Utilização das hepatectomias centrais nas cirurgias hepatobiliares

O tratamento das doenças hepatobiliares através de hepatectomias centrais tem sido um dos desafios técnicos mais importantes para a cirurgia neste final de século. Embora diversas técnicas tenham sido utilizadas nas últimas décadas, só recentemente estas têm sido executadas com segurança, diminuindo drasticamente as taxas de morbi-mortalidade, e com isso propiciando resultados favoráveis no tratamento das diferentes afecções hepáticas. Quer o figado apresente-se ou não com hepatopatia crônica, a integração de equipes multidisciplinares afeitas a este tipo de cirurgia e de patologia, permitiu que ressecções complexas fossem realizadas. Com o princípio de manter massa e função hepatocitária remanescente viáveis, o estudo morfológico e funcional do fígado no pré-operatório impõe que técnicas de transplante de segmentos hepáticos sejam freqüentemente utilizadas, seja na reconstrução vascular, seja na redução e conservação de massa hepática. Desta maneira, a ressecção de qualquer parte do fígado com o mínimo de utilização de derivados sangüíneos tem se mostrado factível através do conhecimento apurado da anatomia hepática e da utilização de ecografia transoperatória. Deste trabalho de revisão de diferentes técnicas de hepatectomias centrais são apresentadas, discutidas as indicações e detalhes cirúrgicos de cada uma delas.

Tratamento cirúrgico da atresia de vias biliares: a experiência do hospital municipal jesus, 1997-2000

OBJETIVO: Analisar a indicação, resultados e limitações da portoenterostomia para o tratamento da atresia de vias biliares em hospital infantil terciário no Rio de Janeiro-RJ/Brasil. MÉTODO: Foram estudados prospectivamente oito pacientes submetidos à portoenterostomia do tipo Kasai 1, num período de três anos (1997-2000). Todos foram submetidos à antibioticoterapia profilática, uso de colerético, reavaliação médica mensal nos primeiros seis meses de seguimento e reavaliação laboratorial, ultra-sonográfica e através de endoscopia digestiva alta em prazos programados. RESULTADOS: Em cinco pacientes foi possível obter drenagem biliar estável e satisfatória por > 6 meses pós-operatórios. Quatro faleceram no período de observação (um por insuficiência hepática, um por colangite, dois por hemorragias digestivas, inclusive os três pacientes em que não foi obtida drenagem biliar satisfatória). Quatro persistem em bom estado geral, anictéricos, um deles com fibrose hepática residual grave e provável indicação futura de transplante hepático. Detectamos problemas graves com relação ao encaminhamento tardio de doentes para tratamento e para disponibilizar transplante hepático quando necessário. CONCLUSÕES: Os resultados da portoenterostomia são compensadores quando é possível obter bom débito biliar no pós-operatório. Em pacientes em que não é obtida boa drenagem biliar o pós-operatório é tormentoso e o óbito é esperado até o segundo ano de vida sem o uso de transplante hepático. É necessário disponibilizar transplante hepático pediátrico em nosso meio e conscientizar a comunidade médica para o encaminhamento precoce de bebês ictéricos além dos primeiros 15 dias de vida para investigação e tratamento em unidades especializadas.

Ressecções hepáticas com oclusão vascular aferente: análise de fatores de risco

OBJETIVO: O controle da perda sangüínea nas cirurgias de ressecção hepática está associado à diminuição dos índices de morbimortalidade. As técnicas para minimizar a hemorragia transoperatória são aquelas associadas à redução do fluxo sangüíneo ao fígado, através da oclusão vascular aferente (manobra de Pringle) ou exclusão vascular total do órgão. O objetivo deste estudo foi o de avaliar uma série de hepatectomias parciais com oclusão do fluxo sangüíneo aferente, em pacientes portadores de doenças benignas e malignas. MÉTODOS: Foram analisadas 60 hepatectomias em 59 pacientes com clampeamento do pedículo hepático quanto a possíveis fatores de risco para morbidade e mortalidade, a relação entre o tempo de isquemia hepática e a variação das transaminases, tempo de protrombina e bilirrubinas, e destes, com a evolução pós-operatória. RESULTADOS: A prevalência de complicações pós-operatórias foi de 43,3% e a mortalidade de 6,7%. O fator de risco significativo para mortalidade foi tempo cirúrgico mais prolongado. Para a morbidade pós-operatória, os fatores de risco foram idade acima de 60 anos, cirurgia por neoplasia maligna, parênquima hepático anormal, perda sangüínea necessitando reposição de mais de uma unidade de sangue e outra cirurgia abdominal concomitante. Na análise multivariada por regressão logística, estes fatores de risco foram reduzidos para parênquima hepático anormal. CONCLUSÕES: O tempo de isquemia não apresentou relação com a morbimortalidade pós-operatória. A variação das transaminases foi mais acentuada nos casos com maior tempo de isquemia, porém essas retornaram aos níveis pré-operatórios em aproximadamente uma semana. A variação das transaminases não foi diferente entre os pacientes com e sem morbidade pós-operatória.

Hepatectomias: análise crítica retrospectiva de 21 casos

OBJETIVO: Analisar os principais aspectos técnicos e clínicos referentes às ressecções hepáticas realizadas em um período de cinco anos (1994 a 1998). MÉTODO: Estudo retrospectivo de 21 ressecções hepáticas, com ênfase no tipo de ressecção utilizado, o preparo pré-operatório e as complicações do período pós-operatório. Ademais, estabelecer correlações com os dados clínicos e epidemiológicos, bem como os exames complementares mais solicitados, em especial, o exame histopatológico. RESULTADOS: Foram realizadas oito ressecções locais atípicas, quatro segmentectomias, quatro hepatectomias esquerdas, duas hepatectomias direitas, uma lobectomia esquerda, uma trissegmentectomia esquerda e uma trissegmentectomia direita. As ressecções foram indicadas para tratamento de tumores malignos primários do fígado em nove pacientes; tumores benignos em seis pacientes; miscelânea em três pacientes; metástases hepáticas em dois e tumor de via biliar em um paciente. As complicações pós-operatórias ocorreram em sete pacientes (33%), sendo as mais freqüentes o abscesso subfrênico e peritonite e a mortalidade operatória foi de 9,5%. CONCLUSÕES: A cirurgia hepática tem se tornado cada vez mais factível e as complicações pós-operatórias, sob maior controle clínico, têm diminuído bastante a mortalidade.

Uso da cultura de mucosa escamosa humana no tratamento de lesões jugais pré-cancerosas extensas

OBJETIVO: Os autores propõem uma nova abordagem no tratamento de lesões extensas de natureza pré-cancerosa da mucosa jugal, utilizando enxerto de mucosa escamosa autógena cultivada em laboratório. MÉTODO: O enxerto é aplicado no mesmo tempo cirúrgico da ressecção da lesão original. Foram operados cinco pacientes, os quais receberam acompanhamento pós-operatório, sendo submetidos à biopsia de controle no 90º dia. A avaliação da integração do enxerto com o leito receptor foi realizada utilizando-se critérios clínicos e morfológicos, incluindo microscopia óptica e eletrônica. RESULTADOS: O estudo anatomopatológico com microscopia óptica e eletrônica dos cinco pacientes mostrou haver integração do enxerto da mucosa cultivada com o leito receptor. As células da mucosa cultivada formam camadas que se organizam e se diferenciam à semelhança da zona doadora. À microscopia eletrônica a mucosa enxertada apresentava lâmina basal com descontinuidades focais, presença de hemidesmosomas e fibrilas de ancoragem. CONCLUSÕES: Os resultados demonstraram que a técnica é oportuna e viável para o tratamento de lesões pré-cancerosas, outrora consideradas irressecáveis pela extensão e pode ser considerada uma possibilidade real para o tratamento cirúrgico definitivo das mesmas.

Colecistectomia laparoscópica em pacientes de alto risco

OBJETIVO: Relatar a experiência com a colecistectomia laparoscópica na colecistite aguda, em pacientes de alto risco (ASA 4). MÉTODO: De 1982 a 2001 foram realizadas, na Clínica Especializada em Doenças do Aparelho Digestivo (DIGEST), 1507 colecistectomias laparoscópicas, sendo 150 (10%) em colecistite aguda, dentre as quais 10 (0,7%) em pacientes ASA 4. RESULTADOS: Entre estes 10 pacientes observou-se uma faixa etária elevada com média de 70,9 anos (variando entre 50 e 89 anos), maior freqüência do sexo masculino (60%), período de internação pré-operatório bastante variável (de três a 22 dias), prevalência elevada de colecistite aguda alitiásica (30%) e grande freqüência de insuficiência renal (40%) dentre as doenças associadas. Como complicações de pós-operatório houve uma coleção sub-hepática tratada por drenagem guiada por ultrassonografia; duas infecções de sítio operatório, tratadas pela abertura da pele do portal infectado, e um óbito decorrente da perpetuação do quadro séptico em paciente previamente submetido a colecistostomia percutânea. Não houve necessidade de conversão em nenhum dos pacientes operados. CONCLUSÃO: Os autores concluem pela viabilidade do método laparoscópico no tratamento da colecistite aguda em pacientes de alto risco, observando-se algumas estratégias específicas.

Transplante de fígado em hospital universitário do Recife: resultados iniciais

OBJETIVO: Apresentar a experiência e enfatizar o aprendizado obtido em um programa incipiente de transplante hepático desenvolvido em Hospital Universitário de Recife-PE. MÉTODO: Foram estudados os primeiros 20 pacientes submetidos a transplante ortotópico de fígado, de maneira simplificada, no período de agosto de 1999 a março de 2002. Foram analisadas as indicações, a reserva funcional hepática pré-operatória, o volume de sangue transfundido, o tempo de isquemia, o tempo de permanência em UTI, a morbidade e a mortalidade. A cirrose por vírus C foi a indicação de transplante em 9 pacientes (45%), seguida de cirrose alcoólica em 7 (35%). Quarenta e cinco por cento dos pacientes foram classificados como CHILD-PUGH A, 35% como B, e apenas 20% como C. RESULTADOS: O tempo de isquemia médio foi de 9h 09' (+ 2h 33'). Foram utilizadas em média 2,88 (+ 2,11) unidades de hemácias. A técnica empregada foi a convencional sem bypass em 90% dos casos e piggyback nos restantes. No pós-operatório, houve um caso de trombose de artéria hepática e outro de veia porta. Oito pacientes apresentaram complicações biliares, todas resolvidas por via endoscópica ou percutânea. A sobrevida global é de 100%, no período de seguimento de 2 a 32 meses. CONCLUSÃO: Conclui-se que é possível realizar transplantes de fígado, com bons resultados, em hospital universitário do Nordeste do Brasil, desde que se reúnam as mínimas condições de estrutura física e recursos humanos.

Hepatectomia parcial em cirurgia pediátrica

OBJETIVO: Embora, atualmente, as indicações de hepatectomias em crianças sejam menos frequentes, em alguns casos elas constituem a melhor opção terapêutica. O objetivo deste trabalho é relatar a experiência de dez anos com grandes ressecções hepáticas em pacientes pediátricos. MÉTODO: Foram analisados os dados de doze pacientes submetidos a lobectomia hepática nos serviços de Cirurgia Pediátrica do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Hospital Santa Lydia, em Ribeirão Preto (SP) de 1985 a 1995. RESULTADOS: Foram realizadas oito lobectomias esquerdas e quatro lobectomias direitas. Dez crianças foram operadas por neoplasia e duas por complicações de traumatismo hepático. A idade das dez crianças portadoras de neoplasia variou de seis dias a dezesseis meses, sendo em média 3,8 meses. O diagnóstico histopatológico foi hemangioendotelioma em cinco (50%), hepatoadenoma em dois (20%), hepatoblastoma em dois (20%) e hepatocarcinoma em um (10%). O peso do tumor correspondeu em média a 7,1% do peso do paciente. A duração média da cirurgia foi de 2 horas e 58 minutos. O seguimento pós-operatório variou até 141 meses, sendo em média 76,5 meses. Sete pacientes receberam transfusão de sangue intra-operatória, correspondente a 23,3% de sua volemia, em média. Um deles apresentou recidiva de tumor, necessitando reoperação. Nenhum dos doze pacientes apresentou complicações pós-operatórias. CONCLUSÃO: A hepatectomia parcial é um procedimento difícil tecnicamente, que, no entanto, pode ser realizado com segurança, mesmo em hospitais que não disponham de recursos tecnológicos sofisticados, desde que o cirurgião esteja bem preparado para enfrentar suas dificuldades.

Alterações funcionais do fígado após derivação porto-cava e hepatectomia parcial: Estudo experimental em cães

OBJETIVO: Estudar os efeitos da derivação porto-cava sobre a função hepática de cães. MÉTODO: Vinte animais foram divididos em dois grupos: o Grupo I foi submetido à hepatectomia parcial de 28,7% e o Grupo II, à hepatectomia parcial associada à derivação porto-cava. Os parâmetros analisados foram: consumo de anestésico durante o ato cirúrgico, dosagem de amônia pré e pós-operatória (15° e 30° dia), AST, bilirrubina total e frações, proteínas totais, albumina e teste de retenção da bromosulfaleína (pré-operatório e 30° dia do pós-operatório) RESULTADOS: O consumo de anestésico foi significativamente menor no Grupo II. No Grupo I, apenas a AST estava elevada no pós-operatório quando comparada aos valores pré-operatórios. Já no Grupo II, a amonemia estava elevada no 15° e no 30° dia do pós-operatório em relação ao pré-operatório e aos mesmos períodos do Grupo I. Todos os outros parâmetros analisados apresentaram-se elevados quando comparados com os valores anteriores à cirurgia e aos do Grupo I, com exceção das proteínas totais e da albumina, que estavam significativamente reduzidas. CONCLUSÕES: A derivação porto-cava causa comprometimento importante da função hepática, traduzido por elevação da amônia sanguínea e alteração nas provas funcionais do fígado.

Tratamento cirúrgico das estenoses da via biliar

OBJETIVO: As estenoses benignas da via biliar (EBVB) decorrem de lesões iatrogênicas em 95% casos. Embora pouco freqüentes seu prognóstico é sombrio, e a prevenção é o melhor tratamento. O objetivo deste trabalho é estudar a conduta cirúrgica nas EBVB e seus resultados. MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente, 11 pacientes submetidos à correção de EBVB no Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP) no período de Julho/1992 a Dezembro/2001. RESULTADOS: Nove pacientes eram do sexo feminino e dois do masculino,com média de idade de 43,71 (± 17,05) anos. A cirurgia que originou a lesão foi colecistectomia aberta em 81,8% dos pacientes e por laparoscopia em 18,2%. Os sinais e sintomas mais freqüentes foram icterícia (64,3%), dor (64,3%), e febre (21,4%). O diagnóstico foi confirmado por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em 90,9% dos casos e por colangiografia transparieto- hepática (CTPH) em 9,1%. Segundo os critérios de Bismuth lesões do tipo I ocorreram em 18,2% dos casos, tipo II em 45,4%, tipo III em 18,2% e tipo IV em 18,2%. O tratamento cirúrgico para as EBVB foi anastomose colédoco-duodenal, anastomose hepático-jejunal em Y de Roux , anastomose hepático-jejunal à Hepp- Couinaud e anastomose hepático-jejunal com enxertia de mucosa (Smith), para as lesões tipo I,II,III e IV, respectivamente. Seis (54,55%) pacientes apresentaram complicações pós-operatórias , e dois (18,2%) evoluíram para óbito CONCLUSÕES: As correções cirúrgicas das EBVB apresentam altos índices de complicações e devem ser realizadas em centros especializados. Em geral estas estenoses decorrem de lesões iatrogênicas durante colecistectomias.

Viabilidade do fígado bioartificial utilizando hepatócitos humanos imunoprotegidos por macroencapsulação

OBJETIVO: O transplante de hepatócitos xenogênicos encapsulados pode ser utilizado no futuro em situações como a insuficiência hepática fulminante. Porém, observa-se perda precoce da expressão de genes hepatocitários específicos em hepatócitos humanos. O objetivo deste estudo é avaliar a influência da resposta imunológica na perda da expressão genética hepatocitária de hepatócitos humanos encapsulados e transplantados em ratos. MÉTODO: Hepatócitos humanos foram isolados de fragmentos hepáticos, encapsulados em fibras e transplantados em ratos. Nos dias 3, 7 e 14 após o transplante as fibras foram coletadas e avaliadas a morfologia por microscopia óptica e eletrônica, e a expressão dos genes por biologia molecular. O ARNm da albumina humana foi quantificado por RT-PCR e Northern blot. A resposta imunológica contra os hepatócitos foi avaliada através do ADN hepatocitário na busca de apoptose do núcleo celular e pelo aumento da expressão do CMH de classe I. RESULTADOS: Os aspectos morfológicos dos hepatócitos mantiveram-se normais até o sétimo dia após o transplante. Não se observaram células envolvidas com resposta imunológica do receptor nas fibras. Os transcritos da albumina foram detectados até D-14. Entre os dias 3 e 7 estavam em 30% em relação ao dia 0. A análise do ADN mostrou bandas preservadas sem a presença de fenômenos de apoptose nos diferentes dias. Não ocorreu aumento da expressão do CMH de classe I. CONCLUSÕES: Hepatócitos humanos encapsulados e transplantados em ratos permanecem viáveis apesar da diminuição da expressão de determinados genes. Este fenômeno, não se deve à resposta imunológica do receptor, mas ao próprio processo de isolamento celular.

Transplante de fígado: resultados iniciais

OBJETIVO: Apresentar os resultados iniciais de um serviço de transplante hepático que utiliza a técnica piggyback como padrão. MÉTODO: Análise retrospectiva de 19 transplantes de fígado enfatizando as complicações pós-operatórias e a taxa de sobrevida dos pacientes. A indicação mais freqüente de transplante foi cirrose pelo vírus C em nove pacientes (47%). De acordo com a gravidade da doença hepática, nove casos (47,3%) foram classificados como Child C e oito (42%) como B. Os dois casos restantes foram hepatite fulminante e trombose tardia de artéria hepática. RESULTADOS: Foram realizados 19 transplantes em 18 pacientes com doador cadáver empregando a técnica com preservação da veia cava (piggyback) em 100% dos casos. A indicação mais freqüente de transplante foi cirrose pelo virus C em nove pacientes (47%). De acordo com a gravidade da doença hepática nove casos (47,3%) foram classificados como Child C e oito (42%) como B. Os dois casos restantes foram hepatite fulminante e trombose tardia de artéria hepática. A idade média foi de 45,6 anos. O tempo de isquemia fria do enxerto foi em média de 7,8 horas e a permanência hospitalar média de 18 dias. As complicações mais freqüentes foram as biliares (21%), sendo que três pacientes necessitaram de reoperação e um foi tratado por endoscopia. Houve dois casos de trombose tardia de artéria hepática, sendo um deles tratado por retransplante. Houve um óbito (5,2%) no 8o dia de pós-operatório ocasionado por disfunção primária do enxerto. A sobrevida inicial maior que 30 dias foi de 94,7%. CONCLUSÕES: É possível ter bons resultados no início de um programa de transplante de fígado, desde que haja uma técnica padronizada e uma equipe bem treinada e envolvida com as complicações pós-operatórias.

Avaliação da lesão isquêmica normotérmica do fígado: papel da oclusão do ducto biliar principal e da N-acetilcisteína

OBJETIVO: Estudar o efeito da N-acetilcisteína (NAC) na isquemia hepática. MÉTODO: Trinta e oito ratos machos EPM-1 Wistar foram distribuídos em quatro grupos. Nos Grupos 1 e 2 foi realizado 30 min de clampeamento do hilo hepático, e nos Grupos 3 e 4 os animais foram submetidos a 30 minutos de isquemia sem clampleamento do ducto biliar. Os animais dos Grupos 2 e 4 receberam 150mg.Kg-1 de NAC, endovenoso, 15 minutos antes do procedimento. Colheu-se sangue antes do procedimento e após o clampeamento do pedículo para a dosagem enzimática. Amostras de fígado foram coletadas para dosagem de glutationa, microscopia óptica e eletrônica. No estudo estatístico aplicaram-se testes não paramétricos, p < 0,05. RESULTADOS: O aumento das enzimas foi menor quando se administrou NAC, sendo semelhante na ausência do clampeamento da via biliar. À microscopia óptica houve diferença significante dos grupos S/NAC X C/NAC, mostrando que o grupo C/NAC manteve a arquitetura do parênquima durante a isquemia, independente do clampeamento do ducto biliar. Na microscopia eletrônica os grupos C/NAC e os sem clampeamento do ducto biliar apresentaram arquitetura celular preservada. A NAC não alterou a relação de glutationa reduzida/ glutationa oxidada (GSH/GSSG). CONCLUSÕES: A NAC é capaz de proteger o parênquima hepático durante a isquemia normotérmica e propõe-se que o mecanismo seja por reação direta da NAC com o óxido nítrico (NO).

Complicações biliares pós-transplante hepático intervivos

OBJETIVO: A reconstituição biliar no transplante hepático intervivos é associada à elevada taxa de complicações. O objetivo do presente estudo é apresentar a nossa experiência com as complicações biliares pós-transplante hepático intervivos e o seu tratamento. MÉTODO: De um total de 300 transplantes hepáticos, 51 (17%) foram com doadores vivos. Todos receptores tinham o grupo sangüíneo ABO idêntico aos dos doadores. Os prontuários eletrônicos dos receptores foram avaliados para determinar a presença e o tipo de anomalia da via biliar, o tipo de reconstituição da via biliar, presença de complicações vasculares e biliares e o método e o resultado do tratamento das complicações. RESULTADOS: A via biliar era dupla em sete enxertos (16,7%) e tripla em dois (4,8%) enxertos do lobo hepático direito. Nos demais, ela era única. O tipo de reconstituição mais comum foi a hepaticohepaticostomia única ou dupla (38 transplantes; 75%). Complicações biliares ocorreram em 21 pacientes (41,2%) e incluíram fístula biliar em 11 (21,6%), estenose biliar em seis (11,8%) e fístula com estenose em quatro (7,8%). O local da fístula foi na anastomose biliar em 11 pacientes (21,6%) e na superfície cruenta do fígado em quatro (7,8%). O tratamento consistiu de inserção de prótese biliar em oito, papilotomia em um, retransplante em dois que tinham trombose da artéria hepática e sutura do ducto em um. A fístula fechou com o tratamento conservador em três pacientes. A maioria dos pacientes com estenose biliar foi tratada com dilatação seguida da colocação de prótese biliar. CONCLUSÕES: As complicações biliares são freqüentes após o transplante hepático intervivos e são associadas à elevada taxa de morbidade e mortalidade.

Traumatismos de veia cava inferior

OBJETIVO: Avaliar a incidência, o perfil clínico e as estratégias operatórias dos ferimentos de Veia Cava Inferior (VCI). MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente os prontuários de 76 doentes com ferimento de VCI atendidos nos dois prontossocorros de Manaus, no período de janeiro de 1997 a julho de 2002. Mecanismo de lesão, mortalidade, estado hemodinâmico, índice de trauma abdominal penetrante (PATI), achados intra-operatórios e conduta cirúrgica foram estudados. RESULTADOS: Quarenta e nove (65%) doentes sofreram lesão por arma branca, 26 (34%) por arma de fogo e um por traumatismo abdominal fechado. Quarenta e um (54%) doentes sobreviveram. Quase todos chegaram acordados, entretanto 40% estavam hipotensos (pressão arterial sistólica < 70mmHg). O índice de trauma abdominal penetrante (PATI) médio foi maior que 40. À laparotomia, todos demonstraram sangramento retroperitoneal ativo ou hematoma retroperitoneal em expansão. Vinte e um pacientes possuíam lesão de VCI retro-hepática, enquanto nos outros 55 a lesão era infra-hepática. O reparo operatório predominante foi a venorrafia lateral em 65 doentes. Houve necessidade de tóraco-freno-laparotomia em quatro doentes do total de oito doentes que foram à toracotomia direita por lesão retro-hepática. Foram realizados shunts átrio-cavais em seis doentes, dos quais três sobreviveram. CONCLUSÕES: O ferimento de VCI é uma lesão de alta letalidade e possui uma relação intrínseca com a violência urbana. A sobrevivência depende de uma imediata e vigorosa reposição de volume, um manejo operatório adequado e todo esforço em evitar-se hipotermia.