Implicações cognitivas, filosóficas e educativas do trabalho do patologista

O estabelecimento do diagnóstico anatomopatológico envolve processos mentais complexos, incluindo atenção, percepção, memória, planificação e linguagem, nem sempre claramente compreendidos pelos próprios patologistas. Pouca importância tem sido dada a esses aspectos da prática em patologia, não obstante suas profundas implicações não apenas na educação e ensino da patologia, mas também no entendimento da natureza dos intricados processos envolvidos no diagnóstico patológico. Neste trabalho, elaboramos uma base teórica para o processo diagnóstico. Na descrição dos processos mentais cognitivos, utilizamos a concepção de Luria e Vygotsky, salientando suas origens culturais, na maneira como esses processos são mediados pela linguagem. A questão da dicotomia entre objetividade e subjetividade é abordada por meio da biologia do conhecer, de Humberto Maturana. A partir dessas concepções, apresentamos um modelo teórico de planificação cognitiva do processo diagnóstico, levando em conta os aspectos cognitivos, comunicativos e normativos, além da própria atuação do patologista em relação ao caso, ao paciente e ao médico assistente. As implicações educativas decorrentes desse modelo são também apresentadas.

Síndrome de Burnout em residentes da Universidade Federal de Uberlândia - 2004

Esta pesquisa estabelece a incidência de burnout em médicos residentes de um hospital público através do MBI (Malasch Burnout Inventory). Burnout é um estado persistente e negativo, relacionado ao trabalho, relatado por indivíduos normais, caracterizado por exaustão, sentimento de reduzida eficácia, diminuição da motivação e atitudes e comportamentos laborais disfuncionais (Schaufeli & Buunk¹). Foi realizada uma investigação em 120 residentes, que desenvolvem suas atividades em um hospital público. Os resultados principais indicam a incidência de burnout em 20,8% da amostra. A manifestação da síndrome foi caracterizada por apresentar 65,0% de classificação alta na dimensão exaustão emocional (EE), 61,7% de classificação alta na dimensão despersonalização (DE) e 30,0% de classificação baixa na dimensão realização profissional (RP). Burnout esteve presente em 78,4% da amostra e ausente em 0,8% da amostra. A maior freqüência de casos de manifestação da síndrome foi observada nas áreas de Ortopedia, seguida das áreas de Clínica Médica, Cirurgia, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia. É preciso criar programas de prevenção do burnout, para evitar que profissionais, que promovem a saúde, adoeçam. É necessário também dar continuidade a esse tipo de pesquisa e desenvolver modelos mais complexos para o entendimento do burnout neste contexto laboral específico.

Um estranho à minha porta: preparando estudantes de medicina para visitas domiciliares

Este trabalho descreve a experiência de preparação de alunos do primeiro ano da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp para as visitares domiciliares da disciplina Interação Universidade-Serviço-Comunidade. Docentes de Psicologia e Psiquiatria coordenaram a atividade, realizada com dois grupos de 45 alunos por meio da técnica de sociodrama, que inclui as etapas de aquecimento, dramatização e compartilhamento. Os principais temas trazidos pelos alunos nas dramatizações foram: a) briga e violência; b) miséria e carência; c) desapontamento e desinteresse; d) impotência e fracasso; e) rejeição e desconfiança. Assim, muitas situações temidas e emoções raramente abordadas nos cursos médicos puderam ser vivenciadas e elaboradas em poucas horas. Esta experiência reforça a necessidade de preparar o graduando para entrar em contato com os múltiplos e complexos determinantes do processo saúde-doença e para atuar no cuidado à saúde segundo uma perspectiva interdisciplinar e intersetorial. É fundamental que o aluno tenha uma visão ampliada do paciente inserido na sua família e contexto sociocultural, se dispondo a um trabalho de parceria, colaboração e mútuo aprendizado.

Identidades profissionais na implantação de novas práticas assistenciais

A necessidade de mudanças nos processos de trabalho, na gestão e na formação de recursos humanos é amplamente reconhecida e acompanhada de críticas à inércia do aparelho formador, particularmente às universidades, onde existe grande resistência e dificuldade de mudanças, e onde permanecem sendo formados profissionais que realimentam modelos assistenciais que algumas reformas buscaram superar. Em sociedades com a presença de um mercado de trabalho regulamentado e onde o sistema de saúde e a organização profissional são complexos e estruturados, as modalidades assistenciais, as competências profissionais e a organização tecnológica do trabalho são fatores delimitadores da inserção profissional. Este trabalho analisa a identidade profissional médica e sua construção, o papel que a formação médica desempenha neste contexto e a importância da prática profissional na complementação e consolidação desta identidade.

Fenologia de espécies lenhosas da caatinga do Seridó, RN

A fenologia de 13 espécies arbustivas e arbóreas da caatinga do Seridó foi acompanhada durante dois anos para determinar se, nesta vegetação aberta e pobre de espécies, as fenofases sucedem-se ao longo de todo o ano. Foram selecionados 10 indivíduos adultos de cada espécie e feitas observações quinzenais sobre sua cobertura de folhagem, floração e frutificação. A cobertura de folhas foi fortemente influenciada pela pluviosidade, em 11 das espécies que tiveram as copas totalmente desfolhadas durante um número variável de dias durante as estações secas. Essa influência ficou patente nos rápidos fluxos de formação e queda de folhas, subsequentes a chuvas esporádicas, em épocas normalmente secas. No entanto, Capparis flexuosa e Erythroxylum pungens permaneceram com folhas o ano todo. Ao longo dos dois anos, apenas por curtos períodos de tempo (cerca de 15 dias) não havia flores ou frutos na comunidade. No entanto, floração e frutificação tiveram picos na estação chuvosa. Os padrões em nível de espécie foram mais complexos do que em nível de comunidade. Erythroxylum pungens não floresceu, e Aspidosperma pyrifolium e Tabebuia impetiginosa floresceram uma única vez, ao longo dos dois anos, enquanto Mimosa acutistipula floresceu cinco vezes e Jatropha mollissima e Pithecellobium foliolosum, quatro. Em quatro espécies (Amburana cearensis, Anadenanthera colubrina, Pithecellobium foliolosum e Tabebuia impetiginosa), a frutificação não ocorreu em todos os indivíduos que floresceram, enquanto nas outras espécies os que floresceram produziram frutos. Apesar de a frutificação ter ocorrido quase que continuamente, durante muitos períodos foi composta exclusivamente de frutos do tipo seco.

Síndromes de dispersão de sementes em três trechos de vegetação ciliar (nascente, meio e foz) ao longo do rio Pindaíba, MT

Este estudo foi desenvolvido visando identificar as proporções entre as síndromes de dispersão e os tipos de frutos encontrados em três áreas: nascente (Cerrado Rupestre), meio e foz (mata ciliar Floresta Estacional Semidecidual) ao longo do Rio Pindaíba, MT. No trecho de nascente, 55,6% das espécies amostradas eram zoocóricas, 43% anemocóricas e apenas 1,4% autocóricas, respectivamente. No trecho do meio, 85,7% das espécies eram zoocóricas, 11,7% anemocóricas e apenas 1,3% autocóricas. Na foz do Rio Pindaíba foram encontradas 77,5% de espécies zoocóricas, 20% de anemocóricas e apenas 2,5% de autocóricas. A hipótese levantada neste estudo foi de que em áreas abertas (nascente) a proporção de espécies anemocóricas seria maior do que em ambientes fechados (meio e foz), onde predominaria a zoocoria. Entretanto, não houve diferença significativa nas proporções de espécies anemocóricas e zoocóricas na nascente (Cerrado Rupestre), enquanto no meio e na foz (mata ciliar) as proporções de zoocoria foram maiores. Ambientes florestais, estruturalmente mais complexos com menor circulação do vento e menor incidência luminosa, requerem estratégias de dispersão mais direcionadas e previsíveis como a zoocoria.

Desenvolvimento de um dispositivo para medição de esforços em hastes de semeadoras de plantio direto

Inúmeros problemas relativos à mecanização dizem respeito aos esforços demandados pelas máquinas e implementos agrícolas. A medição dos esforços em implementos de hastes é geralmente feita por instrumentos complexos e de difícil construção, como os anéis octogonais. Sendo assim, o objetivo deste artigo é apresentar o desenvolvimento de um dispositivo de medição de esforços horizontais e verticais em hastes sulcadoras de semeadoras-adubadoras de plantio direto, utilizando transdutores de força extensiométricos do tipo viga em balanço, comercialmente disponíveis. Para tanto, projetou-se um dispositivo tipo pórtico, composto de dois transdutores para medição de esforços horizontais e um transdutor para medição do esforço vertical. Os três transdutores foram montados de modo a restringir qualquer movimento da haste durante a interação com o solo. O protótipo construído foi submetido a ensaios estáticos em bancada de laboratório. Em um dos ensaios, aplicou-se carga horizontal na haste; no outro, aplicou-se carga vertical e no terceiro, a carga foi aplicada com inclinação de 15º em relação à horizontal, para simular as condições de operação da haste no campo. O dispositivo mostrou-se robusto e, durante os testes de bancada, foi capaz de medir esforços horizontais de até 5.300 N, e esforços verticais de até 2.000 N, de forma linear e com grande coeficiente de correlação com as cargas aplicadas.

Videolaparoscopia em ratos: um novo modelo experimental

A introdução da videolaparoscopia e sua progressiva aplicação em procedimentos mais complexos e extensos fez surgir a necessidade do desenvolvimento de modelos experimentais tanto para treinamento de novos cirurgiões quanto para desenvolvimento de estudos experimentais. Inicialmente foram usados animais de grande porte, mas a dificuldade no manuseio e o alto custo destes animais levaram à utilização de animais de menor porte. Nosso estudo inova ao demonstrar um modo de utilização de cinco animais de pequeno porte (ratos) ao mesmo tempo conectados em série utilizando apenas um sistema de insuflação peritoneal.

Trauma de duodeno: análise de fatores relacionados à morbimortalidade

OBJETIVO: Avaliar os fatores preditivos de morbimortalidade em pacientes com trauma duodenal. MÉTODOS: Estudo descritivo retrospectivo de 77 pacientes com lesão traumática de duodeno, em um hospital universitário, de janeiro de 1990 a dezembro de 2005. As lesões Grau I foram excluídas. RESULTADOS: O mecanismo de trauma foi penetrante em 87% dos casos e fechado em 13%, sem diferença estatisticamente significativa na mortalidade nestes grupos. Atraso maior que seis horas entre o trauma e a cirurgia foi observado em 7,8% dos casos e não influenciou na evolução dos pacientes. O reparo primário da lesão duodenal foi realizado em 84,4% dos pacientes e os procedimentos complexos em 15,6%, com maior índice de mortalidade no último grupo. A média do ATI foi de 34,5 e a do ISS foi de 22,8. As taxas de morbidade e de mortalidade foram, respectivamente, 61% e 27,3%. A maioria dos pacientes que evoluíram a óbito apresentou-se com choque hipovolêmico na admissão, possuia baixo RTS, elevados ATI e ISS, e baixo TRISS quando comparados aos sobreviventes. Choque hipovolêmico, RTS alterado, lesões associadas e probabilidade de sobrevivência menor que 50% foram considerados fatores independentes associados à mortalidade. CONCLUSÃO: A morbidade associada ao trauma duodenal neste estudo foi dependente de lesões intra-abdominais associadas, contaminação da cavidade peritoneal e reparos complexos da lesão duodenal. A apresentação fisiológica do paciente, gravidade das lesões (ISS > 25) e TRISS foram importantes fatores preditivos de morbidade e mortalidade em traumatizados com lesão duodenal.

Tumores pélvicos em mulheres na pós-menopausa

Objetivos: avaliar aspectos clínicos e ultra-sonográficos de tumores pélvicos na pós-menopausa e correlacioná-los com o diagnóstico final. Pacientes e Métodos: foram seguidas prospectivamente 36 mulheres menopausadas com diagnóstico de tumor pélvico com avaliação clínica e ultra-sonografia endovaginal. Foi definida conduta de observação em tumores císticos anecóicos e/ou com septo fino único e volume inferior a 50 cm³. Foi realizada punção em tumores com as mesmas características e volume entre 50 e 100 cm³ e laparotomia exploradora para os demais casos. O diagnóstico final definiu dois grupos de pacientes: patologia benigna (28) e maligna (8). Resultados: tumores císticos anecóicos com septo fino único são indicativos de benignidade (p = 0,0091), ao passo que a presença de tumor com áreas sólidas (mistos) é indicativa de malignidade (p = 0,0024). Ascite correlacionou-se com tumores malignos (p = 0,0278). Heterogeneidade do tumor, espessamento de cápsula, septação grosseira e vegetação prevalecem nos casos malignos mas sem significância (p > 0,05). O volume tumoral é parâmetro indicativo de malignidade com mediana de 85,2 cm³ em benignos e 452,5 cm³ em malignos (p = 0,0048), estabelecendo-se corte em 295 cm³ (sensibilidade = 83,3% e especificidade = 85,2%). Com estes critérios todas pacientes com tumores malignos foram submetidas à laparotomia e 11 pacientes com tumores benignos foram tratadas de forma conservadora (39,3% dos casos benignos). Conclusão: a conduta conservadora é adequada a mulheres com tumores pélvicos de pequeno volume, anecóicos ou com septo fino, sem ascite. A diferenciação de tumores complexos e/ou volumosos benignos e malignos necessita de investigação complementar.

Punção Aspirativa por Agulha Fina Orientada por Ultra-Sonografia em Lesões Não-palpáveis

Objetivo: correlacionar os achados citológicos obtidos por punção com agulha fina dirigida pela ultra-sonografia de lesões não-palpáveis da mama, císticas ou sólidas, os aspectos ultra-sonográficos e os respectivos resultados histopatológicos das lesões que foram submetidas a cirurgia. Métodos: foram analisadas 617 lesões não-palpáveis visualizadas ao ultra-som. Realizou-se a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) orientada pela ultra-sonografia, com análise citológica do material, diferenciando-as em cistos ou nódulos sólidos. Estes tiveram seu resultado citológico confrontado com o resultado histopatológico, nos casos em que foi realizada a biópsia cirúrgica. Resultados: das 617 lesões não-palpáveis, 471 eram cistos, sendo 451 cistos simples que apresentaram citologia negativa em todos os casos e 20 casos foram considerados cistos complexos. Destes, 3 (15%) tiveram resultado citológico positivo ou suspeito e em 2 casos confirmou-se malignidade. Dos 105 nódulos sólidos, 63 apresentaram citologia negativa, sendo 59 concordantes com a biópsia e houve 4 casos (0,3%) de resultado falso-negativo pela citologia. Todos, porém, apresentavam discordância entre imagem e citologia. Em 14 nódulos sólidos (13%), a citologia foi suspeita e, destes, 5 foram diagnosticados como carcinoma. Em outros 14 (13%), o material foi insatisfatório e 1 era carcinoma. Em 51 casos, o tríplice diagnóstico foi concordante e optou-se por seguimento clínico. Conclusão: a análise citológica do material dos cistos mamários simples é desnecessária, porém quando são complexos, a citologia é imperativa. Nas lesões sólidas não-palpáveis, é fundamental a correlação da citologia com o aspecto ultra-sonográfico e mamográfico; caso sejam discordantes, deve-se sempre prosseguir a investigação da lesão.

Carcinoma de Pequenas Células Hipercalcêmico do Ovário

Objetivos: apresentar três casos recentes de carcinoma de pequenas células hipercalcêmico (CPCH) do ovário atendidos em nossa instituição quanto às suas características clínicas, diagnóstico e evolução pós-tratamento. Métodos: foram obtidos dados dos prontuários médicos arquivados no serviço de arquivo médico e estatística (SAME) com respeito às características epidemiológicas, clínicas e evolução, além de dados histopatológicos obtidos no serviço de anatomia patológica dos três pacientes com diagnóstico de carcinoma de pequenas células hipercalcêmico do ovário. Resultados: as idades quando do diagnóstico foram de 26, 36 e 68 anos. O diâmetro tumoral variou de 8,8 a 23 cm, com média de 14 cm. Todas as pacientes apresentavam hipercalcemia, com cálcio total de 8,9, 10,8 e 16,7 mEq/dL (VN = 8,8 a 10,2) e cálcio iônico de 1,26, 1,27 e 1,21 mEq/dL (VN = 1,12 a 1,23), respectivamente. Todas as pacientes foram submetidas a cirurgia e esquemas de quimioterapia contendo platina. Duas pacientes que receberam quimioterapia adjuvante à cirurgia apresentam-se sem evidência de doença 2 e 18 meses depois. A outra paciente, que teve o diagnóstico inicial de tumor de células da granulosa, recebeu quimioterapia apenas após a recidiva e encontra-se viva com doença 32 meses após o diagnóstico. Conclusão: dentre os indicadores prognósticos de maior importância encontramos: o estádio inicial da neoplasia, a idade, a presença de hipercalcemia, tamanho tumoral, presença de grandes células, tipo de cirurgia realizada e tempo para início do tratamento. O tratamento ideal para o carcinoma de pequenas células do tipo hipercalcêmico permanece desconhecido, devido a múltiplos fatores, como: estadiamento inadequado, múltiplas abordagens e esquemas terapêuticos empregados, dificuldade no diagnóstico histológico inicial e raridade de casos.

Modificações dos níveis de gonadotrofinas durante a vida reprodutiva

As modificações nas concentrações das gonadotrofinas ao longo da vida reprodutiva dependem de amadurecimento funcional harmônico entre conexões neurais, neurônios-GnRH no hipotálamo, gonadotropos hipofisários e células da granulosa e teca da parede folicular. As concentrações de LH e FSH sofrem variações com o período do dia, fase do ciclo menstrual e idades ginecológica e cronológica. A variação circadiana é marcante para o LH e ocorre na fase puberal, quando os pulsos têm maior freqüência e amplitude no período noturno. Na fase puberal tardia, os pulsos das gonadotrofinas ocorrem também durante o dia e perdem a variação noite-dia, permanecendo discretas alterações durante as 24 horas do dia. No ciclo menstrual, durante os anos reprodutivos, o FSH eleva-se no final da fase lútea tardia, declina na fase folicular média, eleva-se bruscamente na fase ovulatória e permanece em níveis basais até a fase lútea tardia. O LH permanece em níveis constantes durante toda a fase folicular, eleva-se no pico ovulatório e declina a níveis basais na fase lútea. Na quarta década, há modificações hipotálamo-neurais na secreção de GnRH, atenuação do retrocontrole positivo exercido pelo estradiol e diminuição na freqüência e prolongamento dos pulsos de GnRH. A hipófise responde com diminuição na densidade de receptores-GnRH, perda da sensibilidade do gonadotropo, secreção de gonadotrofinas mais básicas com maior meia-vida, diminuição na freqüência e maior amplitude dos pulsos de LH e FSH e secreção preferencial de FSH. Estas modificações, associadas à aceleração no consumo folicular, explicam a elevação monotrópica mais rápida de FSH após os 37-38 anos e a manutenção de níveis quase constantes de LH até o final do período reprodutivo. Estudos consistentes mostram que a elevação seletiva dos níveis basais de FSH na fase folicular precoce na verdade é gradual, sendo observada já na terceira década de vida. A discordância entre pulsos e níveis basais de FSH e LH ao longo dos anos reprodutivos permite especular a existência de mecanismos mais complexos, não totalmente compreendidos, na regulação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.

Parto pré-termo com e sem rotura prematura de membranas: características maternas, obstétricas e neonatais

OBJETIVO: Avaliação das caraterísticas maternas, obstétricas e neonatais nos partos pré-termo (PPT) associados ou não à rotura prematura de membranas pré-termo.MÉTODOS: Estudo retrospetivo de gestações de feto único, com um parto pré-termo, entre 2003 e 2012. Critérios de inclusão: a ocorrência de parto associado ou não à rotura prematura de membranas pré-termo. Critérios de exclusão: partos motivados por comorbidades fetal e/ou maternas (iatrogênicos); e processos não disponíveis ou incompletos para consulta. Foram comparadas caraterísticas entre os dois grupos de PPT: PPT espontâneo (PPTe)versusrotura prematura de membranas pré-termo (RPM-PT), tendo sido utilizados na análise estatística os testes Kolmogorov-Smirnov, Levene, χ2, t de Student e Mann-Withney.RESULTADOS: Dos 2.393 partos pré-termo de feto único, foram analisados 1.432, dos quais 596 foram espontâneos (PPTe) e 836 foram associados à RPM-PT. Das variáveis analisadas, os fatores socioeconômicos foram sobreponíveis em ambos os grupos. Foram mais frequentes no grupo PPTe (p<0,001) a multiparidade (50,7 versus40,3%), os antecedentes obstétricos de PPT (20,8 versus10,2%), o comprimento cervical (18,2 versus27,2 mm), o baixo índice de massa corpórea (IMC) (23,4 versus24,3 kg/m2) e a elevação dos marcadores infecciosos como a Proteína C reativa (2,2 versus1,2 mg/L) e os leucócitos (13,3 versus12,4x109). O desfecho neonatal, em termos de comorbilidade, foi mais adverso no grupo PPTe, sobretudo à custa de piores resultados neurológicos (4,7 versus2,8%, p<0,001).CONCLUSÕES: Os mecanismos etiológicos do PPT, com ou sem RPM-PT, são bastante complexos. Das várias caraterísticas analisadas no nosso estudo, apenas o baixo IMC, a multiparidade com PPT anterior, o comprimento cervical foram os piores parâmetros infeciosos que foram predominantes no grupo PPTe. Esse último grupo mostrou ainda piores resultados perinatais sobretudo neurologicamente.

Avaliação eletrocardiográfica em cães submetidos à pneumonectomia direita

O propósito das ressecções pulmonares em cães e gatos, quer sejam por lobectomia ou pneumonectomia, é a cura ou paliação de processos broncopulmonares sempre que os meios conservadores de tratamento clínico sejam considerados ineficientes. Tendo em vista as significativas alterações resultantes da pneumonectomia, novos estudos experimentais devem ser feitos para avaliar as vantagens dessa intervenção cirúrgica e determinar a maneira como aplicá-la com segurança. O presente estudo tem como objetivo avaliar as alterações eletrocardiográficas em dez cães adultos de ambos os sexos, sem raça definida, com 10-30 kg, submetidos à pneumonectomia direita. Foram avaliados diariamente os parâmetros clínicos de cada cão e as alterações em todas as derivações do eletrocardiograma. Todos os cães apresentaram um bom desenlace pós-operatório. Apenas um cão apresentou alteração de relevância clínica, um caso de complexos ventriculares prematuros, possivelmente decorrente da parada cardiorrespiratória, que foi revertido com sucesso. Houve diminuição da amplitude dos complexos QRS nos primeiros 14 dias, retornado ao normal após 60 dias de pós-operatório.