Avaliação tardia de endopróteses coronarianas com sirolimus: comparação da tomografia computadorizada por múltiplos detectores com a angiografia quantitativa e o ultra-som intracoronariano

OBJETIVO: Avaliar os resultados da tomografia computadorizada por múltiplos detectores na avaliação dos resultados tardios de pacientes submetidos ao implante de endopróteses com sirolimus. MÉTODOS: Selecionamos 30 pacientes, previamente submetidos ao implante de stents com sirolimus com sucesso e com mais de seis meses de evolução. Todos foram submetidos à angiografia invasiva e ao ultra-som intravascular após a angiotomografia, feita com a injeção de 1,5 ml/kg de peso de meio de contraste iodado. RESULTADOS: A média dos diâmetros proximais de referência foi 3,01 ± 0,31 mm pela tomografia e 3,14 ± 0,31 mm pela angiografia (p = 0,04). Ao eliminarmos a artéria circunflexa da análise, a discrepância entre os dois exames deixou de ser significante -(tomografia= 3,01 ± 0,32 mm, angiografia= 3,10 ± 0,30 mm, p = 0,65). A média dos diâmetros distais de referência foi 2,86 ± 0,30 mm pela tomografia e 2,92 ± 0,32 pela angiografia (p = 0,25). A média do calibre mínimo no interior da endoprótese foi 2,85 ± 0,25 mm pela tomografia e 2,85 ± 0,29 mm angiografia (p = 0,27). A área de secção transversal mínima intra-stent foi 7,19 ± 1,47 mm² pela tomografia e 6,90 ± 1,52 mm² pelo ultra-som intracoronariano (p = 0,36), mas a correlação entre estas medidas era fraca (r= 0,33). CONCLUSÃO: A tomografia possibilita a avaliação qualitativa das endopróteses, a estimativa correta do diâmetro de referência proximal e distal dos vasos-alvo, além do calibre mínimo intra-stent. Sua correlação com as medidas feitas pelo ultra-som intracoronário, porém é menos intensa.

Dez anos de experiência com a operação de Ross

OBJETIVO: Avaliar os resultados tardios de 10 anos com a operacão de Ross, analisando a sobrevida, incidência de reoperações e desempenho tardio do auto-enxerto pulmonar e homoenxerto da reconstrução da via de saída do ventrículo direito. MÉTODOS: Entre maio/1995 e fevereiro/2005, 227 pacientes com média de idade de 29,1±11 anos foram submetidos à operação de Ross. A etiologia prevalente foi a moléstia reumática em 61% dos casos. O auto-enxerto foi implantado com a técnica de substituição total da raiz em 202 casos, com cilindro intra-luminal em 20 e de forma subcoronariana em 5. A reconstrução da via de saída do ventrículo direito foi feita de forma convencional, com homoenxertos criopreservados (n= 160), com extensão proximal de pericárdio no homoenxerto (n= 41) e com homoenxertos decelularizados (n= 26). O tempo de seguimento pós-operatório variou de 1 - 118 meses ( média= 45,5 meses). RESULTADOS: A mortalidade imediata foi de 3,5% e a sobrevida tardia foi de 96,9%, aos 10 anos. Não houve episódio de tromboembolismo, constatando-se apenas dois casos de endocardite. Onze pacientes foram reoperados, por problemas envolvendo o auto e/ou homoenxerto, progressão de doença reumática mitral e insuficiência coronariana iatrogênica. Após 10 anos, 96,4% e 96,2% dos pacientes estavam livres de reoperação no auto-enxerto e no homoenxerto, respectivamente. Não foi observada dilatação tardia dos auto-enxertos.A reconstrução da via de saída do ventrículo direito com homoenxertos decelularizados diminuiu de forma significativa a incidência de gradientes tardios. CONCLUSÃO: Os resultados tardios com a operação de Ross demonstraram excelente sobrevida tardia e baixa incidência de reoperações e morbidade tardia. Consideramos este procedimento a melhor opção no tratamento cirúrgico da valvopatia aórtica em crianças e adultos jovens.

Doença periodontal como potencial fator de risco para síndromes coronarianas agudas

OBJETIVO: Detectar a existência de associação entre doença periodontal ativa (DP) e ocorrência de síndromes coronarianas agudas (SCA). MÉTODOS: Foram avaliados 361 pacientes (57,3% do sexo masculino), com idades variando de 27 a 89 (média±DP=60,5±12,2 anos) internados na Unidade de Tratamento Intensivo de um Hospital de Ensino com quadro clínico e complementar de SCA. Todos foram submetidos a exame periodontal completo, no próprio ambiente da UTI, sendo que 325 (90,0%) realizaram cinecoronariografia para confirmação diagnóstica e/ou programação de conduta terapêutica. O exame periodontal consistiu na avaliação de todos os dentes presentes na cavidade oral e dos seguintes parâmetros: profundidade clínica de sondagem, nível de inserção clinica, índice de placa e índice gengival. RESULTADOS: Dos 325 pacientes, 91 (28,0%) apresentavam artérias coronarianas isentas de obstrução ou com obstruções discretas (<= 50% de perda de diâmetro), havendo obstruções importantes nos 72,0% restantes. O teste exato de Fisher mostrou valor de P de 0,0245 e ODDS Ratio de 2,571 (IC 95% 1,192 a 5,547), ou seja, documentou-se cerca de 2,5 vezes mais possibilidade de presença de DP ativa no grupo com SCA e coronariopatia obstrutiva significante. CONCLUSÃO: Constatou-se associação significante entre presença de doença periodontal ativa e doença coronariana obstrutiva de grau importante em pacientes com síndrome coronariana aguda, reforçando a importância de prevenção e tratamento adequado da doença periodontal, que deve ser considerada como fator de risco potencial na etiologia e na instabilização da placa aterosclerótica.

Espessamento médio-intimal na origem da artéria subclávia direita como marcador precoce de risco cardiovascular

OBJETIVO: O espessamento médio-intimal (EMI) na artéria carótida comum é considerado fator de risco cardiovascular e marcador de doença arterial coronariana precoce. O objetivo deste trabalho foi investigar a existência de correlação entre o EMI nas artérias carótidas e na origem da artéria subclávia direita, e avaliar o EMI na artéria subclávia como um marcador mais precoce para avaliação de risco cardiovascular. MÉTODOS: Cento e seis pacientes consecutivos, 52 homens e 54 mulheres, com média de idade de 51 anos, foram submetidos à avaliação das artérias carótidas e subclávia direita pela ultra-sonografia vascular com Doppler colorido. Para avaliar a associação entre EMI das artérias carótidas e subclávia direita calcularam-se o coeficiente de correlação de Pearson e o intervalo de 95% de confiança para esse coeficiente. A qualidade da medida do EMI da artéria subclávia direita para diagnóstico de espessamento precoce, considerando-se o espessamento da carótida como padrão de referência (> 0,8 mm), foi descrita por valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia. Pontos de corte para o EMI da artéria subclávia foram sugeridos pela Curva ROC. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. RESULTADOS: Na associação entre 41 artérias carótidas sem EMI, 30 (73%) artérias subclávias direitas apresentavam EMI > 0,8 mm. O valor médio de EMI obtido na artéria carótida foi de 0,87 mm (DP = 0,23) e na artéria subclávia direita foi de 1,17 mm (DP = 0,46), com coeficiente de correlação de 0,31 (95% IC: 0,12 ; 0,47). A avaliação pela curva ROC demonstrou um valor de corte de 0,7 mm para EMI da artéria subclávia direita, tendo como padrão de referência o valor de corte de EMI da artéria carótida de 0,8 mm (sensibilidade 91%, especificidade 27%, VPP 66%, VPN 65% e acurácia 66%). CONCLUSÃO: Existe boa correlação entre o EMI das artérias carótidas e da artéria subclávia direita. O EMI pode ser detectado mais precocemente na artéria subclávia do que nas carótidas, com valor de corte de 0,7 mm. O EMI na origem da artéria subclávia direita pode ser considerado um marcador mais precoce para avaliação de risco cardiovascular.

Evolução hospitalar e tardia pós-implante de stent coronariano em paciente com angina instável e síndrome mielodisplásica

Homem de 61 anos de idade, com diagnóstico de síndrome mielodisplásica e angina instável foi submetido a angiografia coronariana e implante de stent. O hemograma revelou 40.000/mm³ plaquetas. A angiografia coronariana, precedida por transfusão de plaquetas, revelou obstrução de 80% no óstio da artéria coronariana direita (ACD). Após o uso de clopidogrel 75mg, o paciente foi submetido à nova transfusão de plaquetas e a implante de stent LEKTON 3,0x10mm na lesão da ACD. Não ocorreram sangramentos após as retiradas dos introdutores. Após seis meses, o teste de esforço foi positivo e nova angiografia, sob as mesmas condições anteriores, mostrou reestenose intra-stent. Esse relato sugere que o implante de stent coronariano em pacientes com plaquetopenia é seguro, contanto que se realize a transfusão profilática de plaquetas, embora em longo prazo possa haver reestenose.

Angina pectoris em paciente com hipertireoidismo e coronárias angiograficamente normais

A presença de angina pectoris em mulher pré-menopausa sem outros fatores de risco para doença arterial coronariana, obriga-nos a descartar outras causas de lesão coronariana não aterosclerótica. A relação entre o hipertireoidismo e as alterações no sistema cardiovascular está bem estabelecida, contudo o hipertireoidismo responde por menos de 5% dos casos de dor torácica. Apresenta-se um caso de uma mulher, 47 anos, com sintomas de precordialgia típica e eletrocardiograma (ECG) sugestivo de isquemia coronariana, mas sem alteração laboratorial sugestiva de lesão miocárdica. Anamnese, exame físico e resultados laboratoriais permitiram firmar o diagnóstico de hipertireoidismo. Investigação subseqüente com o cateterismo cardíaco não demonstrou lesões obstrutivas. Após tratamento com iodo radioativo e retorno ao eutireoidismo, a paciente manteve-se assintomática e o ECG e a cintilografia miocárdica foram negativos para isquemia. Esses resultados sugerem uma interação entre hiperatividade tireoidiana e isquemia miocárdica, tendo o hipertireoidismo como provável etiologia dos achados clínicos e eletrocardiográficos.

Infarto do miocárdio em atleta jovem associado ao uso de suplemento dietético rico em efedrina

Suplementos dietéticos que contêm efedrina e outros alcalóides relacionados à efedrina são largamente consumidos em vários países, com propósito de estímulo energético e perda de peso. Mesmo sendo proibida a sua comercialização no Brasil, esses produtos podem ser comprados ilegalmente pela Internet ou em academias. Relatamos a seguir o caso de um jovem atleta, sem fatores de risco para doença cardiovascular, que apresentou infarto do miocárdio no período em que fez uso de suplemento rico em efedrina.

Ruptura da valva aórtica por trauma torácico fechado

Relatamos o caso de paciente internado em nossa instituição com ruptura da válvula coronariana direita da valva aórtica, secundária a trauma torácico fechado. O ecocardiograma transesofágico identificou o local da ruptura, permitindo melhor planejamento cirúrgico.

Utilidade do ultra-som intracoronariano na decisão do tratamento de pacientes com lesões duvidosas no tronco da coronária esquerda

OBJETIVO: Avaliar a segurança e eficácia da estratégia de tratamento cirúrgico ou conservador em pacientes com de lesões duvidosas de tronco da coronária esquerda (TCE), baseada nos achados do ultra-som intracoronariano (USIC). MÉTODOS: Incluídos 66 pacientes consecutivos com lesões angiograficamente duvidosas no TCE submetidos a avaliação ao USIC. Foram divididos em dois grupos de acordo com os achados do USIC. Grupo I, mantidos em tratamento clínico [área mínima da luz (AML) > 6,0 mm² e/ou diâmetro mínimo da luz (DML) > 2,5 mm] e Grupo II, encaminhados a revascularização (AML < 6,0 mm² e/ou DML < 2,5 mm). Avaliou-se a ocorrência de eventos cardíacos maiores (óbito, infarto agudo do miocárdio e/ou revascularização da lesão alvo) durante a evolução. RESULTADOS: Quarenta e um (62%) pacientes foram alocados no Grupo I e 25 (38%) no Grupo II. A média de seguimento foi de 42,1 meses. A angiografia coronariana não conseguiu diferenciar os dois grupos pela gravidade da lesão (DML 1,98 mm Grupo I versus 1,72 mm Grupo II, p = 0,75) ao contrário do USIC (DML 3,41 mm Grupo I versus 2,01 mm Grupo II, p < 0,001). Não houve óbito ou infarto do miocárdio no Grupo I. A sobrevida livre de eventos cardíacos maiores foi de 95% no grupo I versus 87,5% no Grupo II (p=ns). CONCLUSÃO: A estratégia de decisão de tratamento de pacientes com lesões angiograficamente duvidosas no TCE, guiada pelos achado do USIC, mostrou-se segura e eficaz.

Perfil dos hormônios tireoidianos nas síndromes coronarianas agudas

OBJETIVO: Descrever o perfil hormonal tireoidiano em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA), e nos grupos: 1) angina instável e/ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de segmento ST (AI/IAM sem supra ST); 2) infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento (IAM com supra ST), e nos pacientes que evoluíram ou não a óbito conforme os grupos. MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente setenta pacientes portadores de SCA, internados na unidade coronariana do Hospital dos Servidores do Estado/RJ. As amostras sangüíneas foram coletadas nos primeiro, quarto e sétimo dias de internação. Exame clínico e eletrocardiograma foram realizados no período de internação. RESULTADOS: Dos 70 pacientes admitidos, 13 (18,6%) apresentaram a "síndrome do eutireoidiano doente" (SED), que consiste na queda do hormônio T3 e ou T3 livre, aumento do hormônio T3 reverso (rT3) e inalteração dos hormônios TSH, T4 e T4 livre. Nos pacientes do grupo IAM com supra ST, observaram-se elevação precoce e maiores médias do hormônio tireoidiano T3 reverso (rT3) e menores médias dos hormônios T3 e T3 livre. Nos coronariopatas que evoluíram a óbito, observamos achados hormonais condizentes com os encontrado na SED, com valores médios expressivos dos hormônios rT3 e T3. CONCLUSÃO: Os resultados apresentados neste estudo mostram a importância do reconhecimento da "síndrome do eutireoidiano doente" nos pacientes coronariopatas, sugerindo associação com pior prognóstico nos pacientes com síndrome coronariana aguda.

Dislipidemia entre crianças e adolescentes de Pernambuco

OBJETIVO: Descrever a prevalência de dislipidemia e sobrepeso entre crianças e adolescentes no Estado de Pernambuco, Brasil. MÉTODOS: Durante a avaliação clínica, um questionário foi respondio por meio de entrevista com os pais, incluindo dados pessoais de cada criança e adolescente. Os critérios de exclusão foram história pessoal ou familiar de diabetes ou doença arterial coronariana (DAC). Amostras de sangue foram coletadas após jejum de 12 horas, e as seguintes avaliações foram realizadas por métodos enzimáticos: níveis séricos de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL e triglicerídeos. Os dados foram analisados com o programa estatístico SPSS 11.5 que inclui o test-t de Student e o teste exato de Fisher. RESULTADOS: Das 414 crianças e adolescentes analisados no presente estudo, cerca de 30% apresentaram um perfil lipídico aterogênico, caracterizado por altos níveis de triglicerídeo, colesterol total e colesterol LDL. A prevalência de sobrepeso nesta amostra de Pernambuco foi 4%. As meninas apresentaram níveis de triglicerídeo e colesterol total mais elevados do que os meninos. Crianças e adolescentes apresentaram os mesmos valores de lipídios no sangue, o que não é esperado para crianças nessa fase do desenvolvimento. CONCLUSÃO: Na presente população, um prefil lipídico desfavorável sugere que programas objetivando a prevenção de doenças cardiovasculares e obesidade devem começar precocemente.

Infarto agudo do miocárdio relacionado a trauma fechado torácico

O infarto agudo do miocárdio pós-trauma torácico fechado (IAM pós-TTF) é complicação rara, potencialmente fatal e muitas vezes não reconhecida. A lesão cardíaca é diagnosticada em menos de 10% dos traumas torácicos fechados. A literatura médica é escassa quando se trata de IAM pós-TTF, carecendo de um protocolo fundamentado que oriente na sua identificação. Apresentamos dois casos de IAM pós-TTF em pacientes jovens, previamente hígidos, sem fatores de risco para doença arterial coronariana. Mediante a revisão de literatura, discutimos os meios diagnósticos e a orientação terapêutica. Concluímos que o médico emergencista deve estar atento para a possibilidade de IAM em pacientes vítimas de TTF, independentemente da intensidade do trauma.

Vasoespasmo coronariano induzido pela ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina

Relatamos caso de mulher de 45 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo, submetida a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina para investigação de doença arterial coronariana. No pico do estresse, a paciente apresentou dor precordial súbita e de forte intensidade. O eletrocardiograma de doze derivações revelou elevação do segmento ST nas derivações DII, DIII, aVF, V5 e V6 e depressão do segmento ST nas derivações DI, aVL, V2 e V3. Pela monitoração das imagens ecocardiográficas foi observado aparecimento de discinesia do septo inferior e acinesia da parede inferior do ventrículo esquerdo. O exame foi interrompido imediatamente, a paciente foi medicada e evoluiu com melhora da dor precordial e das alterações de motilidade segmentar. A angiografia coronariana revelou lesões coronarianas irregulares com menos de 50% de obstrução do diâmetro luminal. Trata-se de um caso de vasoespasmo coronariano induzido por estimulação alfa-adrenérgica durante a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina.

Pacientes com angina instável tratados por meio de intervenções coronarianas percutâneas no novo milênio: o que os caracteriza?

OBJETIVO: Identificar os perfis clínico/angiográfico e relacionados ao procedimento de pacientes com angina instável atendidos em um hospital terciário e tratados por meio de intervenções coronarianas percutâneas. MÉTODOS: Estudo de uma casuística consecutiva de 1.413 pacientes, selecionados a partir de um banco de dados informatizado e revascularizados percutaneamente no triênio 2002-2004. Não houve critérios de inclusão/exclusão. RESULTADOS: Hipertensão arterial sistêmica (74%) e hipercolesterolemia (65%) foram os fatores de risco clássicos para doença coronariana mais observados. Antecedentes de infarto do miocárdio e cirurgia de revascularização miocárdica foram respectivamente observados em 28% e 24% dos casos. Os subgrupos mais comumente tratados foram o IIB (48%) e IIIB (28%). O clopidogrel foi prescrito a 51% dos pacientes, enquanto os inibidores IIb IIIa foram utilizados em 7%. Doença coronariana multiarterial na cinecoronariografia diagnóstica ocorreu em 42% dos casos. Lesões-alvo tipo B2 ou C foram tratadas em 64%, das quais 94% situavam-se em vasos naturais. Lesões reestenóticas foram dilatadas em 5% dos pacientes. Todas as intervenções foram realizadas utilizando os stents coronarianos, a maioria dos quais (67%) do tipo convencional. CONCLUSÕES: 1) os subgrupos IIB e IIIB foram os mais comumente tratados (76%); 2) o clopidogrel foi o antitrombótico mais prescrito (51%); 3) a coronariopatia multiarterial foi observada em 42% dos casos, com predomínio de lesões-alvo complexas e situadas em vasos naturais; 4) a técnica de dilatação predominante foi o implante dos stents coronarianos.

Revascularização da descendente anterior proximal com stents revestidos por fármacos

OBJETIVO: Avaliar o prognóstico clínico dos doentes coronários submetidos a revascularização percutânea com implantação de stents revestidos com fármacos na descendente anterior proximal. MÉTODOS: Cento e setenta doentes consecutivos, com idade média de 65 anos, 49 (29%) mulheres, receberam implante de pelo menos um stent revestido com fármaco, no nosso centro. O número total de stents revestidos com fármaco implantados foi 189, dos quais 115 (61%) de sirolimus (CYPHER®) e 74 (39%) de paclitaxel (TAXUS®). Em 100 (60%) dos casos, estava presente doença coronário multivaso. Em 61 (36%) dos doentes tratou-se outro segmento coronário para além da descendente anterior proximal. Efetuou-se um seguimento clínico durante um tempo médio de 11 ± 5 meses e controle angiográfico entre os seis e os nove meses. Obteve-se um endpoint final composto por morte, infarto agudo do miocárdio e pela necessidade de reintervenção sobre a descendente anterior. Analisou-se secundariamente a ocorrência de reestenose, a necessidade de reintervenção sobre o segmento proximal da descendente anterior e a trombose de stent. RESULTADOS: O procedimento teve êxito angiográfico imediato em todos os doentes. Registraram-se duas mortes, dois infartos agudos do miocárdio, e duas reintervenções coronárias percutâneas por trombose de stent no período intra-hospitalar. Aos seis meses de seguimento, observou-se mais uma morte cardíaca e identificaram-se três infartos do miocárdio; houve necessidade de três novos procedimentos de revascularização. Até ao final do seguimento, verificaram-se mais três mortes, três infartos do miocárdio e oito revascularizações da descendente anterior, duas delas por cirurgia. A sobrevivência livre de eventos cardíacos adversos maior foi de 91%. A mortalidade cardíaca foi de 3%. A reestenose binária no segmento proximal da descendente anterior foi de 4,1%. A sobrevivência livre de revascularização do vaso alvo foi de 94%. Não se observaram casos de trombose tardia de stent. CONCLUSÃO: A revascularização percutânea da descendente anterior proximal com a implantação de stents revestidos com fármacos constitui uma estratégia terapêutica segura e muito eficaz em curto e longo prazos.