Sobrevida e fatores prognósticos na insuficiência cardíaca sistólica com início recente dos sintomas

OBJETIVO: Analisar a sobrevida e fatores prognósticos associados à mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica acompanhados desde o início de seus sintomas. MÉTODOS: Coorte de 204 pacientes consecutivos com insuficiência cardíaca sistólica, identificada com início dos sintomas até seis semanas do primeiro atendimento e seguida por 46 meses. As variáveis prognósticas analisadas foram coletadas à inclusão e correlacionadas com a mortalidade cardiovascular. A Fração de Ejeção (FE) < 40% ao ecocardiograma caracterizava a disfunção sistólica ventricular. RESULTADOS: A taxa geral de sobrevida pela técnica de Kaplan-Meier foi de 98,0%, 90,6% e de 70,2% aos três, 12 e 48 meses de seguimento, respectivamente. A análise multivariada identificou o efeito independente de seis variáveis sobre o risco de morte cardiovascular. As classes funcionais III e IV aumentou em 2,7 vezes o risco em relação à classe II; incrementos de 10 mmHg na pressão arterial sistólica reduziram em 25% o risco de morte; cada aumento de 10 bpm na freqüência cardíaca elevava o risco de morte em 1,6 vezes e cada incremento de 0,25 mg/dL na creatinina sérica acarretava um aumento de risco de 60%. A presença de 3ª bulha aumentou em 3,0 vezes o risco de morte e a etiologia chagásica também se associou à mortalidade cardiovascular (P<0,0001). CONCLUSÃO: Estas evidências mostram que a mortalidade na fase inicial não é elevada e que a etiologia, classe funcional avançada, hipotensão arterial, taquicardia, presença de 3ª bulha e creatinina sérica elevada, conferem um pior prognóstico.

Perfil lipídico de indivíduos sem cardiopatia com sobrepeso e obesidade

OBJETIVO: Avaliar o perfil lipídico de indivíduos com sobrepeso e obesidade submetidos à avaliação cardiológica e que não mostraram evidências de cardiopatia. MÉTODOS: Amostra com 684 indivíduos, 389 (56,9%) mulheres e 295 (43,1%) homens, com idade de 14 a 74 (média 40,6) anos, sem evidências de cardiopatia após avaliação clínica e análise do eletrocardiograma, radiografia do tórax, teste ergométrico em esteira e ecocardiograma bidimensional com Doppler. Foi estudado o perfil sérico de lípides e glicose quanto ao sexo e faixas do índice de massa corpórea (IMC) - eutróficos até 24,9 Kg/m², sobrepeso 25-29,9 Kg/m² e obesos > 30 Kg/m². RESULTADOS: Apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os sexos (médias): glicose (mg/dL) de mulheres 90,21±23,13 e homens 95,28±28,64 (p<0.001); triglicérides (mg/dL) de mulheres 97,27±55,24 e homens 141,47±57,06 (p<0,001) e HDL-C (mg/dL) de mulheres 52,63±13,92 e homens 43±10,88 (p<0,001). O IMC médio das mulheres foi 26,15 e dos homens 26,33 (p=ns). Na análise por faixas de IMC houve diferença significativa entre os sexos (p=0,037). Na faixa de sobrepeso e obesidade, apenas as médias de triglicérides das mulheres mostraram diferença estatisticamente significativa: mulheres com sobrepeso 102,25±60,68 mg/dL e obesas 121,64±63,57 mg/dL (p=0,034). CONCLUSÃO: Mulheres sem cardiopatia apresentaram níveis séricos de glicose, triglicérides e HDL-colesterol inferiores aos homens. Em ambos os sexos, as médias são menores na comparação entre eutróficos e com excesso de peso, e apenas as médias dos triglicérides das mulheres com sobrepeso e obesidade apresentou diferença significativamente estatística.

Repercussão nutricional na insuficiência cardíaca avançada e seu valor na avaliação prognóstica

OBJETIVO: Analisar a repercussão nutricional na insuficiência cardíaca e suas relações com a disfunção ventricular esquerda e a mortalidade. MÉTODOS: Estudou-se uma série de parâmetros nutricionais num grupo de 95 pacientes com insuficiência cardíaca crônica avançada decorrente de cardiomiopatia dilatada e idade < 65 anos, sem evidências de doenças concomitantes. Foram verificados a duração dos sintomas, o diâmetro diastólico final e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A avaliação nutricional incluiu a percentagem ideal do peso, a espessura da prega tricipital, os percentis da circunferência da massa muscular do braço, os níveis séricos de albumina e a contagem global dos linfócitos. RESULTADOS: A situação nutricional esteve alterada em 45,3% a 94,7% dos pacientes conforme o parâmetro da avaliação empregado. Não houve correlação entre os parâmetros nutricionais e a duração dos sintomas, nem com o grau de disfunção ventricular. Este grupo de pacientes teve uma evolução homogênea e 75,8% dos pacientes faleceram num tempo médio de 21,86 semanas. O diâmetro diastólico e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo não permitiram predizer a sobrevida. Uma massa corpórea diminuída identificou um grupo com maior risco de morte. A percentagem ideal do peso corpóreo foi preditiva da sobrevida (p=0,0352), os pacientes com menos de 80% do peso ideal tiveram um risco relativo maior de morte de 1,99 (1,12-3,02) (p=0,0132). CONCLUSÃO: A desnutrição é freqüente nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada e cardiomiopatia dilatada. A massa corpórea reduzida foi melhor preditor de sobrevida do que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, nos pacientes em fase avançada de comprometimento miocárdico.

Dispnéia por compressão de estruturas mediastinais por cisto pericárdico

Caso de uma paciente com 65 anos, apresentando dispnéia aos esforços e dor torácica lateral direita como principais sintomas de um cisto no pericárdio, de aproximadamente 8 cm. Os exames físico, bioquímico e eletrocardiográfico não evidenciaram alterações. O resultado dos exames de radiografia de tórax, tomografia computadorizada e ecocardiograma foi sugestivo de cisto pericádico. Com base nessas evidências clínicas a paciente foi submetida à toracotomia em região torácica lateral direita e realizada excisão completa da massa mediastinal com remissão total dos sintomas.

Hipertrofia ventricular esquerda do atleta: resposta adaptativa fisiológica do coração

OBJETIVO: Verificar se a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) de atletas competitivos de resistência (maratonistas) representa processo adaptativo, puramente fisiológico, ou se pode envolver aspectos patológicos em suas características anatômicas e funcionais. MÉTODOS: De novembro de 1999 a dezembro de 2000, foram separados consecutivamente de 30 maratonistas em atividade esportiva plena, idade inferior a 50 anos, com HVE, previamente documentada, e sem cardiopatia subjacente. Foram submetidos aos exames: clínico, eletrocardiograma, ecodopplercardiograma, e teste ergométrico (TE). Quinze foram sorteados para realizar, também, teste ergoespirométrico e ressonância magnética (RM) do coração. RESULTADOS: Nos TE, todos apresentavam boa capacidade física cardiopulmonar, sem evidências de resposta isquêmica ao exercício, sintomas ou arritmias. No ecodopplercardiograma, os valores do diâmetro e espessura diastólica da parede posterior do ventrículo esquerdo (VE), do septo interventricular, massa do VE e diâmetro do átrio esquerdo, foram significativamente maiores que os do grupo de não atletas, com idades e medidas antropométricas semelhantes. A média da massa do VE dos atletas indexada à superfície corpórea (126 g/m2) foi significativamente maior que a do grupo controle (70 g/m2) (p<0,001). A RM mostrou que não havia prejuízo da força contrátil ou da performance ventricular esquerda e valores de volume diastólico final, volume sistólico final e fração de ejeção dentro dos limites da normalidade. Por outro lado, a massa do VE média, 162,93±17,90 g, e a espessura parietal ventricular, 13,67±2,13 mm, ao final da diástole no grupo atleta, diferiu significativamente do controle: 110±14,2 g (p=0,0001) e 8±0,9 mm, respectivamente (p=0,0001). O mesmo ocorreu na média da espessura ao final da sístole, que foi 18,87±3,40 mm (controle: 10± 1,80 mm, p=0,0001). CONCLUSÃO: Os resultados permitiram concluir que a HVE de maratonistas em período de atividade esportiva plena, avaliada por métodos não invasivos, representa resposta adaptativa ao treinamento físico intensivo e prolongado, com características fisiológicas.

Estatinas na doença renal crônica

Hipertrigliceridemia e o HDL baixo são aspectos comuns em pacientes com insuficiência renal crônica. A mortalidade cardiovascular está substancialmente aumentada na presença de doença renal crônica (10-20 vezes maior). Existem evidências de estudos clínicos com estatinas sugerindo uma ação protetora dessas drogas na progressão da doença renal. Além disso, pacientes pós-transplante renal recebendo fluvastatina, experimentaram redução na incidência de infartos não fatais e de mortalidade cardíaca. Entretanto, um estudo recente com atorvastatina não demonstrou reduções na morbi-mortalidade cardiovascular entre pacientes diabéticos em hemodiálise. Estudos em andamento definirão o preciso papel das estatinas neste grupo especial de pacientes.

Tratamento hipolipemiante em situações especiais: pós-transplante e/ou terapia imunossupressora

Existem dados limitados sobre o uso concomitante de agentes hipolipemiantes e drogas imunosupressoras. As melhores evidências provêm do uso de estatinas e ciclosporina. Em termos farmacodinâmicos, estas duas drogas têm substratos diferentes. No tocante a farmacocinética, as estatinas não modificam as concentrações plasmáticas de ciclosporina. Entretanto, quando combinada a qualquer estatina, um controle rigoroso dos níveis de ciclosporina é recomendado, levando-se em conta o seu estreito intervalo terapêutico. Ciclosporina afeta a área sob a curva de muitas estatinas, pela inibição do CYP450 3A4, aumentando a exposição sistêmica dessas drogas. Pravastatina se apresenta como o composto de maior segurança, uma vez que é glucuronidado. A área sob a curva para as outras estatinas (sinvastatina, lovastatina, atorvastatina, cerivastatina e rosuvastatina) pode aumentar em graus variáveis de acordo com o seu sítio de metabolização, extração hepática pelo OATP-transportador, secreção biliar, excreção renal, e extrusão da droga pelo sistema MDR.

Influência da redução da pré-carga sobre o índice de desempenho miocárdico (índice de Tei) e outros parâmetros Doppler ecocardiográficos da função ventricular esquerda

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da redução da pré-carga induzida por uma sessão de hemodiálise sobre o índice de desempenho miocárdico (Tei) e outros parâmetros ecocardiográficos de função cardíaca. MÉTODOS: Estimamos o índice de Tei e parâmetros de função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo (VE), antes e depois de uma sessão de hemodiálise. Incluímos no estudo indivíduos em ritmo sinusal e sem antecedentes de insuficiência coronariana ou evidências de valvopatia e derrame pericárdico. RESULTADOS: 15 pacientes (8 homens, idade 53 ± 14 anos) completaram o estudo. Após ultrafiltração de 2,2 ± 1,1 litros, a onda E diminuiu (p < 0,05) e a onda A permaneceu inalterada (p = ns), resultando em decréscimo de E/A (p < 0,01). O índice de Tei aumentou (0,57 ± 0,07 para 0,65 ± 0,09, p < 0,01) através do prolongamento do TRIV (101 ± 14 para 113 ± 17 ms, p < 0,01) e encurtamento do TEJ (271 ± 22 para 252 ± 22 ms, p < 0,05). O TCIV não variou (p = ns). Os parâmetros diastólicos ao Doppler tecidual não mudaram (p = ns), enquanto a velocidade sistólica (S) aumentou (p < 0,05). CONCLUSÃO: O índice de Tei foi afetado pela alteração da pré-carga induzida pela hemodiálise, assim como outros parâmetros derivados do Doppler transvalvar mitral. Os parâmetros diastólicos do Doppler tecidual do anel mitral foram independentes da pré-carga, enquanto a velocidade sistólica sugeriu melhora na função sistólica do VE após o procedimento.

Escore para avaliação do estado nutricional: seu valor na estratificação prognóstica de portadores de cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca avançada

OBJETIVO: Desenvolver método de avaliação do estado nutricional do paciente através de escore que expresse o estado nutricional de maneira universal e verificar se esse escore seria eficaz na estratificação prognóstica de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) avançada. MÉTODOS: Para compor o escore foram selecionados métodos de avaliação que procurassem quantificar forma de medida do estado nutricional: a porcentagem ideal do peso, a espessura da prega tricipital, os percentis da circunferência da massa muscular do braço, os níveis séricos de albumina, a contagem global de linfócitos. Para validá-lo, aplicou-se o escore num grupo de 95 pacientes com idade inferior a 65 anos, sem evidências de doenças consumptivas e analisou-se se esse escore manteria correlação com os dados clínicos da IC e permitiria estratificar o prognóstico. RESULTADOS: A situação nutricional esteve alterada nos pacientes e escore elevado sugerindo desnutrição moderada ou intensa foi observado em 31/95 (32,6%) dos casos. Não houve correlação entre os valores do escore nutricional, duração dos sintomas e grau de disfunção ventricular. Os pacientes com escore nutricional elevado apresentaram tendência de maior mortalidade (p=0,0606). CONCLUSÕES: Os dados sugerem que a desnutrição atinge cerca de 1/3 dos pacientes com IC avançada. Um escore que englobou cinco parâmetros de avaliação nutricional teve boa correlação com a avaliação clínica e permitiu avaliar globalmente a desnutrição de portadores de IC. Escore superior a 8 identificou pacientes com maior probabilidade de morrer, confirmando que pacientes mais desnutridos têm pior evolução.

Tratamento atual da insuficiência cardíaca descompensada

O tratamento de ICD representa um desafio até mesmo para o médico experiente. Os avanços alcançados nas pesquisas propiciaram novas opções de tratamento que estão ajudando a mudar paradigmas. As evidências indicam que novos fármacos como a levosimendana e nesiritida representarão importantes alternativas ou complementos ao tratamento com medicamentos inotrópicos tradicionais, como a dobutamina. O médico responsável pelo tratamento desses pacientes deve aprender a usar as melhores evidências disponíveis para individualizar o tratamento com segurança e eficácia.

Compressão extrínseca da artéria coronária esquerda por dilatação aneurismática do tronco pulmonar em adolescente: involução após oclusão cirúrgica de comunicação interatrial seio venoso e plastia redutora do tronco pulmonar

Relatamos o caso de um adolescente encaminhado com o diagnóstico de hipertensão pulmonar. A investigação não invasiva detectou comunicação interatrial seio venoso com sinais de hipertensão pulmonar. No estudo hemodinâmico o diagnóstico foi confirmado, sendo também notada compressão esquerda pelo tronco pulmonar. O paciente foi submetido à oclusão cirúrgica da comunicação interatrial e à plastia redutora do tronco pulmonar. Dois anos após o procedimento, o paciente encontra-se bem, com sinais clínicos e ecocardiográficos de hipertensão pulmonar discreta e sem evidências, também pelo ecocardiograma, de obstrução do tronco da artéria coronária esquerda.

Forame oval patente e acidente vascular cerebral isquêmico em jovens: associação causal ou estatística?

OBJETIVOS: Determinar se há evidências de uma relação causal entre forame oval patente (FOP) e acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) criptogênico em jovens. Analisar essa relação à luz dos critérios de causalidade. MÉTODOS: Avaliaram-se, retrospectivamente, 168 pacientes jovens com AVCI, divididos em dois grupos: criptogênico e de causa definida. Como parte da rotina, os pacientes foram submetidos a pesquisa de FOP por ecocardiograma transesofágico e/ou Doppler transcraniano, ambos associados ao teste de bolhas. Demonstrada a associação estatística univariada entre FOP e AVCI, procedeu-se a análise multivariada. RESULTADOS: Após análise multivariada, a associação FOP e AVCI criptogênico mostrou-se ainda estatisticamente significante, com razão de chance (RCajustada de 3,3 (IC95% 1,5-7,4). O número total de lesões no encéfalo também apresentou associação significativa com o AVCI criptogênico (RCajustada= 0,4 IC95% 0,2-0,9). A associação FOP e AVCI criptogênico satisfez todos os critérios de causalidade. CONCLUSÃO: A relação causal entre o FOP e o AVCI criptogênico em jovens é altamente provável. Esse fato deve ser considerado na decisão terapêutica.

Ativação imune-inflamatória na insuficiência cardíaca

Apesar de relativamente recente, nota-se um acúmulo crescente e robusto de evidências experimentais e clínicas que apontam um estado gradativo de ativação imune-inflamatória em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Níveis elevados de diversas citocinas são encontrados na circulação e no músculo cardíaco de indivíduos com IC, correlacionando-se, invariavelmente, com o grau de gravidade da doença e agindo na disfunção endotelial, no estresse oxidativo, na indução de anemia, na apoptose miocitária e na perda gradativa de massa muscular esquelética - no que se convencionou denominar o paradigma inflamatório da IC. Não só o miocárdio, mas diversos tecidos parecem sintetizar tais citocinas e perpetuar esse contínuo estado de inflamação em baixo grau, inclusive leucócitos, monócitos, células musculares esqueléticas e endoteliais - em resposta a estímulos hemodinâmicos, infecciosos, à hipóxia, ao estresse oxidativo e à ativação neuro-humoral, entre outros. Desse modo, forma-se uma rede de moléculas que interagem entre si, estabelecendo, ainda, conexões com outros eixos que efetivamente contribuem para a deterioração clínica dos pacientes - o que se encaixa no modelo fisiopatológico de acometimento multissistêmico que tem sido cada vez mais atribuído à IC. Ainda que a dosagem periférica desses biomarcadores reúna evidências bastante sólidas de poder prognóstico, os resultados dos ensaios terapêuticos que modularam em fase clínica a alça imune-inflamatória foram, até então, pouco encorajadores. Desse modo, acreditamos que é fundamental compreender melhor a ativação inflamatória e sua multifacetada relação com os eixos de descompensação da doença, para que possamos estabelecer novas perspectivas terapêuticas com impacto de relevância em um futuro próximo.

Efeitos hemodinâmicos e vasculares do treinamento resistido: implicações na doença cardiovascular

O treinamento resistido tem sido proposto como possível estratégia para prevenção e reabilitação cardiovascular, e nesse contexto esta revisão descreve os efeitos cardiovasculares mediados por esse tipo de intervenção. O incremento tanto na força muscular quanto na capacidade para realização de tarefas do dia-a-dia são benefícios bem caracterizados ante esse tipo de treinamento. Mais recentemente, estudos que utilizaram a avaliação hemodinâmica verificaram estabilidade cardiovascular em pacientes com doença coronariana ou insuficiência cardíaca durante a realização de exercício resistido, sem aparentes prejuízos na função ventricular ou aumento exacerbado na pressão arterial ao exercício. Adicionalmente, a pressão arterial em repouso também parece ser influenciada pelo treinamento resistido crônico, apresentando leve redução tanto para a pressão arterial sistólica (PAS) quanto para a pressão arterial diastólica (PAD). A mensuração dos níveis pressóricos após uma única sessão de exercício resistido demonstra ocorrência da hipotensão pós-exercício em indivíduos normais e hipertensos; contudo, há controvérsias quanto à intensidade de esforço necessária para indução desse efeito. Recentemente, estudos de intervenção têm investigado o exercício resistido sob o prisma vascular, avaliando a complacência arterial, assim como a função endotelial. Apesar dos poucos experimentos disponíveis, evidências têm demonstrado uma potencial influência do treinamento resistido sobre a redução da complacência arterial. Por sua vez, o fluxo sangüíneo periférico apresenta-se aumentado após o treinamento resistido, ao passo que a função endotelial parece melhorada especialmente após o treinamento combinado. Pesquisas adicionais são necessárias para análise da eficácia dessa intervenção sobre desfechos validados, e para aprofundamento de mecanismos fisiológicos responsáveis pelas adaptações vasculares.

Avaliação da flexibilidade: valores normativos do flexiteste dos 5 aos 91 anos de idade

FUNDAMENTO: O exercício físico é um instrumento de promoção de saúde e sua prescrição deve ser baseada em evidências científicas. A flexibilidade é um dos principais componentes da aptidão física, está relacionada ao desempenho e à saúde, e é definida como a amplitude máxima passiva fisiológica de um dado movimento articular. Considerando sua especificidade, a avaliação da flexibilidade deve contemplar diversos movimentos. Introduzido em 1980 e com a publicação de mapas redesenhados em 1986, o Flexiteste consiste na avaliação da mobilidade em uma escala de 0 a 4. Pela soma dos resultados da mobilidade de cada um dos vinte movimentos articulares testados, é possível obter um escore global denominado Flexíndice. OBJETIVO: Apresentar valores normativos atualizados do Flexiteste. MÉTODOS: Este trabalho baseia-se em dados de 4.711 indivíduos não-atletas (2.943 homens e 1.768 mulheres) com idade entre 5 e 91 anos. Todos os dados foram colhidos por avaliadores experientes e cerca de 70% deles pelo próprio autor do método. RESULTADOS: Considerando a distribuição não-paramétrica e a heterocedasticidade dos dados, optou-se por trabalhar com tabela de percentis para faixas etárias separadas por gêneros. O Flexíndice diminui com a idade, e os resultados femininos medianos são superiores aos masculinos para a mesma idade desde a infância, o que se acentua com o desenvolvimento físico e, posteriormente, com o envelhecimento. CONCLUSÃO: Esses dados normativos contribuem para o melhor conhecimento do comportamento da flexibilidade com a idade e o gênero, e favorecerão os profissionais que avaliam a flexibilidade na sua prática profissional.