Disfunção renal e anemia em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida versus normal

FUNDAMENTO: A presença de anemia e de disfunção renal confere mau prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e fração de ejeção reduzida (ICFER). O impacto em pacientes com IC e fração de ejeção normal (ICFEN) é pouco estudado. OBJETIVOS: Estudar a prevalência e o prognóstico da anemia e da disfunção renal (DR) em pacientes com IC de acordo com o tipo de disfunção ventricular. MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente 209 pacientes com IC crônica estável. Pacientes com fração de ejeção <50 % foram considerados como tendo ICFER. Anemia foi definida pelos critérios da OMS como hemoglobina <13 g/dl em homens e <12 g/dl em mulheres. A função renal foi calculada pela fórmula sMDRD (Simplified Modified Diet Renal Disease). Hospitalizações, visitas a emergências e óbitos por causas cardíacas foram considerados como eventos cardíacos. RESULTADOS: Noventa pacientes tinham ICFER e 119, ICFEN. A taxa de filtração glomerular (TFG) foi menor no grupo com ICFER (57,6 ± 66,2 versus 94,8 ± 36,6 ml/min/1,73m²; p=0,01). Não houve diferença na prevalência da anemia nos dois grupos (23,3% versus 18,5%; p=0,34). A prevalência da DR moderada a grave foi maior no grupo com ICFER (32,2% versus 16,8% p=0,01). A DR foi o único fator associado à anemia e associou-se independentemente com eventos cardíacos (HR 2,52; IC 95% = 1,27 - 5,2; p=0,01). CONCLUSÃO: DR foi menos prevalente na ICFEN, enquanto a prevalência de anemia não diferiu entre os dois grupos. A DR foi preditora de eventos cardíacos, independentemente da fração de ejeção.

Adição de Bloqueador do receptor de angiotensina II na insuficiência cardíaca descompensada

FUNDAMENTO: Durante a descompensação da insuficiência cardíaca, ocorre uma intensa ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, entretanto, o uso de inibidor da enzima de conversão de angiotensina (IECA) não pode bloqueá-lo completamente. De outro modo, a adição de bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA) pode ser útil quando ocorre a dependência de inotrópico. Avaliamos a eficiência da associação BRA-IECA para retirada da dobutamina na insuficiência cardíaca avançada e descompensada. OBJETIVO: Avaliar a eficácia da associação de bloqueador do receptor AT1 de angiotensina II ao inibidor de enzima de conversão, para a retirada da dobutamina em pacientes com dependência de suporte inotrópico decorrente da descompensação aguda da insuficiência cardíaca crônica. MÉTODOS: Em um estudo caso-controle (N = 24), selecionamos pacientes internados por descompensação da insuficiência cardíaca e com uso por mais de 15 dias de dobutamina, ou uma ou mais tentativas sem sucesso de retirada; dose otimizada de IECA; e FEVE < 0,45. Os pacientes então receberam adicionalmente BRA (n = 12) ou não (controle, n = 12). O desfecho foi o sucesso na retirada da dobutamina, avaliado pela regressão logística, com p < 0,05. RESULTADOS: A fração de ejeção foi de 0,25, e a idade de 53 anos, com dose de dobutamina de 10,7 μg/kg.min. O sucesso na retirada de dobutamina ocorreu em oito pacientes do grupo BRA (67,7%), e em dois no grupo controle (16,7%). A "odds ratio" foi de 10,0 (intervalo de confiança de 95%:1,4 a 69,3; p = 0,02). A piora da função renal foi semelhante (grupo BRA: 42% vs. grupo controle: 67%, p = 0,129). CONCLUSÃO: Neste estudo piloto, a associação BRA-IECA foi relacionada ao sucesso na retirada da dobutamina, na insuficiência cardíaca avançada descompesada. A piora da função renal foi semelhante em ambos os grupos. Estudos adicionais são necessários para esclarecer o assunto.

Anemia, insuficiência cardíaca e manejo clínico baseado em evidências

A anemia é uma comorbidade prevalente e marcadora de pior prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Sua relevância clínica, bem como a fisiopatologia e abordagem terapêutica nesses pacientes são temas de destaque na literatura especializada. Nessa revisão são descritos os conceitos atuais sobre a fisiopatologia da anemia na IC, os critérios diagnósticos e as indicações da suplementação de ferro, ao mesmo tempo em que são analisados criticamente os principais estudos que ofereceram evidências sobre os benefícios dessa suplementação. São abordados os quatro componentes principais da anemia: doença crônica, dilucional, "renal" e disabsortiva. Nos pacientes com IC, os critérios para o diagnóstico são os mesmos utilizados na população geral: níveis de ferritina sérica inferiores a 30 mcg/L em pacientes não nefropatas e menores que 100 mcg/L ou ferritina sérica entre 100-299 mcg/L com saturação de transferrina menor que 20% em pacientes com doença renal crônica. Finalmente, são discutidas as possibilidades terapêuticas da anemia nessa população específica de pacientes.

Manejo da doença crônica do enxerto renal

A doença crônica do enxerto renal permanece sendo uma importante causa de perdas de enxertos. Ela está relacionada a fatores de risco imunológicos e não imunológicos que podem estar presentes antes do transplante ou que após ele se desenvolvam. A avaliação histológica do tecido renal tem papel importante no seu manejo, em especial para a avaliação de atividade imunológica contra o enxerto e toxicidade de drogas imunossupressoras. O manejo dessa condição está em geral restrito a alterações no regime imunossupressor e no manejo geral de condições relacionadas à progressão da doença renal crônica.

Biomarcadores da injúria renal aguda

A creatinina continua a ser o padrão laboratorial para diagnóstico da injúria renal aguda (IRA). Esforços para prevenção da nefrotoxicidade foram prejudicados pelo atraso no diagnóstico da IRA por critérios utilizando somente a creatinina como marcador, havendo, por isso, grande interesse em identificar mais precocemente biomarcadores confiáveis. Além disso, o tratamento precoce da IRA pode ser correlacionado com um melhor prognóstico e a identificação de biomarcadores para um diagnóstico precoce pode melhorar a eficácia de estratégia terapêutica. Portanto, torna-se imperativo encontrar biomarcadores que possam estratificar corretamente o grau de lesão renal e o risco de desenvolver doença renal crônica (DRC). Aqui, nós revisamos as principais características dos emergentes biomarcadores em nefrologia.

Estimativa da função renal na população de 18 a 59 anos da cidade de Tubarão-SC: Um estudo de base populacional

ResumoIntrodução:O aumento das doenças crônico-degenerativas projetou a doença renal crônica (DRC) como um dos maiores desafios à saúde pública deste século.Objetivos:Estimar a função renal a partir de cálculos da taxa de filtração glomerular pela fórmula CKD-EPI em adultos de uma amostra populacional em Tubarão (SC) e identificar fatores associados com a taxa de filtração glomerular (TFG).Métodos:Estudo transversal de base populacional de adultos realizado no período de novembro de 2011 a março de 2012. Foram avaliados 371 indivíduos por amostragem aleatória simples. Foram coletados dados sociodemográficos, antropométricos, e clínicos, além de exames laboratoriais. Para se verificar associação entre as variáveis, foi aplicado o teste de qui-quadrado de Pearson e comparação entre as médias pelo teste t-Student, o nível de significância adotado foi de 95%.Resultados:Foram estudados 371 adultos, sendo 63,8% mulheres e 86,3% brancos, a média de idade foi de 40,4 anos (DP ± 12,3). Do total, 76,8% tinha TFG normal, 21,8% discreta diminuição, 1,1% moderada diminuição e 0,3% grave diminuição da TFG. Verificou-se diferença significativa relacionada à idade e obesidade, sendo que quanto maior a idade ou quanto maior o índice de massa corporal, menor a TFG dos participantes. Indivíduos com hipertensão arterial sistêmica apresentaram tendência à queda da TFG em relação aos não hipertensos (p < 0,06).Conclusão:O presente estudo concluiu que a maior parte dos indivíduos estudados tinha TFG normal e que apenas 1,4% (IC 95% = 0,3 - 2,4) tinha disfunção de grau moderado ou superior.

Doença de Chagas aguda pós-transfusional sem miocardite

Trata-se de paciente do sexo feminino, com 59 anos de idade, procedente de Itaporanga (SP), diabética e nefropata crônica, internada em virtude de surtos de pielonefnte e insuficiência renal aguda. Dentre outras medidas terapêuticas, recebeu transfusão de sangue. Cerca de dois dias após a última transfusão (sangue oriundo de doador, posteriormente identificado como chagásico) encontraram-se formas tripomastigotas de Trypanosoma cruzi em lâmina preparada para execução de hemograma. Iniciou-se tratamento com Benzonidazol. A paciente cursou para, pleuropneumonia e de secreção purulenta cirúrgica isolou-se Klebsiella spp. A septicemia conduziu a paciente ao êxito letal. Nenhuma lesão tecidual foi observada no miocárdio, no sistema nervoso central, adrenal ou nos demais órgãos examinados.

Transplante de células de medula óssea para o miocárdio em paciente com insuficiência cardíaca secundária á doença de Chagas

Apresentado o primeiro caso de transplante de célula de medula óssea para o miocárdio de um portador de insuficiência cardíaca de etiologia chagásica. Homem, 52 anos, portador de insuficiência cardíaca crônica, em classe funcional III da NYHA, apesar de terapêutica clínica otimizada. Como procedimento, foi aspirado 50 ml de medula óssea através de punção da crista ilíaca, seguidos de filtragem, separação das células mononucleares, ressuspensão e injeção intracoronariana. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo em repouso, medida pela ventriculografia radioisotópica com hemácias marcadas, antes do transplante, era de 24% e, após 30 dias, aumentou para 32% sem alterar o esquema medicamentoso. Foram avaliados, antes e 30 dias após o procedimento, respectivamente, o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (82 mm; 76 mm); escore de qualidade de vida de Minnesota (55; 06); distância caminhada no teste de 6min (513 m; 683 m). Achados demonstraram ser possível realizar a injeção intracoronariana de célula de medula óssea, sugerindo que este procedimento é potencialmente seguro e efetivo em pacientes com insuficiência cardíaca chagásica.

Sensibilidade e especificidade do hormônio natriurético do tipo B para identificar doentes com insuficiência mitral grave sintomáticos e assintomáticos

OBJETIVO: Verificar a sensibilidade e a especificidade do hormônio natriurético do tipo B (BNP) para identificar pacientes ambulatoriais, com insuficiência mitral crônica grave, sintomáticos e assintomáticos. MÉTODOS: Um grupo de pacientes com insuficiência mitral foi examinado e submetido à eletrocardiografia, telerradiografia de tórax, coletas de sangue venoso e ecocardiograma transtorácico. Por meio da análise de variáveis ecocardiográficas, 62 pacientes apresentavam refluxo mitral discreto e moderado (G I) e 34 refluxo mitral grave (G II). A capacidade discriminante do BNP em detectar pacientes com insuficiência mitral grave foi avaliada pela construção de curvas ROC. RESULTADOS: Entre os 96 doentes, 71 (73%) eram mulheres e as idades variaram entre 15 e 63 (média de 31,7) anos. Os valores de BNP variaram de 0,00 pg/ml a 193 pg/ml. Os doentes do G I tiveram um valor médio de BNP de 18,10 ± 0,74 pg/ml e os do G II de 50,54 ± 1,46 pg/ml, (p=0,001). O valor de corte para identificar insuficiência mitral grave foi de 15,40 pg/ml, para o melhor balanço entre a sensibilidade e a especificidade, respectivamente de 0,73 e 0,74. O valor de corte para identificar pacientes sintomáticos e com insuficiência mitral grave foi de 28,40 pg/ml, para o melhor balanço entre a sensibilidade e a especificidade, respectivamente de 0,78 e 0,83. CONCLUSÃO: Os valores de BNP capazes de indentificar doentes com insuficiência mitral grave assintomáticos e sintomáticos são menores do que os 100 pg/ml considerados para o diagnóstico de insuficiência cardíaca.

Repercussão nutricional na insuficiência cardíaca avançada e seu valor na avaliação prognóstica

OBJETIVO: Analisar a repercussão nutricional na insuficiência cardíaca e suas relações com a disfunção ventricular esquerda e a mortalidade. MÉTODOS: Estudou-se uma série de parâmetros nutricionais num grupo de 95 pacientes com insuficiência cardíaca crônica avançada decorrente de cardiomiopatia dilatada e idade < 65 anos, sem evidências de doenças concomitantes. Foram verificados a duração dos sintomas, o diâmetro diastólico final e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A avaliação nutricional incluiu a percentagem ideal do peso, a espessura da prega tricipital, os percentis da circunferência da massa muscular do braço, os níveis séricos de albumina e a contagem global dos linfócitos. RESULTADOS: A situação nutricional esteve alterada em 45,3% a 94,7% dos pacientes conforme o parâmetro da avaliação empregado. Não houve correlação entre os parâmetros nutricionais e a duração dos sintomas, nem com o grau de disfunção ventricular. Este grupo de pacientes teve uma evolução homogênea e 75,8% dos pacientes faleceram num tempo médio de 21,86 semanas. O diâmetro diastólico e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo não permitiram predizer a sobrevida. Uma massa corpórea diminuída identificou um grupo com maior risco de morte. A percentagem ideal do peso corpóreo foi preditiva da sobrevida (p=0,0352), os pacientes com menos de 80% do peso ideal tiveram um risco relativo maior de morte de 1,99 (1,12-3,02) (p=0,0132). CONCLUSÃO: A desnutrição é freqüente nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada e cardiomiopatia dilatada. A massa corpórea reduzida foi melhor preditor de sobrevida do que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, nos pacientes em fase avançada de comprometimento miocárdico.

Evolução da função renal na fase aguda do infarto do miocárdio como fator prognóstico de eventos na fase intra-hospitalar e em um ano de seguimento

OBJETIVO: Analisar o papel da disfunção renal na internação ou durante a evolução nos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Foram avaliados 274 pacientes com IAM, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2001. A função renal foi monitorada com a dosagem de creatinina (Cr) na internação e o valor pico durante a hospitalização. O clearance de creatinina (ClCr) foi calculado pela fórmula de Cockcroft & Gault. Foi avaliada a morbidade e mortalidade intra-hospitalar e após um ano do evento. RESULTADOS: A média de idade foi 62,2 ± 13,5 anos e 73% eram do sexo masculino. A função renal esteve mais reduzida nos homens, em pacientes com hipertensão arterial sistêmica e cirurgia de revascularização prévia. A análise multivariada revelou aumento da mortalidade intra-hospitalar relacionada com a elevação nos níveis pico de Cr (OR:1,18 95% IC:1,18-2,77 p = 0,006), com o decréscimo no ClCr inicial (OR:0,96 95% IC:0,93-0,99 p = 0,025) e no ClCr pico (OR:0,96 95% IC:0,92-0,99 p = 0,023). A diferença percentual entre o ClCr inicial e o menor ClCr atingido também indicou maior mortalidade (OR:1,04 95% IC:1,00-1,07 p = 0,033). A piora da função renal não alterou a morbidade e mortalidade em um ano. CONCLUSÃO: Disfunção renal na internação, e sua deterioração durante a hospitalização, mostrou ser um importante marcador prognóstico de pior evolução imediata.

Preditores de letalidade hospitalar em pacientes com insuficiência cardíaca avançada

OBJETIVO: Descrever as características clínicas e identificar potenciais fatores de risco para letalidade hospitalar em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, admitidos em unidade de terapia intensiva. MÉTODOS: Pacientes consecutivamente admitidos por insuficiência cardíaca descompensada numa unidade de terapia intensiva, de junho/2001 a dezembro/2003, foram selecionados e seguidos durante a internação. Características clínicas na admissão foram coletadas e avaliadas por meio de modelos de regressão logística múltipla como preditores de risco para letalidade hospitalar. RESULTADOS: Foram avaliados 299 pacientes, 54% do sexo masculino, com média de idade de 69±13 anos. Doença arterial coronariana foi a causa principal da falência cardíaca em 49% dos casos. Diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica ocorreram em 37,5% e 78% dos pacientes, respectivamente. Na admissão, 22% dos pacientes apresentavam fibrilação atrial; 21,5%, disfunção renal e 48% dos casos, anemia (16,5% com anemia importante). Encontrou-se disfunção sistólica grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30%) em 44% dos pacientes. A letalidade hospitalar foi 17,4%. Após análise multivariada, história prévia de acidente vascular encefálico (AVE), fibrilação atrial, insuficiência renal, idade >70 anos e hiponatremia foram independentemente associados com letalidade hospitalar. CONCLUSÃO: Pacientes internados por insuficiência cardíaca descompensada em unidade intensiva apresentam letalidade hospitalar elevada. Neste estudo, variáveis da admissão puderam predizer letalidade hospitalar, como AVE prévio, fibrilação atrial, hiponatremia, insuficiência renal e idade >70 anos.

Uso de levosimendana em diversos quadros de insuficiência cardíaca aguda

Nos países em que é comercializada, a administração precoce de levosimendana deve ser considerada em pacientes que permanecem sintomáticos e com dispnéia em repouso apesar da terapia inicial, principalmente aqueles com história de insuficiência cardíaca crônica ou em tratamento prolongado com betabloqueadores. Pacientes hipotensos ou com isquemia ativa não são os melhores candidatos para receber infusão de levosimendana e precisam, primeiro, ter esses problemas tratados.

Três casos de hipertensão e Fístula Arteriovenosa Renal: com uma fístula de novo

Fístula Arteriovenosa Renal (FAVR) é uma causa rara e potencialmente reversível de hipertensão e insuficiência renal e/ou cardíaca. O tratamento da FAVR visa preservar o máximo de parênquima renal e, concomitantemente, erradicar os sintomas e efeitos hemodinâmicos decorrentes da FAVR. No presente estudo, serão relatados três casos de FAVR, incluindo um caso de FAVR idiopática de novo, que se apresentaram com hipertensão e insuficiência renal e/ou cardíaca, e descrever a terapêutica adotada e os resultados obtidos.

Lesão renal aguda após revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea

FUNDAMENTO: A lesão renal aguda (LRA) é uma doença complexa para a qual, atualmente, não há uma definição padrão aceita. A AKIN (Acute Kidney Injury Network) representa uma tentativa de padronização dos critérios para diagnóstico e estadiamento da LRA, baseando-se nos critérios RIFLE (risk, injury, failure, loss, e end-stage kidney disease), publicados recentemente. OBJETIVOS: Avaliar a incidência e mortalidade associada à LRA em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio (RM) com circulação extracorpórea (CEC). MÉTODOS: O total de 817 pacientes foi dividido em dois grupos: LRA negativa (-), com 421 pacientes (51,5%), e LRA positiva (+), com 396 pacientes (48,5%). Foi considerado LRA a elevação da creatinina em 0,3 mg/dl ou aumento em 50% da creatinina em relação a seu valor basal. RESULTADOS: A mortalidade em 30 dias dos pacientes com e sem LRA foi de 12,6 % e 1,4%, respectivamente (p < 0,0001). Em um modelo de regressão logística multivariada, LRA após RM com CEC foi preditora independente de óbito em 30 dias (OR 6,7 - p = 0,0002). Esse grupo de pacientes teve maior tempo de permanência em UTI [mediana 2 dias (2 a 3) vs. 3 dias (2 a 5) - p < 0,0001)] e uma maior proporção de pacientes com permanência prolongada na terapia intensiva (> 14 dias) - 14% vs. 2%; p < 0,0001. CONCLUSÃO: Na população estudada, mesmo uma discreta alteração da função renal baseada nos critérios do "Acute Kidney Injury Network - AKIN" foi preditora independente de óbito em 30 dias após RM com CEC.