Toda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve ser suturada?

Os ferimentos da região tóracoabdominal podem cursar com ferimentos diafragmáticos em até 48% dos casos. Lesões associadas ao trauma diafragmático, estão presentes na maioria das vezes, o que facilita o diagnóstico da lesão diafragmática e em consequência impõe o tratamento operatório. Porém em 8 a 10% dos casos, as lesões diafragmáticas são isoladas e por apresentarem pouco ou nenhum sintoma, estas lesões podem passar despercebidas. Nestas situações, o diafragma poderia ser tratado de modo conservador, sem a sutura do mesmo? Após a realização de trabalhos experimentais com animais e de analisar a literatura, concluímos que ainda não podemos afirmar com certeza de que é possível não suturar um ferimento diafragmático.

Análise das aderências resultantes da fixação de telas cirúrgicas com selantes de fibrina e sutura: modelo experimental intraperitoneal

OBJETIVO: Comparar fixação cirúrgica de telas de polipropileno (PP) e telas de polipropileno revestido (PCD), usando fio de sutura de polipropileno e cola biológica, quanto à formação de aderências intraperitoneais. MÉTODOS: Amostra de 46 ratas Wistar, randomizadas em seis grupos: dois grupos-controle, com cinco ratas cada, que foram submetidos um à incisão medial (IM) e o outro à uma incisão em forma de U (IU); nenhum desses grupos recebeu tela. Dois grupos com tela de PP, um com dez ratas, fixada com sutura (PPF), e o outro, com seis ratas, fixada com cola biológica (PPC). E Dois grupos com tela de PCD, no primeiro, com dez animais, a tela foi fixada com sutura (PCDF), e no segundo, com dez animais, com cola biológica (PCDC). RESULTADOS: Após o prazo de 21 dias, os grupos-controle não apresentaram aderências significantes. O grupo PPC apresentou menor grau de aderência do que o grupo PPF (p=0,01). Não houve diferença entre as fixações nos grupos com PCD. CONCLUSÃO: A comparação da fixação apresentou diferença estatística significativa apenas à tela de PP, com menor grau de aderência utilizando a cola. As aderências se localizaram predominantemente nas extremidades das telas estudadas.

Herniorrafia inguinal laparoscópica totalmente extraperitoneal: vinte e sete complicações graves após 4565 operações consecutivas

OBJETIVO: identificar e avaliar as complicações do tratamento da hérnia inguinal com a colocação de tela totalmente extraperitoneal. MÉTODOS: Foram incluídos, em uma série consecutiva de 4565 reparos de hérnia laparoscópica, pacientes que haviam sido submetidos ao procedimento TEP entre janeiro de 2001 e janeiro de 2011. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico com hérnia inguinal sintomática, incluindo recorrência após correção de hérnia inguinal e cirurgia prévia em abdômen inferior e pelve. Todos os pacientes > 18 anos de idade. Pacientes com hérnia encarcerada na urgência foram excluídos do estudo. RESULTADOS: Um total de 4565 hérnias foram incluídas no estudo. Ocorreram 27 complicações graves (0,6%): 12 hemorragias (0,25%), duas lesões da bexiga (0,04%), cinco oclusões (0,11%), quatro perfurações intestinais (0,09%), uma lesão da veia ilíaca (0,02%), uma lesão do nervo femoral (0,02%), duas lesões dos vasos deferentes (0,04%) e dois óbitos (0,02%) (embolia pulmonar, peritonite). CONCLUSÃO: A taxa de complicações com o procedimento TEP é baixa. Correção de hérnia laparoscópica é uma técnica reprodutível e confiável. Em nossa experiência, existem contraindicações para o procedimento de TEP. A técnica TEP deve ser minuciosa para evitar complicações intraoperatórias (diatermia bipolar). As complicações podem ocorrer mesmo após o cirurgião ter adquirido experiência substancial.

Fechamento sequencial da parede abdominal com tração fascial contínua (mediada por tela ou sutura) e terapia a vácuo

Na última década multiplicaram-se as publicações e a utilização da cirurgia de controle de danos, resultando num número crescente de pacientes deixados com o abdome aberto (ou peritoneostomia). Uma das consequências nefastas do abdome aberto são as hérnias ventrais gigantes que resultam da impossibilidade de se fechar o abdome durante a internação hospitalar do paciente. Para minimizar esta sequela têm surgido na literatura diferentes tipos de abordagem. Para abordar este tópico, a reunião de revista "Telemedicina Baseada em Evidência - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) optou por não analisar sistemas comerciais de fechamento abdominal dinâmico, com exceção da terapia de pressão negativa ou vácuo. O grupo fez uma avaliação crítica dirigida de três artigos mais relevantes publicados recentemente sobre fechamento sequencial da parede abdominal (com tela ou sutura) mais vácuo. Nesta avaliação foram incluídos dois estudos retrospectivos mais um estudo prospectivo. Baseados na análise crítica desses 3 estudos mais a discussão que contou com a participação de representantes de 6 Universidades e realizada via telemedicina, são feitas as seguintes recomendações: (1) a associação de terapia de pressão negativa com tração fascial constante mediada por tela ou sutura, ajustada periodicamente, parece ser uma ótima estratégia cirúrgica para o tratamento de peritoneostomias. (2) O fechamento abdominal primário dinâmico com sutura e mediada por tela parece ser mais econômico e eficiente do que deixar o paciente com uma hérnia gigante e planejar uma reconstrução complexa tardiamente. Novos estudos com grupos maiores de pacientes separados de acordo com as diferentes apresentações e doenças são necesários para definir qual o melhor método cirúrgico para o tratamento de peritoneostomias.

Resultados da herniorrafia inguinal bilateral simultânea pela técnica de Lichtenstein

OBJETIVO: analisar os resultados da herniorrafia inguinal bilateral pela técnica de Lichtenstein. MÉTODOS: estudo dos prontuários de 59 pacientes submetidos à herniorrafia inguinal bilateral simultânea, eletiva, no período entre 2003 e 2007. Foram analisados: sexo, idade, peso, tempo operatório, tempo total de internação, classificação de Nyhus, intercorrências no pós-operatório imediato e tardio, e recidiva. Esses dados foram submetidos à análise estatística descritiva. RESULTADOS: dos 59 pacientes, 95% eram homens; e 5%, mulheres. A idade variou de 40 a 60 anos, o peso de 50 a 103 kg, o tempo operatório de 60 a 180 minutos, o tempo de internação de um a seis dias. Trinta pacientes apresentavam hérnias do tipo IIIB; nove, do tipo II; dez, do tipo IIIA; sete, do tipo IV; um, do tipo II à esquerda e tipo IIIB à direita; um, tipo IIIA à direita e IIIB à esquerda; e um, do tipo IIIA à direita e do tipo II à esquerda. No pós-operatório imediato, a dor foi a manifestação mais importante em 30,5% dos casos. Em 94,92% dos casos, não houve complicações tardias. Ocorreram dois casos de inguinodinia e um de dor em queimação local. Observou-se uma recidiva, no 29º mês de pós-operatório. CONCLUSÕES: a herniorrafia inguinal bilateral simultânea pela técnica de Lichtenstein foi segura e eficaz, pois houve baixo índice de complicações, curta permanência hospitalar e, em um período médio de 48 meses de acompanhamento, houve apenas um caso de recidiva.

Diagnóstico, Conduta Obstétrica e Resultados Perinatais em Fetos com Hidrocefalia

Objetivo: avaliar os métodos para diagnóstico, características da gestação, complicações maternas e resultados perinatais em casos de hidrocefalia congênita, correlacionando-os com variáveis gestacionais e do parto. Método: avaliaram-se 116 gestações com este diagnóstico antes ou após o parto, dos quais 112 ocorridos na Maternidade do CAISM da UNICAMP no período de 1986 a 1995. Para as variáveis perinatais, utilizaram-se os dados completos de 82 recém-nascidos. Para a análise dos dados, calcularam-se as distribuições e médias, usando-se os testes de c² e exato de Fisher. Resultados: geralmente o diagnóstico foi anterior ao parto, confirmado pelo exame ecográfico, e o parto foi por cesárea na maioria dos casos. A cefalocentese foi realizada em 11 casos e as complicações no parto vaginal foram mais freqüentes que na cesárea. O índice de Apgar baixo foi mais freqüente entre os recém-nascidos de parto vaginal. A hidrocefalia congênita esteve também associada a importante morbidade e mortalidade neonatal e perinatal, outras malformações e número muito pequeno de crianças sem seqüelas. Conclusões: a avaliação destes fatores pode ser de grande utilidade para o obstetra acompanhar gestantes com esta malformação fetal, dando maior respaldo às decisões que, além de médicas e éticas, devem levar em conta a relação risco-benefício das medidas a serem tomadas.

Histerectomia Vaginal Assistida por Laparoscopia em Pacientes com Necessidade de Anexectomia

Objetivos: avaliar as vantagens da laparoscopia como instrumento para conversão de histerectomias abdominais em vaginais em pacientes com indicação de anexectomia concomitante, considerando-se a segurança e os custos hospitalares adicionais relativos ao procedimento. Pacientes e Métodos: estudo de caso controle envolvendo 9 pacientes submetidas à Histerectomia Vaginal Assistida por Laparoscopia (HVAL) e 18 pacientes-controle submetidas à Histerectomia Abdominal (HA), associadas à anexectomia. Foram avaliadas as características pré-operatórias e os resultados do procedimento. Os grupos HVAL e HA são semelhantes quanto à idade, paridade, cesáreas anteriores, cirurgias prévias e IMC. Resultados: o grupo HVAL apresentou tempo cirúrgico médio de 163,9 minutos e o grupo HA de 142,8 minutos. Não ocorreram complicações pós-operatórias no grupo HVAL, ao passo que no grupo HA houve 2 casos de deiscência de sutura e 1 caso de hérnia incisional. A mediana do tempo de internação foi de 1 dia no grupo HVAL e 2 dias no grupo HA; a mediana do período de convalescença por sua vez foi de 2 e 4 semanas respectivamente. No grupo HVAL, 55,6% das pacientes necessitaram de medicação analgésica no pós-operatório, o que ocorreu em 100% das pacientes do grupo HA. Conclusões: a HVAL mostrou-se vantajosa em relação à HA em termos de melhor recuperação e menor incidência de complicações no pós-operatório. O procedimento é factível com segurança em um Hospital Universitário, não implicando tampouco em custos adicionais com equipamentos ou instrumental.

Avaliação do estado imune de mulheres em idade reprodutiva em relação ao vírus da rubéola

Objetivo: avaliar o estado imune de mulheres em idade reprodutiva, em relação ao vírus da rubéola. Métodos: foram analisadas alíquotas de soros de 2.243 mulheres na faixa etária dos 15 aos 45 anos (média de 26 anos), residentes na área urbana de Natal, RN, para avaliação do estado imune em relação ao vírus da rubéola. Do total das mulheres examinadas, 1.170 (52,1%) eram gestantes e 1.073 (47,9%) não-gestantes. Foi pesquisada a presença de anticorpos das classes IgM e IgG no soro de todas as pacientes, empregando-se a técnica de ELISA em fase sólida, revelada mediante fluorescência (ELFA). Resultados: do total das pacientes analisadas, 1.632 se apresentaram imunes e 611 se mostraram suscetíveis ao vírus da rubéola. Os índices médios de imunidade e de suscetibilidade observados nos 4 anos estudados foram 73,0 e 27,0% respectivamente. No grupo das mulheres consideradas suscetíveis, 14,5% não apresentaram qualquer sinal da presença de anticorpos contra o vírus da rubéola, 7,7% apresentaram anticorpos da classe IgM isoladamente e em 4,8% delas foi detectada a presença simultânea de anticorpos IgM e IgG. Conclusão: os achados revelaram que uma parcela significativa da população feminina de Natal, em idade reprodutiva, ainda se encontra suscetível ao vírus da rubéola, revelando a existência real de risco de infecção congênita por esse patógeno. Recomenda-se a vacinação seletiva dessas mulheres contra a rubéola, como forma segura de prevenir as manifestações relacionadas à síndrome de rubéola congênita.

Vaginoplastia com utilização de enxerto de pele da região abdominal inferior

OBJETIVOS: apresentar técnica de vaginoplastia e avaliar os seus resultados e complicações. MÉTODOS: foram incluídas 20 mulheres portadoras de ausência congênita de vagina, atendidas no período de 1989 a 1996, com idades entre 19 e 39 anos. A metodização dos tempos cirúrgicos consistia na abertura de uma cavidade entre o reto e a bexiga e no seu revestimento com enxerto de pele de espessura total retirado da região abdominal inferior, sendo a cavidade mantida com o uso de um molde dilatador e a área doadora suturada em primeira intenção. RESULTADOS: morfologicamente, em 75, 85 e 80% dos casos as vaginas apresentaram bom revestimento epitelial, boa elasticidade e boa amplitude, respectivamente. Funcionalmente, em 80% dos casos o ato sexual foi considerado satisfatório por ambos os cônjuges. CONCLUSÕES: a técnica apresentada possibilitou a obtenção de uma vagina adequada do ponto de vista anatomofuncional, a cicatrização rápida da área doadora em primeira intenção com bom aspecto estético e um baixo nível de complicações.

Conhecimento, opinião e conduta de ginecologistas e obstetras brasileiros sobre o aborto induzido

OBJETIVO: avaliar conhecimento, opinião e conduta de ginecologistas e obstetras sobre o aborto induzido. MÉTODO: questionário estruturado e pré-testado foi enviado a ginecologistas e obstetras associados a FEBRASGO. Solicitou-se preenchê-lo sem identificar-se e retorná-lo em envelope pré-selado que o acompanhava, para assegurar anonimato. Perguntou-se sobre conhecimento da legalidade do aborto no Brasil, opinião sobre a mesma e conduta em situações de solicitação de aborto. RESULTADOS: para 90% o aborto é legal nos casos de gravidez por estupro e risco de vida para a gestante, e para 31,8% quando existe malformação congênita grave. Opinaram que o aborto deveria ser permitido quando há risco de vida da gestante (79,3%), malformação fetal (77,0%) e quando a gravidez for resultado de estupro (76,6%), e 9,9% opinaram que deveria permitir-se em qualquer circunstância. Dois terços acreditavam que se precisa de alvará judicial para realizar aborto previsto em lei, e 27,4% sabiam que se requer solicitação da mulher. Diante da gravidez indesejada, 77,6% das mulheres ginecologistas/obstetras e 79,9% das parceiras dos ginecologistas/obstetras que a experimentaram referiram que foi feito um aborto; 40% ajudariam uma paciente e 48,5% a uma familiar na mesma situação. CONCLUSÃO: falta conhecimento da situação legal do aborto entre os ginecologistas e obstetras, apesar de grande maioria ter atitudes e condutas favoráveis.

Vilosite placentária e sua relação com intercorrências fetais e maternas

OBJETIVO: a vilosite placentária tem sido associada a infecção perinatal, embora uma porcentagem permaneça de etiologia desconhecida. O objetivo deste estudo foi realizar análise morfológica das vilosites, com caracterização imuno-histoquímica, e relacioná-la com intercorrências maternas e fetais. MÉTODOS: foram incluídas 128 placentas. Foi realizada a análise macroscópica e todos os fragmentos coletados foram analisados microscopicamente pelo método da hematoxilina-eosina. As vilosites foram classificadas de acordo com a intensidade do processo inflamatório em vilosite discreta, moderada e acentuada. Para a pesquisa do agente etiológico foi realizada imuno-histoquímica utilizando anticorpos monoclonais anti-Toxoplasma gondii e anti-Cytomegalovirus. Para avaliação do fenótipo das células do infiltrado inflamatório das vilosidades foram utilizados os seguintes anticorpos: anti-CD68, anti-CD57, CD3 e CD20. Foram analisadas as seguintes variáveis: idade materna e gestacional, peso fetal e placentário e intercorrências maternas e fetais. Na comparação entre dois grupos utilizamos o teste de Mann-Whitney e as proporções foram comparadas por meio do teste do chi2. As diferenças observadas foram consideradas significativas quando p<0,05 (5%). RESULTADOS: a vilosite foi identificada em 11,7% das placentas. Em 40% dos casos de vilosite as crianças foram natimortas (p=0,003). Foi encontrado um caso de toxoplasmose congênita e os demais foram classificados como vilosite de etiologia desconhecida. CONCLUSÕES: a intensidade do processo inflamatório placentário apresentou relação com a gravidade do acometimento fetal. As células inflamatórias que compõem a vilosite são macrófagos em sua maioria. Entretanto, não foi possível identificar os agentes etiológicos responsáveis pela processo inflamatório.

Fatores genéticos e ambientais associados a espinha bífida

OBJETIVOS: analisar a freqüência e os fatores associados à ocorrência da espinha bífida. MÉTODOS: os dados foram obtidos por meio de entrevista de 47 casos e 47 controles, nascidos nas cinco maternidades da cidade de Pelotas, durante o período de 1 de Janeiro de 1990 a 31 de Dezembro de 2003. É estudo com delineamento de caso-controle, de base populacional que abrangeu todos os nascimentos hospitalares. O controle foi o neonato normal que nasceu após cada caso com malformação. Todos os dados foram obtidos mediante questionário-modelo. A análise do planejamento de análise de dados incluiu o uso do teste t de Student, chi² e odds ratio. RESULTADOS: ocorreram aproximadamente 77.000 nascimentos nesse período. Desses, 1.043 (1,3%) apresentaram algum tipo de malformação congênita. Dentre essas, 47 de 162 anomalias do fechamento do tubo neural foram diagnosticadas como espinha bífida. Foram encontradas diferenças significativas quanto ao número de natimortos prévios, bem como proporção superior de casos de espinha bífida em recém-nascidos do sexo feminino. Neste estudo, muitos fatores como o uso de medicamentos; doenças agudas; afecções crônicas; número de gestações; idade, escolaridade e ocupação dos pais, entre outros, não mostraram associação com o nascimento de recém-nascido com espinha bífida. CONCLUSÕES: a espinha bífida deve ser considerada como importante fator de risco para a morbidade perinatal, e sua ocorrência está associada a um histórico gestacional de natimortos prévios.

Diagnóstico e conduta pré-natal em malformação adenomatóide cística pulmonar fetal: apresentação de um caso

A malformação adenomatóide cística fetal consiste em anomalia do desenvolvimento pulmonar, proveniente de crescimento anormal dos bronquíolos respiratórios terminais. Por tratar-se de malformação rara, nem sempre é lembrada como possibilidade diagnóstica. Apresentamos o relato de um caso de malformação adenomatóide cística pulmonar fetal em adolescente primigesta, ressaltando a importância do seu diagnóstico precoce e possibilidades terapêuticas. Apresentamos também o aspecto evidenciado após a colocação de cateter para drenagem contínua.

Toxoplasmose aguda: estudo da freqüência, taxa de transmissão vertical e relação entre os testes diagnósticos materno-fetais em gestantes em estado da Região Centro-Oeste do Brasil

OBJETIVOS: estabelecer a freqüência da toxoplasmose aguda em gestantes, a taxa de transmissão vertical e o resultado perinatal dos fetos infectados. Objetivou-se, ainda, avaliar a relação entre os principais testes materno-fetais de diagnóstico da toxoplasmose durante a gestação, bem como a relação entre faixa etária e a infecção aguda pelo Toxoplasma gondii. MÉTODOS: estudo prospectivo longitudinal com 32.512 gestantes submetidas à triagem pré-natal pelo Programa de Proteção à Gestante de Mato Grosso do Sul, no período de novembro de 2002 a outubro de 2003. Utilizaram-se método ELISA (IgG e IgM) e teste de avidez de anticorpos IgG para diagnóstico da toxoplasmose materna, e PCR no líquido amniótico, para diagnóstico da infecção fetal. A avaliação das variáveis foi feita pelas médias, ao passo que a correlação entre algumas variáveis foi avaliada pelo teste do c² e teste de Fisher bicaudado em tabelas de contingência de dupla entrada. RESULTADOS: encontrou-se freqüência de 0,42% para a infecção aguda pelo T. gondii na população de gestantes, sendo 92% delas expostas previamente à infecção e 8% suscetíveis. Nas gestantes com sorologia IgM reagente, a faixa etária variou de 14 a 39 anos, com média de 23±5,9 anos. Não houve relação significativa estatisticamente entre faixa etária e infecção materna aguda pelo T. gondii (p=0,73). Verificou-se taxa de transmissão vertical de 3,9%. Houve relação estatisticamente significativa (p=0,001) entre o teste de avidez (IgG) baixo (<30%) e presença de infecção fetal, e ausência de toxoplasmose fetal quando a avidez apresentava-se elevada (>60%). Houve associação significativa estatisticamente (p=0,001) entre infecção fetal (PCR em líquido amniótico) e infecção neonatal. CONCLUSÕES: a freqüência da toxoplasmose aguda materna apresentou-se abaixo do observado em outras investigações no Brasil. Entretanto a taxa de transmissão vertical não foi discordante do encontrado em outros estudos. O teste de avidez dos anticorpos IgG, quando associado à idade gestacional e data de realização do exame, mostrou-se útil para orientar a terapêutica e avaliar o risco de transmissão vertical, permitindo afastá-lo quando havia avidez elevada previamente a 12 semanas. O PCR positivo foi associado à pior prognóstico neonatal, demonstrando-se método específico para diagnóstico intra-útero da infecção fetal.

Infecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas e transmissão vertical em gestantes de estado da Região Centro-Oeste do Brasil

OBJETIVOS: avaliar a prevalência, características epidemiológicas (idade e procedência) e a taxa de transmissão vertical da infecção pelo HTLV I/II em gestantes submetidas à triagem pré-natal de acordo com o Programa de Proteção à Gestante do Estado de Mato Grosso do Sul. MÉTODOS: estudo descritivo transversal que incluiu 32.512 gestantes submetidas à triagem pré-natal no período de novembro de 2002 a outubro de 2003. Todas as gestantes da amostra foram submetidas aos testes sorológicos pelo método ELISA para o diagnóstico da infecção pelo HTLV, sendo os casos positivos confirmados pelos métodos Western blot e/ou PCR. O diagnóstico neonatal de infecção congênita foi realizado pela pesquisa de anticorpos anti-HTLV I/II confirmados por Western blot e PCR. A relação entre as variáveis (idade e procedência) foi avaliada pelo teste do chi2, em tabelas de dupla entrada, considerando p<0,05 para rejeição das hipóteses de nulidade (não existência da associação entre a idade materna e infecção pelo HTLV I/II e associação entre procedência e positividade para a infecção pelo HTLV I/II.). RESULTADOS: encontrou-se prevalência de 0,1% de gestantes infectadas pelo HTLV I/II (37) dentre as 32.512 pacientes triadas. A média de idade das gestantes infectadas pelo HTLV foi de 25,4±6,4 anos, sendo que houve predomínio de pacientes procedentes do interior do estado (78,4%). Não houve associação da idade com faixa etária materna e procedência. Apenas 8 (21,6% da amostra) recém-nascidos foram avaliados quanto à presença da infecção congênita pelo HTLV I/II, todos com infecção congênita confirmada. Apenas 1 recém-nascido (9%) recebeu amamentação natural. CONCLUSÕES: a prevalência da infecção pelo HTLV I/II em gestantes sul-matogrossenses foi menor que os valores encontrados em estudos com gestantes de países endêmicos. No entanto, esteve próximo às taxas encontradas em países considerados não endêmicos e em alguns estudos brasileiros. A transmissão vertical ocorreu em 100% da amostra avaliada, mesmo a amamentação sendo proscrita. Verificou-se a necessidade de aprimorar o seguimento das gestantes e seus recém-nascidos no estado, uma vez que a minoria dos recém-nascidos foram investigados quanto à ocorrência de transmissão vertical do HTLV.