Esofagogastrofundoplicatura videolaparoscópica por técnica mista

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma patologia freqüente, acometendo cerca de 10% da população geral. Esta incidência tem se elevado nos últimos anos. Tradicionalmente, sua abordagem terapêutica inicial é clínica, porém, o número de indicações cirúrgicas tem aumentado principalmente às custas das vantagens da videolaparoscopia. Durante o período de janeiro de 1993 a março de 1998, 112 pacientes foram submetidos a fundoplicatura e hiatoplastia por videolaparoscopia para o tratamento da DRGE, sendo 62 (55,3%) do sexo masculino e 50 (44,7%) do sexo feminino. A idade variou de 20 a 90 anos, com média de 40 anos. As indicações cirúrgicas foram doença refratária ao tratamento clínico (76,9%), seguido por esôfago de Barrett (16,1 %), estenose esofágica (3,5%), hemorragia digestiva alta por úlcera esofágica (2,6%) e hérnia hiatal paraesofágica (0,9%). Para o procedimento cirúrgico foram utilizados cinco trocartes. A hiatoplastia foi realizada com pontos em "X". Na fundoplicatura, após a passagem do fundo gástrico por trás do esôfago abdominal, inicialmente se realiza um ponto tomando as duas extremidades do fundo gástrico, porém sem fixar esta sutura ao esôfago. A partir daí, mais quatro pontos são realizados, sendo dois acima e dois abaixo deste ponto inicial, de maneira a envolver o esôfago, de modo parcial (2700). O tempo médio de cirurgia foi de 80 minutos e o de internação, de 1,8 dias. Ocorreram duas conversões (1,7%). Não houve mortalidade, e as complicações assinaladas foram pneumotórax (0,9%), enfisema subcutâneo (0,9%), disfagia transitória (26%) e disfagia persistente (3,5%). A fundoplicatura mista laparoscópica tem se mostrado um procedimento seguro e eficaz para o tratamento definitivo da DRGE com baixo número de complicações, reunindo as vantagens clássicas da cirurgia laparoscópica: curto período de internação, rápida recuperação e bons resultados estéticos; e às de uma técnica simplificada, visando facilitar as duas etapas mais complicadas da cirurgia: hiatoplastia e fundoplicatura.

Acalasia do esôfago: miotomia com transiluminação

Laparoscopic techniques have provided a new dimension to correct functional disorders of the esophagus, which has stimulated some investigators to recently report the use of laparoscopic cardiomyotomy in the treatment of esophageal achalasia. Now, a new instrument has been added to the current laparoscopic technique to offer a safer and easier method to proceed complete myotomy. After the dissection of the esophagogastric junction, a special catheter is introduced reaching the stomach. lt has an illuminated 10 cm extremity connected to a light source. lts withdrawal allows to visualize every muscle circular fiber by transillumination withan improved view provide by the laparoscopic optic system lens. This condition modifies the operative surgeon s attitude offering a better controlled situation over the procedure. The use of transillumination o fthe esophagogastric junction provides a good identification of the mucosa e submucosa avoiding the risk of esophageal perforation. It also helps to perform a complete myotomy preventing the ocurrence of persistent disphagia in the postoperative period. Cardiomyotomy with parcial fundoplication is possible by videolaparoscopic approach, now made easier with transillumination. This technique is safe and the functional results are similar to those observed in the literature for conventional open procedures, with the obvious advantages of the minimally invasive approach.

Leiomiomas do esôfago removidos por vídeo-toracoscopia

This report describes three cases of esophageal leiomyomas successfully resected by thoracoscopy. Surgical enucleation through minimally invasive surgery is the treatment of choice for esophageal leiomyoma. The conventional approach through a formal thoracotomy has the potential of causing excessive pain and patient discomfort. Moreover, the hospital stay and the recovery period are prolonged. Indications for surgery were based mainly on the size of the mass (<4 cm) and the presence of dysphagia. In one case there was a clear suspicion of malignancy. The tumour was located in the lower thoracic esophagus (case 1), in the middle thoracic esophagus (case 2) and in the upper esophagus (case 3). The CT was useful in identifying the relationship between the lesion and the organs of the mediastinum. The barium swallow study was able to locate the lesion along the esophagus. The endosonography determined the boundaries of the lesions. A right thoracoscopic approach was undertaken. Dissection of the esophagus around its entire perimeter was never necessary because all tumours were anterior or right sided. The tumours were better grasped with a traction suture than with forceps. The hidrodissection was very helpful. The water-soluble contrast swallow, performed on the fourth postoperative day, was normal. Clinical results were satisfactory in all patients. Biopsies should never be performed when the mucosa overlying is normal.

Evolução das varizes esofagogástricas após anastomose esplenorrenal proximal versus esplenorrenal distal

Avaliou-se, retrospectivamente, a evolução pós-operatória das varizes esofagogástricas em 40 pacientes submetidos a um dos seguintes procedimentos cirúrgicos: a (n=27) derivação esplenorrenal distal (ERD) e B (n=13) derivação esplenorrenal proximal (ERP). Todos os pacientes tinham hipertensão porta esquistossomótica com diagnóstico prévio de varizes do esôfago, presentes ou não no estômago, com um ou mais episódios de sangramento. Os pacientes foram submetidos a um dos procedimentos cirúrgicos de acordo com a preferência do cirurgião assistente. Foram realizadas, nesses pacientes, endoscopias no período pré-operatório e aos seis, 12 e 18 meses no pós-operatório. Os dados de cada endoscopia foram coletados e comparados entre os grupos, verificando-se a presença de varizes do esôfago e estômago nos diferentes períodos, comparando esses achados através do teste do qui-quadrado, com significância para p<0,05. Os resultados obtidos não mostraram casos de ressangramento até o 18º mês pós-operatório, nem casos de encefalopatia. Foram diagnosticadas varizes esofágicas, no pré-operatório, em 100% dos pacientes nos dois grupos. No período pós-operatório, houve redução significativa das varizes do esôfago, quando estudados os dois grupos conjuntamente, para 40% no sexto mês (p = 0,0002), 30% no 12º mês (p = 0,003) e 27,5% no 18º mês (p = 0,003). No sexto mês pós-operatório, a incidência de varizes do esôfago foi maior nos pacientes com ERD quando comparados àqueles com ERP (51,9% vs. 15,4%, p = 0,03). Quando estudadas as varizes aos 12 e 18 meses não foi observada diferença significativa entre pacientes submetidos a ERD ou ERP (12º mês, 37% vs. 15,4%; 18º mês, 25,9% vs. 30,8%). Foram vistas varizes gástricas em 37,5% dos pacientes, com redução significativa no sexto mês (2,5%, p = 0,005). Entretanto, quando comparada com a freqüência do sexto mês, houve aumento significativo no 12º mês (5%, p = 0,00001) e 18º mês (7,5%, p = 0,02). Quando comparados os grupos, no período pré-operatório, estas varizes estiveram presentes mais freqüentemente no grupo submetido a ERP (69,2% vs. 26%, p = 0,0005), sem diferença significativa no período pós-operatório (6º mês, 16,6% vs. 0%; 12º mês, 33,3% vs. 0%; 18º mês, 33,3% vs. 11,1%). Este trabalho demonstrou que os dois tipos de cirurgia têm resultado semelhante em relação à resolução das varizes do esôfago e estômago no 18º mês, mas os resultados indicam que a redução na incidência das varizes do esôfago se acompanha de aumento das varizes gástricas, provavelmente devido à abertura de novas vias colaterais de drenagem em casos de persistência de uma pressão porta aumentada ou mau funcionamento da derivação esplenorrenal.

Tratamento cirúrgico das complicações da anastomose esôfago-visceral cervical

A anastomose esôfago-visceral cervical apresenta como complicações a fístula e a estenose, que podem necessitar de reintervenção cirúrgica para sua correção. Com o objetivo de avaliar as táticas para abordagem operatória dessas complicações e seus resultados, os autores estudaram retrospectivamente nove pacientes, que demandaram esta conduta, num período de 17 anos. Foram operadas duas fístulas e sete estenoses da anastomose esôfago-visceral cervical, sendo a via de acesso inicial a cervicotomia em todos os pacientes. Em quatro casos, houve necessidade de ampliação para esternotomia mediana total, que facilitou significativamente a reconstrução, porém com mortalidade de 75%. As táticas adotadas foram a reanastomose em cinco casos, a sutura do orifício da fístula em um caso e a plastia em três casos. A ressutura teve mau resultado. As plastias evoluíram satisfatoriamente, e os doentes submetidos a reanastomose sem ésternotomia também evoluíram satisfatoriamente. A plastia da anastomose demonstrou ser uma boa tática para o tratamento da estenose cervical, enquanto a reanastomose parece ter a melhor indicação nas fístulas, devendo-se evitar a esternotomia total mediana.

Videolaparoscopia no tratamento da doença por refluxo gastroesofágico

A doença por refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma entidade relativamente recente que vem se tornando freqüente na prática clínica, haja vista que responde por 75% das doenças de esôfago. A introdução rotineira de métodos investigatórios mais apurados, como a pHmetria de 24 horas e a esofagomanometria, aliadas à endoscopia com biópsia, trouxeram ao cirurgião dados que lhe permitiram utilizar com segurança a videolaparoscopia na cura cirúrgica desta afecção. A confecção de válvulas anti-refluxo, parciais ou totais, proporcionam resultados bastante animadores. Na série apresentada, foram estudados 30 pacientes operados por videolaparoscopia, num período de 36 meses, com excelentes resultados, sendo que apenas um paciente, após seis meses de cirurgia, apresentou, à endoscopia de controle, hérnia de hiato, com esofagite leve, mas absolutamente assintomática. Concluindo, os resultados mostraram que a fundoplicatura por via laparoscópica é um método seguro para a cura da doença por refluxo gastroesofágico, estando indicada em suas complicações e em pacientes refratários ao tratamento clínico, pelo baixo índice de morbimortalidade apresentado.

Cirurgia videolaparoscópica nas doenças biliopancreáticas

Com a experiência adquirida na cirurgia da vesícula biliar, a videocirurgia está sendo indicada cada vez mais em outras doenças. Decorridos 15 anos da primeira cirurgia, os autores avaliam os resultados e analisam as perspectivas deste procedimento nas doenças biliopancreáticas. Seguem a proposta que divide este procedimento em procedimentos de rotina, avaliação e desenvolvimento. Nas doenças da vesícula biliar, a colecistectomia laparoscópica é considerada padrão ouro, levando vantagem em todos os itens sobre a laparotômica, excluídas as lesões da via biliar e o vazamento biliar pelo coto cístico. Enfatizam situações especiais: da colecistite aguda, da colecistectomia durante a gravidez, da vesícula em porcelana e do câncer da vesícula. Comentam as perspectivas da videocirurgia nas complicações da colecistectomia laparoscópica. No tratamento da coledocolitíase, consideram o procedimento como em avaliação pela falta de ensaios clínicos prospectivos randomizados com grupo controle comparáveis e acompanhados por prazo de tempo maior. Nas doenças do pâncreas, a videocirurgia é um procedimento em desenvolvimento, com exceção da pancreatite aguda biliar não complicada, que se beneficia com a colecistectomia laparoscópica. O mesmo ocorre com as cirurgias de derivação para desobstrução da via biliar. Embora factíveis dentro dos princípios da cirurgia convencional, faltam estudos comparativos com outras técnicas existentes analisando eficácia e efetividade.

Controle de infecção em cirurgia geral: resultado de um estudo prospectivo de 23 anos e 42.274 cirurgias

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi de avaliar uma metodologia simples adotada há 23 anos em um hospital público universitário no controle das infecções pós-cirúrgicas. MÉTODO: A casuística estudada compreende um total de 42.274 cirurgias realizadas no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) (janeiro de 1977 a dezembro de 1999). Os dados foram obtidos através um sistema de busca ativa de infecção e de um sistema de vigilância epidemiológica de seguimento pós-operatório, no ambulatório de egressos. A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital das Clínicas (HC) da UFPE concentrou sua atuação na prevenção, dando ênfase ao: diagnóstico preciso dos casos de infecção; higiene corporal; controle das afecções associadas; internamento pré-operatório; cuidados com tricotomia; anti-sepsia e assepsia; técnica cirúrgica adequada; divulgação dos resultados e da relação infecção/cirurgião/anestesista e rigoroso controle de antimicrobianos. RESULTADOS: A taxa de infecção de ferida passou de índices em torno de 15-20% para os atuais 7,7%. A infecção urinária foi reduzida de 18,2% para 0,4%, e a infecção respiratória de 22,9% para 2,7%. A mortalidade em decorrência de infecção foi reduzida de 2,8% para os atuais 0,9% e a taxa de infecção de ferida em cirurgia limpa de 12,8% para 3,4%. Na cirurgia ambulatorial, das 27.580 operações a taxa de infecção de ferida foi de 0,4% e a mortalidade de 0,007%. CONCLUSÃO: O que tentamos comprovar com a divulgação de nossos resultados é que controle de infecção se faz com decisão política, força de vontade e motivação em controlar o problema da infecção hospitalar.

Fatores prognósticos de mortalidade em pacientes com trauma cardíaco que chegam à sala de cirurgia

OBJETIVO: Detectar índices de complicações pós-operatórias e de letalidade, identificando fatores de risco (mecanismo de trauma, sítio da lesão cardíaca, local da intervenção cirúrgica, lesões associadas, necessidade de transfusão e escores anatômicos de trauma) em pacientes com traumatismo cardíaco que apresentavam sinais vitais à admissão na sala de operações. MÉTODO: Realizou-se um estudo descritivo e analítico, de cunho retrospectivo, através dos prontuários de 52 pacientes, submetidos à toracotomia para tratamento de lesões cardíacas penetrantes entre julho/91 e março/97 em um centro de trauma no Nordeste do Brasil. RESULTADOS: O instrumento lesivo mais freqüente foi a arma branca em 28 pacientes (53,85%), seguidos pela arma de fogo em 24 (46,15%). A lesão de ventrículo direito isolada ocorreu em 25 casos (48,08%). As medianas dos escores anatômicos de trauma foram: injury severity score (ISS)=26; penetrating trauma index (PTI)=23; penetrating thoracic trauma index (PTTI)=20; e penetrating cardiac trauma index (PCTI)=15. A taxa de complicação pós-operatória foi de 36,54% e a de letalidade de 13,45%. O sangramento pós-operatório, a necessidade de reoperação e o uso de mais de três concentrados de hemácias aumentaram o risco relativo de morte. Os escores anatômicos de trauma não estiveram associados a aumento do risco relativo de letalidade. CONCLUSÕES: A maioria dos pacientes com lesão cardíaca desta série apresentou bons fatores prognósticos, justificando a baixa taxa de mortalidade observada.

Tireoidectomia unilateral no carcinoma diferenciado da tireóide de baixo risco: uma cirurgia inadequada

OBJETIVO: Caracterizar os doentes operados de carcinoma diferenciado da tireóide no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF); avaliar a divisão destes doentes em alto e baixo riscos e a validade da cirurgia conservadora nos pacientes com carcinoma diferenciado de baixo risco. MÉTODO: Foram analisados 169 pacientes operados no HUCFF por carcinoma diferenciado da tireóide. Cento e cinqüenta e dois (90%) eram mulheres e 17 (10%) homens. A idade variou entre 13 e 85 anos com mediana de 39 anos. Cento e onze tumores (65,7%) eram papilíferos e 58 (34,3%) foliculares. RESULTADOS: Vinte e um por cento apresentaram metástases linfonodais cervicais quando vistos pela primeira vez e 1,7% metástases a distância. Houve 75 cirurgias unilaterais (lobectomia subtotal ou total) e 94 bilaterais (tireoidectomia subtotal, lobectomia total + lobectomia subtotal ou tireoidectomia total). 127 casos (75,2%) foram considerados pacientes de baixo risco e 42 casos (24,8%) de alto risco. O seguimento pós-operatório foi conseguido em 155 pacientes: 116 entre os de baixo risco, com seguimento médio de 8,4 anos (extremos: um ano a 21 anos) e 39 entre os de alto risco (seguimento médio cinco anos, extremos um ano e 17 anos). Foram encontrados 13 recidivas tumorais (8,3%) e cinco óbitos pelo tumor (3,2%) em toda a série: 10 (8,6% recidivas e nenhum óbito nos pacientes de baixo risco e três recidivas (7,5%) e cinco óbitos (12,5%) nos de alto risco. Nos pacientes de baixo risco submetidos à tireoidectomia parcial houve 7,5% de recidivas e nos pacientes com tireoidectomia total a ocorrência de recidivas foi de 10%. Não houve óbitos pelo tumor em nenhum dos grupos. CONCLUSÕES: Os pacientes com tumores de baixo risco apresentam evolução mais favorável: número igual de recidivas (relativamente aos tumores de alto risco), porém menos graves, e nenhum faleceu pelo tumor. Nos pacientes de baixo risco a cirurgia unilateral mostrou resultados idênticos aos da bilateral.

Reservação da arcada vascular do cólon direito para o alongamento mesenterial na cirurgia do reservatório ileal

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da preservação da arcada vascular do cólon direito (AVCD) na manutenção da perfusão sangüínea do reservatório após manobras de alongamento do mesentério ileal. MÉTODOS: O estudo incluiu 46 pacientes (janeiro/1990 a julho/2000, para o tratamento de retocolite ulcerativa (RCU) e polipose adenomatosa familiar (PAF), que foram divididos em dois grupos: grupo com preservação da arcada (CPA), 27 pacientes, média de idade - 34,0 (19-53) anos, 15 (55,6%) eram do sexo feminino e 24 (88,9%) eram brancos; e grupo sem preservação da arcada (SPA), 19 pacientes, média de idade 41,5 (13 - 62) anos, oito (42,1%) eram do sexo feminino e 18 (94,8%) eram brancos. Trinta pacientes (65,2%) apresentavam RCU e 16 (34,7%) PAF. Foram comparadas a ocorrência de complicações atribuídas à má perfusão sangüínea ou tensão na anastomose ileoanal, assim como as indicações de reoperações. RESULTADOS: No grupo CPA, em quatro pacientes (18,5%), as complicações estavam relacionadas ao comprometimento da viabilidade intestinal ou à tensão ao nível da anastomose. No grupo SPA, estas complicações ocorreram em sete pacientes (36,9%). Foram reoperados três pacientes (11,1%) do grupo CPA, por causas relacionadas ou à má perfusão sangüínea ou à tensão excessiva no nível da anastomose e no grupo SPA cinco (26,3%), pela mesma causa. CONCLUSÕES: Apesar das limitações metodológicas, observou-se tendência para menor ocorrência de complicações isquêmicas no grupo com preservação da AVCD. Quando o abaixamento do reservatório ileal tem que ser ao nível da linha pectínea, torna-se importante a perfusão sangüínea via AVCD como auxiliar na preservação de sua viabilidade.