A morbidade materna grave na qualificação da assistência: utopia ou necessidade?

No Brasil, onde 90% dos partos ocorrem em hospitais, 67,1% das mortes são devidas a causas obstétricas diretas, predominando transtornos hipertensivos, enquanto as causas obstétricas indiretas são responsáveis por um quarto do total. Como a morte materna é um evento incomum, estimado em 76/100.000, o estudo da morbidade materna grave, seguindo a tendência da literatura, pode contribuir para qualificar o cuidado obstétrico. A morbidade materna é um continuum que termina na morte, podendo-se reconhecer um grupo de extrema gravidade, conhecido como "near miss". Embora os conceitos sejam claros, não há consenso na literatura quanto aos critérios definidores dos casos de morbidade grave ou mesmo morbidade extremamente grave ou near miss. Sua prevalência pode variar, de 0,80-8,23%, a depender dos critérios de definição utilizados e da assistência à saúde oferecida na região. A caracterização da morbidade grave e, particularmente, do near miss, permite o monitoramento do processo de atenção obstétrica e pode qualificar o tratamento das urgências e emergências maternas, interrompendo o processo que pode levar ao óbito.

Associação entre abortamentos recorrentes, perdas fetais, pré-eclâmpsia grave e trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides em mulheres do Brasil Central

OBJETIVO: verificar a associação entre abortamentos, perdas fetais recorrentes e pré-eclâmpsia grave e a presença de trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides em gestantes. MÉTODOS: estudo observacional transversal de 48 gestantes com histórico de abortamentos recorrentes, perdas fetais (Grupo AB), além de pré-eclâmpsia grave (Grupo PE), atendidas no Ambulatório de Gestação de Alto Risco da Faculdade de Medicina (Famed) da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) no período de novembro de 2006 a julho de 2007. Rastreou-se a presença de anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina IgM e IgG, anticoagulante lúpico e anti-beta2-glicoproteína I) e trombofilias hereditárias (deficiências de proteínas C e S, antitrombina, hiper-homocisteinemia e mutação do fator V Leiden) nas gestantes de ambos os grupos. Os exames foram realizados durante o pré-natal. Os dados paramétricos (idade e paridade) foram analisados por meio do teste tau de Student e os não paramétricos (presença/ausência de trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides, presença/ausência de pré-eclâmpsia grave, perdas fetais e abortamentos de repetição) em tabelas 2X2 utilizando o teste exato de Fisher, considerando significativo p<0,05. RESULTADOS: das 48 gestantes, 31 (65%) foram incluídas no Grupo AB e 17 (35%) no Grupo PE. Não houve diferença entre a idade materna e o número de gestações entre os grupos. Houve associação significativa entre abortos e perdas fetais recorrentes e a presença de trombofilias maternas (p<0,05). Não se verificou associação significativa do Grupo AB com a presença de anticorpos antifosfolípides. Também não houve associação significativa entre presença de trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides e a ocorrência de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. CONCLUSÕES: os dados obtidos sugerem investigação de rotina para trombofilias em pacientes com história de abortamentos recorrentes e perdas fetais em gestações anteriores.

Morbidade materna grave em um hospital universitário de referência municipal em Campinas, Estado de São Paulo

OBJETIVO: avaliar a prevalência e os fatores de risco associados à morbidade materna grave numa maternidade terciária. MÉTODOS: trata-se de um estudo de corte transversal dos casos de morbidade materna grave atendidos no Hospital e Maternidade Celso Pierro entre outubro de 2005 e julho de 2006, identificados a partir dos livros de controle das unidades de internação, pronto atendimento e centro obstétrico. Foram estudadas gestantes e puérperas que apresentavam condições definidoras de morbidade materna grave a partir dos diagnósticos clínicos segundo critérios propostos por Waterstone. Posteriormente, os casos de maior gravidade clínica, chamados de morbidade extremamente grave, foram reclassificados utilizando-se os critérios definidores de Mantel, baseados em disfunção orgânica e manejo. RESULTADOS: foram identificadas 114 mulheres com morbidade materna grave entre 2.207 partos, com razão de outra morbidade grave e morbidade extremamente grave de 44,9 e 6,8 casos por 1.000 partos, respectivamente. A média da idade gestacional no parto foi de 35 semanas e 87% das mulheres vieram de área de cobertura da maternidade no município. A hipertensão (pré-eclâmpsia grave) representou 96% de outras morbidades graves e a hemorragia esteve presente em 60% dos casos de morbidade extremamente grave, seguida de hipertensão. A prevalência de morbidade extremamente grave entre os casos de morbidade grave não se associou com estado marital, escolaridade, idade materna, tipo de parto, gestações, idade gestacional e distrito de saúde de moradia. CONCLUSÕES: as outras morbidades graves foram 6,6 vezes mais freqüentes que os casos extremamente graves, sem diferenças entre os grupos por fatores de risco epidemiológicos.

Efeito do sulfato de magnésio sobre o índice de pulsatilidade das artérias uterinas, umbilical e cerebral média fetal de acordo com a persistência da incisura protodiastólica da artéria uterina na pré-eclâmpsia grave

OBJETIVO: avaliar o efeito do sulfato de magnésio sobre o índice de pulsatilidade (IP) das artérias uterinas, umbilicais e cerebral média fetal, de acordo com a persistência ou não da incisura protodiastólica bilateral das artérias uterinas na pré-eclâmpsia grave. MÉTODOS: foi desenvolvido um estudo do tipo coorte, incluindo 40 gestantes com pré-eclâmpsia grave, das quais 23 apresentavam incisura protodiastólica bilateral e 17, incisura ausente/unilateral. As pacientes foram submetidas a doplervelocimetria antes e depois de 20 minutos da administração intravenosa de 6 g do sulfato de magnésio. O exame foi realizado com a paciente em posição semi-Fowler, obtendo-se os sonogramas durante a inatividade fetal, em períodos de apneia e ausência de contrações uterinas. Todos os exames foram realizados por dois pesquisadores, considerando a média como resultado final. A comparação dos IP antes e depois do sulfato de magnésio em cada grupo foi realizada pelo teste de Wilcoxon. A diferença das duas medidas (antes e depois do sulfato de magnésio) foi comparada entre os grupos (incisura bilateral e incisura ausente/unilateral) utilizando-se o teste de Mann-Whitney. RESULTADOS: houve um aumento significativo da frequência cardíaca materna e uma diminuição da pressão arterial materna e da mediana dos IP das duas artérias uterinas e da artéria cerebral média fetal depois da utilização do sulfato de magnésio em ambos os grupos. Houve redução significativa do IP da artéria uterina esquerda e da artéria umbilical apenas no grupo com incisura protodiastólica unilateral/ausente. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas em relação ao IP da artéria uterina direita e relação umbilical/cerebral antes e depois do sulfato de magnésio em cada grupo. Não se encontrou diferença entre os grupos, antes e depois do sulfato de magnésio, para nenhum dos desfechos estudados. CONCLUSÕES: após a administração intravenosa de 6 g do sulfato de magnésio nas pacientes com pré-eclâmpsia grave, ocorre uma diminuição da pressão arterial e do IP das artérias uterinas, umbilicais e cerebral média fetal, além de aumento da frequência cardíaca materna, não influenciada pela presença de incisura protodiastólica bilateral nas artérias uterinas.

Ablação dos vasos placentários com laser para tratamento da síndrome de transfusão feto-fetal grave: experiência de um centro universitário no Brasil

OBJETIVO: descrever os resultados do tratamento da síndrome de transfusão feto-fetal grave com a ablação vascular placentária a laser em um centro universitário do Brasil. MÉTODOS: estudo observacional retrospectivo que incluiu pacientes tratadas na Universidade Estadual de Campinas entre 2007 e 2009. A ablação vascular placentária foi realizada em casos de transfusão feto-fetal grave (estágios II, III e IV de Quintero) diagnosticados até a 26ª semana de gravidez. As principais variáveis avaliadas foram a idade gestacional no parto, a sobrevida (alta do berçário) de pelo menos um gêmeo e o comprometimento neurológico nos sobreviventes. Regressão logística foi utilizada para investigar a influência do comprimento do colo uterino, da idade gestacional e do estágio da doença (antes da cirurgia) sobre o parto/abortamento e o óbito fetal após a intervenção, sobre o parto pré-termo extremo e a sobrevida. RESULTADOS: em toda a amostra, pelo menos uma criança sobreviveu em 63,3% dos casos (19/30). Entre as gestantes que não tiveram parto/abortamento após à cirurgia, a sobrevida de pelo menos um gêmeo foi 82,6% (19/23). Nesse subgrupo (n=23), a idade gestacional média no parto foi 31,9 semanas e o comprometimento neurológico ocorreu em um neonato (1/31; 3,2%). O comprimento do colo uterino influenciou na ocorrência de parto/abortamento após a cirurgia (valor de p=0,008). Entre sete pacientes (7/30; 23,3%) que apresentaram essa complicação, cinco (5/7; 71,4%) tinham medidas do colo uterino menores do que 15 mm. Entre as 23 gestantes que não tiveram parto/abortamento após a cirurgia, os estágios mais avançados da doença (III e IV) aumentaram o risco de parto antes de 32 semanas (valor de p=0,025) e diminuíram a chance de sobrevida de ambas as crianças (valor de p=0,026). CONCLUSÕES: os resultados são semelhantes aos descritos na literatura. Na presente amostra, os principais fatores associados a piores resultados foram o colo uterino curto (menor do que 15 mm) e os estágios mais avançados da doença (III e IV) no momento em que o tratamento foi realizado.

Malária grave em gestantes

OBJETIVO: analisar a evolução clínica de três pacientes grávidas com malária grave internadas em unidade de terapia intensiva de um hospital localizado em Porto Velho (RO). MÉTODOS: foi realizado estudo descritivo em três gestantes, portadoras de malária por Plasmodium falciparum, internadas em unidade de terapia intensiva em Porto Velho, no período de 2005 a 2006. As variáveis categóricas utilizadas foram os critérios de classificação da Organização Mundial de Saúde para classificação de malária grave e os índices Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II (APACHE II) e Sepsis Related Organ Failure Assessment (SOFA) preditores de morbidade e gravidade das doenças em unidade de terapia intensiva. RESULTADOS: a malária adquirida pelas gestantes, caracterizada pela infecção por Plasmodium falciparum na forma grave da doença, resultou em óbito para as três pacientes e seus conceptos. CONCLUSÕES: embora a casuística seja pequena, a importância deste estudo reflete a repercussão da malária grave em gestantes, bem como a necessidade de um acompanhamento pré-natal mais criterioso e atento à identificação precoce do início das complicações da malária em gestantes.

Avaliação da vitalidade fetal em gestações complicadas pela plaquetopenia materna moderada ou grave

OBJETIVO: Analisar os resultados da avaliação da vitalidade fetal em gestações complicadas por plaquetopenia materna moderada ou grave. MÉTODOS: No período de abril de 2001 a julho de 2011, foram analisados, retrospectivamente, os dados de prontuários de 96 gestantes com diagnóstico de plaquetopenia na gestação. Foram analisados os seguintes exames de avaliação da vitalidade fetal realizados no período anteparto: cardiotocografia, perfil biofísico fetal, índice de líquido amniótico e doplervelocimetria das artérias umbilicais. RESULTADOS: Foram analisadas 96 gestações com os seguintes diagnósticos: plaquetopenia gestacional (n=37, 38,5%), hiperesplenismo (n=32, 33,3%), púrpura trombocitopenica imune (PTI, n=14, 14,6%), plaquetopenia imune secundária (n=6, 6,3%), aplasia medular (n=3, 3,1%) e outros (n=4, 4,1%). A cardiotocografia apresentou resultado normal em 94% dos casos, o perfil biofísico fetal com índice 8 ou 10 em 96,9% e o índice de líquido amniótico >5,0 cm em 89,6%. A doplervelocimetria da artéria umbilical apresentou resultado normal em 96,9%. Na análise dos principais grupos de plaquetopenia, constatou-se que o diagnóstico de oligohidrâmnio foi significativamente mais frequente no grupo com PTI (28,6%) quando comparado aos demais (gestacional: 5,4% e hiperesplenismo: 9,4%, p=0,04). CONCLUSÕES: O presente estudo permitiu concluir que, nas gestações complicadas pela plaquetopenia materna moderada ou grave, apesar do bem-estar fetal manter-se preservado na grande maioria dos casos, em gestantes com PTI é importante o seguimento da vitalidade fetal com ênfase na avaliação do volume de líquido amniótico, devido à sua associação com a oligohidramnia.

Oclusão traqueal para fetos com hérnia diafragmática esquerda grave isolada: um estudo experimental controlado não randomizado

OBJETIVO: Comparar a sobrevida pós-natal de fetos com hérnia diafragmática congênita esquerda grave isolada, os quais foram submetidos à oclusão traqueal, com a de controles não randomizados contemporâneos. MÉTODOS: Estudo experimental não randomizado e controlado, conduzido de abril de 2007 a setembro de 2011. Fetos portadores de hérnia diafragmática congênita esquerda isolada com herniação hepática e relação pulmão/cabeça <1,0, que foram submetidos à oclusão traqueal (grupo de estudo) ou conduta expectante (controles não randomizados contemporâneos), foram comparados quanto à relação pulmão/cabeça e ao observado/esperado da relação pulmão/cabeça no diagnóstico, à idade gestacional por ocasião do parto e sobrevida neonatal com alta do berçário. A evolução da relação pulmão/cabeça e do observado/esperado da relação pulmão/cabeça depois da oclusão traqueal foi descrita. Testes de Fisher, Mann-Whitney e Wilcoxon foram usados na análise estatística. RESULTADOS: Não houve diferenças significativas entre o grupo de estudo (n=28) e o Controle (n=13) quanto à relação pulmão/cabeça (p=0,7) e ao observado/esperado da relação pulmão/cabeça (p=0,5), no momento do diagnóstico, nem à idade gestacional no parto (p=0,146). A sobrevida com alta do berçário foi maior (p=0,012) no grupo da oclusão traqueal (10/28=35,7%) do que no Grupo Controle (0/13=0,0%). Houve aumento da relação pulmão/cabeça (p<0,001) e do observado/esperado da relação pulmão/cabeça (p<0,001) entre o momento do diagnóstico da hérnia diafragmática congênita [relação pulmão/cabeça: 0,8 (0,4-0,9); observado/esperado da relação pulmão/cabeça: 27,0 (15,3-45,0)] e um dia antes da retirada do balão traqueal [relação pulmão/cabeça: 1,2 (0,5-1,8); observado/esperado da relação pulmão/cabeça: 40,0 (17,5-60,0)]. CONCLUSÕES: Houve melhora significativa na sobrevida pós-natal com alta do berçário de fetos com hérnia diafragmática congênita esquerda isolada grave, que foram submetidos à oclusão traqueal em relação a controles não randomizados contemporâneos.

Marcadores séricos de trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides em gestantes com antecedentes de pré-eclâmpsia grave

OBJETIVO: Verificar a frequência e a associação de marcadores séricos para trombofilias hereditárias e adquiridas em gestantes com histórico de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior. MÉTODOS: Estudo tipo caso-controle composto por 81 gestantes com histórico de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior (grupo de estudo) e 32 gestantes sem antecedente de pré-eclâmpsia grave em gestação anterior (grupo controle). Foi rastreada a presença de anticorpos antifosfolípides e trombofilias hereditárias em ambos os grupos. Foi utilizado o teste χ² com correção de Yates para verificar as associações e calcular os riscos relativos. RESULTADOS: Verificou-se a presença de trombofilias em 60,0% das pacientes com histórico de pré-eclâmpsia e em 6,0% das pacientes do grupo controle. Encontrou-se significante associação entre pré-eclâmpsia grave em gestação anterior e presença de marcadores para trombofilias hereditárias/anticorpos antifosfolípides (p<0,05). Identificou-se risco relativo para desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave de 1,57 (1,34grave.

Evaluation of common mental disorders in women with polycystic ovary syndrome and its relationship with body mass index

PURPOSE: To evaluate the prevalence of common mental disorders in women diagnosed with polycystic ovary syndrome as compared with paired controls without this syndrome. METHODS: Cross-sectional study with a Control Group examining women between the ages of 18 and 30 who did not use antidepressants and who sought the Gynecology Service of the researched sites. For every woman diagnosed with the polycystic ovary syndrome, another with the same age, educational status and presence or absence of sexual partners was sought without this diagnosis. In total, 166 patients agreed to participate, consisting of 95 diagnosed with polycystic ovary syndrome and 71 in the Control Group. The diagnosis of polycystic ovary syndrome was made by the presence of two from three criteria: oligomenorrhea or amenorrhea, clinical or biochemical hyperandrogenism and polycystic ovaries on transvaginal ultrasound, following exclusion of patients with Cushing's syndrome, congenital adrenal hyperplasia, and androgen-secreting tumors. Weight and height were measured to calculate the body mass index. The Self-Reporting Questionnaire, which evaluated 20 items, was used as an indicator of common mental disorders. A χ² analysis stratified by the category of body mass index was used to compare the prevalence of common mental disorders, between the groups of women with and without the polycystic ovary syndrome. RESULTS: There were no significant differences in age, education, presence of sexual partners, ethnicity, socioeconomic status, use of psychiatric medication, and search for consultation in mental health between the studied groups. The prevalence of obese women with indications of common mental disorders was significantly higher in women with polycystic ovary syndrome than in the Control Group. In the group with healthy body mass index, the incidence of common mental disorders was statistically significant different between women with polycystic ovary syndrome and normal controls (p=0.008). CONCLUSIONS: Women with diagnosis of this disease have an almost three-fold increased likelihood of common mental disorders as compared with those without polycystic ovary syndrome. Although obesity is often observed in polycystic ovary syndrome, even women with a healthy body mass index have an increased risk of psychiatric comorbidity.

Influência da suplementação de vitamina E na profilaxia e tratamento da broncopneumonia moderada e grave em bezerros

Estudou-se a broncopneumonia de ocorrência natural em bezerros e a influência da administração de acetato de DL-α-tocoferol na profilaxia e tratamento desta enfermidade. Foram avaliados 60 bezerros machos, com idade máxima de 10 dias, divididos em dois grupos experimentais: GSV (grupo sem vitamina) e GCV (grupo com vitamina). A suplementação com dose única de 4.500 UI de acetato de DL-α-tocoferol por via intramuscular (IM) foi precedida por exame físico, perfil hematológico, determinação de proteínas séricas, globulinas, gamaglutamiltransferase e citologia do lavado traqueobrônquico (D0) para verificar a sanidade e homogeinização dos grupos. Os bezerros foram mantidos em bezerreiro e distribuídos aleatoriamente, 2 a 2 em baias individuais de 2,40m², onde permaneceram até o 21º dia (D0 ao D21). Foram avaliados por exame físico diário e, na presença de sinais clínicos indicativos de broncopneumonia (DX), retirados do bezerreiro, avaliados por hemograma e citologia do lavado traqueobrônquico, e tratados com enrofloxacina (5mg/kg, IM). Durante o tratamento, o exame físico foi realizado diariamente, e o hemograma e a citologia do lavado traqueobrônquico repetidos uma semana após seu término (DY). Nos bezerros sadios foram repetidos hemograma e citologia do lavado traqueobrônquico, no último dia (D21) do experimento. Não houve diferença significativa quanto às variáveis gamaglutamiltrasfrase (p=0,09), proteínas séricas (p=0,27) e globulinas (p=0,10) e a idade dos bezerros (p=0,15) entre os grupos. Os bezerros do grupo GSV e GCV levaram em média 11 e 12 dias para adoecerem, respectivamente. Contudo, não houve diferença estatística significativa entre os grupos (p=0,68). Em 34 bezerros (56,66%) foi diagnosticado broncopneumonia, sendo que 17 destes bezerros (50%) pertenciam ao grupo GCV e 17 (50%) ao grupo GSV. Com relação aos sinais clínicos, não houve diferença significativa entre os grupos em nenhum dos momentos estudados. Dos 34 bezerros que adoeceram 73,52% morreram pela doença, sendo 64,7% do GCV e 82,35% do GSV. A citologia do lavado traqueobrônquico não apresentou diferença significativa entre os grupos em nenhum dos momentos estudados (D0, DX, DY e D21). A suplementação com vitamina E não teve influência na profilaxia e no tratamento de broncopneumonia de bezerros.

The mental health of graduate students at the Federal University of São Paulo: a preliminary report

We present data regarding the care provided to graduate level health professionals at the mental health center of the Federal University of São Paulo. From September 1996 to September 2003, 146 graduate students (99 in the Master's degree program and 47 in the Doctoral program) were attended. This population was predominantly female (68.5%), with a mean (± SD) age of 28.6 ± 4.42 years, not married (71.9%). Most of the subjects were professionals who had not graduated from the Federal University (78.1%). The students who sought help for psychological and/or psychiatric problems were classified into two categories: situational-adaptive crises and psychopathological crises. The main diagnoses were depression and anxiety disorders (44%) causing 4.5% of the subjects to be temporarily suspended from their graduate studies; 19.2% reported that they had used psychotropic drugs within the previous month, and 47.9% referred to sleep disturbances. Suicidal tendencies were mentioned by 18% of those interviewed. Students with emotional disturbances and academic dysfunctions should be recognized at an early stage, and it is fundamental for them to have access to mental health programs that provide formal, structured and confidential care. Thus, it is important that professors and advisors in graduate programs build a warm and affective learning environment. If we consider the expressive growth in Brazilian scientific production resulting from the implementation of an extensive national system of graduate education, it is important to focus efforts on enhancing and upgrading the mental health care system.

The modest but growing Brazilian presence in psychiatric, psychobiological and mental health research: assessment of the 1998-2002 period

The objective of the present survey was to assess the Brazilian scientific production in psychiatry, psychobiology, and mental health during the 1998-2002 period. The universities' graduate programs concentrate the vast majority of the scientific production in Brazil. We assessed the annual reports from the graduate programs to the Brazilian Ministry of Education concerning master's and doctoral theses and the articles published in journals indexed by the Institute of Scientific Information (ISI). There are nine Master's and Doctoral graduate programs dedicated to research in psychiatry, neuropsychiatry, psychobiology, and mental health in the country, seven being located in southern states. During the 5-year period, from 1998 to 2002, 186 students received their doctorate degree (37/year). The programs published 637 articles in journals indexed by ISI, the majority of them in journals with an impact factor higher than 2. The research advisors' productivity varied among graduate programs, ranging from 0.6 to 2.0 articles per year in ISI-indexed journals. Despite the substantial barriers faced by the Brazilian scientific community (mainly financial and writing difficulties), Brazil's scientific mental health production is on the rise. The number of articles published in ISI-indexed journals has doubled without a significant increase in the number of graduate theses, suggesting that there was an improvement in both the quality of the scientific production and the productivity of the graduate programs. Based on these data, it is reasonable to predict a tendency to an increase in production over the next few years.

High frequencies of plexiform neurofibromas, mental retardation, learning difficulties, and scoliosis in Brazilian patients with neurofibromatosis type 1

A clinical study of Brazilian patients with neurofibromatosis type 1 (NF1) was performed in a multidisciplinary Neurofibromatosis Program called CEPAN (Center of Research and Service in Neurofibromatosis). Among 55 patients (60% females, 40% males) who met the NIH criteria for the diagnosis of NF1, 98% had more than six café-au-lait patches, 94.5% had axillary freckling, 45% had inguinal freckling, and 87.5% had Lisch nodules. Cutaneous neurofibromas were observed in 96%, and 40% presented plexiform neurofibromas. A positive family history of NF1 was found in 60%, and mental retardation occurred in 35%. Some degree of scoliosis was noted in 49%, 51% had macrocephaly, 40% had short stature, 76% had learning difficulties, and 2% had optic gliomas. Unexpectedly high frequencies of plexiform neurofibromas, mental retardation, learning difficulties, and scoliosis were observed, probably reflecting the detailed clinical analysis methods adopted by the Neurofibromatosis Program. These same patients were screened for mutations in the GAP-related domain/GRD (exons 20-27a) by single-strand conformation polymorphism. Four different mutations (Q1189X, 3525-3526delAA, E1356G, c.4111-1G>A) and four polymorphisms (c.3315-27G>A, V1146I, V1317A, c.4514+11C>G) were identified. These data were recently published.