Aplicação da microcirurgia no serviço de cirurgia plástica da universidade federal da bahia: análise dos resultados e complicações

OBJETIVO: O estudo pretende relatar a experiência inicial de um serviço de cirurgia plástica ao implantar um grupo de microcirurgia, analisando as complicações e resultados da casuística. MÉTODO: No período de fevereiro de 2003 a junho de 2004, foram realizados 20 procedimentos de microcirurgia reconstrutiva variando em reconstruções de cabeça e pescoço, mama e membros inferiores. As complicações foram divididas em imediatas (intra-operatórias), recentes (até 21dias) e tardias (após 21dias). Foram analisadas complicações relacionadas às reconstruções, divididas em menores (perda parcial do retalho e/ou satisfação parcial do plano pré-operatório) e maiores (perda total do retalho e/ou não satisfação do plano pré-operatório). Em relação às áreas doadoras, foram divididas em menores (com necessidade de re-intervenção cirúrgica) e maiores (deformidade não satisfatória ao cirurgião ou não aceitável ao paciente). Os resultados foram classificados como bons, satisfatórios ou ruins. RESULTADOS: Quinze retalhos sobreviveram (73,68% de sucesso) e em cinco houve perda total. Foram encontradas, em relação à reconstrução, 21,05% de complicações imediatas, 45% de recentes e nenhuma tardia. Em relação à área doadora, foram observadas apenas complicações recentes (35%). Os resultados (reconstrução) foram classificados em bons (55%), satisfatórios (20%) e ruins (25%). Os resultados (áreas doadoras) foram bons (65%), satisfatórios (35%) e ruins (0%). CONCLUSÃO: A incidência aumentada de necrose total do retalho talvez se deva à seleção de pacientes. Observou-se uma grande dificuldade na implantação de um serviço de microcirurgia. Os resultados, bons e satisfatórios em 75% das reconstruções e em 100% das áreas doadoras favoreceram a sedimentação e credibilidade do procedimento.

Acerto pós-operatório: avaliação dos resultados da implantação de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatórios em cirurgia geral

OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados clínicos iniciais após a implementação do projeto Acerto Pós-operatório (ACERTO) em pacientes operados num serviço universitário de cirurgia geral. MÉTODO: 161 pacientes foram prospectivamente observados durante dois períodos: o primeiro, entre janeiro a junho de 2005 (n=77) formado por pacientes submetidos a condutas convencionais (período PRÉ-ACERTO) e o segundo, entre agosto a dezembro de 2005 (n=84), formado por pacientes submetidos a um novo protocolo de condutas peri-operatório estabelecidas pelo projeto ACERTO (período PÓS-ACERTO). A coleta de dados nos dois períodos ocorreu sem o conhecimento dos profissionais do serviço. As variáveis observadas foram: indicação de suporte nutricional pré-operatório, tempo de jejum pré e pós operatório, volume de hidratação, uso de sondas e drenos, tempo de internação e morbidade pós-operatória. RESULTADOS: Na fase pós-ACERTO, o percentual de pacientes desnutridos que receberam suporte nutricional foi trêsês vezes maior (78,6%; 11/14 vs. 23,5%; 4/17; p <0.01). Houve uma diminuição no tempo de jejum pré (16 [8-27] vs 5 [2-20] horas, p<0,01) e pós-operatório (3 [1-15] vs 1 [1-6] dias, p<0,01) e na hidratação venosa (8 [1-63,5] vs 4 [0,5-63] litros, p<0,001) na segunda fase do estudo. O conjunto de mudanças determinou uma redução de dois dias no tempo de internação (5 [2-46] vs 3 [1-64] dias, p<0,05) e de 60% na morbidade pós-operatória (18,2%;14/77 vs 7,1%;6/84, p=0,03; RR=2,55, IC95%1,03-6,29, p<0,05). CONCLUSÕES: A adoção das medidas multidisciplinares peri-operatórias como as do projeto ACERTO é factível dentro da nossa realidade e pode, melhorar a morbidade e diminuir o tempo de internação em cirurgia geral.

Corpos estranhos provenientes de acessos cirúrgicos à cavidade abdominal: aspectos fisiopatológicos e implicações médico legais

There is no large series about retained foreign bodies in abdominal cavity. In fact data are underestimated because of the lack of reports considering its serious medicolegal implications. An inflammatory fibrotic process inside the peritoneal cavity, a virtual discharge of inorganic material through the surgical incision and also a slow process of transmural migration into the intestinal lumen are the most frequent pathophysiologic situations. It is not uncommon the incidental diagnosis of foreign body and radiographic studies may be particularly helpful to elucidate the etiology. An early recognition minimizes the surgical risks and contributes to avoid severe complications. The best approach is to adopt preventive measures. Careful peroperative materials vigilance and instrumentation and also a meticulous check at the end of operations are essential to avoid such legal responsibility.

Complicações de procedimentos laparoscópicos em urologia: análise retropectiva de 1990 a 2002

Although laparoscopic surgery is a safe and effective procedure, it is not exempt from risks of complications and death. Complication rates have decreased in various procedures, with means of 1%, 3.9% and 9.2%, for those considered easy, difficult and very difficult, respectively, while death rates have ranged from zero to 0.09%. To analyze the characteristics and the incidence of complications regarding the technique, the patient, the surgeon and the various types of laparoscopic procedures used in urology. A literature review between January 1990 and June 2002 in Medline and Lilacs was undertaken, including approximately 22,000 patients submitted to laparoscopic surgery, classified according to the type of procedure. The complications were considered as major or minor in accordance with various criteria adopted by the authors for appraising their seriousness. The complications regarded as minor ones occurred mainly in the phases of access and insufflation, and were more common in the postoperative period. The ones considered as major were associated with the dissection phase, with more serious characteristics, with vascular lesions predominating over visceral ones. The laparoscopic urological procedures proved to be well tolerated by pediatric and obese patients. Complications rates with this technique were inversely proportional to theexperience of the surgeon; they were associated with the complexity of the procedures and were similar to those of the corresponding procedures performed through an open approach. Over ten years, in spite of the increasing complexity of laparoscopic procedures, complications rates have fallen to figures comparable to those of the corresponding open techniques.

Tratamento cirúrgico das fraturas subcondilares: avaliação da abordagem retromandibular de hinds

OBJETIVO: Avaliar retrospectivamente os resultados dos procedimentos terapêuticos cirúrgicos, através da abordagem retromandibular de Hinds, no tratamento das fraturas subcondilares. MÉTODO: o protocolo foi observacional, transversal, retrospectivo com inclusão de 31 casos divididos em quatro grupos, de acordo com a lateralidade, desvio da fratura e associação de fraturas em outros sítios. O sucesso terapêutico foi classificado de acordo com a necessidade de tratamento fisioterápico e bloqueio, permanência de desvios ou lateralidade de abertura bucal, amplitude reduzida de abertura bucal (menos de 40 mm), presença de dor moderada à intensa ou ausência de redução da fratura e instabilidade da osteossíntese. Para avaliação dos fatores determinantes de sucesso foram incluídas as variáveis: gênero, idade, causa da fratura, lateralidade, desvio, fraturas associadas e localização das fraturas. O método estatístico utilizou tabelas de associação cruzada com análise pelo teste não paramétrico do qui-quadrado. Em todas as situações foi arbitrado um valor de significância de 5% (p< 0,05). RESULTADOS: Encontrou-se uma resposta de sucesso total em 19 casos (61%) e sucesso parcial em 12 casos (39%). Não foram encontradas associações entre a resposta cirúrgica e as variáveis gênero, idade, causa da lesão e presença de fratura associada. Os casos com desvios laterais e bilateralidade da lesão obtiveram maior freqüência de sucessos parciais. CONCLUSÃO: Na amostra estudada, a abordagem retromandibular de Hinds para o tratamento das fraturas subcondilares, na maioria dos casos, teve sucesso total após o procedimento.

Mecanismos cirúrgicos de controle do diabetes mellitus tipo 2 após cirurgia bariátrica

Type 2 diabetes mellitus is an epidemic health problem. Approximately, 90% of diabetic patients are overweight or are obese. The current increase in the prevalence of obesity has been associated with an increase in the prevalence of type 2 diabetes. Bariatric surgery is the most effective treatment for morbid obese patients in terms of controlling weight and co-morbidities. Sustained normal plasma concentration of glucose has been reported in most diabetic morbid obese patients, which has been managed surgically. Available data show a significant alteration in the production of some gastrointestinal hormones, which might explain the improvement of glucose metabolism following these procedures. Diabetic patient improvements following some bariatric surgeries seems to be an independent factor unrelated to the amount of weight loss. The authors reviewed data published on the effects of bariatric surgery in diabetic patient improvements and the possible mechanisms responsible for this control.

Auditoria no uso de antimicrobianos em enfermaria cirúrgica

OBJETIVO: Analisar o uso de antimicrobianos em enfermaria cirúrgica de hospital universitário terciário através de uma auditoria por um dia. MÉTODO: Em visita única, aleatória, à enfermaria cirúrgica, dados dos prontuários dos pacientes internados (pré e pós-operatórios) foram analisados. A prescrição de antimicrobianos foi qualificada como profilática, empírica, terapêutica com patógeno conhecido, terapêutica sem patógeno conhecido ou sem base racional, de acordo com critérios pré-estabelecidos. RESULTADOS: Dos 50 pacientes internados, 46 eram pacientes cirúrgicos (N=46). Antibióticos foram prescritos para 13 indivíduos (28,3%). Associação de drogas foi utilizada em sete pacientes (53,8%). Dezenove antibióticos foram prescritos. Oito drogas (42,1%) foram usadas enquadrando-se entre as categorias empírica e sem base racional, quatro em cada. Seis drogas (31,6%) foram utilizadas para tratamento de infecção sem patógeno conhecido, três (15,7%) para tratamento de infecção com patógeno conhecido e duas drogas (10,5%) para profilaxia. CONCLUSÃO: Apesar de todas as preocupações com o uso racional dos antimicrobianos, na população estudada quase metade das drogas foi usada sem diagnóstico ou critério definido. A prescrição de antibióticos persiste tema atual. O assunto deve ser encarado com seriedade pelos cirurgiões, que devem saber quando indicar, como indicar e, ainda, quando não indicar.

Estudo randômico da correção cirúrgica do prolapso uterino através de tela sintética de polipropileno tipo I comparando histerectomia versus preservação uterina

OBJETIVO: Comparar os resultados anatômicos pós-operatórios de pacientes portadoras de prolapso uterino tratadas utilizando tela de polipropileno para correção dos defeitos do assoalho pélvico, comparando histerectomia vaginal com a preservação do útero. MÉTODO: Estudo randomizado com 31 mulheres portadoras de prolapso uterino estádio III ou IV (POP-Q) divididas em dois grupos: Grupo HV- 15 mulheres submetidas à histerectomia vaginal e reconstrução da anatomia do assoalho pélvico com tela de polipropileno tipo I (Nazca R-Promedon) e Grupo HP- 16 mulheres mulheres submetidas à reconstrução da anatomia do assoalho pélvico com tela de polipropileno tipo I (Nazca R-Promedon) preservando o útero. Raça, urgência miccional, constipação intestinal, dor sacral, sangramento e tempo de operação foram os parâmetros analisados. RESULTADOS: O tempo de seguimento médio foi de nove meses. Não se observou diferença entre os grupos nas complicações funcionais. O tempo cirúrgico foi 120 minutos para grupo HV versus 58.9 minutos para grupo HP ( p < 0.001 ) e o volume de perda sanguínea intraoperatória foi 120 mL no grupo HV versus 20 mL para grupo HP ( p < 0.001*). A taxa de sucesso objetivo foi 86.67% para grupo HV e 75% para grupo HP (p = 0,667). A taxa de erosão de tela foi 20% (3/15) de extrusão no grupo HV versus 18,75% (3/16) no grupo HP (p = 1,000). CONCLUSÃO: A correção cirúrgica do assoalho pélvico com telas nas portadoras de prolapso uterino apresentaram similaridade quer sendo ela feita com histeropexia quer com histerectomia. Contudo, o tempo cirúrgico e o volume da perda sanguínea foram significantemente maiores no grupo com histerectromia (HV). Operações vaginais com telas são procedimentos efetivos para a correção do prolapso.

Infecção por micobactérias de crescimento rápido após procedimentos videocirúrgicos - a hipótese do glutaraldeído

Between August 2006 and February 2007, in the state of Rio de Janeiro, Brazil, a massive outbreak of RGM infections after video laparoscopy was mainly associated to the recently described Mycobacterium massiliense species. All confirmed and probable cases reports described the use of high-level disinfection of medical devices by using 2% glutaraldehyde (2% GA) for 30 min before the surgical procedures. We investigated the susceptibility of the M. massiliense isolates recovered during the outbreak to high-level disinfection after 30 min, 1h, 6h and 10h of exposure to the commercial disinfectants. Reference strains for official mycobactericidal tests such as Mycobacterium abscessus, Mycobacterium bovis, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium neoaurum and Mycobacterium smegmatis were included as controls. Although all the reference strains were eliminated in 30 min of exposure to 2% GA, we observed the recovery of all M. massiliense clinical isolates even after 10h of exposure. This study suggests that failures in high-level disinfection and the high tolerance of these M. massiliense clinical strains to the 2% GA were strongly associated to the magnitude of the outbreak.

Espessura do músculo adutor do polegar: um método rápido e confiável na avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos

OBJETIVO: Determinar se a medida da espessura do músculo adutor do polegar é confiável para avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos e se correlaciona bem com outros parâmetros antropométricos, bioquímicos e clínicos. MÉTODOS: Estudo de corte transversal, com avaliação de 87 pacientes candidatos à procedimento cirúrgico de grande porte no trato gastrointestinal. Eles foram submetidos à avaliação nutricional através da avaliação subjetiva global, antropometria (circunferência do braço, prega cutânea triciptal, e circunferência muscular do braço), albumina sérica, linfocitometria e pela medida da espessura do músculo adutor do polegar em ambas as mãos. RESULTADOS: A média da espessura da mão dominante (direita) foi de 12,64 ± 3,19 mm e da mão não dominante 12,23 ± 2,9 mm. Para desnutrição, a sensibilidade da espessura do músculo adutor do polegar direita foi de 72,37% e da esquerda de 77,33% para os pontos de cortes encontrados com a curva Receiver Operating Characteristic (13,4 e 13,1 mm respectivamente). Para ambas as mãos a especificidade foi de 100%. Encontrou-se correlação significativa (p<0,01) da espessura do músculo adutor do polegar com todas as outras técnicas antropométricas de avaliação nutricional. Os seus valores médios nos pacientes eutróficos segundo a avaliação subjetiva global foram significativamente maiores (P<0.001) que dos desnutridos leves, e estes também maiores (P<0,05) que os desnutridos graves (avaliação subjetiva global-C). CONCLUSÃO: a espessura do músculo adutor do polegar é um método de fácil execução, baixo custo, confiável e transmite segurança na avaliação do estado nutricional, podendo ser usado na prática clínica em pacientes cirúrgicos.

Níveis séricos pré-operatórios dos marcadores CEA e CA19-9 e imunoexpressão tecidual do marcador CA19-9 no carcinoma colorretal: relação com os aspectos morfológicos da neoplasia

OBJETIVO: Comparar os níveis séricos de CA19-9 e CEA e a expressão tecidual do CA19-9 e relacioná-los com os aspectos morfológicos do carcinoma colorretal. MÉTODOS: Quarenta e cinco pacientes com carcinoma colorretal foram operados com coleta de CEA e CA19-9 séricos pré-operatórios. Valores séricos de CEA = 5,0ng/mL e de CA19-9 = 37UI/mL foram considerados aumentados. A avaliação da imunoexpressão do CA19-9 no tecido neoplásico foi realizada por meio de estudo imunoistoquímico com anticorpo monoclonal anti-CA19-9. A intensidade de expressão do CA19-9 no tecido neoplásico foi semiquantificada em leve(+/+++), moderada(++/+++), intensa(+++/+++) e ausente. RESULTADOS: Os valores do CA19-9 sérico foram progressivamente maiores conforme o aumento da expressão do CA19-9 no tecido neoplásico, porém sem significância (p=0,06). O aumento do nível sérico do CA19-9 foi acompanhado de elevação significante (p<0,001) do nível sérico do CEA. O nível sérico do CA19-9, a imunoexpressão tecidual do CA19-9 e o nível sérico do CEA não apresentaram associação significante com características morfológicas do carcinoma colorretal. CONCLUSÃO: As expressões sérica e tissular do CA19-9 demonstraram relação diretamente proporcional entre si, enquanto que os aspectos morfológicos da neoplasia não tiveram influência no CEA e CA19-9 séricos ou na imunoexpressão do CA19-9 tissular.

Impacto do projeto acerto na morbi-mortalidade pós-operatória em um hospital universitário

OBJETIVO: Avaliar resultados pós-operatórios de pacientes do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Julio Muller antes e após a implantação do protocolo multimodal ACERTO. MÉTODO: Estudo retrospectivo em fichas preenchidas prospectivamente referentes a 5974 pacientes. Foram comparadas duas fases: de Janeiro de 2002 a Dezembro de 2004 (antes da implantação do protocolo ACERTO: período AA, n=1987); e de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2008 (após a implantação do mesmo: período DA, n=3987). Comparou-se tempo de internação hospitalar, hemotransfusões realizadas, infecções de sítio cirúrgico (ISC), complicações operatórias e óbitos. RESULTADOS: Houve uma diminuição em um dia no tempo de internação entre o período AA e DA (mediana [variação]: 4 [0-137] vs. 3 [0-126] dias e moda: 3 vs. 2 dias; p<0,001). No período AA houve uma relação de 2,53 bolsas de hemoderivados transfundidas por paciente contra 0,77 no período DA (p<0,001). Notou-se tendência decrescente no número de casos de ISC ao longo dos anos estudados (A=-153,08; AA:7,51% vs. DA: 3,36% (p<0,001; RR=2,23; IC95%:1,73-2,89). Houve ainda tendência decrescente em relação a complicações operatórias (A=-51,41; AA:7,9% vs. DA: 6,14%; p=0,02; RR=1,29; IC95%:1,03-1,60), reoperações (A=-57,10; AA:/2,65% vs. DA:1,19%; p<0,001; RR=2,22; IC95% 1,43-3,44) e óbitos (A=-62,07;2,81% vs.1,73%; p<<0,01; RR=1,63; IC95%:1,15-2,31). CONCLUSÃO: A introdução do protocolo ACERTO proporcionou melhora dos resultados cirúrgicos, expressos por menor tempo de permanência hospitalar, uso de hemoderivados, e diminuição dos casos de infecção do sítio cirúrgico, complicações operatórias e óbitos.

Biópsia hepática e peritoneal por laparoscopia ou por notes em suínos: comparação de parâmetros operatórios e evolução pós-operatória

OBJETIVO: Avaliar o impacto do NOTES, comparado à cirurgia laparoscópica, mediante análise de parâmetros fisiológicos além de complicações operatórias e evolução pós-operatória. MÉTODOS: Foram utilizados 12 suínos fêmeas, distribuídas em dois grupos: grupo laparoscopia (Glap) e grupo NOTES (GNotes). Os animais foram submetidos à biópsia hepática e peritoneal laparoscópica ou via endoscópica transvaginal. A cada 10 minutos foram anotadas a frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação de O2 e concentração expiratória de CO2. No 7° PO, os animais foram submetidos à laparotomia para avaliação de complicações intra-abdominais. RESULTADOS: A maioria dos animais apresentou perda ponderal após o procedimento, entretanto em nenhum caso superior a 5%. Não houve diferença na variação percentual do peso entre os grupos (p=0,7535). Também não foram observadas diferenças ao se comparar as médias da ETCO2 (p=0,4762), e médias da FC (p=0,6035). Entretanto, o GLap apresentou médias de FR superiores ao GNotes (p=0,0043) assim como as médias da saturação de O2 (p=0,0080) foram superiores. Porém, nenhum animal apresentou satO2 inferior a 87% e esta diferença não foi considerada clinicamente significante. Apenas um animal do GNotes apresentou complicação operatória. CONCLUSÃO: NOTES está associado a parâmetros fisiológicos operatórios semelhantes aos encontrados na cirurgia laparoscópica A realização de peritonioscopia transvaginal não está associada a aumento das complicações operatórias comparado à laparoscopia.

Resultados clínicos e satisfação dos pacientes após blefaroplastia inferior

OBJETIVO: Avaliar os resultados de cinquenta pacientes submetidos à blefaroplastia inferior transcutânea. MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado e controlado realizado entre abril de 2005 e maio de 2007. Os pacientes foram alocados aleatoriamente em dois grupos: Grupo Cirúrgico 1 composto por 25 pacientes submetidos à blefaroplastia inferior tradicional e cantopexia lateral de rotina e Grupo Cirúrgico 2 composto por 25 pacientes submetidos à blefaroplastia inferior com transposição das bolsas adiposas e cantopexia lateral de rotina. Para avaliar os resultados obtidos foi utilizada a avaliação da autoestima dos pacientes, através da Escala de Autoestima de Rosenberg UNIFESP/ EPM. O outro método utilizado foi solicitar a participação de três cirurgiões independentes que avaliaram as fotografias de pré e pós-operatórios e com o auxílio de uma escala topográfica, quantificaram os resultados. RESULTADOS: A média de idade foi de 48,8 anos, com predomínio do sexo feminino (96%). A análise das fotografias mostrou que 96% dos pacientes apresentaram melhora significativa. A autoestima melhorou de um escore médio no pré-operatório de 5,1 (desvio padrão = 4,1) para um valor médio de 3,6 (desvio padrão = 3,5) seis meses após a operação (p = 0,001). CONCLUSÃO: Os autores concluíram que ambos os procedimentos seriam seguros e eficazes, com baixo indíce de complicação, apresentando melhora da autoestima, avaliada seis meses após a operação.

Fístula pancreática após duodenopancreatectomia: correlação dos aspectos intra-operatórios e histologicos do pâncreas

OBJETIVO: Avaliar a relação entre a ocorrência de fístula pancreática pós-anastomose pancreatojejunal, em doentes submetidos à duodenopancreatectomia por neoplasia maligna periampolar, com aspectos histológicos de fibrose e inflamação encontrados no tecido pancreático e com o calibre do ducto pancreático principal. MÉTODOS: Estudo retrospectivo interessando doentes que foram submetidos ao tratamento com ressecção cirúrgica. Verificou-se o índice de fístulas pancreáticas encontradas. Classificou-se de acordo com a histologia da fibrose e da inflamação pancreática. RESULTADOS: Identificaram-se 77 doentes, com média de idade de 57,6 anos, sendo 62,4% do sexo masculino. De acordo com o tipo de operação realizada, 66,3% constituíram-se em gastroduodenopancreatectomia e 33,7% em duodenopancreatectomia com preservação do piloro. Em relação ao número de fístulas diagnosticadas, identificou-se que 23,4% doentes apresentaram tal complicação pós-operatória, sendo que em 66,7% a causa era neoplasia de papila. Achados macroscópicos intraoperatórios, identificou-se classificação da textura pancreática, tida como normal, em 85,8% e, quanto ao calibre do ducto principal pancreático, foi encontrada média de 4,9mm. Houve relação importante entre a consistência endurecida do coto pancreático e a ausência da fístula. Nos doentes com tecido normal ou amolecido, o índice de fístula foi 25,4%. Quanto ao diâmetro ductal, identificou-se (p <0,05) maior número de deiscências da anastomose pancreática na ausência de dilatação ductal. Evidenciou-se que doentes com valores médios do diâmetro de ducto de 5,4mm (76,7%) não mostraram esta complicação. CONCLUSÃO: A presença de fibrose e de dilatação ductal habitualmente coexistem e estão relacionadas à menor porcentagem de fístulas enteropancreáticas.