Modelo Preditivo para Cesariana com Uso de Fatores de Risco

Objetivos: Identificar fatores anteparto relacionados à ocorrência de cesariana. Construir modelo preditivo de cesariana. Pacientes e Métodos: Foram estudados todos os 843 partos assistidos em unidade obstétrica de nível III, no período de junho de 1993 a novembro de 1994.O delineamento do estudo foi de coorte do tipo retrospectivo. O critério de inclusão foi de recém-nascido vivo pesando 1.000 g ou mais. A variável dependente foi cesariana, dicotomizada como presente ou ausente. As variáveis independentes foram os fatores anteparto relacionados à cesariana. Para a construção do modelo foi utilizada a regressão logística. Resultados: O modelo multivariado mostrou risco de cesariana de acordo com as seguintes variáveis independentes: adolescência (idade inferior a 20 anos), odds ratio (OR) = 0,396; idade materna igual ou superior a 28 anos, OR = 2,133; antecedente de parto normal, OR = 0,626; antecedente de cesariana OR = 4,576; assistência pré-natal, OR=2,346; apresentação pélvica, OR = 4,174; gemelaridade OR = 14,065; hemorragia da segunda metade da prenhez, OR = 28,189; pré-eclampsia leve, OR = 2,180; pré-eclampsia grave, OR = 16,738; hipertensão arterial crônica, OR = 4,927, e outras intercorrências maternas, OR = 2,012. O modelo matemático mostrou concordância entre a probabilidade prevista e a resposta observada em 82,3%, o que indica sua eficiência. Conclusões: Foram identificados 12 fatores anteparto relacionados à ocorrência de cesariana. Foi possível construir modelo preditivo de cesariana utilizando os fatores de risco anteparto identificados no presente estudo.

Rotura Hepática na Gravidez: Relato de caso

Rotura hepática é uma das mais sérias e catastróficas complicações da gravidez; sua incidência varia de 1:45000 a 1:225000 partos. É usualmente associada a pré-eclâmpsia. A mortalidade materna é de cerca de 60 a 86% e a fetal pode atingir de 56 a 75%. O diagnóstico é difícil, mas freqüentemente confirma-se pela presença de sangramento maciço e choque hipovolêmico. Relatamos o caso de uma paciente na 32ª semana de gravidez complicada por hemorragia hepática espontânea associada a pré-eclâmpsia, que foi submetida a tratamento cirúrgico com bom resultado.

Mortalidade materna na cidade do Recife

Objetivos: determinar a Razão de Mortalidade Materna (RMM) entre mulheres residentes na cidade do Recife, pela análise de todas as declarações de óbito de mulheres na idade entre 10-49 anos. Determinar a taxa de sub-registro e estudar as principais características, causas básicas, classificação e evitabilidade das mortes maternas. Métodos: realizou-se estudo descritivo de base populacional, analisando-se todos as declarações de óbito de mulheres entre 10-40 anos e utilizando-se os critérios de Laurenti para classificá-los como declarados ou presumíveis. Estudaram-se os prontuários médicos e os dados de autópsia, quando disponíveis, determinando-se as causas básicas dos óbitos e calculando-se a taxa de sub-registro. A Razão de Mortalidade Materna foi calculada usando as informações sobre nascidos vivos do SINASC (Sistema de Informações dos Nascidos Vivos). Resultados: encontraram-se 144 mortes maternas, sendo 104 declaradas e 44 presumíveis, confirmadas após investigação. A Razão de Mortalidade Materna foi 75,5 por 100.000 nascidos vivos e o percentual de sub-registro foi 27,8%. Observou-se uma predominância de causas diretas, sendo as mais freqüentes hipertensão (19%), hemorragia (16%) e infecção (11%). Cerca de 82% das mortes foram consideradas evitáveis por meio de assistência adequada ao pré-natal, parto e puerpério. Conclusões: a Razão de Mortalidade Materna é alta na cidade de Recife, e o percentual de subnotificação permanece elevado. Predominam as causas diretas e os óbitos evitáveis, evidenciando ausência de assistência adequada ao pré-natal, parto e puerpério.

Corticosteróide Antenatal: Ciclo Único versus Múltiplo - Comparação de Resultados

Objetivo: avaliar se ciclos múltiplos de corticosteróide antenatal (CEA) são mais efetivos, em relação ao ciclo único, na redução da morbimortalidade de prematuros. Métodos: estudo retrospectivo envolvendo 184 neonatos com idade gestacional inferior a 34 semanas, nascidos em hospital de nível terciário de São Paulo no período de janeiro de 1988 a dezembro de 1998. Os pacientes foram divididos conforme o tratamento em: ciclo único (n=135): se a gestante recebeu um ciclo completo do CEA (2 doses de betametasona ou 4 doses de dexametasona, entre 24 horas e 7 dias do parto) e ciclos múltiplos (n=49): se a gestante foi tratada com dois ou mais ciclos completos. Foram comparados entre os dois grupos do estudo: síndrome do desconforto respiratório (SDR), mortalidade intra-hospitalar e morbidade neonatal combinada (ocorrência de um ou mais: SDR, hemorragia periintraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, sepse ou óbito intra-hospitalar). Os dados maternos e neonatais foram comparados pelo teste t de Student ou Mann-Whitney para as variáveis numéricas e pelo chi² ou exato de Fisher, com cálculo das "odds ratio" e seu intervalo de confiança, para as variáveis categóricas. Resultados: não foi demonstrada diferença significante na evolução dos neonatos do grupo ciclo único em relação ao múltiplo quanto à ocorrência de SDR (ciclo único: 22% e ciclo múltiplo: 18%), mortalidade intra-hospitalar (único 18% e múltiplo 12%) e morbidade neonatal combinada (único 62% e múltiplo 63%). Conclusões: o uso de ciclos múltiplos de CEA não diminuiu a morbimortalidade de prematuros. Esse estudo reforça a recomendação atual da utilização de ciclo único de corticosteróide para a maturação fetal em gestantes em trabalho de parto prematuro.

Acurácia da histeroscopia na avaliação da cavidade uterina em pacientes com sangramento uterino pós-menopausa

OBJETIVO: investigar a acurácia da histeroscopia como método de estudo da cavidade uterina de pacientes com sangramento na pós-menopausa. MÉTODO: trata-se de estudo transversal, que consistiu na avaliação de 78 prontuários de pacientes menopausadas com queixa de sangramento, no período de janeiro de 2000 a junho de 2002 no Centro Estadual de Oncologia do Estado da Bahia, submetidas à histeroscopia com biópsia de endométrio. Os achados histeroscópicos foram classificados como benignos (miomas, pólipos, atrofia, normal) e suspeitos (espessamento, hiperplasias e câncer) e os achados histopatológicos como benignos (miomas, pólipos, atrofia, hiperplasia típica) e malignos (hiperplasia atípica e câncer). Os resultados da histeroscopia foram comparados com os exames histopatológicos. RESULTADOS: em relação aos achados suspeitos (espessamento, hiperplasias e câncer), a sensibilidade da histeroscopia foi de 85,7% e a especificidade de 88,7%, quando comparados à histopatologia. O valor preditivo positivo foi de 42,8% e o negativo 98,4%. A razão de probabilidades do teste positivo e a razão de probabilidades do teste negativo foram respectivamente 7,6 e 0,16. A acuidade da histeroscopia foi de 88,4% e o índice kappa 0,5. CONCLUSÃO: a histeroscopia isoladamente não apresentou, no presente estudo, acurácia aceitável, reforçando o conceito de que sua principal vantagem é dirigir a biópsia, devendo sempre estar associada ao diagnóstico histopatológico.

Aborto espontâneo de repetição e atopia

OBJETIVO: nosso objetivo foi avaliar se existe associação entre aborto espontâneo recorrente e atopia. MÉTODO: foi realizado estudo caso-controle prospectivo, envolvendo 230 mulheres: 71 com história de aborto espontâneo recorrente (grupo A) e 159 com história de sucesso gestacional (grupo B). A avaliação incluiu questionário realizado com o objetivo de investigar a história pessoal de atopia pelo relato de dermatite atópica, urticária, rinite, asma, conjuntivite e manifestações gastrointestinais. Foi também determinada a presença de IgE específica a pool de inalantes (Phadiatop), pela realização no sangue de reação de fluorescência enzimática. Os resultados foram analisados pelo teste exato de Fisher, tendo sido considerado significante p<0,05. RESULTADOS: história positiva de atopia foi identificada em 57,7% das pacientes do grupo A e em 53,3% do grupo B. Resultados positivos da presença de IgE específica pelo Phadiatop foram detectados em 38% e 33,9% das pacientes do grupo A e B, respectivamente. Encontro de associação de doenças alérgicas e a presença de IgE específica foi observado em 28,2% das mulheres do grupo A e em 22% do grupo B. Não foi detectada diferença significante entre os grupos. CONCLUSÕES: este trabalho não observou associação entre a ocorrência de aborto espontâneo de repetição e atopia.

Identificação imuno-histoquímica de Listeria monocytogenes em placentas fixadas em formol e embebidas em parafina

OBJETIVOS: identificar Listeria monocytogenes (Lm) em placentas humanas pela técnica de imuno-histoquímica (IHQ) e relacionar sua presença com as alterações histológicas encontradas com as alterações histológicas encontradas no exame convencional, com o trimestre gestacional, a idade das gestantes, casos de aborto e parto prematuro e a ocorrência de aborto habitual. MÉTODOS: um estudo retrospectivo foi realizado no setor de patologia de um hospital-escola de Porto Alegre no ano 2000. O material dos blocos de parafina de 254 placentas (exames anatomopatológicos), provenientes de aborto, de parto prematuro e de nascimento a termo, foi analisado pela técnica histológica convencional com a coloração de hematoxilina e eosina (HE). A técnica de IHQ foi realizada no material de 148 exames anatomopatológicos, que apresentaram alterações inflamatórias, hemorragia, necrose e trombose, utilizando anticorpo policlonal Rabbit A "Listeria monocytogenes" B65420R (Biodesign®) na diluição 1:1000 e complexo avidina-biotina-estreptavidina. O teste c² foi aplicado para a análise estatística. RESULTADOS: a presença de Lm foi identificada em 33,7% das placentas analisadas pela técnica IHQ. Corioamnionite e vilite foram as alterações inflamatórias que estiverem associadas a diferença significativa nas placentas positivas. Lm esteve presente nas placentas de 1º, 2º e 3º trimestre gestacional. Não houve associação entre idade das gestantes, casos de aborto e/ou parto prematuro e a presença ou ausência de Lm nas placentas. Abortos habituais ocorreram em pacientes com ou sem Lm no tecido placentário. CONCLUSÃO: a técnica de IHQ pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico histopatológico de listeriose em todos os trimestres gestacionais.

Porque usamos imunoglobulina anti-D em excesso no abortamento precoce?

OBJETIVO: avaliação da hemorragia feto-materna (HFM) nas pacientes que receberiam profilaxia da aloimunização Rh com emprego de imunoglobulina anti-D (300 mig), pós-aborto precoce. MÉTODO: foram admitidas no estudo pacientes do grupo sanguíneo Rh negativo, com parceiro Rh positivo ou ignorado, com quadro de aborto até 12 semanas de gestação internadas para curetagem uterina. Uma amostra de 5 ml de sangue venoso destas pacientes foi obtida após o procedimento, na qual realizamos o teste qualitativo de roseta para detectar quais casos necessitariam determinação quantitativa do volume de sangue fetal transferido para circulação materna, que foi então apurado pelo teste de Kleihauer-Betke (K-B). RESULTADOS: das 26 pacientes avaliadas, em uma o teste de roseta foi positivo, e o teste de K-B apontou HFM de 1,5 ml. CONCLUSÕES: a dose de imunoglobulina anti-D nos casos de abortamento até a 12ª semana de gestação deveria ser substancialmente reduzida, parecendo-nos oportuna a disponibilização no mercado nacional de apresentação com 50 mig, que representaria além da economia, maior racionalidade.

Determinantes diretos do parto prematuro eletivo e os resultados neonatais

OBJETIVO: caracterizar gestantes submetidas ao parto prematuro eletivo e relacionar diagnósticos clínicos e obstétricos com os resultados neonatais. MÉTODO: foram coletados prospectivamente os dados de 100 gestantes internadas na enfermaria da Clínica Obstétrica e os seus recém-nascidos. Os critérios de inclusão foram: gestação única; idade gestacional confirmada por ultra-sonografia precoce; ausência de trabalho de parto; presença de condição materna e/ou fetal que motivasse a indicação do parto prematuro. Para relacionar a causa do parto prematuro eletivo com os resultados neonatais, classificamos as causas diretas do parto em grupos. Comparamos os grupos, considerando a idade gestacional. Para avaliar os resultados neonatais, considerou-se: acidose, Apgar no 1º e no 5º minuto (menor que 7), hemorragia intracraniana, mortalidade neonatal, sepse neonatal e síndrome do desconforto respiratório. A análise estatística utilizada para a correlação entre as causas do parto e a idade gestacional aos resultados neonatais foi realizada por modelos log-lineares. RESULTADOS: uma das pacientes foi excluída do estudo por malformação fetal. As causas diretas mais comuns do parto foram: sofrimento fetal anteparto (49,5%), síndromes hipertensivas (21,2%), restrição do crescimento fetal (13,1%) e outras causas (16,2%). Entre as complicações neonatais, destacaram-se: asfixia (33,3%), acidose (30,4%), síndrome do desconforto respiratório (26,3%), sepse (22,2%), hemorragia intracraniana (21,2%) e morte neonatal (13,1%). A análise por modelos log-lineares evidenciou associação entre as causas do parto e a incidência de acidose e síndrome do desconforto respiratório e a idade gestacional associou-se à síndrome do desconforto respiratório, Apgar de 1º minuto <7, sepse, hemorragia intracraniana e morte neonatal. CONCLUSÕES: a causa do parto influencia os resultados neonatais. Entretanto, as complicações mais graves dependeram diretamente da idade gestacional no parto. Desta maneira, o diagnóstico anteparto deve ser criteriosamente avaliado pelo obstetra, para que a decisão de se interromper a gestação possa ser feita em momento adequado, evitando-se assim as complicações neonatais.

Macroprolactinoma resistente aos agonistas dopaminérgicos: relato de caso

Os macroprolactinomas são tumores benignos hipofisários, secretores de prolactina, manifestando-se com amenorréia, galactorréia e disfunção gonadal. O tratamento de primeira escolha é clínico, com agonistas dopaminérgicos. O tratamento cirúrgico é reservado para os raros casos que não respondem ao tratamento clínico, intolerância à medicação ou nos casos agudos quando ocorre a hemorragia intra-tumoral. Descrevemos o caso de uma paciente portadora de macroprolactinoma submetida a duas ressecções cirúrgicas e resistente ao tratamento clínico, com evolução não usual.

Variação interobservador no diagnóstico histopatológico do carcinoma ductal in situ da mama

OBJETIVOS: fazer avaliação crítica do diagnóstico histopatológico do carcinoma ductal in situ (CDIS) da mama empregando a variação interobservador quanto ao diagnóstico, padrão arquitetural predominante, grau nuclear e grau histológico. MÉTODOS: oitenta e cinco casos com diagnóstico inicial de CDIS foram revisados por um mesmo patologista, especialista em patologia mamária, que selecionou 15 casos para análise interobservador. A análise foi realizada por cinco patologistas e um especialista internacional em patologia mamária, que receberam as mesmas lâminas e um protocolo para classificar as lesões em hiperplasia ductal atípica (HDA), CDIS e CDIS com microinvasão (CDIS-MIC). Caso o diagnóstico fosse de CDIS, os patologistas deveriam também classificá-lo quanto ao padrão arquitetural, grau nuclear e grau histológico. Os resultados foram analisados usando-se concordância percentual e o teste kappa. RESULTADOS: houve grande variação diagnóstica interobservador. Em um caso tivemos todos os diagnósticos, desde HDA, CDIS até CDIS-MIC. Usando o teste kappa para a comparação entre os diagnósticos dos cinco observadores e o especialista internacional obtivemos concordância interobservador mínima (<0,40). Quanto à classificação do CDIS em relação ao padrão arquitetural e ao grau histológico, os valores do teste kappa foram considerados ruins quanto à concordância interobservador. Os melhores resultados foram obtidos na análise da concordância quanto ao grau nuclear, com índices kappa de até 0,80, considerados como boa concordância. CONCLUSÃO: os baixos índices de concordância interobservador no diagnóstico e classificação do CDIS da mama indicam a dificuldade na utilização dos critérios diagnósticos mais empregados na literatura na interpretação destas lesões e a necessidade de treinamento especifico dos patologistas não-especialistas no diagnóstico destas lesões.

Fatores associados à gravidade da morbidade materna na caracterização do near miss

OBJETIVOS: aplicar um escore de gravidade em casuística de morbidade materna grave (MMG) e comparar os critérios para classificação. MÉTODOS: estudo caso-controle como análise secundária de casuística de MMG de maternidade terciária em período de 12 meses. Nos casos identificados de MMG, aplicou-se escore específico para graduação da gravidade. Vinte casos de morbidade materna near miss (maior gravidade) foram comparados com 104 controles (menor gravidade) de outras morbidades, quanto a fatores de risco, determinantes primários e demanda assistencial. A análise incluiu o cálculo de médias e proporções, utilizando os testes estatísticos t de Student, Wilcoxon, chi2 e estimativas de OR e IC 95%. RESULTADOS: a maior gravidade (near miss) foi identificada em 16,1% da casuística e o antecedente de aborto foi o único fator significativamente a ela associado (OR=3,41; IC 95%=1,08-10,79). Os indicadores de complexidade de assistência foram de fato mais freqüentes no grupo de near miss, que também apresentou número menor de casos com hipertensão (30% contra 62,5%) e maior com hemorragia (35,5% contra 10,6%) como fatores determinantes primários de morbidade grave. CONCLUSÕES: a maior gravidade da morbidade materna associou-se ao antecedente de aborto e à hemorragia como causa. O escore aplicado conseguiu identificar um subgrupo de maior gravidade (near miss) e que demanda atendimento profissional e institucional mais complexo para evitar a ocorrência do óbito.

Pólipos endometriais

Os pólipos endometriais são lesões benignas, com baixo potencial de malignização. No período reprodutivo seu diagnóstico é obtido nas pacientes sintomáticas, com sangramento uterino anormal ou infertilidade. Na pós-menopausa em sua maioria são assintomáticos, podendo estar associados a sangramento anormal em torno de um terço dos casos. São mais freqüentes na pós-menopausa e os fatores de risco para câncer de endométrio não têm sido associados da mesma maneira, como de risco para pólipos endometriais, embora sejam hormônio-dependentes, como nas pacientes usuárias do tamoxifeno, por exemplo. Seu diagnóstico definitivo é realizado pelo exame histológico com amostra obtida de maneira mais eficiente por biópsia dirigida por meio da histeroscopia, assim como seu tratamento mais efetivo é a ressecção histeroscópica. Pólipos podem apresentar recorrência após tratamento. A polipectomia é altamente satisfatória na pós-menopausa, tem menor taxa de sucesso em mulheres sintomáticas no período reprodutivo e melhora as taxas de fertilidade em mulheres inférteis.

Intervenções benéficas durante o parto para a prevenção da mortalidade materna

O caráter multifatorial das complicações e da mortalidade materna torna difícil e demorada a tarefa de seu controle a longo prazo. A atenção profissional à mulher gestante e/ou parturiente representa seguramente elemento chave para a obtenção de bons resultados, tanto maternos quanto perinatais. Partindo-se do pressuposto de que atenção médica profissional ao parto de maneira adequada tem a capacidade de diminuir a ocorrência de complicações associadas à morbidade e mortalidade materna, são apresentadas resumidamente as evidências sobre algumas intervenções incluídas nesta atenção. São enfocadas as evidências derivadas de estudos realizados com extremo rigor metodológico e científico, os ensaios controlados randomizados, sobre intervenções capazes de reduzir as complicações e a mortalidade materna. Estas principais intervenções referem-se basicamente a: atenção institucional ao parto, atendimento profissional capacitado, utilização de parteiras tradicionais em determinados contextos, uso de tecnologias apropriadas incluindo o partograma, local do parto, posição para o parto, uso de episiotomia, tipo de parto, uso de ocitócicos na fase ativa do parto, realização de esforços de puxo no período expulsivo, manejo da dequitação e profilaxia da hemorragia puerperal. Ainda que o efeito de prevenir mortes seja difícil de ser avaliado pela baixa freqüência, sua utilização de forma racional e padronizada, por meio de manuais e normatizações de condutas de serviços, tem um efeito positivo sobre a qualidade da atenção ao nascimento. Isso faz parte do contexto técnico e humano do direito que toda mulher tem ao melhor atendimento possível nesse momento tão especial de sua vida.

Malformação arteriovenosa uterina após doença trofoblástica gestacional

OBJETIVO: investigar a presença e resultados de malformações vasculares uterinas (MAVU) após doença trofoblástica gestacional (DTG). MÉTODOS: estudo retrospectivo com inclusão de casos diagnosticados entre 1987 e 2004; 2764 pacientes após DTG foram acompanhadas anualmente com ultra-sonografia transvaginal e Doppler colorido no Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da Santa Casa da Misericórdia (Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Sete pacientes tiveram diagnóstico final de MAVU baseado em análise ultra-sonográfica - índice de pulsatilidade (IP), índice de resistência (IR) e velocidade sistólica máxima (VSM) - e achados de imagens de ressonância nuclear magnética (RNM). Dosagens negativas de beta-hCG foram decisivas para estabelecer o diagnóstico diferencial com DTG recidivante. RESULTADOS: a incidência de MAVU após DTG foi 0,2% (7/2764). Achados ultra-sonográficos de MAVU: IP médio de 0,44±0,058 (extremos: 0,38-0,52); IR médio de 0,36±0,072 (extremos: 0,29-0,50); VSM média de 64,6±23,99 cm/s (extremos: 37-96). A imagem de RNM revelou útero aumentado, miométrio heterogêneo, espaços vasculares tortuosos e vasos parametriais com ectasia. A apresentação clínica mais comum foi hemorragia transvaginal, presente em 52,7% (4/7) dos casos. Tratamento farmacológico com 150 mg de acetato de medroxiprogesterona foi empregado para controlar a hemorragia, após a estabilização hemodinâmica. Permanecem as pacientes em seguimento, assintomáticas até hoje. Duas pacientes engravidaram com MAVU, com gestações e partos exitosos. CONCLUSÃO: presente sangramento transvaginal em pacientes com beta-hCG negativo e história de DTG, deve-se considerar a possibilidade de MAVU e solicitar avaliação ultra-sonográfica com dopplervelocimetria. O tratamento conservador é a melhor opção na maioria dos casos de MAVU pós-DTG.