Avaliação da reconstrução do trato alimentar com tubo gástrico ou colônico na esofagectomia por câncer de esôfago

OBJETIVO: Relatar a experiência com as principais técnicas de reconstrução do trato alimentar após esofagectomia por câncer de esôfago. METODOS: Foram analisados retrospectivamente 68 pacientes submetidos à esofagectomia entre fevereiro de 1997 e novembro de 2005. Todos os pacientes incluídos no estudo foram submetidos à esofagectomia com reconstrução com tubo gástrico ou colônico e anastomose cervical. RESULTADOS: A idade média foi de 55,4 anos (25-74 anos), 50 pacientes eram do sexo masculino e 18 pacientes do sexo feminino, 27 pacientes apresentavam o tumor localizado no esôfago médio e 41 pacientes no esôfago distal, sendo carcinoma epidermóide em 35 pacientes e adenocarcinoma em 33 pacientes. A ressecção foi por via transtorácica em 35 indivíduos e por via transhiatal em 33. A reconstrução com tubo gástrico se deu em 58 pacientes e com tubo colônico em 10 pacientes. A morbidade total da série foi de 52,9%. A mortalidade operatória foi de 5,8%. A sobrevida média foi de 35 meses. CONCLUSÃO: A esofagectomia com reconstrução com tubo gástrico e anastomose cervical é factível tecnicamente, sendo um procedimento realizado de rotina nos pacientes portadores de câncer de esôfago com indicação cirúrgica. Utilizamos, e recomendamos, a reconstrução com tubo colônico principalmente nos pacientes com cirurgia prévia no estômago ou quando da necessidade de ressecção ampliada deste, impossibilitando a confecção da reconstrução do trânsito alimentar com a gastroplastia.

Influência da icterícia obstrutiva na capacidade reprodutiva, desenvolvimento fetal e morfologia ovariana em ratas

OBJETIVO: Estudar a influência da icterícia obstrutiva sobre a capacidade reprodutiva e desenvolvimento fetal em ratas. MÉTODOS: Foram utilizadas 60 ratas sexualmente maduras e sabidamente férteis distribuídas em dois grupos: grupo 1 (n=30)- submetidas a ligadura do ducto biliopancreático e grupo 2 (n=30) -controles. A partir do 23? dia pós-operatório, as ratas foram acasaladas e seus ciclos estrais avaliados diariamente por meio de esfregaços vaginais, que permitiram determinar o dia da cópula e a idade gestacional em que foram mortas. Realizou-se estudo histológico dos corpos lúteos nos ovários de todas as ratas e analisou-se macroscopicamente a morfologia externa dos fetos. RESULTADOS: Observou-se que 23 ratas controle (92%) e 11 ratas ictéricas (39,3%) desenvolveram prenhez (p=0,0002). As 17 ratas com hiperbilirrubinemia e sem prenhez (60,7%) apresentaram somente corpos lúteos com aspecto involutivo em seus ovários e sofreram modificações em seus ciclos estrais, permanecendo vários dias em proestro ou estro. As ratas prenhes com hiperbilirrubinemia não apresentaram alterações em seus corpos lúteos, porém os seus fetos eram anormais. CONCLUSÃO: Em presença de hiperbilirrubinemia, a fertilização é viável, a capacidade reprodutiva é muito reduzida, os ciclos estrais tornam-se irregulares, o epitélio vaginal permanece cornificado, os corpos lúteos ovarianos regridem, os corpos lúteos gravídicos não são alterados aumentando progressivamente durante a prenhez e o desenvolvimento fetal é gravemente alterado.

Ecoendoscopia nas lesões subepiteliais do trato digestório: artigo de revisão

Lesões subepiteliais ou abaulamentos da mucosa são recobertas por mucosa normal e geralmente assintomáticas. Sua maioria é diagnosticada em exames radiológicos ou de endoscopia digestiva e podem corresponder a qualquer camada da parede do órgão (intramural) ou serem extramurais. Este artigo descreve estudos para análise da ultrassonografia após ecoendoscopia (USE) como método diagnóstico de elevada acurácia diante do achado de lesão subepitelial. Trata-se de trabalho de revisão de literatura sobre as características ecoendoscópicas das lesões subepiteliais e diferenciação em intra ou extramurais, camada de origem, ecogenicidade, vascularização, margens e dimensões, punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou biópsias com agulha do tipo trucut. Ambas as formas são aceitáveis) para análise histológica. A ultrassonografia endoscópica tem melhores índices de acurácia no diagnóstico da camada da parede gastrointestinal comprometida por lesões ou massas, além de estudar a ecogenicidade da lesão. A ultrassonografia endoscópica é um método seguro e detalhado, considerado o melhor exame de imagem para diagnóstico definitivo e programação terapêutica das lesões subepiteliais.

Epidemiologia do óbito fetal em população de baixa renda

A morte fetal não é uma entidade rara e, em países em desenvolvimento, suas causas mais prevalentes continuam sendo passíveis de controle e/ou tratamento. O objetivo deste estudo foi investigar causas de morte fetal em uma população brasileira. Foi um estudo descritivo realizado no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, em São Paulo. Foram estudadas 122 gestantes com diagnóstico de óbito fetal e idade gestacional de vinte semanas ou mais. Os procedimentos estatísticos utilizados foram média e desvio-padrão. As principais causas de morte identificadas foram hipertensão arterial e infecções e em um quarto dos casos a causa não foi determinada. Concluiu-se que uma proporção importante de óbitos era prevenível e que houve taxa significativa de causas não-identificadas. Os resultados deste estudo poderão ser úteis para orientação de programas de prevenção primária, principalmente quanto à assistência pré-natal.

Repercussão da monitorização fetal intraparto sobre os índices de operação cesariana

A monitorização fetal eletrônica (MFE) tem sido o método mais amplamente utilizado para a vigilância fetal direta, especialmente durante o trabalho de parto. Na tentativa de elucidar o efeito da MFE sobre os índices de cesárea (IC), um estudo retrospectivo foi realizado no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). Estudamos dois grupos de pacientes perfazendo um total de 2.114 gestantes: um grupo (n=517) com MFE e outro (n=1.597) com ausculta intermitente (AI). No grupo MFE observamos um IC de 38,0%, contra 27,2% do grupo AI. Para todas as pacientes, o IC foi de 29,9%. O sofrimento fetal agudo foi a indicação mais comum de cesárea no grupo MFE (40,6%), ao passo que a cesárea prévia foi a terceira causa (10,1%). No grupo AI, o sofrimento fetal foi a terceira causa de cesárea (14,3%), ao passo que a cesárea prévia foi a indicação mais comum (32,4%). Baseados no presente estudo, acreditamos que a MFE não tem efeito, por si só, sobre as taxas de cesárea, se considerados todos os nascimentos no HUSM. Com uma educação adequada dos obstetras e uma correta interpretação dos traçados, a MFE não aumenta os índices de cesárea, ao contrário permite mais acuracidade na descrição das condições fetais intraparto.

Conduta obstétrica no óbito fetal

Apesar de 80 a 90% dos fetos mortos poderem ser eliminados espontaneamente após duas a três semanas do óbito, a indução do parto tem sido a conduta mais utilizada. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da indução de parto em casos de óbito fetal intra-útero com idade gestacional a partir de 20 semanas. Foi um estudo clínico descritivo realizado no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, em São Paulo. Foram analisadas 122 gestantes com esse diagnóstico quanto às características sociodemográficas, causas de óbito fetal, antecedentes obstétricos e características do parto (forma de indução, via de parto, complicações). Os procedimentos estatísticos utilizados foram cálculo da média e desvio-padrão e chi². As principais causas identificadas de morte fetal foram hipertensão arterial e infecções. A droga mais utilizada para a indução do parto foi o misoprostol (37,7%), seguido da ocitocina (19,7%). Em 27% dos casos o trabalho de parto iniciou espontaneamente. O tempo médio de indução foi de 3 horas. A maior parte teve parto vaginal e em 9,1% a cesárea foi realizada. Concluiu-se que a indução de parto de feto morto é segura e eficaz, independentemente do método utilizado. O misoprostol, utilizado por via vaginal, é especialmente útil nos casos de colo desfavorável, por seu efeito modificador sobre ele.

Reanimação fetal: um relato de caso

Os autores descrevem caso de desaceleração prolongada da freqüência cardíaca fetal, diagnosticada através da cardiotocografia, tratada com sucesso mediante tocólise aguda com terbutalina intravenosa.

Acurácia do teste de Clements para avaliação da maturidade pulmonar fetal em gestantes com doença hipertensiva específica da gestação

Objetivos: determinar sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo do teste de Clements para avaliação da maturação pulmonar fetal na DHEG. Métodos: foi realizado um estudo prospectivo para validação de técnica diagnóstica, envolvendo 163 gestantes (com idade gestacional entre 28-34 semanas) internadas no IMIP com diagnóstico de DHEG (leve, grave, pura ou superposta) e indicação de pesquisa de maturidade pulmonar fetal. O diagnóstico de DHEG e suas formas clínicas foi realizado de acordo com os parâmetros propostos pelo "National High Blood Pressure Working Group", 1990. O teste de Clements foi realizado em três tubos, considerando-se para análise os resultados positivos, intermediários e negativos (em relação à presença ou não de maturação pulmonar fetal). Os parâmetros de acurácia já descritos foram calculados levando em consideração a real incidência de doença da membrana hialina (maturidade positiva = ausência de doença) ao nascimento. A análise dos dados foi realizada em Epi-Info 6.04, utilizando-se o teste chi² de associação e considerando-se um nível de significância de 5%. Resultados: para determinação da acurácia do método, foram considerados os resultados intermediários como positivos ou negativos. Quando estes foram considerados positivos, determinou-se uma sensibilidade de 87,9% e uma especificidade de 74,5%, valor preditivo positivo e negativo de respectivamente 89,4% e 71,4%, com uma acurácia de 84%. Em se analisando como negativos esses resultados intermediários, a sensibilidade caiu para 62%, ao passo que a especificidade elevou-se para 89,4%, com um valor preditivo positivo de 93,5% e valor preditivo negativo de 51,2% (acurácia em torno de 70%). Os resultados falso-positivos foram raros e em geral associados à hipoxia neonatal: somente 5 (6.5%) de 77 recém-nascidos com Clements positivo apresentaram DMH após o nascimento. No entanto, os resultados falso-negativos foram freqüentes, em torno de 40% para os resultados negativos/intermediários. Conclusões: o teste de Clements representa um bom teste para investigação maturação pulmonar fetal em casos de DHEG, sendo raros os resultados falso-positivos. No entanto, em virtude da especificidade baixa, com elevada freqüência de resultados falso-negativos, seus resultados devem ser analisados com cautela, complementando-se a pesquisa de maturidade com outros métodos (sobretudo em casos graves, quando a maturidade pulmonar presente irá determinar a indicação de interrupção da gestação).

Avaliação da maturidade pulmonar fetal em gestações de alto risco

Trata-se de um estudo prospectivo para a avaliação da maturidade fetal em 121 gestações de alto risco realizado no Hospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo, entre janeiro de 1990 e janeiro de 1995. Em todos os casos, o parto foi realizado em até 3 dias após a obtenção de líquido amniótico por amniocentese. O objetivo principal foi o de analisar a acurácia do teste de Clements (TC), da relação lecitina/esfingomielina (L/E), da presença de fosfatidilglicerol (PG) e do perfil pulmonar (relação L/E >1,7 e PG presente) para antecipar a ocorrência ou não de sindrome de desconforto respiratório neonatal (SDR). Foram calculados a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) de todos os testes. O grupo de estudo foi composto por 48 gestações complicadas por diabetes mellitus, 41 por síndromes hipertensivas, 14 por isoimunização Rh e 18 por diversas patologias. O perfil pulmonar apresentou sensibilidade de 100% em todos os casos. O teste de Clements também não apresentou resultados falso-positivos em gestantes hipertensas, apurando-se, contudo, de 20% a 50% de falso-negativos em todos os outros testes. Os quatro testes apresentaram baixos VPP (23% no TC, 51% na relação L/E, 63% na presença de PG, 61% no perfil pulmonar) e elevados VPN (92% no TC, 88% na relação L/E, 89% na presença de PG, 100% no perfil pulmonar). Este estudo demonstrou que a presença de PG e relação L/E >1,7 simultâneos no líquido amniótico comprovam a maturidade pulmonar com muito baixo risco de DR ao nascimento. Concluiu-se também que o teste de Clements deve constituir o rastreamento inicial para predizer a ausência de SDR, particularmente em gestações complicadas por síndromes hipertensivas.

Estimativa do Peso Fetal: Comparação Entre um Método Clínico e a Ultra-Sonografia

Objetivo: avaliar a validade da estimativa do peso fetal por método baseado na altura uterina - regra de Johnson. Métodos: foram estudadas 101 gestantes e seus recém-nascidos (RN), estimando-se o peso fetal pela utilização da regra de Johnson adaptada, que consiste em aplicação clínica de modelo matemático para cálculo do peso fetal baseado na altura uterina e na altura da apresentação fetal. O peso estimado foi obtido no dia do parto e foi comparado com o peso observado ao nascer, que constituiu o controle da análise da validade do método empregado. Na mesma data foi realizada ultra-sonografia obstétrica (US) detalhada, que inclui cálculo do peso fetal pela aplicação das tabelas de Sheppard, e este peso, estimado pela US, foi comparado ao peso observado ao nascer. Resultados: os resultados destas comparações mostraram que a estimativa clínica empregada nesta casuística tem valor semelhante à US para avaliação do peso ao nascer: a margem de acerto do método clínico com variações de 5%, 10% e 15% entre peso estimado e peso observado foi de 55,3%, 73% e 86,7% respectivamente, e, para o US, de 60,7%, 75,4% e 91,1%, respectivamente. Conclusões:quando comparados, estes valores não se mostraram diferentes do ponto de vista estatístico, permitindo concluir-se que a avaliação clínica mostra acurácia semelhante à da US para o cálculo do peso ao nascer.

Avaliação do bem-estar fetal pela dopplervelocimetria com mapeamento em cores

Objetivos: Avaliar a eficiência do exame dopplervelocimétrico no diagnóstico do bem-estar fetal. Metodologia: Foram analisadas 130 gestantes atendidas no Serviço de Ultra-Sonografia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, entre a 28ª e a 42ª semana. Foram feitas correlações entre o Doppler das artérias umbilical, cerebral média e aorta abdominal fetal com os resultados perinatais adversos. As gestantes selecionadas para o estudo foram submetidas eletivamente ao parto cesáreo, no máximo quatro horas após o exame Doppler. Considerou-se como resultados perinatais adversos: índice de Apgar ao 5º minuto menor que sete, internação em unidade de terapia intensiva neonatal, retardo de crescimento intra-uterino, sofrimento fetal agudo, mortalidade perinatal, hipoglicemia, enterocolite necrosante e hemorragia cerebral. Os índices de impedância das artérias umbilical, cerebral média e aorta abdominal foram relacionados caso a caso com os resultados perinatais adversos. Resultados: a relação sístole/diástole da artéria umbilical apresentou maior sensibilidade (80,76%) do que o índice de pulsatilidade e índice de resistência da artéria umbilical. O estudo Doppler da artéria umbilical apresentou melhor sensibilidade que o da artéria cerebral média e da aorta abdominal na detecção de resultados perinatais adversos. Conclusão: a dopplervelocimetria das artérias umbilical e cerebral média apresentou boa capacidade de avaliação do bem-estar fetal e associação significativa com resultados perinatais adversos.

Saturação de oxigênio fetal medida pela oximetria de pulso durante o trabalho de parto: relações com o ph da artéria umbilical

Objetivos: estudar os níveis de saturação de oxigênio fetal (SpO2) durante o trabalho de parto pela técnica da oximetria de pulso e sua relação com o pH da artéria umbilical (AU). Pacientes e Métodos: a SpO2 fetal foi medida durante o parto por meio da técnica da oximetria de pulso em 50 casos. Comparou-se a média dos valores de SpO2 entre os dois períodos do trabalho de parto, sendo o primeiro subdividido em fases, segundo a dilatação cervical (<=4 cm, 5-7 cm e 8-9 cm). Os valores de SpO2 foram estudados em função do pH da AU ao nascimento ( > ou = 7,20 e <7,20). Considerou-se como normal uma SpO2 > ou = 30,0%. Resultados: as médias da SpO2 fetal no primeiro período do parto foram de 53,0 ± 7,3% e 44,2 ± 6,8%, e no segundo 46,8 ± 7,7% e 38,4 ± 7,1% (pH da AU > ou = 7,20 e <7,20, respectivamente; p<0,01). Quando o primeiro período foi subdividido, as médias de SpO2 (pH de AU > ou = 7,20) foram de 55,1 ± 5,1% (<=4 cm), 52,3 ± 4,6% (5-7 cm) e 51,5 ± 7,2% (8-9 cm); para um pH de AU <7,20 as médias de SpO2 de 46,3 ± 5,1% (<=4 cm), 43,6 ± 6,7% (5-7 cm) e 42,8 ± 5,8% (8-9 cm). Considerando o pH da AU estas diferenças foram significantes (p<0,01). Conclusões: houve um decréscimo significante dos valores de SpO2 fetal durante o trabalho de parto quando utilizada a técnica da oximetria de pulso.

Modificações da hemodinâmica fetal pelo estímulo sonoro: avaliação pela dopplervelocimetria colorida

Objetivos: verificar se ocorrem ou não alterações hemodinâmicas na aréria cerebral média (ACM) aferido pela dopplervelocimetria colorida após realização de um estímulo sonoro. Métodos: trinta fetos de gestantes consideradas clinicamente normais com idade gestacional igual ou superior a 28 semanas foram submetidos a um estímulo sonoro. Examinamos as alterações da velocidade sangüínea na ACM fetal por meio do índice de resistência e da freqüência cardíaca fetal, pelo doppler colorido, antes e depois do estímulo acústico. Resultados: a média da freqüência cardíaca fetal (FCF) antes do estímulo sonoro foi de 142,41 batimentos por minuto (bpm) com desvio padrão de 9,01 e faixa de variação de 122 a 162 bpm. Após o estímulo sonoro, a média da FCF foi de 159,44 bpm com desvio padrão de 15,49, com faixa de variação de 130 a 187 bpm (p<0,01). A média dos valores do índice de resistência (IR) da ACM fetal antes do experimento foi de 75,89% variando entre 64 e 91%. Após o estímulo acústico, a média dos valores do IR foi de 66,93% variando entre 47 e 83% (p < 0,01). Conclusões: observamos que o estímulo sonoro provoca a conhecida elevação imediata e significativa da FCF e a diminuição da resistência vascular cerebral, quando avaliada pelo índice de resistência na artéria cerebral média fetal.

Fatores de risco para recidiva após tratamento de lesões provocadas pelo HPV no trato genital feminino

Objetivos: avaliação de fatores de risco [grau da lesão e associação com o vírus da imunodeficiência adquirida tipo 1 (HIV-1) e gestação] para recidiva após tratamento de lesões provocadas pelo papilomavírus humano (HPV) no trato genital feminino. Material e métodos: foram avaliadas 70 pacientes com diagnóstico clínico, colposcópico e citológico de infecção pelo HPV. O seguimento clínico foi de no mínimo 6 meses após o tratamento inicial, possibilitando avaliar os resultados terapêuticos. Neste grupo, 26 pacientes eram grávidas, sendo 12 com sorologia positiva para o HIV-1. As 44 pacientes restantes encontravam-se fora do período gravídico-puerperal, sendo que destas, 14 eram contaminadas pelo HIV-1. Segundo os critérios citológicos as lesões de colo foram classificadas em alterações associadas ao HPV ou neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) graus I (lesões de baixo grau) ou NIC II/III (lesões de alto grau). A análise estatística foi realizada pelo teste exato de Fisher com nível de significância para p< 0.05. O esquema terapêutico para lesões restritas ao colo do útero foi crio ou eletrocautério (EC), já a presença de lesões difusas pelos fórnices vaginais implicou o uso de 5-fluoruracil tópico; nas lesões da região vulvo-perineal utilizou-se o ácido tricloroacético 80% e caso fossem lesões volumosas realizava-se o EC. Nas gestantes foi utilizado o criocautério para lesões restritas ao colo e EC para lesões difusas. Resultados: das pacientes grávidas HIV-1 negativas, tivemos 87,5% de recidiva quando a lesão estava em colo-vagina, e nenhum caso quando de lesões vulvo-perineais. Já as pacientes grávidas com sorologia positiva apresentaram 100% de recidiva independente do sítio de lesão. Nos casos de pacientes não-grávidas, HIV negativas, tivemos 24 e 20% de recidiva nos sítios colo-vagina e vulvo-perineais, respectivamente, ao passo que nas pacientes HIV positivas, as recidivas foram de 87,5 e 100% respectivamente para estes mesmos sítios. As lesões associadas a NIC apresentaram uma maior freqüência de recidivas com o aumento do grau da NIC e um efeito sinérgico com a associação com o HIV-1 e gravidez. Conclusões: a taxa de recidiva de lesões induzidas por HPV em mulheres tratadas é alta; a associação com a gravidez, com o HIV e o aumento do grau das lesões intra-epiteliais são fatores sinérgicos no determinismo da falha terapêutica. O sítio de implantação das lesões induzidas por HPV só tem significado prognóstico fora da associação com HIV.