Tratamento cirúrgico dos divertículos epifrênicos por videolaparoscopia

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é registrar o tratamento cirúrgico de cinco pacientes operados por meio da videolaparoscopia, comentar a técnica empregada e apresentar os resultados obtidos. MÉTODO: São relatados cinco casos de tratamento cirúrgico videolaparoscópico de pacientes portadores de divertículo epifrênico. Três pacientes, cuja idade variou de 37 a 64 anos, eram do sexo feminino. Todos foram submetidos aos exames de endoscopia e contrastado do esôfago para confirmação do diagnóstico. A manometria foi realizada em três pacientes, que demonstrou alterações motoras inespecíficas. RESULTADOS: Em todos os pacientes, a operação foi realizada por abordagem videolaparoscópica, tendo sido feita a ressecção do divertículo, hiatoplastia e fundoplicatura. A complicação mais importante foi uma fístula na linha de sutura do esôfago após oito dias, apesar de o exame contrastado de controle ter sido normal. O tempo de internação variou de 7 a 21 dias (média de 9,8 dias) e todos tiveram melhora da disfagia no acompanhamento de 2 a 11 anos. CONCLUSÕES: O tratamento cirúrgico do divertículo epifrênico pode ser realizado por videolaparoscopia, Essa via de acesso traz o benefício de um pós-operatório com menor dor, taxa de complicação aceitável e tempo de internação compatível com o porte da cirurgia. Por demonstrar ser segura e eficiente na resolução dos sintomas, hoje a técnica de escolha para o tratamento do divertículo epifrênico, em mãos experientes, pode ser considerada a primeira escolha.

Fatores preditivos de morbimortalidade no trauma de intestino delgado

OBJETIVO: Os objetivos deste estudo foram avaliar o diagnóstico e o tratamento das lesões de intestino delgado e determinar os fatores que influenciaram a morbimortalidade. MÉTODO: Estudo retrospectivo incluindo 410 pacientes com lesão de intestino delgado operados entre janeiro de 1994 e dezembro de 2004. Os dados coletados incluíram: mecanismo de trauma, métodos diagnósticos, tempo transcorrido até a intervenção cirúrgica, grau das lesões, índices de trauma, conduta cirúrgica (sutura ou ressecção e anastomose), morbidade (especialmente fístula) e mortalidade. A comparação entre os grupos foi feita usando os testes de Fisher e Yates. RESULTADOS: O mecanismo de trauma foi penetrante em 321 pacientes (78,3%) e fechado em 89 (21,7%). Houve mais pacientes tratados cirurgicamente com intervalo maior que 6 horas após o trauma no grupo trauma contuso se comparados com trauma penetrante (p<0,05). Sutura da lesão foi feita em 52,2% dos pacientes e ressecção e anastomose em 46,8%, e ambos procedimentos apresentaram a mesma incidência de fístula (4,7%). A morbidade foi de 35,1%. A incidência de fistula foi maior nos pacientes submetidos à laparotomia com mais de 12 horas após o trauma quando comparados com aqueles operados com menos de 12 horas (8,3% vs. 4,3%; sem diferença estatística), mas isto não foi fator determinante para maior mortalidade. A mortalidade foi de 13,7% e foi relacionada com escores de gravidade mais elevados. CONCLUSÃO: A lesão de intestino delgado é freqüente após o trauma abdominal, sendo mais comum nos traumas penetrantes. O diagnóstico desta lesão após trauma fechado pode ser difícil, com demora para o tratamento cirúrgico. A ocorrência de fistula não esteve relacionada aos seguintes fatores analisados: mecanismo de trauma, tempo transcorrido entre o trauma e a operação, conduta cirúrgica, lesões intra-abdominais associadas ou gravidade das lesões. A mortalidade esteve relacionada com lesões associadas.

Estudo da incidência de coledocolitíase em pacientes com colecistite calculosa aguda e crônica submetidos à colecistectomia vídeolaparoscópica

OBJETIVO: Avaliar a incidência da coledocolitiase em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica, portadores de colecistopatia calculosa aguda e crônica. O presente estudo, também, analisa se a era laparoscópica modificou a incidência e a história natural da litíase da via biliar quando compara os dados da literatura com os índices do Grupo estudado. MÉTODO: O estudo foi realizado em um Grupo de 946 pacientes, distribuídos em Grupo A de 214 pacientes de 1991-1995 e Grupo B de 732 pacientes de 1999-2007 colecistectomizados pelo método laparoscópico. O critério diagnóstico de coledocolitíase foi estabelecido por colangiofluoroscopia de rotina em todas as operações. RESULTADOS: A incidência total de coledocolitiase no Grupo A de 9,8% e no B de 5,8% não mostram diferença estatística significativa entre si e com a literatura mundial (p=0,08).Nos pacientes operados por colecistite aguda também não se observou diferença estatística entre o grupo A e B na incidência de litíase da via biliar( p=0,8). A análise dos dados nos pacientes operados por colecistite crônica revela uma taxa de coledocolitíase menor no Grupo B de 3,7% com significância estatística do que no A de 8,4% p=0,03. CONCLUSÃO: O presente estudo revela uma diminuição expressiva na incidência de coledocolitiase no Grupo B em relação ao A e a literatura mundial quando a indicação cirúrgica ocorre na fase não complicada da doença litiásica biliar. O estudo também demonstra um aumento significativo na indicação da colecistectomia laparoscópica eletiva mais precoce no Grupo B como já observado em diversas publicações da literatura médica.

Emprego da anastomose pancreatojejunal tipo ducto-mucosa sem cateter transanastomótico em pâncreas de consistência mole e ducto fino: experiência inicial do Instituto Nacional de Câncer

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi relatar a morbimortalidade associada à técnica de reconstrução pancreática utilizando anastomose pancreato-jejunal tipo ducto-mucosa, sem cateter transanastomótico, em pâncreas de consistência mole e ducto de Wirsung menor que três mm. MÉTODOS: Analisamos consecutivamente os resultados de 16 pacientes submetidos à GDP com técnica de anastomose pancreato-jejunal tipo ducto-mucosa no Serviço de Cirurgia Abdômino-pélvica do INCA. Todos pacientes eram portadores de pâncreas de consistência mole e ducto pancreático fino (< 3mm). RESULTADOS: Dos 16 pacientes analisados, oito eram do sexo masculino e com mediana de idade de 55 anos. No período pós-operatório um paciente apresentou fístula pancreática e houve um caso que evoluiu para óbito. CONCLUSÃO: Acreditamos que é possível a realização de anastomose pancreática tipo ducto-mucosa, sem cateter transanastomótico, em pacientes com ducto pancreático menor que três mm sem aumento da morbimortalidade.

Análise dos fatores implicados na conversão da colecistectomia laparoscópica

OBJETIVO: Analisar os fatores implicados na conversão da colecistectomia laparoscópica. MÉTODO: Análise retrospectiva dos protocolos dos pacientes submetidos a colecistectomia laparoscópica no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2004. RESULTADOS: Foram realizadas 1734 colecistectomias laparoscópicas neste período. A taxa de conversão foi de 5,7%, sendo de 5,44% nas cirurgias eletivas e de 14% nas cirurgias de urgência. (p=0,019). Não houve diferença na taxa de conversão em relação ao sexo, 7,46% nos pacientes do sexo masculino e 5,39% do sexo feminino. (p=0,178). A conversão foi necessária em 4,41% dos pacientes com menos de 60 anos e em 11,11% dos pacientes maiores de 60 anos (p=0,01). O principal motivo responsável pela conversão foi inflamação e aderência entre as estruturas do pedículo biliar (42,53%), outras causas foram coledocolitíase (17,24%) e suspeita ou lesão da via biliar (9,19%). Um tempo operatório maior que 120 minutos foi observado em 71,43% dos pacientes convertidos, e em apenas 8,2% dos pacientes não-convertidos. Dos pacientes convertidos 79,31% tiveram alta após 48 horas, e entre os pacientes não-convertidos apenas 10,8% tiveram alta após este período.(p=0,001). CONCLUSÃO: Os fatores de risco para conversão observados neste estudo foram idade> 60 anos, cirurgia em caráter de urgência e pacientes com colecistite aguda.

Trauma de duodeno: análise de fatores relacionados à morbimortalidade

OBJETIVO: Avaliar os fatores preditivos de morbimortalidade em pacientes com trauma duodenal. MÉTODOS: Estudo descritivo retrospectivo de 77 pacientes com lesão traumática de duodeno, em um hospital universitário, de janeiro de 1990 a dezembro de 2005. As lesões Grau I foram excluídas. RESULTADOS: O mecanismo de trauma foi penetrante em 87% dos casos e fechado em 13%, sem diferença estatisticamente significativa na mortalidade nestes grupos. Atraso maior que seis horas entre o trauma e a cirurgia foi observado em 7,8% dos casos e não influenciou na evolução dos pacientes. O reparo primário da lesão duodenal foi realizado em 84,4% dos pacientes e os procedimentos complexos em 15,6%, com maior índice de mortalidade no último grupo. A média do ATI foi de 34,5 e a do ISS foi de 22,8. As taxas de morbidade e de mortalidade foram, respectivamente, 61% e 27,3%. A maioria dos pacientes que evoluíram a óbito apresentou-se com choque hipovolêmico na admissão, possuia baixo RTS, elevados ATI e ISS, e baixo TRISS quando comparados aos sobreviventes. Choque hipovolêmico, RTS alterado, lesões associadas e probabilidade de sobrevivência menor que 50% foram considerados fatores independentes associados à mortalidade. CONCLUSÃO: A morbidade associada ao trauma duodenal neste estudo foi dependente de lesões intra-abdominais associadas, contaminação da cavidade peritoneal e reparos complexos da lesão duodenal. A apresentação fisiológica do paciente, gravidade das lesões (ISS > 25) e TRISS foram importantes fatores preditivos de morbidade e mortalidade em traumatizados com lesão duodenal.

Hepatojejunostomia periférica: uma alternativa técnica no tratamento paliativo das neoplasias malignas do hilo hepático

OBJETIVO: Relatar a experiência do nosso Serviço com a descompressão cirúrgica da árvore biliar através de uma hepatojejunostomia periférica. MÉTODO: Entre julho de 2000 a julho de 2005, 11 pacientes foram à laparotomia para ressecção de tumores do hilo hepático e, durante o trans-operatório, apresentavam lesões irressecáveis. Os dados analisados foram: idade, sexo, morbidade, mortalidade, dosagem de bilirrubinas séricas pré-operatórias e no 7ºdia de pós-operatório, prurido pré e pós-operatório e sobrevida. RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi de 67 anos, seis eram mulheres e cinco eram homens. Icterícia estava presente em 100% dos casos e prurido em 80%. Seis pacientes tiveram o diagnóstico de neoplasia de vesícula biliar e cinco de colangiocarcinoma. Ocorreram três óbitos intra-hospitalares. A dosagem média no pré-operatório de bilirrubina total foi 19,33mg/dl e bilirrubina direta 16,81mg/dl e no pós-operatório 4,88mg/dl e 3,64mg/dl, respectivamente. Oito pacientes que receberam alta hospitalar tiveram sobrevida média de oito meses, evoluindo sem icterícia e prurido. CONCLUSÃO: A hepatojejunostomia periférica pode ser considerada uma boa opção como tratamento paliativo . Ela demonstrou ser segura, com sangramento mínimo, rápida execução e mortalidade aceitável, melhorando significativamente a icterícia, o prurido e fornecendo uma sobrevida satisfatória.

Linfadenectomia ampliada (D2) no tratamento do carcinoma gástrico: análise das complicações pós-operatórias

OBJETIVO: Descrever e analisar as principais complicações pós-operatórias e mortalidade dos pacientes submetidos à ressecção gástrica por câncer gástrico com linfadenectomia D2. MÉTODO: Foi realizada uma coorte histórica onde as principais variáveis em estudo foram: idade, localização do tumor, estadiamento, complicações do procedimento cirúrgico, padrão de recidiva tumoral, análise da sobrevida livre de doença e sobrevida total. RESULTADOS: Foram avaliados 35 pacientes submetidos à dissecção linfonodal D2 no período de Janeiro de 2000 a Dezembro de 2004. A média de idade foi 57 anos. Apenas um (2,9%) paciente apresentava tumor precoce e o local mais comum do tumor foi no terço médio do estômago. O número de linfonodos ressecados por paciente variou de 15 a 80 linfonodos (média 28,8). Vinte e seis (74,3%) pacientes apresentaram linfonodos metastáticos, sendo a média de 13,4 (±11,8) linfonodos comprometidos por paciente. Seis (17,1%) pacientes apresentaram complicações no período pós-operatório, sendo duas pneumonias, uma fístula pancreática, uma fístula do coto duodenal e duas deiscências da anastomose esôfago-jejunal. Apenas um (2,86%) paciente morreu devido a complicações operatórias. O tempo de seguimento médio foi de 26 meses. Vinte e dois pacientes apresentavam-se vivos no fechamento do estudo, com uma sobrevida atuarial de 62,9%. CONCLUSÃO: Os resultados deste estudo sugerem que, em centros especializados, a linfadenectomia D2 é um procedimento com nível de complicações aceitável e pode ser realizada sem aumento da mortalidade operatória.

Esofagojejunostomia após gastrectomia total: anastomose mecânica ou manual?

OBJETIVO: Os autores apresentam um estudo observacional, transversal, comparando a anastomose manual com a anastomose mecânica para reconstrução do trânsito digestivo em Y de Roux em pacientes submetidos à gastrectomia total para câncer gástrico. MÉTODOS: O estudo foi realizado no Hospital Governador Israel Pinheiro, no período de janeiro de 1997 a março de 2002. Um total de 40 pacientes neste período foram submetidos à gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux. O Grupo I formado por 16 pacientes foi submetido à anastomose mecânica e o grupo II por 24 pacientes foi submetido à anastomose manual. Os dois grupos foram comparados quanto à incidência de complicações pós-operatórias, necessidade de re-operação, alta hospitalar e mortalidade per e pós-operatória. RESULTADOS: Quanto às complicações relacionadas à anastomose, fístula e abscesso intra-abdominal, elas ocorreram em nove pacientes do grupo com anastomose manual e em nenhum paciente no grupo com anastomose mecânica. (p= 0,006). A morbidade e a permanência hospitalar pós-operatória foram maiores no grupo submetido à sutura manual. Houve um óbito em cada grupo e 37% dos pacientes em cada grupo não apresentaram quaisquer tipos de complicações. CONCLUSÃO: Considerando a fístula e o abscesso intra-abdominal juntamente como complicações da anastomose esôfago-jejunal, os resultados deste estudo sugerem uma maior viabilidade da sutura mecânica.

Avaliação da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica e manual em pacientes com megaesôfago avançado

OBJETIVO: Avaliar as complicações da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica e manual. MÉTODOS: Foram estudados 30 pacientes com megaesôfago do grau III/IV submetidos a esofagectomia transmediastinal, com idade variável de 31 a 68 anos. A reconstrução do trânsito foi realizada pela transposição gástrica e com anastomose na região cervical, sendo os pacientes divididos em dois grupos: A) 15 pacientes - Sutura mecânica com o aparelho DHC 29 mm e B) 15 pacientes - Sutura manual em dois planos. RESULTADOS: Cinco pacientes (16,6%) apresentaram complicações clínicas conseqüentes à pneumonia com boa evolução clínica, sendo três pacientes do Grupo B e dois do A, sem significância estatística. Seis pacientes (20%) apresentavam deiscência da anastomose esofagogástrica cervical, sendo um (6,6%) do Grupo A e cinco (33,3%) do Grupo B, não sendo significante a diferença entre os grupos. Os cinco pacientes do Grupo B que apresentaram fístula da anastomose esofagogástrica cervical e três do Grupo A, um com fístula da anastomose e outros dois sem esta complicação, evoluíram com estenose da anastomose, sendo tratado com sucesso com dilatações endoscópicas. A avaliação estatística não evidenciou significância dessas complicações em relação aos grupos (A - 20%; B - 33,3%). Nenhum paciente evoluiu a óbito. CONCLUSÃO: Os resultados deste estudo demonstraram que a sutura mecânica é adequada por apresentar menor índice de deiscência da anastomose que a manual, mas sem significância, e com índice de estenose semelhante.

Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecânico de cólon

OBJETIVO: Avaliar os resultados pós-operatórios de um protocolo multimodal de cuidados peri-operatórios sem preparo mecânico de cólon (protocolo ACERTO) em pacientes submetidos a operações colorretais. METODOS: Foram avaliados prospectivamente 53 pacientes (37M e 16F; 57 [18-82] anos) submetidos à diversas operações colorretais com pelo menos uma anastomose divididos em dois grupos. O primeiro grupo (n=25) foi operado entre Janeiro de 2004 e Julho de 2005 com protocolo convencional incluindo preparo mecânico de cólon. O segundo grupo (n=28) foi operado entre agosto de 2005 e junho de 2008, após a implantação do protocolo ACERTO e sem preparo de cólon. Comparou-se estatisticamente a incidência de complicações, a duração da hospitalização e a mortalidade em ambos os grupos. RESULTADOS: Dois (3,8%) pacientes faleceram no pós-operatório, um em cada grupo. Pacientes do grupo ACERTO tiveram jejum pré-operatório abreviado, receberam menos fluido intravenoso e re-alimentaram mais cedo que o grupo convencional (p<0.05). Não houve diferença na morbidade pós-operatória (36% vs. 28,6%; p=0,56) com incidência de fístula anastomótica semelhante (12 vs. 10,7%; p=1,00). O número de complicações por paciente foi menor no grupo ACERTO (p=0.01). O tempo de internação do grupo ACERTO, operado sem preparo de cólon foi abreviado em 4,5 dias (12 [4-43] dias vs 7,5 [3-47] dias, p = 0,04). CONCLUSÃO: As rotinas do protocolo ACERTO são seguras e melhoram resultados em cirurgia colorretal por diminuir gravidade de complicações e o tempo de internação.

Estudo comparativo entre as anastomoses cervicais esofagogástrica término-terminal com e sem invaginação após esofagectomia para câncer

OBJETIVO: Avaliar a incidência de fístula e estenose da anastomose esofagogástrica cervical com invaginação do coto esofágico no interior do estômago na esofagectomia para tratamento do carcinoma do esôfago. MÉTODOS: Foram estudados dois grupos de doentes com carcinoma do esôfago torácico ou abdominal submetidos à esofagectomia subtotal e esofagogastroplastia. O grupo I (estudo) foi constituído por 29 doentes operados no período de 1998 a 2007, no qual foi realizada a anastomose esofagogástrica cervical com invaginação de segmento do coto esofágico no interior do estômago. O grupo II (controle) foi constituído por 36 doentes operados no período de 1989 a 1997 submetidos à anastomose esfagogástrica cervical término-terminal sem invaginação. RESULTADOS: No grupo I, 3 (10,3%) doentes apresentaram fístula da anastomose esofagogástrica com repercussão clínica mínima. No grupo II observou-se fístula com franca saída de saliva em 11 (30,5%) doentes. A freqüência de fístula nos doentes do grupo I foi significantemente menor (p=0,04) do que nos do grupo II. No grupo I, estenose fibrótica da anastomose ocorreu em 7 (24,1%) enfermos, ao passo que no grupo II 10 (27,7%) evoluíram com estenose, não se constatando diferença significante (p=0,72) entre esses grupos. CONCLUSÃO: No tratamento do carcinoma do esôfago, a esofagectomia com anastomose esofagogástrica cervical com invaginação do coto esofágico no interior do estômago determina menor ocorrência de fístula esofagogástrica quando comparado à anastomose sem invaginação. A incidência de estenose da anastomose esofagogástrica não diferiu em ambos os grupos.

Aspectos morfológicos da utilização intraperitoneal de prótese de dupla face na inguinoplastia em cães

OBJETIVO: Avaliar os aspectos morfológicos do comportamento de prótese de dupla face aplicada em inguinoplastia laparotômica em cães, com fixação intraperitoneal com a face de látex voltada às vísceras. MÉTODOS: Vinte cães distribuídos em dois grupos (n=10) foram submetidos à laparotomia infraumbilical com fixação da prótese de dupla face em uma região inguinal e de uma prótese controle de polipropileno contralateral. Foram pesquisados no 14° e 28° dia de pós-operatório achados macroscópicos referentes à obstrução e fístula intestinais, encistamento, incorporação e aderências. A análise microscópica envolveu o processo inflamatório e reparador. RESULTADOS: Não ocorreram processos infecciosos, obstrução ou fístula intestinal. As próteses apresentaram boa acomodação e incorporação. As aderências ocorreram em maior prevalência e intensidade com a prótese de polipropileno (p<0,05). As aderências com a borda da prótese de dupla face ocorreram em 65% na média dos grupos, sendo que, destas, 35% em média a aderência se fazia com o disco de polipropileno na face parietal. A análise dos achados microscópicos não mostrou diferença estatística entre as próteses (p>0,05). CONCLUSÃO: A prótese de dupla face na sua face parietal soma as vantagens do potencial de incorporação aos tecidos observados com o polipropileno às de biocompatibilidade do látex na sua face visceral. A pequena distância entre o disco de polipropileno e a borda da prótese de dupla face (2 cm) aliada à sua fixação com apenas cinco grampos é insuficiente para evitar que o epíploon migre em direção ao processo inflamatório desencadeado pelo polipropileno na face parietal.

Reconstrução de trânsito intestinal após confecção de colostomia à Hartmann

OBJETIVO: O objetivo desse estudo foi avaliar as taxas de morbidade e de mortalidade da tentativa de reversão do procedimento de Hartmann. MÉTODOS: Foram estudados retrospectivamente 29 pacientes submetidos à operação para reconstrução do trânsito intestinal após procedimento de Hartmann no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2006. Foram avaliados dados pré-operatório, intra-operatórios e pós-operatórios. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes submetidos à operação para reconstrução de trânsito intestinal após realização de colostomia a Hartmann foi de 52,6 anos, sendo 16 pacientes do sexo masculino (55,2%). O tempo médio da permanência da colostomia foi de 17,6 meses (variando de 1 a 84 meses). O tempo operatório médio foi de 300 minutos (variando de 180 a 720 minutos). O sucesso na reconstrução do trânsito intestinal foi alcançado em 27 pacientes (93%). Dois pacientes apresentaram fístula anastomótica (7%) e seis tiveram infecção de parede (22%). Ocorreu um óbito (3,4%) em paciente com fístula anastomótica e sepse abdominal. Dentre os fatores relacionados ao insucesso na reconstrução da colostomia a Hartmann observou-se associação estatisticamente significativa com a tentativa prévia de reconstrução (p = 0,007), a utilização prévia de quimioterapia (p = 0,037) e o longo tempo de permanência da colostomia (p = 0,025) CONCLUSÃO: O intervalo entre a confecção e a tentativa de reversão não deve ser muito longo e os pacientes devem ser alertados que, numa pequena porcentagem dos casos, a reconstrução do trânsito intestinal pode ser impossível devido às condições locais do reto excluído.

Colecistectomia laparoscópica em transplantados

OBJETIVO: Apresentar a nossa experiência com a colecistectomia laparoscópica no tratamento da colelitíase em transplantados. MÉTODOS: Dados demográficos, medicamentos utilizados e dados operatórios e pós-operatórios de todos transplantados que foram submetidos à colecistectomia laparoscópica por colelitíase no nosso hospital foram obtidos. Resultados: Quinze pacientes (13 transplantes renais e dois transplantes de medula óssea) foram submetidos à colecistectomia laparoscópica. Todos pacientes foram internados no hospital no dia da operação. O esquema imunossupressor não foi modificado durante a hospitalização. A apresentação clínica da colelitíase foi cólica biliar (n=12), colecistite aguda (n=2) e icterícia (n=1). A colecistectomia transcorreu sem intercorrências em todos pacientes. Complicações pós-operatórias foram náusea e vômitos em dois pacientes, intubação traqueal prolongada em um, infecção de ferida operatória em um e hematoma superficial grande em um paciente. CONCLUSÃO: Colecistectomia laparoscópica é associada à baixa morbidade e mortalidade e bom prognóstico pós-operatório em pacientes transplantados com colecistite não complicada.