Avaliação de desempenho de serviços de saúde

A partir da literatura recente (até 1988) a respeito da avaliação de serviços de saúde em geral e do desempenho hospitalar em particular, destacam-se os diferentes aspectos conceituais e metodológicos envolvidos, começando pelas primeiras tentativas no seio do Colégio Americano de Cirurgiões, passando pela criação e evolução da Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais americana, até os esforços e elaborações conceituais e metodológicas mais recentes. São destacados a metodologia dos grupos diagnósticos homogêneos ("diagnosis related groups" ou "DRGs") e os indicadores de gravidade ("severity of illness"). É comentada a evolução desse incipiente campo de conhecimento e de prática no ambiente nacional. São comentadas as origens do recente interesse internacional a respeito do problema, ou seja, o aumento generalizado de custos dos serviços de saúde, crescente aumento de demandas judiciais em alguns países e ainda o acentuado incremento de complexidade dos atos em muitas especialidades. Destacam-se as fontes de informação correntemente utilizadas no processo, ou seja, a observação direta (estudos caso/controle), os prontuários médicos e os instrumentos-resumo, freqüentemente utilizados para remuneração do atendimento. Mencionam-se as profundas influências na prática de saúde que o processo de avaliação tem introduzido, particularmente a padronização de procedimentos, o estadiamento de agravos, os estudos de trajetória, os relacionados a situações traçadoras ("tracers") e a alternativa que mais tem influenciado a prática de situações complexas de saúde, que são os protocolos diagnóstico-terapêutico s já amplamente utilizados em algumas áreas como a do tratamento de câncer, inclusive no Brasil.

Anemia e desnutrição maternas e sua relação com o peso ao nascer

Com o objetivo de avaliar a influência da anemia e desnutrição materna sobre o peso ao nascer, estudou-se uma amostra de 691 gestantes atendidas em maternidade exclusivamente assistencial do Município de São Paulo, SP (Brasil). Encontrou-se, no final da gestação, 29,2% de gestantes anêmicas e 17,2% de desnutridas, não tendo sido verificada associação entre essas duas deficiências nutricionais. O papel favorável do serviço de assistência pré-natal no controle do estado nutricional da mulher não foi verificado, tendo sido observado que a anemia e desnutrição não estão associadas à assistência pré-natal. A incidência de baixo peso ao nascer (BPN) entre filhos de parturientes desnutridas foi 23,6%, valor significativamente diferente (p<0,005) do encontrado entre mulheres não desnutridas no final da gestação - 10,8%. Comparando mulheres que iniciaram o processo gravídico desnutridas e que não se recuperaram com aquelas que se recuperaram, verifica-se risco relativo 2,8 vezes maior de conceptos com BPN entre as primeiras. Os resultados encontrados permitem ressaltar a necessidade de implementação nos programas de atendimento à gestante, de atividades relacionadas ao controle do estado nutricional da mulher.

Perfil sociodemográfico da população que demanda assistência médico-hospitalar em região do Estado de São Paulo, Brasil, 1988

Fez-se um estudo descritivo, retrospectivo do Perfil Sócio-Econômico da População que demanda Assistência Médico-Hospitalar em uma Região do Nordeste do Estado de São Paulo (Brasil), comparando-se os resultados de pesquisas anteriores. Foram estudados 126.297 egressos de 25 hospitais gerais da Região em 1988, segundo sexo, grupo etário, local de residência, fonte de financiamento e coeficiente de internação. Os resultados mostraram que a distribuição da demanda segundo sexo e idade é semelhante à conhecida na literatura. Sugere-se que a regionalização da assistência, apesar dos planos e da legislação pertinente, é insatisfatória e fortemente influenciada pela presença de grandes centros urbanos e pelo desenvolvimento socioeconômico. Há participação de várias modalidades de financiamento e diminuição da participação dos órgãos oficiais ao longo do tempo. A região estudada apresentou elevado coeficiente de internação aliado à baixa utilização de leitos hospitalares.

Estudo longitudinal da evolução ponderal de crianças pré-termo do nascimento até o sexto mês pós-termo

Estudou-se a dinâmica do crescimento em peso de 95 recém-nascidos pré-termo adequados para a idade gestacional, do nascimento até o sexto mês pós-termo. As crianças estudadas foram divididas em 4 grupos, segundo a idade em semanas com que nasceram - 33, 34, 35 e 36 semanas de gestação, respectivamente, tendo sido pesadas ao nascer e depois a cada 2 ou 4 semanas. Para cotejo dos resultados foram estudados os incrementos do peso para cada grupo nas mesmas idades corrigidas, tendo o seguimento sido efetuado até 64 semanas de idade pós-menstrual, equivalente ao sexto mês pós-termo. Os resultados evidenciaram que nas duas primeiras semanas de vida pós-natal o ganho ponderal foi pequeno, aumentando consideravelmente nas semanas subseqüentes, mantendo incremento periódico (VCI) quase constante nos 4 grupos nos primeiros meses de vida, porém a velocidade de crescimento por unidade (VCU) apresentou valores máximos no primeiro mês pós-natal e queda semelhante nos 4 grupos nos meses seguintes, com valores próximos aos de crianças de países desenvolvidos.

Fatores prognósticos de letalidade hospitalar por diarréia ou pneumonia em menores de um ano de idade: estudo de caso e controle

Estudou-se a letalidade hospitalar devido à diarréia ou pneumonia em menores de um ano de idade na Região Metropolitana do Rio de Janeiro cujo óbito ocorreu entre abril/86 e maio/87. Foram investigados possíveis fatores prognósticos de letalidade hospitalar em relação a condições socioeconômicas, biológicas e amamentação aos 30 dias de vida. Foi utilizada metodologia de caso-controle, sendo casos as crianças internadas por diarréia ou por pneumonia que morreram, e controles aquelas que sobreviveram. Referências são feitas aos fenômenos de causalidade reversa e "overmatching" como possíveis viéses neste tipo de estudo. Razão de produtos cruzados (RPC) foi utilizada para estimar os riscos relativos, através de regressão logística não condicional. Os principais fatores prognósticos encontrados foram prematuridade, baixo peso ao nascer, mau estado geral e déficit peso/idade na hospitalização. Nas crianças com pneumonia a duração do aleitamento materno esteve associado com a letalidade (RPC=2,0). As condições biológicas evidenciaram-se como os principais fatores prognósticos de letalidade hospitalar por diarréia ou pneumonia.

Fatores associados à assistência pré-natal entre mulheres de baixa renda no Estado de São Paulo, Brasil

São apresentados resultados de pesquisa que avaliou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), realizada em 1988, no Estado de São Paulo, Brasil. Foram entrevistadas 3.703 mulheres de baixa renda que tinham entre 15 e 49 anos de idade, utilizando um questionário estruturado e pré-testado. Os resultados referem-se às 669 mulheres grávidas durante 1987 ou 1988 que responderam às questões sobre assistência pré-natal, parto e puerpério. Foi analisada a associação entre algumas de suas características sociodemográficas e comparecimento às consultas pré-natais, a idade gestacional em que foi feita a primeira consulta e o número total de consultas. Os resultados mostraram associação entre características sociodemográficas e comparecimento ao pré-natal. A maior percentagem de grávidas que fizeram pré-natal tinham mais que o primeiro grau de escolaridade. Foi maior a proporção de mulheres que começaram o pré-natal até o terceiro mês de gravidez entre aquelas que não tinham filho vivo (74%), que viviam com um companheiro (70%), que tinham mais que o primeiro grau de escolaridade (88%) e as que moravam no interior do Estado (71%).

Avaliação do processo de atendimento a pacientes portadores de doença crônico-degenerativa em uma unidade básica de saúde

Avalia-se o desempenho de ações de saúde desenvolvidas em uma unidade básica de saúde, relativas ao controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS) enquanto estratégia de redução de morbi-mortalidadc por doença cardiovascular baseada no "enfoque de risco". Estas ações estruturam-se a partir da detecção da hipertensão arterial na população adulta atendida no serviço e do controle dos níveis pressóricos nos indivíduos portadores de HAS, incluindo outros fatores de risco conhecidos, bem como tratamento de eventuais complicações. Analisaram-se 3.793 usuários que compareceram pelo menos uma vez à consulta médica no serviço de Assistência ao Adulto de um Centro de Saúde-Escola, do Município de São Paulo (Brasil), no período de 1º de junho de 1990 a 31 de maio de 1991. Para cada um dos usuários foram considerados os diagnósticos realizados, bem como a concentração de cada modalidade de consulta realizada (pronto-atendimento e consulta agendada). Destes, 839 eram portadores de hipertensão arterial e/ou diabete e foram agrupados em quatro categorias: os exclusivamente hipertensos, os hipertensos com outra doença crônica associada (exceto diabete), os diabéticos e os diabéticos com hipertensão arterial. Os resultados deste estudo mostraram: 1) baixa cobertura de indivíduos hipertensos e diabéticos em atendimento no serviço, quando se considera a população atendida pelo Centro de Saúde; 2) a existência de pacientes diagnosticados como hipertensos em consultas de pronto-atendimento, que não retornaram ao Centro de Saúde para seguimento médico programático, apontando para dificuldades na captação efetiva destes indivíduos. Esta "perda" deveu-se tanto a faltas dos pacientes às consultas agendadas para seu seguimento quanto ao não agendamento de consultas de seguimento por parte do serviço; 3) para os pacientes que aderiram ao seguimento, a concentração de consultas médicas e a concentração de faltas apresentaram números compatíveis com a proposta de agendamento trimestral; 4) a categoria dos exclusivamente hipertensos apresentou, quando comparada com as demais, menor concentração de consultas e maior proporção de faltas por consulta agendada. Discutem-se os limites das ações baseadas no "enfoque de risco" para controle de doenças crónico-degenerativas em população.

Validação da fita "CIMDER de 3 cores" como instrumento de detecção de risco nutricional entre pré-escolares

Analisou-se a validade da utilização da fita "CIMDER de 3 cores" pelos agentes de saúde do Estado de Rondônia, Brasil, como instrumento de detecção de risco nutricional entre crianças menores de 5 anos, para fins de encaminhamento para controle em unidades de maior complexidade que o posto de saúde. De uma amostra composta por 1.268 crianças, compararam-se os resultados da classificação nutricional obtida pela fita e da resultante da classificação de Gomez. A aplicação dos testes de validação resultou nos seguintes valores: sensibilidade = 77,1 %; especificidade = 68,8%; valor prPolonoroeste) editivo positivo = 59,0%; valor preditivo negativo = 83,7%; taxa de falsos positivos = 31,2%; taxa de falsos negativos = 22,9. Excetuando a taxa de falsos positivos, os demais resultados foram considerados suficientemente satisfatórios para que se recomende o uso da fita CIMDER como instrumento de triagem pelos agentes de saúde de Rondônia. Outros indicadores mais específicos deverão ser adotados em nível das unidades de saúde de maior complexidade para reduzir o número de falsos positivos nos programas de assistência dirigidos aos desnutridos.

Cálculo das recomendações de ingestão protéica: aplicação a pré-escolar, escolar e adulto utilizando alimentos brasileiros

As recomendações de ingestão protéica variam conforme o teor de proteína, da quantidade de aminoácidos essenciais oferecidas e da digestibilidade da dieta. Em geral as recomendações protéicas tomam por base um alimento considerado padrão como o ovo ou o leite. No entanto, a nível populacional, ingere-se misturas de alimentos em quantidades e qualidades diferentes, que variam de região para região. A título de ilustração foram calculadas as recomendações de ingestão protéica para uma mistura de alimentos habitualmente usados pela população brasileira e consumida por três grupos etários diferentes: o pré escolar, o escolar e o adulto. São apresentadas 10 combinações de alimentos, todas tendo como principal fonte protéica o arroz e/ou o feijão. Observa-se que a recomendação de ingestão protéica do pré escolar, pode variar entre 1,15 a 1,77 g/kg por dia dependendo da mistura utilizada. Discute-se também a importância da quantidade de alimentos ingeridos e a presença de outros nutrientes. Sugere-se que ao se recomendar a ingestão protéica de uma determinada mistura de alimentos sejam considerados os seguintes fatores: teor total de nitrogênio, quantidade de aminoácidos essenciais, digestibilidade, peso total da mistura e a presença de outros nutrientes.

Determinantes de utilização do cuidado pré-natal entre famílias de baixa renda no Estado da Paraíba, Brasil

Analisaram-se os determinantes de utilização da assistência pré-natal, entre famílias de baixa renda.. Dados foram coletados de todas as mães com residência permanente no Município de Caaporã, no Estado da Paraíba, Brasil, com filhos até cinco anos de idade na data da entrevista. Através da estatística descritiva e multivariada, analisaram-se os diferenciais de utilização dos serviços e os efeitos de algumas variáveis sociodemográficas sobre o uso do cuidado pré-natal.

Situação nutricional e alimentar de pré-escolares no semi-árido da Bahia (Brasil): I.Avaliação antropométrica

Foram estudados 754 pré-escolares de áreas urbanas de sete municípios do semi-árido da Bahia, Brasil. Os objetivos foram determinar a prevalência de déficit ponderal e estatural, indicativos de desnutrição atual e/ou pregressa e sua associação com a idade, sexo, renda em salário-mínimo (SM), escolaridade materna e adequação do consumo alimentar. Encontrou-se 22,9% de crianças com altura/idade abaixo de -2,0 DP (desnutrição pregressa), 19,1% com peso/idade e 3,6% com peso/altura abaixo de -2,0 DP (desnutrição atual). Em relação ao inquérito dietético somente 6,8% das crianças haviam consumido no dia anterior uma dieta que suprisse os requerimentos energéticos para sua faixa etária. Houve forte associação entre os indicadores A/l e P/l inadequados com renda familiar per capita (p=0,001 e p=0,000, respectivamente); crianças de famílias com renda per capita < 1/4 SM tinham duas vezes mais chance de estar desnutridas se comparadas com as do estrato de renda >1/2 SM. Em relação ao P/A como também P/l, os pré-escolares estudados no semi-árido apresentaram prevalências significativamente superiores às encontradas por pesquisa nacional realizada na mesma época (p=0,047 e p=0,000, respectivamente). Esses achados surpreendem, já que nas últimas décadas tem sido demonstrada no Brasil uma melhoria signifivativa na desnutrição e mortalidade infantil e parecem indicar que as crianças do semi-árido não lograram ainda alcançar os mesmos benefícios que o restante da população infantil brasileira.

Situação nutricional e alimentar de pré-escolares no semi-árido da Bahia (Brasil): II ­ Hipovitaminose A

Foram estudados 754 pré-escolares de áreas urbanas de sete municípios do semi-árido do Estado Bahia, Brasil, com o objetivo de determinar a prevalência da hipovitaminose A e sua associação com a idade, sexo, renda em salário-mínimo, escolaridade materna e adequação dietética em vitamina A. Na amostra estudada não se registrou nenhum caso de sinais e/ou sintomas de xeroftalmia durante o exame clínico-oftalmológico. Em 563 crianças foi possível a coleta de sangue para determinação de retinol sérico; encontrou-se um valor médio de 20,3 µg/dl (DP=10,8µg/dl) e uma prevalência de 15,3% de níveis deficientes (abaixo de 10,0 µg/dl). Em todos os sete municípios estudados a prevalência de retinol sérico deficiente foi superior a 5,0% que é nível crítico proposto pela OMS para considerar a hipovitaminose A como problema de saúde pública. A distribuição de retinol sérico encontrada não teve relação com o sexo das crianças, mas com a idade, diminuindo a prevalência de níveis deficientes e baixos na medida em que a idade aumenta. Não se encontrou associação entre renda familiar per capita ou escolaridade materna e a prevalência de níveis de retinol deficiente. Os resultados de consumo alimentar provenientes do inquérito recordatório de 24h mostraram que apenas 8% das crianças consumiram quantidades adequadas de retinol ou de seus precursores; 66% ingeriam abaixo da metade e quase 35% delas não chegaram a ingerir nem um quarto da quantidade recomendada para sua faixa etária. A carência de vitamina A deve ser considerada como problema de saúde pública severo, tanto pela alta prevalência de níveis deficientes de retinol em todos os municípios como também pela dimensão da inadequação dietética.

Gastroenterites e infecções respiratórias agudas em crianças menores de 5 anos em área da região Sudeste do Brasil, 1986-1987: I - Infecções respiratórias agudas

Estudou-se coorte constituída de uma amostra probabilística (N=468) de crianças menores de 5 anos, residentes em 5 áreas do Município de São Paulo, SP (Brasil), acompanhada durante 1 ano, por meio de entrevistas mensais. A pesquisa foi desenvolvida no período de março de 1986 a maio de 1987. Entre as características sociais e econômicas das famílias das crianças estudadas, estão: a) mediana da renda familiar "per capita" de um salário-mínimo da época; b) 29,3% das crianças tinham pais migrantes com tempo médio de fixação no Município de São Paulo de 18,6 anos; c) 40% das famílias utilizavam exclusivamente serviços de saúde públicos ou filantrópicos. Das crianças estudadas, 87,3% eram eutróficas; 94% haviam recebido todas as doses de vacina preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizações; 90,6% nunca haviam sido internadas em conseqüência de infecção respiratória aguda (IRA). Durante a investigação foram identificados 554 episódios de IRA, com uma duração média de 6,8 dias, e uma incidência de 11,08 episódios por 100 crianças/mês. O grupo etário mais atingido foi o dos menores de 1 ano. Em 36,1% dos casos de IRA identificados, verificaram-se eventos semelhantes no mesmo domicílio, sendo que em 53% desses episódios o caso-índice foi uma criança menor de 6 anos. Quanto ao tipo de atendimento, em 45,7% dos episódios as crianças foram tratadas pelas próprias mães, 6,9% recorreram a farmacêuticos, 46,7% foram atendidas em diferentes tipos de ambulatórios e somente 4 casos (0,7%) necessitaram tratamento hospitalar, com um deles evoluindo para óbito. As medidas terapêuticas mais utilizadas entre os casos que demandaram assistência médica foram a antibioticoterapia e os expectorantes. Alguns fatores socioeconômicos e antecedentes pessoais, tais como condições habitacionais, aglomeração intradomiciliar assim como antecedentes de doenças respiratórias, mostraram-se associados à incidência mais elevada de IRA.

Gastroenterites e infecções respiratórias agudas em crianças menores de 5 anos, em área da região Sudeste do Brasil, 1986-1987: II - Diarréias

INTRODUÇÃO: O declínio da morbi-mortalidade pelas gastroenterites é, em boa parte, responsável pela queda da mortalidade infantil e da mortalidade por doenças infecciosas nos países do terceiro mundo. Esse agravo ainda se destaca, nesses países, como importante problema de saúde pública, especialmente, entre os menores de 5 anos. OBJETIVOS: Descrever aspectos do comportamento das gastroenterites entre crianças menores de 5 anos, residentes em 5 bairros do Município de São Paulo. MATERIAL E MÉTODO: Estudou-se uma amostra probabilística (N = 468) de crianças menores de 5 anos, residentes em 5 áreas do Município de São Paulo, SP (Brasil), acompanhada durante um ano, por meio de entrevistas mensais. RESULTADOS: Durante o acompanhamento foram identificados 139 episódios de diarréia, com uma duração média de 5,5 dias, 10% dos casos prolongaram-se por 15 dias ou mais. Em 20% dos episódios havia ao menos outra pessoa na família com diarréia. A incidência foi de 2,78 casos por 100 crianças/mês, sendo mais elevada nos menores de 2 anos. Em 46,1% dos episódios de gastroenterite as crianças não demandaram assistência médica tendo sido tratadas pelas próprias mães, ou não receberam qualquer tratamento; em 51,8% dos episódios o atendimento foi feito em serviços de assistência primária à saúde e somente 2,1% dos casos necessitaram tratamento hospitalar. Nenhuma criança evoluiu para óbito. Entre as medidas terapêuticas mais utilizadas estão a reidratação oral (25,2%) e a antibioticoterapia associada à reidratação oral (11,5%); em somente 2 casos foi feita reidratação endovenosa. Alguns fatores socioeconômicos e antecedentes pessoais mostraram-se associados à ocorrência de diarréias, entre eles, as condições da habitação, saneamento básico e renda familiar "per capita" e história pregressa de diarréias freqüentes. DISCUSSÃO: Os resultados obtidos parecem refletir a tendência de diminuição da morbi-mortalidade por diarréias no Município de São Paulo, durante a década de 80, período em que houve acentuada queda nas internações hospitalares por essa causa. Tal tendência deve ser acompanhada atentamente, pois influenciará modificações nas características da demanda de assistência à saúde infantil.

Avaliação pelos usuários dos hospitais participantes do programa de qualidade hospitalar no Estado de São Paulo, Brasil

INTRODUÇÃO: O Programa de Qualidade Hospitalar no Estado de São Paulo é desenvolvido pela Associação Paulista de Medicina CQH/APM, desde 1991. Participam do Programa CQH/APM hospitais gerais e especializados, públicos e privados. Tais hospitais são avaliados pelos seus usuários através do questionário CQH-06 ("Avaliação pelos usuários") contendo quesitos de respostas fechadas e respostas abertas para observações e sugestões. Este trabalho objetivou avaliar os resultados do questionário CQH-06 dentro do Programa CQH/APM. METODOLOGIA: Foram analisados 23.751 questionários (5,27% das saídas hospitalares dos pacientes internados) de 66 hospitais recebidos durante o ano de 1994. Para a análise considerou-se: o fluxo do questionário, a quantidade e a qualidade das respostas, os dados das respostas fechadas e das abertas, a comparação das respostas fechadas e abertas. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Foram constatados os seguintes aspectos: - a importância do fluxo dos questionários ser diretamente do usuário para o núcleo CQH, - a necessidade do instrumento CQH-06 conter itens gerais que permitam a comparação dos hospitais, - a importância da motivação dos funcionários dos hospitais ao entregar os questionários para os usuários e destes em respondê-los, considerando tanto a quantidade como a qualidade das respostas, - nos hospitais do Programa CQH, a avaliação pelo usuário CQH-06 sobre o número de saídas, apresentou mediana = 4,32% (1º quartil = 1,83% e 3º quartil = 7,92%), sendo que a proporção de usuários, que manifestaram opiniões sobre o serviço em relação ao total, apresentou mediana = 42,11% (1º quartil = 27,28% e 3º quartil = 57,82%). Recomenda-se aos hospitais que utilizem as opiniões dos usuários para o gerenciamento, objetivando a realimentação e Melhoria Contínua da Qualidade dos Hospitais do Programa CQH/APM.