Tratamento cirúrgico das distrofias da parede abdominal no adulto

Os autores apresentam um estudo retrospectivo de 79 pacientes portadores de distrofias abdominais acompanhadas ou não de hérnias, operados no período compreendido entre 01/06/94 a 31/12/96. A idade média foi de 46 anos. A hérnia incisional isoladamente e o abdome distrófico (em avental) foram o principal objetivo do estudo. Enfatizam a importância da dermolipectomia abdominal para a completa recuperação do paciente bem como demonstram facilitar o manuseio técnico das hérnias. A técnica da transposição peritônio-aponeurótica longitudinal bilateral (técnica de Lázaro da Silva) foi utilizada para as grandes hérnias incisionais. É uma técnica já consagrada, que consta de três planos de suturas sem superposição dos mesmos. Sua recidiva em cinco anos de seguimento tem sido em tomo de 5% segundo estudos do próprio autor. A grande vantagem técnica é que, usando o saco herniário (quanto maior e mais espesso, melhor) como fechamento e reforço do anel, evita-se o uso de prótese com todos os inconvenientes da mesma (fístulas, rejeições etc.) Uma variante desta técnica, para as hérnias com anel herniário de até 10cm, é proposta pelos autores, e consiste no fechamento do anel e reforço da sutura com o saco herniário, em jaquetão. A vantagem seria a facilidade de execução e diminuição do tempo operatório, além de evitar dissecções extensas das camadas aponeuróticas. Quando o anel herniário alcançar 10cm e existir ligeira tensão, deve-se realizar incisão relaxadora na aponeurose anterior dos retos e recobrir a superfície cruenta com o próprio saco herniário que deverá estar íntegro. Esta técnica ainda requer maior observação clínica. É feita a revisão dos resultados dos procedimentos realizados isoladamente e acompanhados com dermolipectomia abdominal: 63 pacientes (81,66%) evoluíram sem complicações, cinco recidivas (6,3%); um caso de hematoma extenso (1,26%); dois casos de abscesso de parede em operações sem dermolipectomia (2,5%); uma necrose de linha média+embolia pulmonar (1,26%); e um óbito por embolia pulmonar (1,26%).

Avaliação da hernioplastia protética atensional no tratamento das hérnias inguinais

Apresentam-se 76 pacientes operados devido a hérnias inguinais, com o uso rotineiro de telas de polipropilene colocadas sobre a fascia transversalis, em correção sem tensão, através de uma inguinotomia transversa pequena (média de 6cm). Doze pacientes foram operados bilateralmente, perfazendo 88 intervenções. Entre as intervenções, cinqüenta foram sobre hérnias inguinais indiretas (56,8%), 15 sobre hérnias associadas diretas e indiretas (17,1 %), e 23 sobre hérnias diretas (26,1%). Praticamente não houve queixas de dor à exceção da dor superficial. Não houve nenhum caso de infecção ou rejeição. Nenhum paciente referiu sentir a sua presença. Após dois dias, os pacientes foram liberados de qualquer tipo de restrição física ou esportiva. Não há qualquer evidência sugestiva de recidiva. Tempo médio de seguimento de trinta meses. Discute-se a técnica empregada. A HIPA é técnica fácil, rápida, de custo baixo, não exige anestesia geral nem materiais especiais, com baixos índices de recidiva e, por não implicar suturas sob tensão, permite restabelecimento pronto, com mínima dor e sem restrições físicas.

Emprego do saco herniário no reforço parietal nas hérnias inguinais indiretas do adulto

O estudo prospectivo de oitenta pacientes com hérnia inguinal indireta primária teve como objetivo determinar as possíveis vantagens e desvantagens do uso do saco herniário próprio como um reforço adicional da fáscia transversal e do anel interno, no reparo cirúrgico da hérnia inguinal indireta, num período de acompanhamento de 24 meses após a operação. Todos os pacientes eram do sexo masculino, na faixa etária de 18 a 65 anos, com o diâmetro do anel inguinal variando de 1,0cm a 3,5cm, correspondente ao tipo 2 da classificação de Nyhus para hérnias ínguino-femorais. Foram divididos em dois grupos de quarenta cada e operados pelo mesmo cirurgião, de março de 1993 a março de 1995. No grupo A, o reforço parietal posterior foi feito pela sutura do arco do transverso ao ligamento iliopúbico. No grupo B, acrescentou-se o saco herniário próprio, aberto e livre, fixado sobre o citado reforço às estruturas músculo-aponeuróticas do triângulo inguinal. A preparação e sutura do saco herniário foi de fácil execução, acrescentando um tempo médio de nove minutos à operação. Na comparação entre os grupos A e B, os testes estatísticos demonstraram não haver diferença significativa entre as médias de idade, peso, altura e de diâmetro do anel inguinal interno. As complicações pós-operatórias foram semelhantes nos dois grupos, sendo estas de fácil resolução. A diferença na recidiva precoce de dois casos (5%) no grupo A para um caso (2,5%) no grupo B não é estatisticamente significativa. No exame histopatológico dos sacos herniários, verificou-se que suas paredes constituem-se de tecido conjuntivo, vasos sangüíneos, células adiposas e, em 25% dos casos, de fibras musculares lisas. Na reoperação do paciente número 12, do grupo B, observou-se que o saco herniário suturado, há 19 meses na região inguinal, apresentava-se como uma camada espessa e resistente, firmemente aderida à fáscia transversal. A proposta de utilização do saco herniário, como um reforço da hérnia inguinal, mostrou-se um recurso de fácil e rápida execução, com custo operacional baixo, não expondo o paciente ao aumento do número de complicações.

Complicações dos catéteres venosos centrais de longa permanência: análise de 500 implantes consecutivos

Neste trabalho, são analisadas retrospectivamente as complicações locais e sistêmicas associadas ao implante e uso de catéteres venosos centrais (CVC) de longa permanência. Num período de oito anos, foram implantados 500 CVC para quimioterapia de doenças malignas ou para suporte em transplantes de medula óssea. Dois tipos de CVC foram usados: 322 CVC totalmente implantáveis (com reservatório subcutâneo) e 178 CVC semi-implantáveis (com segmento externo). Os implantes foram feitos por via percutânea ou por dissecção venosa cirúrgica. As veias de acesso foram: jugular interna, subclávia, cefálica, e safena magna. OS CVC foram usados de três dias a 75 meses (média de 4,8 meses). Foram analisadas as complicações que necessitaram de tratamento, prolongaram a estadia hospitalar ou levaram à retirada do catéter. Complicações menores foram excluídas deste estudo. Os tipos e os números de complicações observadas foram: Anestésicas: broncoespasmo grave (um); enfisema do pescoço por perfuração traqueal (um). Cirúrgicas: deiscência da incisão (duas); hematoma do pescoço (três); infecção aguda no local de implante (duas); lesão temporária do nervo vago (três}; linfocele (uma); fístula do ducto torácico (uma). Venosas: trombose aguda da jugular (três) e da veia subclávia (cinco); síndrome da cava superior (três). Do próprio catéter: bacteremia tardia (39); trombose do catéter (48); erosão da pele sobre o catéter/reservatório(três); torção do reservatório (duas); fratura do catéter (duas). No total, ocorreram 119 complicações, para uma taxa cumulativa de 23,8%. Nenhuma complicação foi fatal. O implante e uso dos CVC de longa permanência estão associados a complicações freqüentes, que podem ser graves. Mas os benefícios trazidos por estes CVC nos pacientes que necessitam de acesso venoso confiável por tempo prolongado são certamente muito maiores do que os riscos das complicações.

Aspectos morfológicos dos autotransplantes de tireóide da rata

Foram operadas cinqüenta ratas Wistar, adultas, separadas em seis grupos: 1, 2, 3, grupos isotado 1 e 2 e um grupo piloto. O lobo esquerdo da tireóide da rata foi dividido em três fragmentos similares e implantados no músculo esternoclidomastóideo, na raiz do mesentério e no ovário. Os tecidos implantados foram examinados histologicamente após dez, vinte e trinta dias. No grupo isolado I, depois de trinta dias a porção restante da tireóide in situ foi removida, passando a viver somente com os implantes. Para verificar aspectos funcionais, foram implantados três fragmentos da tireóide em um grupo isolado na raiz do mesentério. T3 T4 e TSH foram dosados no soro antes e após a retirada da tireóide. O exame histológico mostrou que o tecido tireóideo implantado sofria inicialmente discreta hipotrofia, retomando em seguida para os limites da normalidade. Os melhores resultados foram obtidos com o implante no mesentério. Os valores de T 3 e T 4 eram baixos e os de TSH altos. Apoiado nos resultados histológicos e hormonais, concluiu-se que no período estudado, a tireóide autotransplantada manteve sua arquitetura folicular, cumprindo a função de produzir os hormônios.

Tratamento cirúrgico das hérnias inguinais recidivadas: modificação da técnica de mc vay pelo uso da malha de polipropileno monofilamentar

O autor fez revisão da literatura, o que lhe permitiu afirmar que o tratamento cirúrgico das hérnias inguinais contribuiu para o desenvolvimento da cirurgia como um todo. Somente no final do século passado foi alcançado o ponto importante do progresso das técnicas operatórias. Um "fantasma continuou rondando" os pacientes operados de hérnia: a recidiva. Vários grupos de cirurgiões já demonstraram essa preocupação e, a partir de 1913, passou-se a pensar em colocação de prótese, visando substituir a fáscia transversal desgastada, nas hérnias recidivadas. Dentre os vários tipos de material de prótese, a malha de polipropileno monofilamentar - marlex®, - tomou-se o mais aceitável. Nesse trabalho propõe-se a modificação da técnica de Mc Vay pelo uso da malha de polipropileno monofilamentar marlex®, que, em 109 hernioplastias para hérnias recidivadas, seguidas durante vinte anos, resultou em recidiva zero.

Estudo de viabilidade de aloenxerto de traquéia em ratos: o papel da omentoplastia na vigência de imunossupressão

A cirurgia de traquéia enfrenta dificuldades em acompanhar os recentes avanços da terapêutica cirúrgica. Os resultados cirúrgicos são baseados em trabalhos clássicos desenvolvidos há mais de dez anos. Características específicas de vascularização e de regeneração estão entre os problemas que os cirurgiões enfrentam no tratamento das lesões adquiridas ou congênitas da traquéia. As próteses e o transplante ainda não fazem parte do arsenal terapêutico. Com o objetivo específico de determinar o valor da gordura na viabilidade de aloenxertos traqueais, os autores utilizaram ratos Fischer 344 para estudar a regeneração e a viabilidade de aloenxertos, associados à imunossupressão. Um doador possibilitou o implante de um fragmento traqueal em gordura do subcutâneo de dez ratos e de um fragmento no omento. Estes fragmentos de traquéia foram estudados histologicamente visando determinar a viabilidade. Os resultados demonstraram que a gordura extraperitonial, no rato, não serve para manter a viabilidade de aloenxerto, mesmo utilizando imunossupressão (p<0,05), quando comparada à gordura intraperitoneal.

Técnica de fechamento progressivo na laparostomia e descompressão abdominal

É apresentada uma técnica de controle da evisceração, empregada nos casos com indicação formal de laparostomia. Através da combinação de dupla prótese temporária (tela de polipropileno e película de poliamida), realizamos o "fechamento progressivo", o qual permite a síntese primária tardia da parede abdominal, sem o risco de fístula entérica. Os resultados da primeira série de 23 pacientes (1990-1994) são comparados a outro grupo (outras técnicas de laparostomia) do mesmo hospital. A mortalidade global foi de 39,1% em nossa série, contra 55,9% quando utilizadas outras técnicas (p = 0,003), não havendo diferença entre seus índices prognósticos (Apache II). Em todos os casos em que o fechamento progressivo foi concluído (22 pacientes), a síntese primária tardia da parede abdominal foi possível, mesmo que com longos períodos de laparostomia. O emprego da técnica não aumentou o tempo de internação. A reoperação programada e o controle dos focos sépticos foram mais efetivos, com uma média de revisões de cavidade igual a 6,8 contra 1,8 no outro grupo. Nenhuma fístula e nenhuma eventração decorreram do emprego da técnica. O recente emprego da técnica na Síndrome Compartimental do Abdome tem demonstrado grande benefício para estes pacientes críticos. Os novos conceitos sobre a laparostomia trouxeram importantes mudanças quanto aos seus critérios de indicação e novas exigências quanto ao seu refinamento técnico.

Complicações vasculares pós-transplante hepático

OBJETIVO: O objetivo do estudo é apresentar as complicações vasculares arteriais e venosas observadas em um serviço de transplante hepático universitário brasileiro. MÉTODOS: Os prontuários de todos os pacientes submetidos a transplante hepático no período de setembro de 1991 a janeiro de 2000 foram analisados para determinar as complicações vasculares e correlacioná-las a dados clínicos e do procedimento cirúrgico. RESULTADOS: Foram realizados 169 transplantes, sendo quatro inter vivos e nove retransplantes. Um total de 24 complicações vasculares (14,3%) foi identificado em 22 pacientes (13,0%). A complicação vascular mais comum foi a trombose da artéria hepática (15 casos), seguido da trombose da veia porta (quatro casos). Complicações da veia cava inferior infra ou supra-hepática foram incomuns, ocorrendo em um total de três casos (1,8%). As complicações vasculares foram mais freqüentes nas crianças (26,06%) do que em adultos (13,14%) (p<0,05). Dos pacientes com trombose da artéria hepática, um foi submetido à angioplastia, um a trombectomia, oito a retransplante e cinco evoluíram para o óbito enquanto aguardavam retransplante. Dos quatro casos de trombose da veia porta, dois foram a óbito, um foi submetido à colocação percutânea de prótese e um a tratamento conservador. Os pacientes com estenose da veia porta e da veia cava inferior infra e supra-hepática foram submetidos a tratamento conservador, com boa evolução clínica. CONCLUSÕES: que as complicações vasculares são freqüentes após o transplante hepático, principalmente em crianças, e são associadas à elevada morbidade, mortalidade e retransplante.

Reconstrução do seio maxilar atrófico com enxerto autólogo de crista ilíaca: avaliação por tomografia computadorizada e radiografia panorâmica

OBJETIVOS: As dificuldades para a utilização de implantes dentários osteointegrados em pacientes portadores de atrofia do seio maxilar justificaram o emprego de enxerto autólogo não vascularizado de crista ilíaca isolado ou associado à hidroxiapatita (HA) em 14 pacientes submetidos a 25 procedimentos no Hospital das Nações, Curitiba, Paraná, portadores de atrofia do sinus maxilar. O objetivo foi avaliar comparativamente a precisão da tomografia computadorizada e da radiografia panorâmica, através da quantificação da neoformação óssea nesta estrutura. MÉTODOS: Foram selecionadas pacientes edentados, com altura óssea residual do rebordo gengival ao soalho do seio maxilar menor que 5mm. O enxerto medular de crista ilíaca fragmentada isolado ou misturado com HA foi colocado através da parede lateral no soalho atrófico da cuba maxilar por via submucosa. A avaliação quantitativa e qualitativa foi feita através da radiografia panorâmica e tomografia computadorizada, sendo utilizado na análise estatística a distribuição t de Student (prevalência de 0,05) para análise das variâncias, considerado que a leitura dos laudos radiológicos foi feita por dois especialistas, medindo a distância entre os pontos inferiores e superiores do enxerto no soalho do seio maxilar. RESULTADOS: Tivemos um ganho médio de 14,8mm em todos os procedimentos, com um erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64%) e incorporação satisfatória do enxerto ósseo suficiente para futuro implante dentário. CONCLUSÕES: A tomografia computadorizada foi o método de escolha na avaliação qualitativa e quantitativa da incorporação de enxerto autólogo não vascularizado em seio maxilar atrófico.

Uso primário da membrana amniótica na redução de onfaloceles gigantes

OBJETIVO: Demonstrar a eficiência da redução de grandes onfaloceles utilizando o âmnio como "silo". MÉTODO: Doze pacientes com onfaloceles gigantes submetidos à redução progressiva pela inversão do âmnio. RESULTADOS: Obtida redução completa entre cinco e dez dias, sem necessidade de prótese, em dez pacientes. Foram colocados dois "silos" por ruptura do âmnio durante a redução, com um óbito por septicemia. CONCLUSÕES: Apesar da casuística ser pequena, o método se mostrou confiável e eficaz no tratamento definitivo das grandes onfaloceles.

Influência das operações sobre o baço na distribuição da escherichia coli no sistema mononuclear fagocitário

OBJETIVOS: Para se evitar o estado asplênico, muitas medidas preservadoras do baço têm sido propostas na literatura, como a esplenorrafia, a esplenectomia parcial com preservação dos vasos hilares e o auto-implante de tecido esplênico. A esplenectomia subtotal, com conservação do pólo superior do baço, nutrido apenas pelos vasos esplenogástricos é uma alternativa quando o pedículo esplênico precisa ser ligado. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência das esplenectomias parcial, subtotal e total na distribuição da Escherichia coli no sistema mononuclear fagocitário. MÉTODO: Foram estudados 32 ratos divididos em 4 grupos: operação simulada (mantendo todo o baço), esplenectomia parcial, esplenectomia subtotal e esplenectomia total. Após cinco semanas da operação, uma alíquota de Escherichia coli marcada com 99m-tecnécio foi injetada por via venosa. Após 20 minutos, os animais foram mortos, e o baço, os pulmões e o fígado foram retirados para se verificar a distribuição das bactérias marcadas. RESULTADOS: A quantidade de Escherichia coli no tecido esplênico foi maior no grupo com o baço íntegro em comparação com os grupos esplenectomia parcial e subtotal. A distribuição da bactéria marcada pelo baço não diferiu nos grupos com esplenectomia parcial ou subtotal. A quantidade de bactérias no pulmão foi maior no grupo esplenectomia parcial do que a do grupo com esplenectomia subtotal. Após esplenectomia subtotal, a distribuição da bactéria marcada foi maior no fígado em comparação com a captação desse órgão nos demais grupos. CONCLUSÕES: O pólo superior do baço, suprido apenas pelos vasos esplenogástricos, tem capacidade de remover da circulação bactérias vivas, mostrando que, mesmo sem a vascularização pelo pedículo esplênico, há uma eficiente depuração sangüínea. A distribuição da Escherichia coli pelo sistema mononuclear fagocitário apresenta comportamentos diferentes, dependendo do tipo de esplenectomia a que o animal é submetido.

Acesso vascular para hemodiálise: avaliação do tipo e local anatômico em 23 unidades de diálise distribuídas em sete estados brasileiros

OBJETIVO: Demonstrar os acessos vasculares para hemodiálise mais utilizados em 23 unidades de hemodiálise, distribuídas em sete estados brasileiros. MÉTODO: Entre outubro de 1999 a agosto de 2000, foram avaliados 2559 pacientes em 23 unidades de hemodiálise distribuídas em 23 estados brasileiros onde foi observado: A - A freqüência da utilização do acesso vascular, se externo através de cateteres ou se interno através de fístula arteriovenosa (FAV). B - Os tipos de cateteres, se de curta permanência ou de longa permanência, assim como os locais anatômicos utilizados para sua inserção. C - Os tipos de FAV, se direta ou com interposição de algum tipo de prótese e os locais anatômicos onde foram construídas, se distais ou proximais. D - O custo financeiro com os acessos vasculares. RESULTADOS: Constatou-se que 93,4% dos pacientes tinham um acesso vascular através de FAV e 6,6% através de cateter. As FAV diretas distais foram as mais utilizadas em 74,8% dos pacientes; as FAV diretas proximais foram construídas em 21,7% das vezes; as FAV com politetrafluoretileno expandido (PTFE) 3,2% da totalidade; a veia safena foi utilizada em 0,1% e as FAV consideradas como outras em 0,2%. Os cateteres de longa permanência foram utilizados em 8,7% da totalidade dos cateteres e os de curta permanência em 91,3%. Como via de acesso a veia jugular foi utilizada em 42,4%, a veia subclávia em 42,4% e a veia femoral em 6,5%. O custo financeiro com acesso para hemodiálise foi de 1% do custo total das unidades. CONCLUSÕES: O acesso vascular no Brasil tem características próprias. O acesso mais utilizado é a FAV distal e o uso do PTFE é baixo.

Esquitossomose mansônica hepatoesplênica humana: produção de TNF-alfa em monócitos

OBJETIVO: Investigar os níveis de liberação de TNF-alfa?em cultura de monócitos em portadores humanos da forma hepatoesplênica de esquistossomose mansônica. MÉTODO: Foram incluídos aleatoriamente, no estudo, 39 voluntários de idades variando entre 15 e 31 anos, 19 homens e 20 mulheres, divididos em três grupos. Grupo 1 (GC) 12 indivíduos sadios, sem esquistossomose. Grupo 2 (AI) 18 indivíduos portadores de esquistossomose mansônica na forma hepatoesplênica, que tinham se submetido a esplenectomia, ligadura da veia gástrica esquerda e auto-implante de tecido esplênico no omento maior, quando tinham idades entre 7 e 16 anos. Esses pacientes receberam oxaminiquine na dose de 20mg/kg 30 dias antes do procedimento cirúrgico. O seguimento médio atual é de cerca de 8 anos. Grupo 3 - pacientes esplenectomizados sem auto-implante esplênico (ESAI) constituído de nove adultos jovens que tinham se submetido à esplenectomia sem auto-implante esplênico e desconexão ázigo-porta. Os pacientes esquistossomóticos dos grupos 2 e 3 tiveram confirmação dessa doença pela presença de fibrose de Symmers nas biópsias hepáticas realizadas durante o ato cirúrgico. Foram colhidos 6 ml de sangue periférico de cada um dos voluntários incluídos no presente estudo, cujos monócitos foram separados por centrifugação e cultivados no meio de cultura CultilabÒ). Amostras de 100ml do sobrenadante da cultura de monócitos (10(6) células/ml), de cada indivíduo dos três grupos, eram colhidos para determinação das concentrações de TNF-alfa. Essa concentração era mensurada pelo estudo colorimétrico de ELISA para citocinas (QuanticininasTM - Sistema R&D), após 4 horas de estimulação com PMA e incubação, em uma atmosfera úmida com 5% de CO² a 37ºC. RESULTADOS: As concentrações de TNF-alfa? não diferiram significantemente nos três grupos estudados [(GC 135,0 ± 51,6 pg/ml; AI 97,0 ± 25,4 pg/ml e ESAI 107,0 ±. 52,1 pg/ml) - ANOVA, F = 0,210; p = 0,813]. CONCLUSÃO: Os achados contribuem para hipótese de que após esplenectomia com ou sem auto-implante esplênico a função dos monócitos, com relação a produção de TNF-alfa, mantém-se preservada.

Comparação entre as técnicas de shouldice e falci-lichtenstein, no tratamento das hérnias inguinais em homens

OBJETIVO: Trata-se de uma comparação, entre as técnicas Shouldice (S), um reparo em quatro camadas de sutura contínua e a de Falci-Lichtenstein (FL) que usa prótese de Polipropileno. MÉTODO: Foram operados 118 pacientes do sexo masculino, com um total de 124 hérnias, sendo que 58 pacientes foram submetidos a hernioplastia inguinal pela técnica de FL e 60 pacientes pela técnica de S. Em cada grupo foram reparadas 62 hérnias inguinais, com 85% dos pacientes acompanhados em quatro anos. A média de idade foi de 52 anos. Foram operadas 57 hérnias do tipo 3 A, 57 do tipo 3 B e 10 do tipo 4, segundo a classificação de Nyhus. Quanto ao lado houve uma predominância à direita com 65 hérnias (52,4%). A anestesia foi epidural em (89,8%) dos pacientes. RESULTADOS: O hematoma e o seroma foram as complicações mais comuns no pósoperatório, seguidos pela retenção urinária e estas complicações ocorreram mais freqüentemente na técnica de FL. Houve uma recidiva (0,8%) com a técnica de FL, em um paciente em que a tela soltou-se do ligamento inguinal. Em outro paciente apareceu uma hérnia femoral. Os pacientes operados pela técnica de S queixaramse mais de dor no pós-operatório imediato e retornaram mais tarde ao trabalho. O tempo de acompanhamento não foi o ideal, pois nos pacientes não controlados pode estar o maior índice de recidiva, quando se sabe que 40% das recidivas aparecem após cinco anos e 20% após 25 anos da operação primária. CONCLUSÕES: Os dois reparos apresentam taxas baixas de recidivas. A técnica de Shouldice é mais complexa, mas permite uma exploração segura do canal femoral, requer um conhecimento anatômico mais sólido da região e uma maior experiência com a cirurgia da hérnia inguinal. Seu custo é menor. O reparo Falci-Lichtenstein é eficaz, rápido, causa pouca dor, recuperação rápida e permite que os cirurgiões com menos experiência em cirurgia de hérnia inguinal possam realizá-la com sucesso.