Colecistopatia aguda e crônica: análise comparativa das taxas e causas de conversão para laparotomia

OBJETIVO: Analisar a taxa e as principais causas de conversão de colecistectomia videolaparoscópica para cirurgia aberta entre colecistites agudas e crônicas. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, analisando 1359 prontuários de pacientes submetidos à colecistectomia no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Cajuru no período de janeiro de 2000 à outubro de 2006. RESULTADOS: Realizaram-se 1066 colecistectomias videolaparoscópicas, sendo, 701(65,75%) por colecistopatia crônica calculosa, 356 (33,39%) por colecistopatia aguda calculosa, sete (0,65%) por pólipos de vesícula, duas (0,21%) por vesícula hidrópica. A taxa de conversão na colecistopatia aguda foi de 7,86%, e na colecistite crônica 2,85% (p=0,0003). A média de idade das taxas de conversão foi de 50,96 ± 17,49 anos para colecistopatia aguda e de 56,45 ± 12,28 anos para crônica (p=0,234). O tempo cirúrgico mediano foi de 152,5 (30 - 36) minutos para aguda e 157,5 (90 - 240) para crônica (p=0,959). As principais causas de conversão nas colecistopatias crônicas foram: anatomia obscura (16 pacientes) e aderências (14 pacientes), sendo que em 10 casos as duas causas estavam associadas. Já na forma aguda, as principais causas foram aderência (13 pacientes) e dificuldades técnicas (8 pacientes); com diferença significativa (p=0,008). CONCLUSÃO: A taxa de conversão de cirurgia videolaparoscópica para cirurgia aberta é maior nos casos de colecistopatia calculosa aguda do que na crônica. Nesta, o fator que mais dificultou a realização do procedimento videolaparoscópico em nosso serviço foi a alteração anatômica; já naquela, foi a presença de aderências.

Pancreatite aguda sem etiologia aparente: a microlitíase deve ser pesquisada?

In a large number of patients, with episodes of acute pancreatitis the etiology is not identified, even after initial clinical history, detailed physical examination, laboratory tests and biochemical exams and an transabdominal ultrasound. This patient are considered with a unexplained acute pancreatitis. In this cases the treatment is restricted to improvement of symptoms. These patients after treated tend to have new episodes with the risk of raising the rates of morbidity and mortality. Therefore, the identification of a cause and its prompt treatment prevent at recurrent episodes of pancreatitis. This review aims to draw attention to how best diagnostic approach when the light of evidence-based medicine, to search for causes of difficult identification with microlithiasis, occult stones, the anatomical variations of biliary and pancreatic duct and in addition to sphincter of Oddi dysfunction.

Índices diagnósticos da ultrassonografia abdominal na apendicite aguda: influência do gênero e constituição física, tempo evolutivo da doença e experiência do radiologista

OBJETIVO: Verificar o valor da ultrassonografia abdominal no diagnóstico da apendicite aguda e a influência do gênero, constituição física, experiência do radiologista e o tempo evolutivo da doença nos resultados dos índices diagnósticos. MÉTODOS: Avaliou-se prospectivamente 156 pacientes com diagnóstico clínico de apendicite aguda, submetidos à ultrassonografia abdominal e apendicectomia laparoscópica, acompanhado de estudo anatomopatológico dos apêndices extirpados. Os pacientes foram alocados quanto ao IMC em dois grupos (abaixo ou acima de 25kg/m²) e os radiologistas, em três grupos conforme a experiência profissional (menos de cinco anos, entre cinco e 10 anos e mais de 10 anos). A pesquisa avaliou também a interferência do gênero e do tempo de evolução da doença utilizando-se a mediana de 36 horas. RESULTADOS: A sensibilidade e especificidade da ultrassonografia abdominal para o diagnóstico da apendicite aguda foram 64,9 e 72%, respectivamente. O gênero, o índice de massa corpórea, o tempo de experiência dos radiologistas nos três grupos estudados e o tempo de início de sintomas da doença, não demonstraram diferenças significativas no estabelecimento do diagnóstico ecográfico da apendicite aguda. CONCLUSÃO: A ultrassonografia abdominal apresentou baixa sensibilidade e especificidade e pouco contribuiu para diagnóstico da apendicite aguda. O gênero, a constituição física, a experiência do radiologista e tempo de início de sintomas da doença não interferiram no resultado do exame ecográfico.

Ação do tacrolimus na pancreatite aguda experimental induzida pela arginina

OBJETIVO: verificar se o tacrolimus administrado em ratos, em vigência de pancreatite induzida pela L-Arginina, interfere nos níveis séricos da amilase e glicose e no padrão histológico do parênquima pancreático. MÉTODOS: quarenta ratos Wistar foram distribuídos em quatro grupos com 10 ratos cada. Grupo controle (C), grupo tacrolimus (T), grupo pancreatite (P) e grupo pancreatite-tacrolimus (PT). Foram avaliados os níveis séricos de amilase, glicose e tacrolimus e feitas avaliações histológicas do pâncreas, A indução de pancreatite foi feita pela inoculação de L-Arginina na dose de 500mg/100g de peso corporal por via intraperitoneal e o tratamento com tacrolimus na dose de 1ìg/kg por via subcutânea durante quatro dias. RESULTADOS: a amilasemia estava mais elevada (p=0,0000) nos grupos PT, T e P do que no grupo controle. A média do grupo PT foi maior (p=0,0009) que a do grupo T, mas não diferiu (p=0,6802) da média do grupo P. Entre os grupos P e T não houve diferença (p=0,2568). Não houve diferença nas médias de glicemia entre os grupos (p=0,4920) e os níveis séricos de tacrolimus foram similares nos grupos PT e T (p=0,7112). Não ocorreram alterações histológicas nos grupos T e C e não ocorreu hemorragia no pâncreas dos ratos dos grupos P e PT. No grupo P, em 30% não se observou edema, em 20% observou-se a forma leve e em 50%, a moderada; quanto à infiltração inflamatória, em 80% moderada e em 20% não ocorreu, e a atrofia do parênquima foi de 60% moderada e 40% acentuada. No grupo PT, houve ocorrência de edema, infiltração inflamatória e atrofia do pâncreas em todos os ratos. CONCLUSÃO: o tratamento pelo tacrolimus induziu aumento nos níveis séricos de amilase em ratos normais, não alterou a glicemia nem o padrão histológico do parênquima pancreático. Na vigência de pancreatite induzida pela L-Arginina o tacrolimus induziu edema, infiltração inflamatória e atrofia com maior gravidade no parênquima pancreático.

Apendicite aguda pós colonoscopia: desafio diagnóstico e tratamento minimamente invasivo - relato de caso

We present a case of a 54-year-old man with abdominal pain four hours after colonoscopy and upper endoscopy. Since he had had a polipectomy and an ulcer was seen in the terminal ileum, the diagnosis of appendicitis was even more difficult. The authors discuss the rarity of this situation and the minimally invasive approach to treat appendicitis.

Resultados do tratamento da pancreatite aguda grave

OBJETIVO: Avaliar os resultados do Protocolo de Atendimento de pacientes com diagnóstico de pancreatite aguda grave. MÉTODOS: Foram analisados, consecutivamente, a partir de janeiro de 2002, idade, sexo, etiologia, tempo de internação, tipo de tratamento e mortalidade de 37 pacientes portadores de pancreatite aguda grave. RESULTADOS: A idade dos pacientes variou de 20 a 88 anos (média de 50 anos); 27% foram do sexo feminino e 73% do masculino. O tempo médio global de internação foi 47 dias. Treze pacientes foram tratados cirurgicamente; a média de operações realizadas foi duas por paciente. Ocorreram seis óbitos dentre os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico (46%) e dois óbitos no grupo submetido somente ao tratamento clínico (8,3%). A mortalidade global foi 21% CONCLUSÃO: Após a modificação na forma de abordagem dos pacientes com pancreatite aguda grave, houve diminuição da mortalidade e uma tendência para a conduta expectante.

Colecistite aguda não-complicada: colecistectomia laparoscópica precoce ou tardia?

Metanálises recentes sugerem que a colecistectomia laparoscópica precoce (dentro de uma semana do início dos sintomas) para a doença aguda, não complicada, da vesícula biliar é segura e viável. No entanto, enquetes sobre as práticas cirúrgicas indicam que a colecistectomia laparoscópica precoce é realizada por apenas uma minoria dos cirurgiões. Além disso, o melhor momento para realização deste procedimento, bem como sua relação custo-eficácia continuam sendo uma questão de debate. A reunião de revista TBE - CiTE realizou uma avaliação crítica dos artigos mais relevantes, publicados recentemente, sobre o momento da colecistectomia laparoscópica e sua relação custo-eficácia para o tratamento da colecistite aguda não complicada e fornece recomendações baseadas em evidências sobre o tema. A literatura engloba pequenos ensaios com alto risco para vieses. Ela sugere que colecistectomia laparoscópica precoce é segura e encurta o período de internação. Há uma escassez de estudos bem desenhados e de grandes séries analisando custo-utilidade. As seguintes recomendações foram geradas: (1) a colecistectomia laparoscópica precoce deve ser tentada como o tratamento de primeira linha dentro de uma semana do início dos sintomas, e (2) O custo-efetividade da colecistectomia laparoscópica precoce deve ser avaliada em cada local, levando-se em consideração os recursos, tais como a disponibilidade de pessoal treinado e de equipamentos laparoscópicos.

Classificação de gravidade na pancreatite aguda

De acordo com a Classificação de Atlanta a pancreatite aguda pode ser dividida, baseado em sua severidade, em uma forma leve ou grave. Uma série de aspectos têm sido discutidos nos últimos anos, tais como, quantas categorias de gravidade devem ser consideradas; se o doente com falência orgânica é igual ao doente com necrose infectada; qual o papel da falência orgânica transitória; e como avaliar a falência orgânica. A reunião de revista"Telemedicina Baseada em Evidência - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) realizou uma avaliação crítica de artigos relacionados a este tema, considerando três artigos recentes que delinearam duas grandes revisões publicadas nos últimos meses. Estes artigos sugerem a classificação de gravidade em três ou quatro categorias, ao invés de pancreatite aguda leve ou grave, além de discutir qual o melhor escore para avaliar a falência orgânica. As seguintes recomendações foram propostas: (1) A pancreatite aguda deve ser classificada em quatro categorias: leve, moderada, grave e crítica, o que permite uma melhor determinação das características dos doentes; (2) Avaliação de falência orgânica com um escore de gravidade, preferencialmente algum que avalie diretamente cada falência orgânica, tais como o SOFA e o MODS (Marshall). O SOFA parece ter maior acurácia, mas o MODS tem melhor aplicabilidade devido à facilidade de uso.

Inibição da guanilato ciclase pelo azul de metileno no choque circulatório causado por pancreatite aguda necrosante: uma palavra de cuidado embasada em modelo suíno

OBJETIVO: estudar o uso terapêutico do bloqueio da guanilato ciclase pelo azul de metileno em um modelo experimental de pancreatite aguda grave em suínos. MÉTODOS: a pancreatite aguda necrotizante foi induzida em porcos anestesiados por infusão ductal pancreática retrógrada de 1ml/kg de taurocolato de sódio a 5% e 8U/kg de enteroquinase. Três grupos foram estudados (n=5): controle (C), pancreatite (PA), "bolus" de azul seguido por pancreatite (AM+PA). Os dados incluíram enzimas séricas e do líquido abdominal, variáveis hemodinâmicas, hemogasometria arterial, volume de líquido abdominal, marcadores inflamatórios plasmáticos, nitrito/nitrato e mieloperoxidase e malondialdeído plasmático. Aplicou-se a análise de variância seguida do pós-teste de Bonferroni (p<0,05). RESULTADOS: os valores de amilase e lipase foram três e dez vezes mais elevados no grupo PA. A atividade da mieloperoxidase foi 50% superior no grupo PA. Os dados hemodinâmicos indicaram choque hipovolêmico precoce seguido de choque cardiogênico. Observou-se grave translocação de líquidos para a cavidade peritoneal. A nitrito/nitrato plasmática permaneceu inalterada. O grupo AM+PA teve aumento de cinco vezes do mieloperoxidase em comparação com o grupo C. CONCLUSÕES: a utilização de azul de metileno em suínos com pancreatite não demonstrou efeitos significativos sobre variáveis hemodinâmicas e inflamatórias. Seu uso terapêutico na pancreatite necro-hemorrágica pode ser inadequado e extremo cuidado deve ser tomado dado o aumento da peroxidação lipídica evidenciado pelo aumento dos valores do malondialdeído.

Apendicite aguda no ciclo gravídico-puerperal: um estudo de 13 casos

Descrevemos 13 casos de apendicite no ciclo gravídico-puerperal, atendidos na Maternidade Escola Januário Cicco em Natal, no período de 8 anos (jan/89 a dez/96). Todos os casos foram avaliados por uma equipe de obstetras e cirurgiões e a decisão de executar a apendicectomia foi tomada conjuntamente. Onze pacientes eram gestantes (4 no 1º trimestre, 6 no 2º e 1 no 3º) e 2 puérperas. A incidência foi 1/3.422 partos, a idade das gestantes variou entre 18 e 30 anos, sendo a maioria nulíparas. No quadro clínico a queixa mais freqüente foi a dor abdominal forte ou moderada, localizada em todo o abdome. A incisão de Rock Daves foi a de eleição, exceto no caso em que a paciente era assintomática e a apendicite foi um achado durante uma cesárea. O apêndice estava roto em 6 casos e dentre eles, 2 apresentaram abscesso de parede abdominal e 1 paciente abortou. Em 9 gestantes a gravidez evoluiu sem intercorrências, culminando com partos a termo. Não houve complicações nas pacientes operadas no puerpério ou naquela apendicectomizada durante a cesárea. Constatou-se associação positiva entre a incidência de perfuração do apêndice e o aumento do intervalo de tempo do início da dor ao ato cirúrgico. Foi observado um aumento da incidência de perfuração quando a dor se expandia por todo o abdome. A precocidade diagnóstica e terapêutica é fundamental no prognóstico destas pacientes.

Insuficiência Hepática Aguda da Gravidez Experiência Clínica com Sete Casos

Objetivos: avaliar a dificuldade diagnóstica, o tratamento e seu resultado em casos de insuficiência hepática aguda da gravidez. Métodos: sete pacientes com insuficiência hepática aguda da gravidez admitidas em nosso Serviço nos últimos quatro anos foram estudadas com ênfase nos sintomas presentes, achados laboratoriais, curso clínico, complicações maternas e sobrevida fetal. Resultados: a média de idade foi de 25,8 anos (sendo duas primigestas) com idade gestacional média de 30,1. Destas, quatro receberam diagnóstico final de esteatose hepática aguda da gravidez e três de colestase intra-hepática da gravidez. Os principais sinais e sintomas encontrados foram: anorexia, náusea, dor abdominal, icterícia e encefalopatia. Ocorreu morte materna em dois casos: uma paciente por falência hepática enquanto aguardava órgão para transplante e outra por falência hepática, coagulopatia grave e choque hemorrágico após biópsia hepática. Uma paciente com esteatose hepática aguda evoluiu para cronicidade e encontra-se viva um ano após transplante hepático. Nos quatro casos restantes houve completa remissão do quadro com as medidas de suporte, associadas à interrupção da gravidez. As mortalidades materna e fetal foram, respectivamente, 28,6% e 57,1%. Conclusões: concluiu-se, nesta experiência inicial, que a insuficiência hepática aguda da gravidez constitui evento clínico grave, de elevada mortalidade materno-fetal, e que seu pronto reconhecimento e encaminhamento para centros terciários especializados em fígado, além da imediata interrupção da gestação, são fatores decisivos para o sucesso do tratamento.

Toxoplasmose aguda: estudo da freqüência, taxa de transmissão vertical e relação entre os testes diagnósticos materno-fetais em gestantes em estado da Região Centro-Oeste do Brasil

OBJETIVOS: estabelecer a freqüência da toxoplasmose aguda em gestantes, a taxa de transmissão vertical e o resultado perinatal dos fetos infectados. Objetivou-se, ainda, avaliar a relação entre os principais testes materno-fetais de diagnóstico da toxoplasmose durante a gestação, bem como a relação entre faixa etária e a infecção aguda pelo Toxoplasma gondii. MÉTODOS: estudo prospectivo longitudinal com 32.512 gestantes submetidas à triagem pré-natal pelo Programa de Proteção à Gestante de Mato Grosso do Sul, no período de novembro de 2002 a outubro de 2003. Utilizaram-se método ELISA (IgG e IgM) e teste de avidez de anticorpos IgG para diagnóstico da toxoplasmose materna, e PCR no líquido amniótico, para diagnóstico da infecção fetal. A avaliação das variáveis foi feita pelas médias, ao passo que a correlação entre algumas variáveis foi avaliada pelo teste do c² e teste de Fisher bicaudado em tabelas de contingência de dupla entrada. RESULTADOS: encontrou-se freqüência de 0,42% para a infecção aguda pelo T. gondii na população de gestantes, sendo 92% delas expostas previamente à infecção e 8% suscetíveis. Nas gestantes com sorologia IgM reagente, a faixa etária variou de 14 a 39 anos, com média de 23±5,9 anos. Não houve relação significativa estatisticamente entre faixa etária e infecção materna aguda pelo T. gondii (p=0,73). Verificou-se taxa de transmissão vertical de 3,9%. Houve relação estatisticamente significativa (p=0,001) entre o teste de avidez (IgG) baixo (<30%) e presença de infecção fetal, e ausência de toxoplasmose fetal quando a avidez apresentava-se elevada (>60%). Houve associação significativa estatisticamente (p=0,001) entre infecção fetal (PCR em líquido amniótico) e infecção neonatal. CONCLUSÕES: a freqüência da toxoplasmose aguda materna apresentou-se abaixo do observado em outras investigações no Brasil. Entretanto a taxa de transmissão vertical não foi discordante do encontrado em outros estudos. O teste de avidez dos anticorpos IgG, quando associado à idade gestacional e data de realização do exame, mostrou-se útil para orientar a terapêutica e avaliar o risco de transmissão vertical, permitindo afastá-lo quando havia avidez elevada previamente a 12 semanas. O PCR positivo foi associado à pior prognóstico neonatal, demonstrando-se método específico para diagnóstico intra-útero da infecção fetal.

Infecção aguda e latente em ovinos inoculados com o herpesvírus bovino tipo 5 (BHV-5)

Infecção experimental de ovinos com o herpesvírus bovino tipo 5 (BHV-5) reproduziu vários aspectos da infecção pelo BHV-5 em bovinos. Inoculação intranasal foi seguida de extensiva replicação viral na cavidade nasal, excreção e transmissão do vírus a outros animais, estabelecimento e reati-vação de latência, e o desenvolvimento de meningoencefalite clínica em um animal. Ovinos inoculados com a amostra brasileira EVI-88 apresentaram hipertermia transitória, hiperemia da mucosa nasal e corrimento nasal de seroso a muco-purulento. Os animais eliminaram vírus em secreções nasais em títulos de até 107,11DICC50/ml por até 16 dias. Um cordeiro apresentou sinais clínicos de encefalite no dia 10 pós-inoculação, sendo sacrificado in extremis no início do dia 13. Infectividade foi detectada em várias regiões do encéfalo desse animal, incluindo os hemisférios anterior e posterior, córtex dorso- e ventro-lateral, ponte, pedúnculo cerebral, cerebelo e bulbo olfatório. Alterações histológicas foram observadas em várias regiões do encéfalo, principalmente no hemisfério anterior, córtex ventro-lateral e pedúnculos cerebrais, e consistiram de meningite mononuclear, manguitos perivasculares, gliose focal, necrose e inclusões intranucleares em neurônios . Quatro ovinos mantidos como sentinelas adquiriram a infecção e eliminaram vírus a partir do final do segundo dia, até 7 dias. Ovinos inoculados com a amostra argentina A663 apresentaram apenas hiperemia e umidecimento da mucosa nasal, embora eliminassem vírus nas secreções nasais por até 15 dias. Tratamento dos animais com dexametasona a partir do dia 50 pós-inoculação provocou reativação da infecção latente e eliminação viral durante até 11 dias por 76,9% (10/13) dos animais inoculados e por 100% (3/3) dos animais sentinela. Esses resultados demonstram que ovinos são susceptíveis à infecção aguda e latente pelo BHV-5 e sugerem que infecções naturais de ovinos por este vírus podem potencialmente ocorrer. Ness sentido, uma possível participação da espécie ovina como reservatório natural desse vírus deve ser melhor investigada.

Intoxicação aguda por fluorsilicato de sódio em bovinos no Estado de Santa Catarina

Descreve-se um surto de intoxicação aguda por fluorsilicato de sódio em seis bovinos e a reprodução experimental da intoxicação, através da administração de fluorsilicato de sódio a dois animais. O quadro clínico era caracterizado por tremores musculares em todo o corpo, salivação intensa, gemidos e inquietação, com morte rápida. Na intoxicação experimental foi observado também decúbito lateral, com respiração dificultosa, contração tônica e episódios de pedalagem. As lesões macroscópicas principais foram observadas no rúmen e abomaso, consistindo em mucosa difusamente vermelha, com edema de parede e ulceração. Na histologia havia necrose acentuada de segmentos da mucosa ruminal e abomasal, associada a infiltrado de polimorfonucleares na submucosa e muscular. Além de lesões gástricas os bovinos apresentavam necrose portal hepática, degeneração e necrose tubular renal e necrose de folículos linfóides. O fluorsilicato de sódio produziu sinais clínicos com 300mg/kg e morte com 400mg/kg.