Abordagem laparoscópica do câncer de endométrio

Objetivo: apresentar uma nova abordagem laparoscópica para tratamento do câncer de endométrio. Métodos: de fevereiro de 1996 à fevereiro de 1998, doze pacientes com câncer de endométrio, diagnosticadas por histeroscopia e biópsia, foram submetidas a linfadenectomia pélvica associada à histerectomia e salpingooforectomia por laparoscopia. A média de idade das pacientes foi de 58,1 anos; o número médio de gestações foi 2,3 e o índice de massa corpórea médio foi de 28,6. Resultados: o tempo anestésico médio foi de 4,8 horas. O tempo médio de internação foi de 3,3 dias. O número total de linfonodos retirados foi de 176, sendo 104 (59,1%) do lado direito e 72 (40,9%) do lado esquerdo. Não foram encontrados linfonodos comprometidos. O número médio de linfonodos retirados por paciente foi de 18,5. Foram observadas duas complicações: em um caso houve necessidade de abandonar o procedimento por aumento da pressão endotraqueal e uma das pacientes evoluiu com formação de granuloma em cúpula vaginal. Conclusões: nesta avaliação preliminar dos resultados de histerectomia total com anexectomia bilateral e lifadenectomia laparoscópica para o tratamento do câncer de endométrio, obtivemos resultados satisfatórios quanto ao estadiamento da neoplasia ao número de linfonodos retirados e quanto às complicações cirúrgicas observadas.

Distúrbios Urinários no Climatério: Avaliação Clínica e Urodinâmica

Objetivos: avaliar a freqüência dos distúrbios urinários e a variação dos parâmetros urodinâmicos segundo o tempo de pós-menopausa. Métodos: foram estudadas 242 mulheres menopausadas atendidas nos Setores de Climatério e de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Disciplina de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP, que apresentavam queixas urinárias. As pacientes foram agrupadas segundo o tempo de pós-menopausa em: grupo A - até 4 anos; grupo B - de 5 a 9 anos e grupo C - mais de 10 anos. Todas foram submetidas a anamnese, exame ginecológico e estudo urodinâmico. Analisamos a freqüência de alterações urinárias e a variação dos parâmetros urodinâmicos, como volume urinário (VOL); tempo total de micção (TTM); fluxos urinário máximo (FMAX) e médio (FM); resíduo pós-miccional (RES); capacidade vesical no primeiro desejo miccional (CV1D); capacidade vesical máxima (CVM); pressão máxima de fechamento uretral e comprimento funcional da uretra, com bexiga cheia e vazia (PMCH, PMV, CFUCH, CFV). Os dados foram analisados estatisticamente. Resultados: o diagnóstico clínico mais comum foi de incontinência urinária de esforço (IUE) nos três grupos, porém observou-se maior incidência de urgência miccional com o evoluir do tempo de pós-menopausa. Em relação ao diagnóstico urodinâmico, 93,6%, 84,6% e 90,7%, respectivamente, das pacientes dos grupos A, B e C apresentaram IUE, ao passo que 4,8%, 13,5% e 6,2% revelaram instabilidade vesical. Houve diminuição dos seguintes parâmetros urodinâmicos, segundo o tempo de pós-menopausa: TTM, FMAX e CV1D, além de aumento do resíduo pós-miccional. Conclusões: apesar da elevada incidência de sintomas urinários irritativos, como urgência incontinência, a IUE foi a principal afecção urinária nesta faixa etária.

Triploidia fetal associada à diminuição da subunidade beta e do estriol não-conjugado no soro materno

Relatamos um caso de triploidia fetal não-molar detectada na 20ª semana gestacional por cordocentese realizada em razão de estudo ultra-sonográfico que revelou retardo do crescimento intra-uterino e grave oligoidrâmnio. Na 19ª semana foram verificados acentuada diminuição da subunidade beta livre da gonadotrofina coriônica humana e do estriol não-conjugado e níveis de alfa-fetoproteína normais, apontando para um risco aumentado de síndrome de Edwards. Houve morte fetal um dia após a cordocentese e a resolução do caso foi por parto vaginal induzido com misoprostol e ocitocina, sob analgesia peridural. Estudo cromossômico das células sangüíneas fetais revelou o cariótipo 69,XXX. O grave retardo do crescimento intra-uterino, a macrocefalia, constatada no estudo anatomopatológico do feto, e os níveis muito baixos de hCG e de estriol não-conjugado sugerem um caso de triploidia por diginia, fertilização de um óvulo diplóide por um espermatozóide haplóide.

Estudo por microscopia eletrônica do epitélio de neovaginas confeccionadas com membrana amniótica e pesquisa de receptores para estrogênios

Objetivo: verificar pela microscopia eletrônica as alterações ocorridas no âmnio empregado para a construção de neovaginas e a presença de receptores para estrogênio (REc) nesse epitélio. Métodos: um grupo de 33 pacientes jovens portadoras de agenesia vaginal, em sua maioria amenorréicas, com dificuldade ou impossibilidade de manter atividade sexual, submeteu-se à correção cirúrgica da anomalia pela técnica de McIndoeBanister. Em cada uma das mulheres, a vaginoplastia criou uma cavidade ampla pela dissecção romba do espaço vésicoretal. Um molde de esponja sintética revestido pelo condom e pela membrana amniótica era introduzido e fixado na cavidade criada. No 8º dia do pós-operatório, o molde era retirado, permanecendo um neoepitélio em formação, oriundo da metaplasia da membrana amniótica. Resultados: a microscopia eletrônica de transmissão (MET) realizada em tecidos obtidos de biópsias das neovaginas mostrou características semelhantes nas três camadas destes epitélios, quer no citoplasma, quer nas organelas celulares em comparação com mulheres normais. Comparou-se a intensidade de coloração dos REc em cortes histológicos do neoepitélio vaginal do grupo de mulheres submetidas à neovaginoplastia pela técnica de McIndoe modificada com mulheres normais no menacme. Os REc apresentaram intensidade distinta nas três camadas da mucosa no grupo de mulheres em que foi elaborada a neovagina com revestimento de membrana amniótica. A análise do neoepitélio vaginal obtido com enxerto de membrana amniótica para correção cirúrgica de agenesia vaginal evidenciou pela MET características de um epitélio vaginal trófico. Conclusões: o tecido amniótico enxertado sofre um processo de transformação completa e esta mudança foi evidenciada à MET; os graus de intensidade dos REc das diferentes camadas do epitélio vaginal estudado, em cortes histológicos oriundos de mulheres no menacme, são semelhantes aos cortes histológicos obtidos em biópsias de neovaginas revestidas com membrana amniótica.

Influência da glândula pineal sobre a ingestão de água e NaCl em ratas normais e ooforectomizadas

Objetivo: avaliar a influência da pineal sobre a ingestão de água e de NaCl em ratas normais e ooforectomizadas. Métodos: utilizaram-se 48 (n = 48) ratas adultas, divididas ao acaso em quatro grupos: GI - mantidas sem manipulação, servindo como controle (n = 20); GII - submetidas à ooforectomia bilateral (n = 8); GIII - submetidas à pinealectomia (n = 12); GIV - submetidas à ooforectomia bilateral e à pinealectomia (n = 8). A seguir, todos os animais foram mantidos em gaiolas individuais; após três semanas. Determinou-se diariamente a fase do ciclo por esfregaço vaginal e anotou-se diariamente o volume ingerido de água e NaCl a 0,25 M, por aproximadamente três meses. Resultados: 1) as ratas submetidas somente à pinealectomia apresentaram maior freqüência da fase de estro, sendo que algumas entraram em estado de estro permanente; 2) o consumo de líquidos (água e solução salina) não se alterou durante as diferentes fases do ciclo estral; 3) as ratas do grupo submetido à ooforectomia tiveram maior consumo de água, sendo que a pinealectomia nesses animais restabeleceu o consumo normal de água; 4) os animais ooforectomizados e os ooforectomizados e pinealectomizados mostraram redução do consumo médio de solução salina. Conclusões: os dados obtidos sugerem que a glândula pineal poderia modular a ação dos esteróides ovarianos sobre a ingestão de sal e água em ratas adultas.

Indução do Parto com Misoprostol: Comparação entre duas Doses

Objetivo: comparar a eficácia e segurança entre duas doses de misoprostol administradas por via vaginal para amadurecimento cervical e indução do parto. Pacientes e Métodos: sessenta e uma pacientes com indicação médica para indução do parto e colo desfavorável foram incluídas neste estudo. Vinte e oito pacientes receberam 25 µg e trinta e três 50 µg de misoprostol, a intervalos de 4 horas, até um período máximo de 24 horas. Resultados: a rotura prematura de membranas, gestação prolongada e doença hipertensiva específica da gestação foram as principais indicações para a indução do parto. O intervalo de tempo, em minutos, entre inserção do misoprostol até o parto vaginal foi similar nos grupos de 25 µg (416,3 ± 148,1) e 50 µg (425 ± 135,9). A porcentagem de parto vaginal foi de 82,2% e 81,9% nos grupos de 25 e 50 µg, respectivamente. Não houve diferença significativa entre os grupos no que se refere a complicações maternas e fetais. Conclusões: a administração de misoprostol por via vaginal mostrou-se um método eficiente e seguro para o amadurecimento cervical e indução do parto. A dose de 25 µg mostrou ter eficácia e segurança comparável à de 50 µg.

Aspectos clínicos e metabólicos de mulheres na pós-menopausa tratadas com tibolona

Objetivos: analisar a repercussão da tibolona sobre os sintomas do climatério e sobre algumas variáveis clínicas e metabólicas. Métodos: foram avaliadas 34 pacientes na pós-menopausa que foram submetidas ao tratamento com tibolona na dose de 2,5 mg/dia por 48 semanas. Foram analisados os seguintes parâmetros: peso, pressão arterial e perfis lipídico e lipoprotéico, representados pelos níveis de colesterol total, HDL-c, LDL-c, VLDL-c e triglicerídeos. Resultados: melhora relevante da sintomatologia do climatério foi demonstrada por decréscimo significativo do índice menopausal de Kupperman (p<0.001) e da freqüência média das ondas de calor (p<0.001). Estes efeitos foram observados já no primeiro mês de tratamento, mantendo-se até o final do estudo. Houve decréscimo significante nos níveis de colesterol total, triglicerídeos e VLDL-c (p<0.001). Os níveis de LDL-c apresentaram discreta redução (não-significante). Os níveis de HDL-c mostraram decréscimo significante na 24ª semana de tratamento, mas retornaram aos níveis basais na 48ª semana. Não foram observadas modificações significantes no peso e pressão arterial. Os efeitos colaterais relatados incluíram sangramento vaginal, náusea e edema, todos temporários e de intensidade leve. Conclusão: a tibolona representa uma opção para o tratamento dos sintomas climatéricos em mulheres na pós-menopausa, sem alterações relevantes no perfil lipídico e lipoprotéico.

Comparação dos resultados do tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço por três diferentes técnicas cirúrgicas

Objetivo: analisar a prevalência de recidivas de incontinência urinária de esforço (IUE) tratada com diferentes técnicas cirúrgicas após pelo menos 2 anos de seguimento. Pacientes e Métodos: avaliamos 55 pacientes com diagnóstico de IUE que submeteram-se à cirurgia para sua correção no Serviço de Ginecologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no período de 1992 a 1996. O seguimento pós-cirúrgico nesse Serviço foi superior a 2 anos. As pacientes foram divididas em 3 grupos conforme a técnica cirúrgica empregada: Kelly-Kennedy (n = 24), Burch (n = 23) e Marshall-Marchetti-Krantz (n = 8). Resultados: não foram encontradas diferenças significativas quanto ao tempo de recidiva, idade na época da cirurgia e da recidiva, estado menopausal, uso de terapia de reposição hormonal (TRH), número de gestações e antecedentes de parto via vaginal. O número de casos com perineoplastia posterior foi maior no grupo de cirurgia de Kelly-Kennedy, sem, contudo, influir na recidiva. O grupo de cirurgia de Burch apresentou um tempo de menopausa maior quando da cirurgia (p<0,05). Conclusão: a taxa de recidiva com emprego das técnicas de Kelly-Kennedy, Burch e Marshall-Marchetti-Krantz foi respectivamente 29,2, 39,1 e 50%, não diferindo do ponto de vista estatístico. A pesquisa de modificadores de risco para a incontinência urinária genuína não foi estatisticamente diferente nos três grupos estudados. Observou-se, contudo, que a totalidade das pacientes com cirurgia prévia recidivaram.

Histerectomia Laparoscópica em um Hospital Geral Comunitário Experiência Inicial e Comparação de Custos Hospitalares

Objetivo: comparar os custos hospitalares entre a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (HVAL) e a histerectomia total abdominal (HTA), relatando a experiência inicial com a nova abordagem em um hospital geral comunitário. Pacientes e Métodos: foram comparados 11 casos de HVAL e 23 de HTA, realizados de setembro de 1998 a julho de 1999. Prontuários e demonstrativos das despesas hospitalares de cada paciente foram revistos para coletar as variáveis analisadas. Resultados: não houve diferença estatística entre os grupos quanto à idade, paridade e cirurgia abdominal prévia. A principal indicação cirúrgica para ambos os grupos foi leiomiomatose uterina. O grupo das HVAL apresentou tempo de internação menor, com mediana de 1 dia e o das HTA, de 2 dias (p<0,01). As HVAL mostraram-se 40,2% mais caras que as HTA (p<0,01). Os gastos de centro cirúrgico contribuíram com a maior parte dos custos hospitalares para ambos os grupos, correspondendo a 79,8 e 57,9% do total para as HVAL e HTA, respectivamente. Os gastos de enfermaria para as HVAL foram menores que para as HTA, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,002). Conclusão: com menor tempo de internação e com custos de enfermaria menores demonstramos que a HVAL propicia melhores condições de pós-operatório e recuperação mais rápida que a HTA. A HVAL, quando executada em um hospital geral comunitário, apesar de mais cara que a HTA, é uma ótima opção para a remoção uterina, e deve fazer parte do arsenal terapêutico dos cirurgiões ginecológicos.

Arterite de Takayasu e Gestação: Relato de Caso

A arterite de Takayasu é caracterizada pela oclusão idiopática da aorta e de seus principais ramos. A doença apresenta uma predileção por mulheres jovens, sendo, dessa forma, ocasionalmente encontrada associada à gestação. Apresentamos o caso de uma gestante portadora de um grau avançado de arterite de Takayasu cuja gravidez foi acompanhada por uma equipe formada por obstetras e cardiologistas e apresentou evolução satisfatória. Ocorreu apenas uma hospitalização por exacerbação dos sintomas na 32ª semana de gestação, que foram controlados com tratamento clínico. O parto vaginal ocorreu na 37ª semana, com nascimento de uma criança pesando 2.750 g. A paciente evoluiu sem complicações clínicas.

Desempenho das Amostras do Canal Cervical e do Fundo de Saco no Diagnóstico da Neoplasia do Colo Uterino

Objetivos: comparar o desempenho das amostras do canal cervical e fundo de saco vaginal para o exame colpocitológico no diagnóstico da neoplasia do colo uterino. Métodos: foram constituídos três grupos seqüenciais: grupo 1) 10.048 mulheres com amostras da ectocérvice e fundo de saco, utilizando espátula de Ayre; grupo 2) 3.847 mulheres com amostras da ectocérvice, fundo de saco e canal cervical, utilizando espátula de Ayre e escova cytobrush; grupo 3) 4.059 mulheres com amostras da ectocérvice e canal cervical, utilizando espátula de Ayre e escova cytobrush. A metodologia estatística utilizou análise de variância (ANOVA) e comparação de proporções. Resultados: os percentuais de exames alterados dos grupos 2 (2,6%) e 3 (2,4%), incluindo todas as lesões escamosas e glandulares, foram significativamente maiores que no grupo 1 (2%). Os percentuais de diagnóstico da lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LIE-BG) não foram estatisticamente diferentes entre os três grupos (1,27; 1,25 e 1,07%). Por outro lado, os percentuais de diagnóstico da lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (LIE-AG) foram significativamente maiores nos grupos 2 (0,81%) e 3 (0,77%) do que no grupo 1 (0,54%). A diferença entre os percentuais dos grupos 2 e 3 não foi estatisticamente significante. Conclusões: a amostra do canal cervical melhora o desempenho do exame colpocitológico para o diagnóstico da lesão intra-epitelial escamosa de alto grau, ao passo que a amostra de fundo de saco não interfere significativamente nos percentuais de diagnóstico das lesões intra-epiteliais.

Avaliação Clínica e Laboratorial de Crianças e Adolescentes com Queixas Vulvovaginais

Objetivo: analisar as queixas vulvovaginais mais freqüentemente observadas no Ambulatório de Ginecologia Infanto-puberal (AGIP) do Hospital Universitário de Brasília (HUB). Métodos: foram avaliados retrospectivamente 210 prontuários de meninas, até 18 anos de idade, que procuraram o AGIP/HUB com queixas vulvovaginais. Analisaram-se as queixas mais freqüentes e os agentes etiológicos mais observados à secreção vaginal. Resultados: a idade média das 210 pacientes estudadas, até dezoito anos, foi de 12 ± 2,3 anos e as queixas mais comuns foram o corrimento vaginal e o prurido vulvar. Alterações inflamatórias inespecíficas foram observadas em 147 destas pacientes (70%) as quais foram tratadas com orientação a respeito de vestuário, de atividades diárias e de higiene. As outras 63 pacientes, nas quais foi observado um agente etiológico específico, necessitaram de tratamento medicamentoso apropriado. Somente em pacientes com vida sexual ativa foram observados infecções por Gardnerella vaginalis, Trichomoma vaginalis, HPV, assim como sífilis. Para estas pacientes a idade da sexarca foi de 14,1 ± 1,6 anos. Vinte pacientes apresentaram queixas vulvares concomitantemente, de fácil manuseio e orientação. Conclusão: higiene, vestuário e orientação adequada às pacientes e seus familiares são fundamentais para o controle e tratamento das queixas vulvovaginais, quase sempre dispensando o uso de antimicrobianos.

Fatores Associados à Realização de Cesárea em Primíparas com uma Cesárea Anterior

Objetivo: avaliar a via de parto em um grupo de gestantes primíparas de baixa renda com uma cesárea anterior e os fatores associados à repetição da cesárea no segundo parto. Pacientes e Métodos: realizou-se um estudo caso-controle com 356 gestantes atendidas de janeiro de 1993 a janeiro de 1996 na Maternidade do CAISM/UNICAMP. Constituíram os casos as 153 gestantes que tiveram o segundo parto por cesárea, e os controles, as 203 que tiveram o segundo parto vaginal. Para a análise utilizaram-se médias, desvio padrão, teste t de Student, teste de Mann-Whitney, chi² e "odds ratio" (OR) e IC 95% para cada possível fator associado à realização de cesárea no segundo parto. Resultados: a via do segundo parto foi vaginal em 57% das vezes. Dentre as diversas variáveis estudadas, as que mostraram estar significativamente associadas à realização de cesárea no segundo parto foram: maior idade materna (para mulheres com 35 anos ou mais, OR = 16,4), antecedente de abortamento (OR = 2,09), indução do trabalho de parto (OR = 3,83), rotura prematura de membranas (OR = 2 ,83), a não-realização de analgesia durante o período de dilatação (OR = 5,3), o diagnóstico de algum sinal de vitalidade fetal alterada (OR = 2,7) e a ocorrência do parto à tarde (OR = 1,92). Conclusões: os resultados indicam que os fatores associados à repetição de cesárea em mulheres com uma cicatriz de cesárea nesta população são predominantemente médicos, mas há a possibilidade de se proporem intervenções dirigidas a diminuir o índice de repetição de cesáreas.

Achados Ultra-Sonográficos em Pacientes com Ameaça de Abortamento no Primeiro Trimestre da Gestação

Objetivo: avaliar os achados ultra-sonográficos nas gestantes com ameaça de abortamento no primeiro trimestre da gestação. Métodos: exames de ultra-som obstétrico transabdominal e transvaginal foram realizados nas pacientes com sangramento vaginal e teste de gravidez positivo. Foram incluídas as gestantes entre 6 a 14 semanas de gestação pela data da última menstruação ou pelo exame ultra-sonográfico, que apresentavam colo do útero impérvio ao exame clínico. Foram excluídas as gestações múltiplas ou aquelas que realizaram tentativa de abortamento por meio de drogas ou manipulação. Resultados: em 132 dos 247 casos (53.4%) foi diagnosticada gestação viável e em 46.6% (115/247), gestação inviável. Abortamento incompleto foi identificado em 19% (47/247), abortamento completo em 8,5% (21/247), abortamento retido em 7,7% (19/247), gestação anembrionada em 6,1% (15/247), gestação ectópica em 4,5% (11/247) e mola hidatiforme em 0,8% (2/247). Conclusão: aproximadamente metade (46,6%) das gestações com ameaça de abortamento no primeiro trimestre apresentaram diagnóstico de inviabilidade da gestação. O exame ultra-sonográfico pode ajudar a definir esta condição e a conduta obstétrica.

Correção da Incontinência Urinária de Esforço com Sling: Resultados Iniciais

Objetivo: analisar os resultados cirúrgicos após slings com mucosa vaginal, realizados pelo setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP/EPM, no tratamento de mulheres incontinentes com hipermobilidade do colo vesical, que apresentam alto risco de falha cirúrgica para outras técnicas ou naquelas com defeito esfincteriano intrínseco e, ainda, recidivas cirúrgicas. Métodos: foram avaliadas 21 pacientes submetidas à cirurgia para correção de incontinência urinária pela técnica de sling vaginal, no período de dezembro de 1997 a fevereiro de 1999, com seguimento pós-operatório que variou de 1 a 14 meses (média de 8,2). A média de idade das pacientes foi de 56 anos (39 a 77 anos), sendo que 15 (71,4%) encontravam-se na menopausa e 6 (28,6%) no menacme. Todas as pacientes foram avaliadas antes da cirurgia por meio de anamnese, exame clínico, estudo ultra-sonográfico e urodinâmico, sendo o grau de perda urinária acentuado em 66,7% e moderado em 33,3% das pacientes. Todas as pacientes apresentavam hipermobilidade da junção uretrovesical (superior a 10 mm) e 12 pacientes apresentavam cirurgia prévia para correção de incontinência urinária. Ao estudo urodinâmico, as pacientes apresentavam perda urinária com pressão máxima de fechamento uretral (PMFU) variando de 20 a 124 cmH2O (média de 55,2) e "Valsalva leak point pressure" (VLPP) variando de 18 a 128 cmH2O (média de 60,3). As indicações das cirurgias foram: defeito esfincteriano (11 pacientes - 52,4%), obesidade (5 pacientes - 23,8%), defeito esfincteriano e obesidade (2 pacientes - 9,5%), recidiva cirúrgica (2 pacientes - 9,5%) e defeito esfincteriano e prolapso uterino de 1º grau (1 paciente - 4,8%). Resultados: como complicações, 6 pacientes (28,6%) apresentaram retenção urinária temporária no pós-operatório, 1 (4,8%) infecção do trato urinário, 1 (4,8%) presença de fio de polipropileno na vagina, 1 (4,8%) infecção da ferida cirúrgica, 4 pacientes (19%) evoluíram com urgência/incontinência, 1 (4,8%) com urgência miccional e 1 (4,8%) com dificuldade para urinar (elevado resíduo pós-miccional). O grau de satisfação das pacientes foi satisfatório, com 15 pacientes (71,4%) referindo cura, 3 (14,3%) melhora, 2 (9,5%) quadro de perda urinária inalterado e 1 (4,8%) piora da perda urinária. Conclusões: a cirurgia de sling com mucosa vaginal é eficaz para o tratamento de casos específicos de incontinência urinária de esforço, destacando-se defeito esfincteriano, recidivas cirúrgicas e fatores predisponentes para falha de outras técnicas.