Tumor residual pós-quimioterapia neoadjuvante para câncer de mama: impacto sobre o tratamento cirúrgico conservador

Objetivo: analisar as alterações histopatológicas provocadas pela ação da quimioterapia neoadjuvante (fluoracil, epirrubicina e ciclofosfamida; FEC -- 4 ciclos) na área tumoral, no tecido mamário adjacente e nos linfonodos homolaterais, em peças cirúrgicas obtidas de pacientes portadoras de carcinomas primários da mama. Método: estudo histológico detalhado de 30 peças cirúrgicas obtidas por mastectomia radical (Patey) de pacientes portadoras de carcinomas primários da mama, previamente submetidas a esse tipo de terapêutica sistêmica. Resultados: observamos regressão tumoral, de grau variável, em todas as peças analisadas. Esta regressão ocorreu de forma irregular, restando inúmeros focos refratários na área ocupada pelo tumor primário. Observamos focos celulares resistentes independentes do tumor primário no tecido mamário. Detalhamos outros achados histopatológicos decorrentes da ação quimioterápica nos tecidos tumoral e mamário, como calcificações e fibrose, e nos linfonodos axilares homolaterais. Conclusão: concluímos que a ação da quimioterapia neoadjuvante não é uniforme, restando focos tumorais refratários, tanto na área do tumor inicial, quanto à distância. A regressão do tumor independe da resposta de regressão dos linfonodos axilares metastáticos. A utilização da cirurgia conservadora pós-quimioterapia neoadjuvante (FEC) deve ser evitada.

Validade da citologia e da biópsia orientada pela colposcopia no diagnóstico do carcinoma cervical pré-clínico

Objetivo: avaliar a eficácia da citologia e da biópsia orientada pela colposcopia na discriminação entre o carcinoma invasor pré-clínico e as lesões intra-epiteliais. Pacientes e Métodos: 441 pacientes submetidas a conização, histerectomia e operação de Wertheim-Meigs, no período de 1978 a 1995, no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Setor de Patologia Cervical. Foram efetuados os cálculos da sensibilidade, especificidade, valores preditivos, razão de verossimilhança e intervalos de confiança de cada exame, divididos em quatro categorias: normal e inflamatório; displasia leve e displasia moderada; displasia acentuada e carcinoma in situ, e carcinoma microinvasor e invasor. As biópsias foram analisadas como um todo e separadas pelo tipo de colposcopia (satisfatória e insatisfatória). Resultados: a citologia mostrou sensibilidade de 50%, especificidade de 89%, valor preditivo positivo de 63% e valor preditivo negativo de 82%. As razões de verossimilhança foram 4,4 para o diagnóstico de invasão, 0,7 para displasia acentuada e carcinoma in situ, 0,1 para displasia leve e moderada, 2,2 para normal e inflamatório e 0,6 para o conjunto de resultados negativos para invasão. A biópsia orientada pela colposcopia apresentou sensibilidade de 50%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 83%. As razões de verossimilhança foram: tendendo ao ¥ para o resultado de invasão, 0,5 para displasia acentuada e carcinoma in situ, 0,2 para displasia leve e moderada, 0,3 para normal e inflamatório e 0,5 para o conjunto de resultados negativos para invasão. A biópsia orientada pela colposcopia satisfatória com lesão visível mostrou sensibilidade de 59%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 83%. As razões de verossimilhança foram: tendendo ao ¥ para o resultado positivo de invasão, 0,5 para displasia acentuada e carcinoma in situ, zero para displasia leve e moderada, zero para negativo e inflamatório e 0,4 para o conjunto de resultados negativos para invasão.

Fatores de risco para recidiva após tratamento de lesões provocadas pelo HPV no trato genital feminino

Objetivos: avaliação de fatores de risco [grau da lesão e associação com o vírus da imunodeficiência adquirida tipo 1 (HIV-1) e gestação] para recidiva após tratamento de lesões provocadas pelo papilomavírus humano (HPV) no trato genital feminino. Material e métodos: foram avaliadas 70 pacientes com diagnóstico clínico, colposcópico e citológico de infecção pelo HPV. O seguimento clínico foi de no mínimo 6 meses após o tratamento inicial, possibilitando avaliar os resultados terapêuticos. Neste grupo, 26 pacientes eram grávidas, sendo 12 com sorologia positiva para o HIV-1. As 44 pacientes restantes encontravam-se fora do período gravídico-puerperal, sendo que destas, 14 eram contaminadas pelo HIV-1. Segundo os critérios citológicos as lesões de colo foram classificadas em alterações associadas ao HPV ou neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) graus I (lesões de baixo grau) ou NIC II/III (lesões de alto grau). A análise estatística foi realizada pelo teste exato de Fisher com nível de significância para p< 0.05. O esquema terapêutico para lesões restritas ao colo do útero foi crio ou eletrocautério (EC), já a presença de lesões difusas pelos fórnices vaginais implicou o uso de 5-fluoruracil tópico; nas lesões da região vulvo-perineal utilizou-se o ácido tricloroacético 80% e caso fossem lesões volumosas realizava-se o EC. Nas gestantes foi utilizado o criocautério para lesões restritas ao colo e EC para lesões difusas. Resultados: das pacientes grávidas HIV-1 negativas, tivemos 87,5% de recidiva quando a lesão estava em colo-vagina, e nenhum caso quando de lesões vulvo-perineais. Já as pacientes grávidas com sorologia positiva apresentaram 100% de recidiva independente do sítio de lesão. Nos casos de pacientes não-grávidas, HIV negativas, tivemos 24 e 20% de recidiva nos sítios colo-vagina e vulvo-perineais, respectivamente, ao passo que nas pacientes HIV positivas, as recidivas foram de 87,5 e 100% respectivamente para estes mesmos sítios. As lesões associadas a NIC apresentaram uma maior freqüência de recidivas com o aumento do grau da NIC e um efeito sinérgico com a associação com o HIV-1 e gravidez. Conclusões: a taxa de recidiva de lesões induzidas por HPV em mulheres tratadas é alta; a associação com a gravidez, com o HIV e o aumento do grau das lesões intra-epiteliais são fatores sinérgicos no determinismo da falha terapêutica. O sítio de implantação das lesões induzidas por HPV só tem significado prognóstico fora da associação com HIV.

Hipertensão arterial experimental e prenhez em ratas: uso do modelo Goldblatt I (1 rim - 1 clipe)

Objetivo: desenvolver o modelo experimental de hipertensão tipo Goldblatt I (1 rim - 1 clipe), em ratas, para estudar a interação entre hipertensão e prenhez. Métodos: o experimento foi dividido em 5 períodos: adaptação (2 semanas), cirúrgico (1 semana), desenvolvimento da hipertensão (6 semanas), acasalamento e estabilização da pressão arterial (6 semanas) e prenhez (3 semanas). Foram utilizadas 82 ratas virgens da raça Wistar, pesando entre 180-240 gramas e com idade entre 3 e 4 meses. As ratas foram sorteadas para compor os 4 grupos experimentais (controle, manipulação, nefrectomia e hipertensão) e estudadas em 15 momentos distintos (M1 a M15). A hipertensão foi induzida experimentalmente pela técnica de Goldblatt I (1 rim, 1 clipe), que consiste na constrição da artéria renal esquerda e nefrectomia contralateral. Posteriormente, foram realizadas medidas periódicas da pressão arterial pelo método da pletismografia de cauda (PAC). Resultados: os animais sem tratamento cirúrgico (controle) e com manipulação não apresentaram alterações na PAC durante o experimento. A nefrectomia determinou discreta elevação da PAC. Nos grupos de ratas prenhes, observou-se tendência a discreta diminuição da PAC, que se acentuou no final da prenhez. Conclusões: o modelo experimental foi adequado para o objetivo de nosso estudo, pois permitiu a obtenção de animais hipertensos.

Síndrome antifosfolípide e gestação: tratamento com heparina e aspirina em doses baixas

Objetivos: determinar a eficácia e a segurança do tratamento de gestantes com síndrome antifosfolípide com a heparina associada à aspirina em baixas doses, e determinar possíveis fatores agravantes da síndrome. Métodos: 17 pacientes portadoras da síndrome antifosfolípide foram submetidas a rigoroso acompanhamento pré-natal. A heparina foi utilizada na dose de 10.000 UI/dia e a aspirina na dose de 100 mg/dia. Foram analisados resultados perinatais e maternos, mediante a utilização do teste do chi² e do teste exato de Fischer. Resultados: o índice de recém-nascidos vivos foi de 88,2% nas gestações tratadas dessas pacientes contra 13,3% nas gestações prévias não-tratadas dessas mesmas pacientes. Foi alta a incidência de complicações gestacionais: oligoidrâmnio (40%), sofrimento fetal anteparto (33,3%), crescimento intra-uterino retardado (33,3%), diabetes mellitus gestacional (29,4%), pré-eclâmpsia (23,5%) e prematuridade (60%). A presença do lúpus eritematoso sistêmico foi indicação de mau prognóstico. Nenhum efeito colateral significativo foi observado durante o tratamento. Conclusões: o tratamento adotado se mostrou efetivo na obtenção de maior índice de recém-nascidos vivos, seguro, mas incapaz de impedir a alta incidência de complicações maternas e perinatais associadas à síndrome. O lúpus eritematoso sistêmico se mostrou um fator agravante da síndrome antifosfolípide.

Gestação múltipla com óbito de um gêmeo

Objetivo: avaliar retrospectivamente aspectos obstétricos e perinatais da gestação múltipla com a morte de um dos fetos. Métodos: estudo retrospectivo incluindo 26 gestantes com gestação múltipla com óbito de um gêmeo. Foi tomada conduta conservadora e acompanhamento clínico com coagulograma. Resultados: em 50% dos casos o óbito fetal ocorreu entre 20 e 32 semanas de gestação. O período entre o óbito e a resolução da gravidez variou de 6 horas até 148 horas. Em dois casos ocorreu óbito do outro gemelar. Em 15 casos o gemelar sobrevivente teve boa evolução e apenas um apresentou seqüela neurológica discreta. Em outros nove casos o outro gemelar foi a óbito após o nascimento. Nenhuma gestante desenvolveu quadro de distúrbio da coagulação. Conclusão: a conduta conservadora é vantajosa para o gêmeo sobrevivente, desde que a mãe e feto sejam mantidos sob observação.

Mortalidade materna na cidade de Campinas, no período de 1992 a 1994

Objetivos: identificar e investigar as causas de mortes maternas ocorridas no município de Campinas, no período de 1992 a 1994. Métodos: foram selecionadas 204 declarações de óbito (DO), cuja causa de morte foi materna declarada e/ou presumível, dentre as 1.032 DO de mulheres de 10 a 49 anos, correspondentes ao total de mortes nesta faixa etária, ocorridas no período. Realizou-se investigação complementar em prontuários hospitalares, nos Serviços de Verificação de Óbito e em domicílios. Resultados: foram confirmadas 20 mortes maternas, o que correspondeu a uma razão de mortalidade materna (RMM) de 42,2 mortes por 100.000 nascidos vivos. As causas obstétricas diretas foram responsáveis por 85% dos óbitos (17 casos). As complicações do aborto foram a principal causa de morte (7 casos), seguidas por hemorragias (4 casos), pré-eclâmpsia (3 casos) e infecção puerperal (3 casos). Conclusões: apesar do aparente progresso quanto à redução de óbitos maternos por síndromes hipertensivas na gravidez, que constituíam a primeira causa em períodos anteriores, não houve redução da RMM no período estudado. Passaram a predominar, entretanto, as causas relacionadas às complicações do aborto. A maior cobertura e eficiência dos programas de planejamento familiar, além da necessária implantação de real vigilância epidemiológica da morte materna, bem como proteção social mais eficiente à grávida, mãe e recém-nascidos, poderá reduzir a ocorrência de morte materna e, em especial, as decorrentes de aborto.

Triploidia fetal associada à diminuição da subunidade beta e do estriol não-conjugado no soro materno

Relatamos um caso de triploidia fetal não-molar detectada na 20ª semana gestacional por cordocentese realizada em razão de estudo ultra-sonográfico que revelou retardo do crescimento intra-uterino e grave oligoidrâmnio. Na 19ª semana foram verificados acentuada diminuição da subunidade beta livre da gonadotrofina coriônica humana e do estriol não-conjugado e níveis de alfa-fetoproteína normais, apontando para um risco aumentado de síndrome de Edwards. Houve morte fetal um dia após a cordocentese e a resolução do caso foi por parto vaginal induzido com misoprostol e ocitocina, sob analgesia peridural. Estudo cromossômico das células sangüíneas fetais revelou o cariótipo 69,XXX. O grave retardo do crescimento intra-uterino, a macrocefalia, constatada no estudo anatomopatológico do feto, e os níveis muito baixos de hCG e de estriol não-conjugado sugerem um caso de triploidia por diginia, fertilização de um óvulo diplóide por um espermatozóide haplóide.