Influência da inversão do diâmetro veia porta/veia esplênica nos resultados do tratamento cirúrgico da hipertensão portal esquistossomótica

OBJETIVO: Avaliar a morbidade e a mortalidade no tratamento cirúrgico da hipertensão portal esquistossomótica em pacientes portadores de inversão do diâmetro entre a veia porta e veia esplênica. MÉTODOS: Estudo transversal retrospectivo, de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da hipertensão no período entre setembro de 1993 e Janeiro de 2004. A população do estudo foi distribuída em dois grupos: a) Inversão - calibre da veia esplênica maior ou igual ao da veia porta) e b) grupo controle (calibre da veia porta maior que o da veia esplênica). Na análise estatística foram utilizados o teste t de student para diferença de médias, quiquadrado para diferença de proporções e o exato de Fisher para amostras reduzidas. RESULTADOS: 169 pacientes foram analisados com seguimento pós-operatório médio de 23,6 meses. 21 pacientes (12,4%) apresentavam a veia esplênica de igual ou maior calibre que a veia porta (Inversão - grupo de estudo). A média dos diâmetros pré-operatórios das veias porta e esplênica foram, respectivamente, 1,49/1,14cm no grupo controle, e 0,98/1,07cm no grupo de inversão. O diâmetro da veia porta foi significativamente maior no grupo controle quando comparado ao grupo de inversão (p<0,05). A presença de varizes de fundo gástrico foi identificada em 33,3% do grupo de inversão e em 38,5% dos pacientes do grupo controle. Recidiva hemorrágica pós-operatória ocorreu em 23,1% dos pacientes do grupo de inversão e em 13,4% no grupo controle (p>0,05). Na avaliação pós-operatória com ultrassonografia Doppler de vasos portais, não houve casos de trombose portal no grupo de inversão, e no grupo controle a trombose portal foi identificada em 16,9% dos pacientes (p<0,05). O óbito ocorreu em um (4,8%) paciente do grupo inversão, e a mortalidade foi de 4,1% no grupo controle (p>0,05). A média do nível sérico de plaquetas foi significativamente menor (65.950\mm□) no grupo de inversão do que no grupo controle (106.647\mm□) (p<0,05). CONCLUSÃO: Os resultados sugerem que a inversão do calibre veia porta\esplênica não representa uma contraindicação ao tratamento cirúrgico da hipertensão portal esquistossomótica.

Endometrioma de parede abdominal

OBJETIVO: Relatar a experiência dos autores com as manifestações clínicas e o tratamento cirúrgico em pacientes com endometrioma de parede abdominal. MÉTODOS: Análise retrospectiva das pacientes operadas por endometrioma de parede abdominal, dando ênfase aos dados relativos à idade, sintomas, cesariana prévia, relação dos sintomas com o ciclo menstrual, exames físicos e complementares, tratamento cirúrgico, evolução pós-operatória e resultado histopatológico dos espécimes. RESULTADOS: Foram operadas 14 pacientes no período estudado, com idade entre 28 e 40 anos. A presença de massa e dor local que piorava durante a menstruação foram as queixas principais. Ultrassonografia e tomografia computadorizada foram exames importantes em localizar precisamente a doença. O tratamento cirúrgico foi exérese ampla da tumoração e dos tecidos comprometidos. As pacientes evoluíram satisfatoriamente e o histopatológico confirmou a suspeita de endometrioma de parede abdominal em todos os casos. CONCLUSÃO: Foi nítida a relação entre cesariana prévia e endometrioma de parede abdominal e estudos ultrassonográficos e tomográficos auxiliaram a planejar a abordagem cirúrgica permitindo a exérese da tumoração e de todos os tecidos adjacentes comprometidos.

O etil-2-cianoacrilato como selante após ressecção parcial de ceco em rattus norvegicus albinus

OBJETIVO: Avaliar a utilização do etil-2-cianoacrilato no tratamento de uma lesão provocada em um segmento parcialmente excluso do intestino do rato: o ceco. MÉTODOS: Utilizaram-se 45 ratos machos da linhagem Wistar, distribuidos em três grupos iguais, sendo que foi realizada a ressecção parcial do ceco. Os grupos foram denominados como: Grupo 1: a lesão foi tratada com aplicação de etil-2-cianoacrilato; Grupo 2: sutura e aplicação de etil-2-cianoacrilato; Grupo 3: sutura em bolsa. Os animais foram acompanhados no pós-operatório e metade de cada grupo foi necropsiada no 14º e restante no 28º pós-operatório. Dessa forma, foram submetidos à avaliação macroscópica, sendo coletadas amostras do ceco para avaliação histológica e, por fim, realizou-se a análise estatística RESULTADOS: O ganho de peso pós-experimento foi diferente nos grupos (p=0,028). A presença de microabcessos foi maior no 28º dia de pós-operatório no grupo 2, em comparação com o grupo 3 (p=0,003). A deposição de colágeno no 28º dia de pós-operatório foi maior no grupo 1 (p=0,036) e a intensidade da inflamação no 14º dia de pós-operatório foi maior no grupo 1 (p=0,045). Nos demais parâmetros avaliados, não ocorreu diferença estatística. CONCLUSÃO: A utilização do etil-2-cianoacrilato foi efetiva no tratamento do coto cecal excluso de ratos frente à avaliação macroscópica, microscópica e evolução pós-operatória.

Colecistectomia videolaparoscópica em 960 pacientes idosos

OBJETIVO: Analisar o tempo operatório, a permanência hospitalar, a taxa de conversão, a morbidade e a mortalidade de pacientes idosos submetidos à colecistectomia videolaparoscópica por doença da vesícula biliar. MÉTODOS: Estudo descritivo, retrospectivo, realizado no prontuário de 960 pacientes, de ambos os sexos, com idade entre 60 e 97 anos no período de janeiro de 1993 a agosto de 2009. RESULTADOS: O tempo operatório variou de nove a 180 minutos. O tempo de internação variou de 24 a 120 horas. A conversão ocorreu em 28 pacientes (2,92%), dos quais 67,9% eram mulheres e 28,6% homens tendo sido em 11 casos (39,3%) realizada minilaparotomia e em 17 (60,7%) a via aberta convencional. As intercorrências no transoperatório foram duas rupturas da vesícula biliar, uma falha no pneumoperitônio e uma na clipagem do ducto cístico. No pós-operatório observaram-se cinco hérnias umbilicais incisionais. As complicações sistêmicas foram: nove arritmias cardíacas, uma icterícia pós-operatória, um infarto agudo do miocárdio e um infarto enteromesentérico. Mortalidade ocorreu em três pacientes (0,3%), um por infarto agudo do miocárdio no transoperatório, uma sepse e um infarto enteromesentérico. CONCLUSÃO: Os pacientes idosos submetidos à colecistectomia videolaparoscópica apresentaram baixo tempo de internação hospitalar e baixa morbimortalidade. O tempo operatório e o de internação hospitalar foram curtos, demonstrando que a colecistectomia videolaparoscópica é procedimento seguro e eficaz nos idosos.

Tireoidectomia total nas doenças benignas da tireóide

OBJETIVO: discutir as indicações da tireoidectomia total como opção preferencial em determinadas doenças benignas da tireóide, com a finalidade de evitar recidivas ou futuras reoperações. MÉTODOS: estudo retrospectivo de pacientes portadores de doenças benignas da tireóide, realizado no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2009, analisando os dados relativos à idade, tratamento cirúrgico, evolução pós operatória. RESULTADOS: A idade média foi de 51,8 anos (21/77), sendo a maior incidência na quinta e sexta décadas de vida, com 34 (51,5%) pacientes. O diagnóstico mais comum no pré operatório foi de bócio multinodular atóxico, onde sete tinham características de mergulhantes, seguido da tireoidite autoimune; os bócios recidivados foram 11. O bócio multinodular foi encontrado em 37 (56,1%)pacientes, a tireoidite autoimune em 22 (33,3%), o adenoma folicular isolado em cinco (7,6%), o adenoma de células de Hürthle em dois (3,0%). Dezesseis pacientes (24,2%) tiveram mais de um diagnóstico histopatológico. A lesão permanente de nervo recorrente foi observada em um paciente (1,5%). Não foi registrado nenhum caso de hipoparatireoidismo definitivo. Não houve mortalidade operatória. CONCLUSÃO: a tireoidectomia total é uma operação que pode ser realizada com segurança e baixa incidência de complicações permanentes, o que permite ampliar suas indicações nas diversas doenças benignas da tireóide evitando, assim, futuras recidivas e reoperações.

Avaliação dos níveis séricos de interleucina-6 e interleucina-10 nos pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica versus convencional

OBJETIVO: Correlacionar a dosagem sérica pré-operatória e pós-operatória de interleucina-6 (IL-6) e interleucina-10 (IL-10) entre pacientes submetidos à colecistectomia laparotômica versus videolaparoscópica. MÉTODOS: De um total de 20 pacientes, 18 foram incluídos no estudo, sendo nove submetidos à colecistectomia laparoscópica e os outros nove utilizando a técnica laparotômica. As concentrações séricas de IL-6 e IL-10 foram dosadas em ambos os grupos. As amostras de sangue foram obtidas nos tempos de 24 horas no pré-operatório, quatro, 12 e 24 horas após o procedimento. Os grupos foram comparados em relação à idade, sexo, índice de massa corpórea (IMC), tempo de anestesia e de operação. RESULTADOS: Não houve diferenças significativamente estatísticas entre os grupos relacionadas à idade, sexo, IMC, tempo de anestesia e de operação. A comparação entre a colecistectomia laparotômica e laparoscópica demonstrou diferenças estatísticas nos níveis de IL-6 no tempo 12 horas após operação (218,64pg/ml laparotômica versus 67,71pg/ml laparoscópica, p=0,0003) e IL-10 no tempo de 24 horas após o procedimento (24,46pg/ml aberta versus 10,17pg/ml laparoscópica, p <0,001). CONCLUSÃO: Houve aumento das dosagens de interleucinas-6 e 10 após o trauma cirúrgico. Ocorreu aumento significativo dos níveis das interleucinas analisadas no grupo laparotômico em comparação com o grupo laparoscópico.

Fístula pancreática após duodenopancreatectomia: correlação dos aspectos intra-operatórios e histologicos do pâncreas

OBJETIVO: Avaliar a relação entre a ocorrência de fístula pancreática pós-anastomose pancreatojejunal, em doentes submetidos à duodenopancreatectomia por neoplasia maligna periampolar, com aspectos histológicos de fibrose e inflamação encontrados no tecido pancreático e com o calibre do ducto pancreático principal. MÉTODOS: Estudo retrospectivo interessando doentes que foram submetidos ao tratamento com ressecção cirúrgica. Verificou-se o índice de fístulas pancreáticas encontradas. Classificou-se de acordo com a histologia da fibrose e da inflamação pancreática. RESULTADOS: Identificaram-se 77 doentes, com média de idade de 57,6 anos, sendo 62,4% do sexo masculino. De acordo com o tipo de operação realizada, 66,3% constituíram-se em gastroduodenopancreatectomia e 33,7% em duodenopancreatectomia com preservação do piloro. Em relação ao número de fístulas diagnosticadas, identificou-se que 23,4% doentes apresentaram tal complicação pós-operatória, sendo que em 66,7% a causa era neoplasia de papila. Achados macroscópicos intraoperatórios, identificou-se classificação da textura pancreática, tida como normal, em 85,8% e, quanto ao calibre do ducto principal pancreático, foi encontrada média de 4,9mm. Houve relação importante entre a consistência endurecida do coto pancreático e a ausência da fístula. Nos doentes com tecido normal ou amolecido, o índice de fístula foi 25,4%. Quanto ao diâmetro ductal, identificou-se (p <0,05) maior número de deiscências da anastomose pancreática na ausência de dilatação ductal. Evidenciou-se que doentes com valores médios do diâmetro de ducto de 5,4mm (76,7%) não mostraram esta complicação. CONCLUSÃO: A presença de fibrose e de dilatação ductal habitualmente coexistem e estão relacionadas à menor porcentagem de fístulas enteropancreáticas.

O emprego do cateter duplo J diminui as complicações na ureterolitotomia retroperitoneoscópica

OBJETIVO: Avaliar os resultados da ureterolitotomia retroperitoneoscópica no tratamento do cálculo ureteral e a necessidade do cateter duplo J para reduzir complicações relacionadas ao procedimento. MÉTODOS: Estudo retrospectivo comparativo de 47 pacientes operados pela técnica de ureterolitotomia retroperitoneoscópica, dos quais 31 foram selecionados e divididos em dois grupos: Grupo 1, cujos pacientes não receberam cateter duplo J, e Grupo 2, que foram submetidos ao implante de cateter duplo J transoperatório. Foram coletados dados de urografia excretora pré e pós-operatória, tempo cirúrgico, analgesia pós-operatória, tempo de internação e retirada do dreno. RESULTADOS: Os grupos foram semelhantes quando comparados na idade e sexo, grau de dilatação do trato urinário, posição e tamanho médio do cálculo (Grupo 1= 15,5 ± 6,6mm; Grupo 2= 16,3 ± 6,1mm). O tempo operatório também não teve diferença significativa (Grupo 1= 130 ± 40,3min; Grupo 2= 136,3 ± 49,3min). O Grupo 1 apresentou seis pacientes (37,5 %) com complicações precoces (quatro casos de fístula urinária) e tardias (um caso de estenose de ureter, um caso de exclusão funcional do rim operado), enquanto o Grupo 2 não teve complicações, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p=0,011). CONCLUSÃO: O emprego do cateter duplo J foi associado a um número significativamente menor de complicações na ureterolitotomia retroperitoneoscópica. Tempo cirúrgico, analgesia pós-operatória e tempo de internação foram semelhantes entre os grupos com e sem cateter.

Alterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais em pacientes obesos com diabetes melito tipo 2 submetidos à derivação gastrojejunal em y de Roux sem anel

OBJETIVOS: Verificar as alterações do peso e índice de massa corporal em pacientes obesos grau II e III com diabete melito tipo 2 nos períodos pré e pós-operatório e as alterações dos parâmetros laboratoriais de glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada, insulina nos períodos pré e pós-operatório. MÉTODOS: Realizou-se estudo prospectivo selecionando 40 pacientes com obesidade grau II e III, submetidos à derivação gastrojejunal em Y-de-Roux sem anel. Analisou-se no pré e pós-operatório de 60 dias o peso, índice de massa corporal, glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada e insulina. RESULTADOS: O peso médio pré-operatório foi de 107,3Kg diminuindo para 89,5Kg no pós-operatório. O índice de massa corporal médio inicial foi de 39,5Kg/m2 e 32,9Kg/m2 com 60 dias de pós-operatório. A glicemia de jejum no pré-operatório foi de 132 mg/dl e no pós-operatório diminuiu 40,4 mg/dl em média. A glicemia pós-prandial foi de 172 mg/dl no pré-operatório e 111,6 mg/dl no controle pós-operatório. A hemoglobina glicada inicial foi de 7% declinando para 5,7% no pós-operatório. A insulina pré-operatória foi 29,6 uIU/ml e a pós-operatória 13,9 uIU/ml. Todas as variáveis apresentaram significância estatística com p<0,001. CONCLUSÃO: Houve significante diminuição de peso e no índice de massa corporal entre os períodos pré e pós-operatórios e diminuição também significante dos parâmetros laboratoriais de glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada, insulina entre os mesmos períodos.

Comparação da sobrevivência e dos fatores prognósticos em pacientes com adenocarcinoma gástrico T2 e T3

OBJETIVO: Comparar a sobrevivência e os fatores prognósticos, após o tratamento cirúrgico de pacientes com adenocarcinoma gástrico que compromete a camada muscular própria (T2), e de pacientes cujo tumor invade a subserosa (T3). MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 122 pacientes com câncer gástrico invadindo a muscular própria e subserosa, submetidos ao tratamento cirúrgico no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2008 e acompanhados até dezembro de 2010. Foram analisadas variáveis demográficas, cirúrgicas e anatomopatológicas. RESULTADOS: Dos 122 pacientes, 22 (18%) foram excluídos da análise final porque apresentaram: margem positiva, mortalidade pós-operatória, segundo tumor primário e menos de 15 linfonodos na peça cirúrgica. Entre os 100 pacientes incluídos, 75 apresentavam tumores com invasão da muscular própria (T2) e 25 com invasão da subserosa (T3). A sobrevivência global foi 83,8%, sendo 90,6% no T2 e 52,1% no T3. Na análise univariada apresentaram significância: metástase linfonodal (p=0,02), tamanho do tumor (p=0,000), estadiamento patológico do tumor (p=0,000), estadiamento patológico linfonodal (p=0,000) e estadiamento por grupos da classificação TNM-UICC/AJCC, 2010 (p=0,000) Na análise multivariada, os fatores prognósticos independentes foram o tamanho do tumor e o estadiamento patológico linfonodal (pN). CONCLUSÃO: O comprometimento linfonodal e o tamanho do tumor são fatores prognósticos independentes nos tumores com invasão da muscular própria e nos tumores com invasão da subserosa. O T2 apresenta menor tamanho, menor taxa de linfonodos metastáticos e consequentemente, melhor prognóstico que o T3.

Fatores preditivos de morbidade nas ressecções pancreáticas esquerdas

OBJETIVO: Avaliar a morbidade pós-operatória e investigar a existência de seus fatores preditivos. MÉTODOS: O estudo foi realizado de forma retrospectiva, a partir de uma base de dados mantida de forma prospectiva. De 1994 a 2008, 100 pacientes consecutivos foram submetidos à ressecções pancreaticas esquerdas. A principal variável de interesse foi a morbidade pós-operatória, tendo diversas outras características da população sido registradas simultaneamente. Posteriormente, para a análise de fatores preditivos de morbidade pós-operatória o subgrupo de pacientes que foi submetido aos procedimentos de pancreatectomia distal com preservação do baço (n=65) foi analisado separadamente quanto à relevância das diferentes técnicas de secção do parênquima pancreático, assim como, outros possíveis fatores preditivos à ocorrência de morbidade pós-operatória. RESULTADOS: Considerando-se juntamente todas as ressecções pancreáticas esquerdas realizadas, a ocorrência de complicações globais, de complicações relevantes e graves foi 55%, 42% e 20%, respectivamente. Os fatores que se mostraram preditivos à ocorrência de morbidade pós-operatória após pancreatectomia distal com preservação do baço foram a técnica de secção do parênquima pancreático, idade, índice de massa corporal e a realização de operação abdominal concomitante. CONCLUSÃO: A morbidade associada às ressecções pancreáticas, à esquerda dos vasos mesentéricos superiores, foi importante. De acordo com a estratificação adotada baseada na gravidade das complicações, alguns fatores preditivos foram identificados. Estudos futuros com coortes maiores de pacientes são necessários para confirmar tais resultados.

Divertículo faringoesofagiano: avaliação dos resultados do tratamento

OBJETIVO: Avaliar a evolução pós-operatória de pacientes com divertículo faringoesofagiano submetidos aos tratamentos cirúrgico e endoscópico. MÉTODOS: Foram analisados de maneira retrospectiva 36 pacientes com divertículo faringo-esofagiano atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, na dependência do tratamento: grupo 1 (n=24) - diverticulectomia associada á miotomia do cricofaríngeo, através de cervicotomia esquerda; grupo 2 (n=12) - diverticulostomia endoscópica usando grampeador linear. RESULTADOS: A mortalidade operatória foi nula em ambos os grupos. Complicações precoces: grupo 1 - dois pacientes desenvolveram fistula cervical e outros dois, rouquidão; grupo 2 - sem complicações. Complicações tardias: grupo 1 - sem complicações: grupo 2: recidiva da disfagia em quatro pacientes (p=0,01). O seguimento médio foi 33 meses para o grupo 1 e 28 meses para o grupo 2. CONCLUSÃO: Os dois procedimentos foram eficazes na remissão da disfagia. O tratamento cirúrgico apresentou superioridade em relação ao endoscópico, com resolução da disfagia com um único procedimento. O tratamento endoscópico deve ser reservado para os mais idosos e portadores de comorbidades.

Resultados clínicos antes e após a implantação do protocolo ACERTO

OBJETIVO: Comparar os resultados clínicos pós-operatórios de pacientes submetidos à cirurgia oncológica no Hospital de Câncer de Mato Grosso antes e após a implantação do protocolo ACERTO. MÉTODOS: Foram prospectivamente observados 271 pacientes durante dois períodos: o primeiro, entre abril e maio de 2010 (n=101) formado por pacientes submetidos a condutas convencionais (Fase 1) e o segundo, entre setembro a outubro de 2010 (n=171), formado por pacientes submetidos a um novo protocolo de condutas peri-operatórias estabelecidas pelo projeto ACERTO (Fase 2). As variáveis observadas foram: tempo de jejum pré-operatório, reintrodução da dieta no período pós-operatório, volume de hidratação e tempo de internação. RESULTADOS: Na comparação entre os dois períodos, na Fase 2 houve uma queda de aproximadamente 50% do tempo de jejum pré-operatório (14,7 [4-48] horas vs 7,2 [1-48] horas, p<0,001), houve redução de aproximadamente 35% do volume de fluidos intravenosos no pós-operatório imediato (p<0,001), de 47% no 1º PO (p<0,001) e de 28% no 2º PO (p=0,04), sendo a redução global de 23% (p<0,001). Não houve diferença no tempo de internação pós-operatória entre as duas fases (3,9 [0-51] vs. 3,2 [0-15] dias; p=0.52). Entretanto, nos pacientes cujo tempo de jejum pré-operatório foi de até 5 horas houve redução de um dia de internação (3.8 [0-51] vs 2.5 [0-15] dias, p=0,03). CONCLUSÃO: A adoção das medidas do projeto ACERTO é factível e segura em doentes oncológicos. Após a implantação do protocolo ACERTO reduziu-se o volume de fluidos intravenosos e quando o jejum pré-operatório foi reduzido o tempo de internação foi menor.

Gravidez e Tumor Filodes Bilateral: Uma Associação Rara

É apresentado um caso de tumor filodes bilateral benigno diagnosticado durante a gravidez, que apresentou crescimento rápido, atingindo grandes dimensões. O tratamento foi mastectomia bilateral total na 20ª semana de gestação. Houve boa evolução pós-operatória e o parto ocorreu na 40ª semana, com recém-nascido vivo do sexo masculino. São discutidos os achados clínicos e anatomopatológicos e a evolução de gravidez.

Gastrosquise: Diagnóstico Pré-natal x Prognóstico Neonatal

Objetivos: determinar a freqüência de diagnóstico pré-natal em recém-nascidos (RN) com gastrosquise operados no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP) e analisar suas repercussões sobre o prognóstico neonatal. Métodos: realizou-se um corte transversal retrospectivo incluindo 31 casos de gastrosquise submetidos a correção cirúrgica em nosso serviço entre 1995-1999. Calculou-se o risco de prevalência (RP) de morte neonatal e seu intervalo de confiança a 95% para a presença de diagnóstico pré-natal e outras variáveis cirúrgicas e perinatais, realizando-se análise de regressão logística múltipla para determinação do risco ajustado de morte neonatal. Resultados: apenas 10 (32,3%) dos 31 casos de gastrosquise tinham diagnóstico pré-natal e nasceram no IMIP. Nenhum RN com diagnóstico pré-natal foi prematuro, em contraste com 43% daqueles sem diagnóstico pré-natal (p < 0,05). O intervalo entre parto e correção cirúrgica foi maior na ausência (7,7 horas) que na presença de diagnóstico pré-natal (3,8 horas). O tipo de cirurgia, a necessidade de ventilação mecânica assistida e a freqüência de infecção pós-operatória não apresentaram diferença significante entre os dois grupos. A mortalidade neonatal foi mais freqüente no grupo sem diagnóstico pré-natal (67%) do que no grupo com diagnóstico pré-natal (20%). Os outros fatores associados com risco aumentado de morte neonatal foram: idade gestacional <37 semanas, parto em outros hospitais, intervalo parto-cirurgia >4 horas, cirurgia em estágios, necessidade de ventilação mecânica e infecção. Conclusões: o diagnóstico pré-natal foi infreqüente entre RN com gastrosquise e a morte neonatal foi extremamente alta em sua ausência. É necessário aumentar a freqüência de diagnóstico pré-natal e melhorar os cuidados perinatais para reduzir esta elevada mortalidade.