Estado nutricional e qualidade de vida da mulher climatérica

OBJETIVO: Associar a qualidade de vida com o estado nutricional da mulher climatérica. MÉTODOS: Trata-se de estudo transversal, no qual foi incluída uma amostra com 200 mulheres climatéricas, de 40 a 65 anos, que responderam a um Recordatório Alimentar de 24 horas e questões sobre fatores socioeconômicos, história clínica atual, pregressa e familiar. Para a avaliação antropométrica, foram utilizados índice de massa corpórea (IMC), circunferência da cintura (CC) e relação cintura/quadril. Para avaliação da qualidade de vida, foi aplicado o MRS-menopause rating scale. RESULTADOS: A média do IMC e da CC foi de 30,1 kg/m² (obesidade grau 1) e 99 cm (risco muito aumentado para doença cardiovascular), respectivamente. Constatou-se consumo aumentado de proteínas e diminuído de fibras, cálcio e vitamina D. A comorbidade mais prevalente foi a hipertensão arterial, 48,5% faziam uso de medicação para doenças cardiovasculares e 23%, de medicações antidepressivas. Quanto à qualidade de vida, foram encontrados resultados significativos relacionados ao IMC, como também à pressão arterial. CONCLUSÕES: Uma intervenção nutricional visando corrigir ou melhorar o consumo alimentar e o perfil antropométrico poderá resultar em benefícios relativos à saúde da mulher climatérica. A prevalência de obesidade, associada com pior qualidade de vida e morbimortalidade, reforça a necessidade de existir um programa de reeducação alimentar no climatério.

Perfil metabólico em mulheres de diferentes índices de massa corporal com síndrome dos ovários policísticos

OBJETIVO: Caracterizar e comparar variáveis clínicas, antropométricas e bioquímico-metabólicas de pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOP), estratificadas segundo o índice de massa corpórea (IMC). MÉTODOS: Estudo transversal com 78 mulheres entre 18 e 45 anos com diagnóstico de SOP, pelos Critérios de Rotterdam. As pacientes foram estratificadas segundo o IMC. As variáveis analisadas foram: idade, estado civil, sedentarismo, irregularidade menstrual, pressão arterial (PA), medidas antropométricas, perfil lipídico, glicemia em jejum e dosagens hormonais. Para comparar as variáveis analisadas entre os diferentes IMC, usou-se a Análise de Variância e o Teste de Kruskal-Wallis. O nível de significância para todos os testes foi de 5%. RESULTADOS: As pacientes apresentaram média de idade de 26,3 anos, sendo 79,5% classificadas como sedentárias e 68% com hiperandrogenismo. A circunferência da cintura, a Razão cintura/quadril, a Razão cintura/estatura e a porcentagem de gordura corporal foram maiores no grupo de obesas. A presença de marcadores de risco cardiovascular (RCV - glicemia de jejum, PA sistólica e diastólica e LDL-colesterol) foi diretamente proporcional ao IMC, enquanto que os níveis de HDL-colesterol e SHBG foram inversamente proporcionais ao IMC. CONCLUSÃO: A presença de marcadores de RCV aumentou proporcionalmente ao IMC, evidenciando que o perfil metabólico das mulheres obesas com SOP é mais desfavorável do que n não obesas.

Associação entre calcificações arteriais mamárias e fatores de risco para doença cardiovascular em mulheres menopausadas

OBJETIVO:Avaliar a presença de calcificações arteriais em mamografias de mulheres menopausadas e a sua associação com fatores de risco para doenças cardiovasculares.MÉTODOS:Trata-se de um estudo de corte transversal e retrospectivo, em que foram analisados as mamografias e os prontuários médicos de 197 pacientes atendidas no período entre 2004 e 2005. As variáveis do estudo foram: calcificação arterial mamária, acidente vascular cerebral, síndrome coronariana aguda, idade, obesidade, diabetes mellitus, tabagismo e hipertensão arterial sistêmica. Para a análise estatística dos dados, utilizaram-se os testes de Mann-Whitney, χ2 e Cochran-Armitage, sendo também avaliadas as razões de prevalência entre as variáveis descritas e calcificação arterial mamária. Os dados foram analisados com o software SAS, versão 9.1.RESULTADOS:Dos 197 exames e prontuários analisados, observou-se a prevalência de 36,6% para calcificações arteriais nas mamografias. Entre os fatores de risco para doença cardiovascular avaliados, os mais frequentes foram: hipertensão (56,4%), obesidade (31,9%), tabagismo (15,2%) e diabetes (14,7%). A síndrome coronariana aguda e o acidente vascular cerebral tiveram prevalências de 5,6 e 2,0% respectivamente. Entre as mamografias de mulheres diabéticas, a maior ocorrência foi de calcificação arterial mamária com razão de prevalência de 2,1 (IC95%1,0-4,1) e valor p de 0,02. Por outro lado, nas mamografias de pacientes fumantes, foi menor a ocorrência de calcificação arterial mamária com razão de prevalência de 0,3 (IC95% 0,1-0,8). Hipertensão arterial sistêmica, obesidade, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral e síndrome coronariana aguda não apresentaram associação significativa com calcificações mamárias.CONCLUSÃO:A ocorrência de calcificação arterial mamária foi associada ao diabetes mellitus e mostrou associação negativa com o tabagismo. A presença de calcificação revelou-se independente dos demais fatores de risco para doença cardiovascular analisados.

Obesidade e fatores de risco cardiometabólicos durante a gravidez

OBJETIVO:Avaliar fatores de risco cardiometabólicos durante a gestação normal, observando a influência da obesidade materna sobre os mesmos.MÉTODOS:Estudo realizado com 25 gestantes sadias com gestação única e idade gestacional inferior a 20 semanas. Foi feita análise longitudinal de pressão arterial, peso, índice de massa corporal (IMC), concentrações séricas de leptina, adiponectina, cortisol, colesterol total e frações, triglicérides, ácido úrico, glicose de jejum, teste oral de tolerância à glicose, HOMA-IR e relação insulina/glicose nos três trimestres da gestação. Para avaliação da influência da obesidade, as gestantes foram divididas em dois grupos baseados no IMC do primeiro trimestre: grupo com peso normal (Gpn) para gestantes com IMC<25 kg/m2 e grupo com sobrepeso/obesidade (Gso) para IMC≥25 kg/m2. Foram utilizados testes ANOVA de um fator para medidas repetidas ou teste de Friedman e os testest de Student ou de Mann-Whitney para análises estatísticas comparativas e teste de Pearson para correlações.RESULTADOS:A média de idade foi de 22 anos. Os valores médios para o primeiro trimestre foram: peso 66,3 kg e IMC 26,4 kg/m2, sendo 20,2 kg/m2do Gpn e 30,7 kg/m2 do Gso. A média do ganho de peso foi de 12,7 kg (10,3 kg para Gso e 15,2 Kg para Gpn). Os níveis de cortisol, ácido úrico e lipidograma elevaram-se nos trimestres, com exceção do HDL-colesterol que não se alterou. A pressão arterial, insulina e HOMA-IR sofreram elevação apenas no terceiro trimestre. O grupo Gso mostrou tendência a maior ganho de peso, apresentou concentrações de leptina, colesterol total, LDL-colesterol, VLDL-colesterol, TG, glicemia jejum e insulina mais elevados, maior HOMA-IR, além de reduzida concentração de HDL-colesterol e pressão arterial diastólica mais elevada no 3° trimestre. Três gestantes desenvolveram hipertensão gestacional, apresentaram obesidade pré-gestacional, ganho excessivo de peso, hiperleptinemia e relação insulina/glicose maior que dois. O peso e o IMC apresentaram correlação positiva com colesterol total e sua fração LDL, TG, ácido úrico, glicemia jejum, insulina e HOMA-IR; e negativa com adiponectina e HDL-colesterol. Leptina apresentou correlação positiva com pressão arterial.CONCLUSÕES:As alterações metabólicas da gestação são mais expressivas entre as gestantes obesas, o que as torna mais propensas às complicações cardiometabólicas. As mulheres obesas devem ser esclarecidas sobre esses riscos e diante de uma gestante obesa, na primeira consulta de pré-natal, o cálculo do IMC, bem como da relação insulina/glicose e o lipidograma devem ser solicitados, a fim de identificar a gestante de maior risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Caracterização clínica e laboratorial de cães naturalmente infectados com Trypanosoma cruzi no semiárido nordestino

Objetivou-se, com este estudo, evidenciar os sinais clínicos e laboratoriais desta enfermidade para auxiliar na caracterização da doença de forma natural na área semi-árida da região nordeste. Foram avaliados 10 cães positivos para Trypanosoma cruzi, identificados mediante análises sorológicas de reação de imunofluorescência indireta (RIFI) e enzyme linked immunosorbent assay (ELISA); análise molecular pela Reação em Cadeia Polimerase (PCR), microscopia direta e hemocultura. Os cães chagásicos foram submetidos à avaliação física, verificação da pressão arterial, exames eletrocardiográficos, radiográficos, hematológicos (eritrograma e leucograma) e bioquímicos (ureia, creatinina, ALT, AST, PT, albumina, globulina, CK, CK-MB e cTnI). O exame físico e os valores das pressões arteriais dos cães apresentaram dentro dos parâmetros de normalidade, enquanto que na eletrocardiografia observou-se FC normal com ritmo sinusal, com exceção de um cão, que apresentou taquicardia sinusal (168 bat/min). No ECG de oito cães houve aumento da duração de P (47±6,5ms) sugestivo de aumento atrial, não confirmado radiograficamente. Foi observado supradesnivelamento do segmento ST em um cão. Nos resultados hematológicos constatou-se trombocitopenia (187,4x10³ ±137,2x10³) e anemia (5,0x10(6) ±1,39x10(6)/uL). Os valores médios da hemoglobina (11±2,7g/dL) e do hematócrito (34±10,5%) estavam abaixo dos limites de normalidade. A série branca apresentou-se dentro dos limites de normalidade, com exceção da eosinofilia observada em três cães. Individualmente, registrou-se em dois cães, leucocitose, linfocitose e neutrofilia. Na avaliação bioquímica, registrou-se hiperproteinemia (7,2±0,9g/dL), hipoalbuminemia (2,2±0,4g/dL), hiperglobulinemia (5,1±1,0g/dL) e aumento da CK (196±171U/L). Não houve alteração nas enzimas ALT e AST. A isoenzima CK-MB e o cTnI alteraram somente em três cães. Os cães infectados naturalmente no semiárido nordestino apresentam características relacionáveis à forma crônica indeterminada, ou seja, cães assintomáticos. A identificação dos cães infectados naturalmente sem características patognomônicas da doença de Chagas ressalta a importância desta enfermidade no processo diagnóstico com as demais que manifestam perfis inespecíficos associados ou não às doenças cardiovasculares.

Avaliação da vida-de-prateleira de bebidas lácteas preparadas com "fat replacers" (Litesse e Dairy-lo)

Face ao aumento de peso e ao aparecimento de doenças cardiovasculares na população mundial devido ao consumo de alimentos altamente calóricos, o desenvolvimento de alimentos com baixo ou reduzido teor de gordura torna-se essencial. Estudou-se o efeito da adição de "fat replacers" (Litesse e Dairy-lo) na vida-de-prateleira de bebidas lácteas. No presente trabalho as variáveis independentes Litesse (X1) e Dairy-lo (X2) foram empregadas nas concentrações 0,50,1,50, 2,50% em peso, com 7 combinações calculadas e 3 repetições do ponto central utilizando a metodologia de superfície resposta. As bebidas lácteas foram avaliadas através de análises químicas (valor de pH, acidez total titulável, teores de sólidos totais e tirosina) e sensoriais (aparência, sabor e consistência) aos 0, 7, 14, 21 e 28 dias de armazenamento a 5ºC. Durante a vida-de-prateleira a utilização de diferentes concentrações de Litesse e Dairy-lo não influenciou o comportamento físico-químico e a aparência das bebidas lácteas estudadas. Entretanto, o sabor foi afetado com o armazenamento. Pode-se estabelecer 28 dias como o tempo ideal para a vida-de-prateleira das bebidas lácteas estudadas. Os resultados indicam que a utilização do Litesse e Dairy-lo em formulações de bebidas lácteas é perfeitamente viável.

Microencapsulação do licopeno com ciclodextrinas

O licopeno é uma das importantes substâncias naturais de coloração industrial de alimentos. Além disso, este carotenóide tem importância em saúde humana pela sua atuação na redução de riscos de doenças crônicas como câncer, em especial de próstata, e doenças cardiovasculares. No entanto, pelo alto grau de insaturação, o licopeno é propenso à isomerização e oxidação. Neste trabalho a microencapsulação do licopeno foi estudada, utilizando as ciclodextrinas (CDs) como substâncias encapsulantes. Extraído da goiaba e isolado em coluna aberta, o licopeno dissolvido em acetona foi adicionado a alfa-, beta- e gama-CD dissolvidas em água, a acetona sendo posteriormente eliminada com auxílio de nitrogênio. Inicialmente, foi investigada a complexação com as três CDs em razão molar licopeno:CD de 1:50. O licopeno formou complexo com alfa beta- e a gama-CD, mas não com a alfa-CD. Após 180 dias de estocagem a temperatura de refrigeração (15ºC), o licopeno se manteve constante no complexo licopeno-gama-CD e reduziu cerca de 80% no complexo licopeno-beta-CD. Avaliando a melhor razão molar licopeno-CD, a inclusão foi máxima com o emprego da gama-CD e quando a razão molar foi de 1:200. O complexo mostrou-se dispersível em água, mantendo a cor vermelha do licopeno. A estabilidade à luz, mostrou-se excelente, tendo 100% de retenção em 40 dias de monitoramento a temperatura ambiente.

Caracterização e avaliação sensorial de barra de cereais funcional de alto teor protéico e vitamínico

Barras de cereais foram introduzidas no mercado há cerca de uma década como alternativa "saudável" de confeito. Concomitantemente, alimentos como a soja, ricos em vitaminas e minerais e com propriedades antioxidantes vêm recebendo grande aplicação em produtos de alegação funcional, pois previnem contra doenças cardiovasculares e crônico-degenerativas. Considerando o crescimento do segmento de barra de cereais no setor de alimentos, desenvolveu-se uma formulação de barra de cereais de alto teor protéico e vitamínico, à base de proteína de soja texturizada, gérmen de trigo e aveia, enriquecida de ácido ascórbico e acetato de -tocoferol. As matérias-primas e a formulação final da barra de cereais foram submetidas a análises para caracterização e três formulações, variando o teor de ácido ascórbico, foram avaliadas quanto à preferência sensorial e intensidade ideal de doçura e acidez. A proteína de soja texturizada utilizada apresentou elevados teores dos oligossacarídeos rafinose e estaquiose (1,92 g/100 g e 4,66 g/100 g) e de isoflavonas totais (283,49 mg/100 g) se comparados ao grão, farinha integral e isolado protéico. A formulação final da barra de cereais apresentou 15,31% de proteína e elevado teor de vitamina E (118,0 mg/100 g) e minerais como fósforo, ferro e manganês. A formulação adicionada de 1,1 g/100 g de ácido ascórbico obteve maior preferência sensorial diferindo das demais amostras (p<0,05).

Teores de carotenóides em mamão e pêssego determinados por cromatografia líquida de alta eficiência

Os carotenóides são pigmentos naturais, responsáveis pela cor em muitos alimentos como frutas e vegetais, gema de ovo, pele e músculo de alguns peixes. Porém, sua importância também está relacionada a funções ou ações biológicas nos seres humanos, como atividade pró-vitamínica A, fortalecimento do sistema imunológico, diminuição do risco de doenças degenerativas como câncer, doenças cardiovasculares, degeneração macular e catarata. A determinação da composição de carotenóides em alimentos, portanto, é considerada prioritária mundialmente. O objetivo do presente estudo foi analisar quantitativamente, por cromatografia líquida de alta eficiência, os principais carotenóides presentes em três cultivares de mamão (Formosa, Golden e Sunrise) e três cultivares de pêssego (Xiripá, Coral e Diamante). Para cada cultivar, foram analisados cinco lotes durante o ano para mamão e durante a safra para pêssego. Os três cultivares de mamão apresentaram composição parecida com as médias dos conteúdos totais de licopeno, beta-criptoxantina e beta-caroteno variando de 18,5 a 23,9, 8,2 a 11,7 e 0,5 a 1,2 µg.g -1, respectivamente. Em relação ao pêssego, os cultivares Coral e Xiripá tiveram níveis muito baixos de carotenóides. O cultivar Diamante teve um teor total médio de 6,4 µg.g -1 de beta-criptoxantina, o carotenóide principal.

Hidrólise enzimática do óleo de pescado

O óleo de pescado tem sido alvo de várias pesquisas em função dos benefícios nutricionais dos ácidos graxos poliinsaturados. Esse fato pode ser comprovado pelos estudos epidemiológicos que relacionam a baixa incidência de doenças cardiovasculares com o consumo de ácidos graxos n-3 (EPA-eicosapentaenóico e DHA-docosahexaenóico) provenientes de peixes marinhos. A obtenção de ácidos graxos poliinsaturados n-3 pode ser realizada por hidrólise enzimática. A hidrólise enzimática de óleos e gorduras, ou lipólise, é bem conhecida e vem sendo estudada para produzir ácidos graxos e modificar as gorduras por esterificação, transesterificação e interesterificação. O objetivo deste trabalho foi a obtenção de ácidos graxos poliinsaturados por hidrólise enzimática do óleo de pescado industrial. A hidrólise de 1262,81 µmoles de óleo de pescado com lipase pancreática porcina (concentração de extrato enzimático de 7,647 mg.mL-1), 60 minutos, 38 °C, pH 8, tampão NH4Cl-NH4OH. Os produtos da hidrólise foram separados por cromatografia em coluna e caracterizados por cromatografia em camada delgada (TLC) e gasosa (GLC). A enzima apresentou uma atividade específica de 10,14 ± 0,15 UE.mg de proteínas-1 e com 60 minutos de reação se obteve 44,45% de hidrólise com 1865,76 ± 41,15 µmols de ácidos graxos. Foram identificados ácidos graxos livres, mono-acilgliceróis, di-acilgliceróis e tri-acilgliceróis. Na fração dos tri-acilgliceróis verificou-se um aumento de 46,14% e 40,23% de ácido araquidônico e eicosapentaenóico (EPA) respectivamente, enquanto que na fração monoacilglicerol um acréscimo de 96,96% e 52,55% de DPA e DHA.

Efeito do abacate (Persea americana Mill) variedade hass na lipidemia de ratos hipercolesterolêmicos

Os fitonutrientes podem ser encontrados em muitas frutas, sendo o abacate o mais rico em beta-sitosterol (fitoesterol) e glutationa. O fitoesterol é uma substância de origem vegetal cuja estrutura é muito similar a do colesterol e seu mecanismo de ação envolve a inibição intestinal de absorção do colesterol e diminuição da síntese de colesterol hepático. O efeito é exercido sobre os valores de colesterol plasmático total e LDL, sem afetar os níveis de HDL e triglicérides sanguíneos. O presente trabalho teve como objetivo analisar a influência do consumo de farinha de abacate variedade Hass nos níveis séricos de colesterol total, HDL, LDL, triglicérides, colesterol hepático e excretado. Estes parâmetros foram investigados em ratos Wistar hipercolesterolêmicos durante 30 e 60 dias de experimento. Ao final de 30 dias, a dieta com 15% de abacate mostrou ser mais efetiva para reduzir os níveis de colesterol total e LDL e aumentar o HDL em comparação ao controle. Foi observado que para o teor de colesterol excretado a melhor dieta foi a de 25% de abacate, pois quanto maior a concentração de abacate, maior a excreção de colesterol. A dieta com 15% e 25% de abacate, foram as que mais influenciaram nos níveis de colesterol hepático.

Composição centesimal e perfil de ácidos graxos da carne de novilho precoce alimentado com lipídios protegidos

É crescente a preocupação da população em ingerir dietas mais saudáveis, mantendo adequado o nível de colesterol plasmático, com conseqüente redução na incidência de doenças cardiovasculares. O objetivo deste estudo foi avaliar a composição centesimal e o perfil de ácidos graxos da carne de novilho precoce de quatro grupos genéticos: Nelore (R1), Nelore x Canchin (R2), Nelore x Limousin (R3) e Nelore x Aberdeen Angus (R4), alimentados com dieta normal (D1) ou por outra constituída por lipídios protegidos (D2). Determinaram-se os teores de umidade, proteína, lipídios totais, resíduo mineral fixo e o perfil de ácidos graxos. Não foram encontradas diferenças para os teores de umidade, proteína, lipídios totais, Ácidos Graxos Saturados (AGS) e Ácidos Graxos Monoinsaturados (AGMI). A dieta protegida ocasionou aumento do teor total de Ácidos Graxos Poliinsaturados (AGPI), quando comparada à D1. Por sua vez, animais que receberam D1 apresentaram maior teor de AGPI w-3 que os da D2. Verificou-se que as técnicas de nutrição animal utilizadas neste estudo garantiram um produto com maior teor de AGPI, característica esta desejável na saúde humana. Fazem-se necessários novos estudos, utilizando-se modelos experimentais, para que sejam avaliados os efeitos da carne de novilho precoce na colesterolemia.

Efeito da dieta, estatina e ácidos graxos ômega-3 sobre a pressão arterial e a lipidemia em humanos

As doenças cardiovasculares são responsáveis pela alta taxa de mortalidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, assim, têm sido alvo de vários estudos. O objetivo deste trabalho foi avaliar as concentrações de colesterol e suas frações, triglicérides e pressão arterial em humanos. O estudo foi dividido em três tratamentos - dieta (placebo), estatina e ácidos graxos ômega-3 com dieta de 1200 kcal por dia para todos os grupos com oito pacientes cada, e vários parâmetros foram avaliados no tempo zero e 30 dias. Conclui-se que para o tratamento dieta houve diminuição de peso, colesterol total, HDL-c, triglicérides, Pressão arterial sistólica (PAS), Pressão arterial diastólica (PAD) e aumento no LDL-c. No tratamento estatina, houve redução de peso, colesterol total, LDL-c, triglicérides, PAS, PAD e aumento do HDL-c. Já no tratamento com ômega-3, constatou-se a diminuição de peso, colesterol total, LDL-c, triglicérides; aumento de PAS e PAD e níveis de HDL-c iguais.

Influência da escolaridade na hipertrofia miocárdica de pacientes em hemodiálise

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica apresenta elevado risco cardiovascular. Dados da população geral associam as doenças cardiovasculares a baixo nível de escolaridade, porém nenhum trabalho avaliou essa associação entre pacientes em hemodiálise. OBJETIVO: Avaliar a associação entre nível educacional, hipertensão e hipertrofia do ventrículo esquerdo em pacientes submetidos a hemodiálise crônica. MÉTODOS: Foi aplicado um questionário socioeconômico padrão a 79 pacientes em hemodiálise, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos foram extraídos dos prontuários. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a mediana da escolaridade: o grupo I foi constituído por pacientes com escolaridade < três anos, e grupo II por pacientes com escolaridade superior a três anos. RESULTADOS: Pressão arterial, ganho de peso interdialítico e variáveis com diferença estatística entre os dois grupos ao nível de p < 0,2 foram selecionadas para análise múltipla. Na análise múltipla, associações independentes foram consideradas ao nível de p < 0,05. A média de idade dos pacientes foi 57 ± 12.8 anos, 46 pacientes eram homens (57%) e 53 eram brancos (67%). As variáveis selecionadas para análise múltipla foram: idade (p = 0,004), anos de escolaridade (p < 0,0001), índice de massa corpórea (p = 0,124), diâmetro do ventrículo esquerdo (p = 0,048) e índice de massa ventricular (p = 0,006). As drogas antihipertensivas empregadas foram similares em ambos os grupos. A pressão sistólica (p = 0,006) e a escolaridade (p = 0,047) apresentaram correlação significativa e independente com índice de massa ventricular. CONCLUSÃO: Em pacientes em hemodiálise, houve correlação da massa do ventrículo esquerdo não apenas com a pressão arterial, mas também com o nível educacional.

Avaliação e manejo da doença cardiovascular em pacientes com doença renal crônica

Doenças cardiovasculares são as principais complicações fatais da doença renal crônica, tanto para pacientes em terapia renal substitutiva quanto para aqueles em tratamento conservador. A análise de seus fatores de risco, abordagem diagnóstica e adequado tratamento são fundamentais para a redução de mortalidade associada a essas complicações. Neste artigo de revisão são discutidos aspectos de fisiopatologia, métodos de investigação e abordagem terapêutica da doença cardiovascular na doença renal crônica