseudocisto pancreático. Reoperação foi necessária em um paciente, 24 meses após a esplenectomia, para retirada de tecido esplênico residual, sem plaquetopenia. Foi necessária a colocação adicional de um trocarte de 5mm em quatro pacientes. Não houve óbitos. O tempo operatório médio foi de 132,9min e o tempo médio de internação de 2,53 dias. Foi necessária transfusão de plaquetas em dois pacientes (11,8%). Baço acessório foi encontrado em quatro pacientes (23,5%). Responderam favoravelmente à esplenectomia 13 pacientes (76,5%), ocorrendo nenhuma resposta ou não duradoura em quatro pacientes (23,5%). CONCLUSÕES: Cuidados no per- operatório são importantes para evitar a disseminação de tecido esplênico, a não identificação de baços acessórios e a técnica mais anatômica para evitar lesões pancreáticas, hemorragia e conversão. Os pacientes com PTI respondem em proporções semelhantes à cirurgia aberta comparados com dados da literatura, com menor índice de complicações e menor tempo de internação. Os resultados obtidos sugerem que a esplenectomia laparoscópica é segura e efetiva, tornando-se o tratamento de escolha para PTI com indicação cirúrgica.

Avaliação do posicionamento da agulha de veress durante o estabelecimento do pneumoperitônio pela técnica fechada, em porcos

OBJETIVO: Estabelecer parâmetros fidedignos do posicionamento adequado da agulha de Veress na cavidade peritoneal durante o estabelecimento do pneumoperitônio pela técnica fechada. MÉTODO: Em 11 porcos a agulha foi introduzida na cavidade peritoneal através do hipocôndrio esquerdo. Provas de posicionamento da ponta do instrumento foram efetuadas. Insuflou-se CO2 e registraram-se periodicamente pressões, fluxos e volumes. A posição intraperitoneal da agulha foi confirmada e esta foi retirada, sendo re-introduzida no hipocôndrio direito e posicionada sob visão direta no espaço pré-peritoneal. Os mesmos parâmetros foram aferidos. RESULTADOS: A prova do escoamento foi sempre positiva no peritônio. Não se encontrou resistência à introdução de soro no peritônio em nenhum caso, mas sim em 45,5% dos casos no pré-peritônio. Soro algum foi recuperado em 63,5% no peritônio e em 54,5% no pré-peritônio. O gotejamento fluiu livremente em 66,6% das vezes no peritônio e em 45,5% dos casos no préperitônio. No peritônio, pressões iniciais de 5,20 mmHg aumentaram progressivamente durante 123 segundos até atingir 15 mmHg. No pré-peritônio a pressão inicial foi de 15,60 mmHg e oscilou entre 12 e 15,60 mmHg. O volume de gás injetado no peritônio foi de 1500 ml e de 100 ml no pré-peritônio. CONCLUSÕES: Aspiração e observação do escoamento e do gotejamento são importantes; recuperar ou não o soro é inconclusivo. Pressão inicial menor ou igual a 5 mmHg é indicativo da ponta da agulha no peritônio, onde devem caber dez vezes mais gás que no pré-peritônio. No peritônio os aumentos das pressões e dos volumes pode ser previstos mediante estatísticas.

Modificação técnica da coledocoduodenostomia látero-lateral - análise dos resultados

OBJETIVO: Avaliar se a oclusão do colédoco distal se mantém no decorrer do tempo, nos pacientes submetidos a coledocoduodenostomia látero lateral com oclusão do colédoco distal. MÉTODO: Foram analisados 14 doentes submetidos à coledocoduodenostomia látero-lateral modificada por Fava, para prevenir a "Síndrome do Colédoco Distal", tratados de coledocolitíase não complicada. Os doentes avaliados encontravam-se em pós-operatório que variou de três meses até dez anos após a derivação bílio-digestiva. Os doentes foram analisados do ponto de vista clínico através da classificação de Visick, submetidos à dosagem de transanimases (AST e ALT), enzimas canaliculares (gama-GT e fosfatase alcalina), bilirrubinas e ao exame de colangioressonância. Os doentes que apresentaram alguma alteração nos exames citados, foram submetidos à CPRE para avaliação definitiva da via biliar, identificação e tratamento de eventuais complicações da coledocoduodenostomia RESULTADOS: Em 11 doentes (78,6%) foi identificada abertura da oclusão do colédoco distal. Quatro doentes com menos de um ano de pós-operatório; quatro, entre um e cinco anos; e três doentes com mais de cinco anos de coledocoduodenostomia. Três doentes (21,4%) apresentaram "Sump Syndrome" no período de três meses, nove meses e oito anos de pós-operatório respectivamente, sendo tratados com sucesso através de papilotomia endoscópica. CONCLUSÕES: Nos doentes tratados de coledocolitíase não complicada a oclusão do colédoco distal na coledocoduodenostomia modificada por Fava et al, não se mantém patente no decorrer do tempo, não evitando o aparecimento da "Síndrome do Colédoco Distal".

Morbimortalidade relacionada à técnica de anastomose pancreática (ducto-mucosa x telescopagem) após cirurgia de Whipple

OBJETIVOS: A gastroduodenopancreatectomia (GDP) é atualmente a única forma de tratamento segura e eficaz para pacientes selecionados com doenças benignas e malignas do pâncreas e da região periampular. Entre as complicações pós-operatórias, a fístula pancreática continua sendo a mais importante, com uma incidência que varia de 5 a 25% nas grandes séries. Os objetivos deste trabalho são os de avaliar a morbimortalidade relacionada a duas técnicas de anastomoses pancreatojejunais (ducto-mucosa X telescopagem), e comparar seus resultados. MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente 64 pacientes submetidos à GDP, no Serviço de Cirurgia Abdômino-Pélvica, do INCA, no período de 1987 a 2002. Destes doentes, 42 foram submetidos à anastomose tipo ducto-mucosa e 22 à telescopagem. A análise estatística foi realizada através do teste de Fischer. RESULTADOS: A taxa de fístula pancreática no grupo ducto-mucosa foi de 12% e no telescopagem foi 36%. Esta diferença percentual se mostrou estatisticamente significativa (p = 0,02). A mortalidade operatória relacionada à fístula pancreática foi de 2,4% para o grupo ducto-mucosa e 4,5% para o telescopagem, com nível de significância estatística > 5%. CONCLUSÕES: A técnica de anastomose pancreatojejunal tipo ducto-mucosa é associada a menores índices de fístula pancreática em relação a técnica de telescopagem, enquanto que a mortalidade operatória relacionada a fístula não mostrou diferença estatística entre os dois grupos estudados.

Comparação entre a técnica convencional e a minimamente invasiva vídeo-assistida nas tireoidectomias parciais

OBJETIVO: A tireoidectomia minimamente invasiva vídeo-assistida (TIMIVA) sem infusão de gás é considerada segura com vantagem estética em relação ao procedimento convencional. O objetivo deste trabalho é comparar a experiência preliminar brasileira com a TIMIVA e a técnica convencional nahemitireoidectomia. MÉTODO: Doze pacientes foram submetidos à hemitireoidectomia por doença nodular tireoidiana por TIMIVA (grupo I) e quatorze pela técnica convencional (grupo II). Analisamos gênero, idade, volume do bócio, medida do maior eixo do nódulo dominante, tempo de cirurgia, queixa de dor no pós-operatório, resultado estético e complicações (paralisia de prega vocal, infecção e hematoma). RESULTADOS: No grupo I, todos eram do gênero feminino, a mediana etária foi 34 anos, a mediana do volume do bócio foi 16,5 mL, a mediana do tamanho do nódulo dominante foi 2,3 cm, a mediana do tempo cirúrgico foi 55 minutos. Oito pacientes referiram dor discreta e quatro negaram dor. A mediana do tamanho da incisão foi 2 cm, todos consideraram os resultados estéticos excelentes e não houve complicações. No grupo II, o índice feminino/masculino foi 6:1, a mediana etária foi 35 anos, a mediana do volume foi de 18 mL, a mediana do tamanho do nódulo foi 2,5 cm, a mediana do tempo foi 55 minutos. Sete pacientes referiram discreta dor, cinco moderada e dois intensa. A mediana do tamanho da cicatriz foi 5 cm. Onze pacientes consideraram os resultados estéticos excelentes e três, bom. Não houve complicações. CONCLUSÕES: A TIMIVA proporciona bom resultado estético e dor pós-operatória mínima, sem aumento do tempo cirúrgico e das complicações.

Plasma rico em plaquetas e fatores de crescimento: técnica de preparo e utilização em cirurgia plástica

OBJETIVO: Estabelecer um método barato e eficiente de preparação do plasma rico em plaquetas e fatores de crescimento para utilização em cirurgia plástica. MÉTODO: Foram realizados 20 testes através de centrifugação de sangue, variando-se a força e o tempo de centrifugação, para determinarmos o melhor método que proporcione uma maior concentração plaquetária e mais 10 testes para comprovar a reprodutibilidade do método. RESULTADOS: A utilização de uma força de centrifugação de 300 g por 10 minutos na 1ª. centrifugação e de 640 g por 10 minutos na 2ª. centrifugação obtiveram as maiores concentrações plaquetárias, superiores a 4,5 vezes a concentração na amostra, e os testes foram reprodutíveis. CONCLUSÕES: Uma alta concentração plaquetária pode ser obtida por este protocolo de obtenção de plasma rico em plaquetas e fatores de crescimento e a formação do gel é possível através da utilização de trombina autóloga, também obtida pelo protocolo descrito, facilitando sua utilização em cirurgia plástica, onde vem mostrando bons resultados na cicatrização de feridas e na integração de enxertos ósseos e cutâneos.

Reconstrução abdominal tardia sem tensão após laparostomia: uma nova técnica

OBJETIVO: A reconstrução abdominal tardia após laparostomia é sempre um procedimento desafiador para o cirurgião devido à necessidade de se corrigir um grande defeito na parede abdominal anterior, o que habitualmente demanda a lise de extensas aderências entre alças intestinais e o tecido cicatricial, sem que a hérnia incisional seja o resultado final. Neste trabalho, propomos uma técnica simples e inédita para esta reconstrução abdominal, sem tensão, utilizando tela de polipropileno sobre o tecido de granulação, sem necessidade de qualquer dissecção intra-peritoneal. MÉTODO: Descrição da técnica e estudo prospectivo de 17 pacientes submetidos à mesma entre 1998 e 2005. Foram analisados; a causa da laparostomia, o tempo entre a laparostomia e a reconstrução, o tempo operatório e a evolução pós-operatória imediata e tardia incluindo a incidência de hérnias incisionais. RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi de 41 anos. As indicações da laparostomia foram; peritonite em oito pacientes, trauma abdominal em outros oito e pancreatite necrotizante em um. O tempo médio até a reconstrução abdominal foi de 14 meses. O tempo médio do procedimento cirúrgico foi de 130 minutos. O período médio de internação hospitalar foi de 2,6 dias para os 15 pacientes sem complicações pós-operatórias. Não houveram óbitos ou ocorrência de síndrome de compartimento abdominal relacionados à técnica. A média do período de acompanhamento pós-operatório é de 24 meses e até o momento não há ocorrência de hérnia incisional em todo o grupo. CONCLUSÕES: A técnica aqui proposta é de fácil execução e reprodutibilidade, torna desnecessária a manipulação da cavidade abdominal com conseqüente diminuição do risco de lesão de vísceras abdominais e proporciona o fechamento definitivo da laparostomia sem tensão. Esta técnica não acarretou síndrome de compartimento abdominal e nenhum paciente desenvolveu hérnia incisional até o momento.

Hepatojejunostomia periférica: uma alternativa técnica no tratamento paliativo das neoplasias malignas do hilo hepático

OBJETIVO: Relatar a experiência do nosso Serviço com a descompressão cirúrgica da árvore biliar através de uma hepatojejunostomia periférica. MÉTODO: Entre julho de 2000 a julho de 2005, 11 pacientes foram à laparotomia para ressecção de tumores do hilo hepático e, durante o trans-operatório, apresentavam lesões irressecáveis. Os dados analisados foram: idade, sexo, morbidade, mortalidade, dosagem de bilirrubinas séricas pré-operatórias e no 7ºdia de pós-operatório, prurido pré e pós-operatório e sobrevida. RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi de 67 anos, seis eram mulheres e cinco eram homens. Icterícia estava presente em 100% dos casos e prurido em 80%. Seis pacientes tiveram o diagnóstico de neoplasia de vesícula biliar e cinco de colangiocarcinoma. Ocorreram três óbitos intra-hospitalares. A dosagem média no pré-operatório de bilirrubina total foi 19,33mg/dl e bilirrubina direta 16,81mg/dl e no pós-operatório 4,88mg/dl e 3,64mg/dl, respectivamente. Oito pacientes que receberam alta hospitalar tiveram sobrevida média de oito meses, evoluindo sem icterícia e prurido. CONCLUSÃO: A hepatojejunostomia periférica pode ser considerada uma boa opção como tratamento paliativo . Ela demonstrou ser segura, com sangramento mínimo, rápida execução e mortalidade aceitável, melhorando significativamente a icterícia, o prurido e fornecendo uma sobrevida satisfatória.