Reconstrução total de faringe: análise de 69 casos

Os autores analisaram retrospectivamente as reconstruções após faringolaringectomias totais e faringolaringo-esofagectomias totais realizadas num período de 18 anos, com o objetivo de comparar os resultados imediatos e tardios das diversas técnicas empregadas. Foram revistos 69 casos submetidos a reconstruções totais de faringe realizadas no Hospital A.C.Camargo, de 1980 a 1997. Hipofaringe e laringe eram os locais da neoplasia em 57 pacientes (82,6%), o esôfago cervical, em sete (10,1 %), e outras localizações em cinco (7,2%). Em 62,4% dos casos, o tumor encontrava-se em estádio avançado, e em 18,8% os pacientes apresentavam recidivas de tumores previamente tratados. As cirurgias consistiram em faringolaringoesofagectomia total e transposição de tubo gástrico (gastric pull-up) em 14 pacientes (20,3%), e com interposição de cólon em cinco (7,3%); e de faringolaringectomia total com reconstrução a partir da rotação de retalho do músculo peitoral maior tubulizado em 16 pacientes (23,2%), com retalho do músculo peitoral maior suturado à fáscia pre-vertebralis em 29 (42,0%) e com outras reconstruções em cinco (7,2%). Das técnicas de reconstrução em faringolaringoesofagectomia, o gastric pull-up apresentou índices menores de complicações e mortalidade pós-operatória. Quando comparamos as reconstruções em faringolaringectomia total, os casos reconstruídos com retalho miocutâneo suturado à fáscia pre-vertebralis apresentaram índices menores de fístula e estenose. No entanto, essas diferenças não foram estatisticamente significativas. Diante destes resultados, nossa conduta em faringolaringectomias totais, quando não é possível a reconstrução da faringe com sutura primária, é realizar a rotação do retalho do músculo peitoral maior suturado à fáscia pre-vertebralis. Quando é necessária a faringolaringoesofagectomia, realizamos reconstrução com gastric pull-up.

Retocolectomia total e anastomose íleo-anal com reservatório ileal: experiência de 16 anos

O reservatório ileal pélvico tem sido a melhor opção cirúrgica para a retocolite ulcerativa (RCU) e polipose adenomatosa familiar (PAF). Desde 1983 esta técnica vem sendo empregada, e o objetivo deste trabalho é apresentar revisão desta casuística, analisando seus resultados e seus pontos controversos. Setenta e três pacientes, com média de idade de 34,6 (13-63) anos e com predomínio do sexo feminino (42 pacientes, 56,7%) se submeteram ao procedimento para tratamento de RCU (46 pacientes - 63,0%) e PAF(27 - 37,0%). Foram utilizadas as seguintes variantes técnicas: em S, de grande tamanho e ramo eferente longo (oito); em S pequeno e ramo eferente reduzido (22); em "dupla câmara" (20); em J (23). Todos os procedimentos foram seguidos da construção de ileostomia de proteção. De 1993 em diante, todos os pacientes tiveram a arcada do colo direito preservada. Setenta pacientes têm pelo menos um ano de pós-operatório e 61 têm dois anos ou mais com média de 7,01 (1-16) anos. Foram consideradas complicações precoces aquelas que ocorreram até o 30º dia de pós- operatório e tardias, após esse tempo. Resultados funcionais foram analisados após um ano do fechamento da ileostomia. Ocorreram 35 complicações precoces em 22 pacientes e 39 complicações tardias em 35 pacientes. Vinte e cinco pacientes não apresentaram complicações. As principais complicações foram: obstrução intestinal (19,1 %), fistulizações cutâneas, com vagina ou trato urinário (10,9%), isquemia de reservatório (parcial ou total), (9,5%), e ileíte do reservatório (pouchitis) (6,8%). Nove pacientes (12,3%) têm ileostomia funcionante, sendo que sete pacientes têm ainda o reservatório mantido no lugar e dois tiveram-no ressecado. A mortalidade diretamente relacionada ao procedimento foi em dois pacientes, mas outros quatro pacientes evoluíram tardiamente ao óbito, por causas como desnutrição crônica e tumor de cerebelo. Em conclusão, apesar da morbidade e da existência ainda de questões controversas, as perspectivas tardias têm sido animadoras e têm estimulado a indicação deste tipo de procedimento.

Complicações vasculares pós-transplante hepático

OBJETIVO: O objetivo do estudo é apresentar as complicações vasculares arteriais e venosas observadas em um serviço de transplante hepático universitário brasileiro. MÉTODOS: Os prontuários de todos os pacientes submetidos a transplante hepático no período de setembro de 1991 a janeiro de 2000 foram analisados para determinar as complicações vasculares e correlacioná-las a dados clínicos e do procedimento cirúrgico. RESULTADOS: Foram realizados 169 transplantes, sendo quatro inter vivos e nove retransplantes. Um total de 24 complicações vasculares (14,3%) foi identificado em 22 pacientes (13,0%). A complicação vascular mais comum foi a trombose da artéria hepática (15 casos), seguido da trombose da veia porta (quatro casos). Complicações da veia cava inferior infra ou supra-hepática foram incomuns, ocorrendo em um total de três casos (1,8%). As complicações vasculares foram mais freqüentes nas crianças (26,06%) do que em adultos (13,14%) (p<0,05). Dos pacientes com trombose da artéria hepática, um foi submetido à angioplastia, um a trombectomia, oito a retransplante e cinco evoluíram para o óbito enquanto aguardavam retransplante. Dos quatro casos de trombose da veia porta, dois foram a óbito, um foi submetido à colocação percutânea de prótese e um a tratamento conservador. Os pacientes com estenose da veia porta e da veia cava inferior infra e supra-hepática foram submetidos a tratamento conservador, com boa evolução clínica. CONCLUSÕES: que as complicações vasculares são freqüentes após o transplante hepático, principalmente em crianças, e são associadas à elevada morbidade, mortalidade e retransplante.

Lipídios plasmáticos após esplenectomia total e parcial em cães

OBJETIVO: Avaliar o efeito da esplenectomia total e parcial (hemiesplenectomia e esplenectomia subtotal) no lipidograma de cães. MÉTODO: Foram operados 38 animais, adultos, machos, mestiços, com peso entre 13kg e 15kg. No pré-operatório, depois do exame clínico e jejum de 12 horas de uma dieta-padrão, foram realizados hemograma e lipidograma. Após anestesia geral com tiopental sódico os cães foram submetidos à laparotomia mediana supra e infra-umbilical. Procedeu-se no grupo 1, de sete cães, apenas à manipulação do baço (simulado); no grupo 2, de nove cães, à hemiesplenectomia cranial; no grupo 3, de nove cães, à esplenectomia subtotal, com preservação do pólo inferior do baço, após ligadura e secção dos troncos principais dos vasos esplênicos próximos ao hilo; e no grupo 4, de 13 cães, à esplenectomia total. RESULTADOS: No grupo 4 (esplenectomia total), quando comparamos os valores do lipidograma dos diferentes períodos pós-operatórios com os do pré-operatório, os nossos resultados mostraram que houve aumento significante do colesterol total em todos os períodos pós-operatórios (p < 0,05, p < 0,01). O HDL aumentou significantemente no 7º (p < 0,01) e 28º dias de pós-operatório (PO) (p < 0,05), e não significantemente (p>0,05) no 56º PO. O LDL aumentou significantemente no 56º PO (p < 0,01) em relação também aos demais períodos do pós-operatório. Os triglicerídeos e VLDL não apresentaram alterações significantes. Nos animais dos grupos 1 e 3 não houve alterações significantes. Nos do grupo 2, houve aumento significante do colesterol no 7º PO. Não houve diferença estatisticamente significante de peso entre os remanescentes das esplenectomias parciais. CONCLUSÕES: A análise dos resultados nos permitiu concluir que a esplenectomia total induz aumento significante do colesterol total, das frações HDL e LDL, enquanto os níveis de triglicerídios e a fração VLDL não sofrem alterações; a conservação da metade inferior do baço ou a esplenectomia subtotal, com preservação do pólo inferior, protege o animal de alterações lipídicas significantes.

Esôfago de barrett após gastrectomia total com reconstrução em Y de roux

Reflux esophagitis and Barrett's esophagus after total gastrectomy is related to reconstructive procedure of intestinal continuity. The Roux-en-Y operation with length of limb of 40 cm occasionally is not enough to prevent biliary reflux to distal esophagus. Barrett's esophagus is thought to develop as a consequence of biliary reflux and has a malignant potential. Symptoms of retroesternal burning and dysphagia that does not improve with conservative management has to be treated by an operative procedure. To prevent biliary reflux to distal esophagus after total gastrectomy the lenght of limb of Roux-en-Y should be at lest 60 cm.

Isquemia e reperfusão hepática total associada ao estado de choque hemorrágico controlado: efeitos no seqüestro de neutrófilos no íleo terminal e cólon sigmóide do rato

OBJETIVO: Estudar os efeitos da isquemia e reperfusão hepática total sobre acúmulo de neutrófilos no íleo terminal e cólon sigmóide de ratos, em condições de normalidade e submetidos ao estado de choque hemorrágico controlado. MÉTODO: 32 ratos Wistar, machos, foram divididos em quatro grupos de oito animais cada: grupo Sham, submetido aos procedimentos padrões com um período de 60 minutos de observação; grupo Choque, submetido a choque hemorrágico controlado (PAM = 40mmHg, 20min) seguido de reposição volêmica (Ringer lactato + sangue, 3:1) e reperfusão (60min); grupo Pringle, submetido à isquemia hepática total (15min.) e reperfusão (60min); grupo Total submetido a choque hemorrágico controlado (20min) seguido de reposição volêmica (Ringer lactato + sangue, 3:1), isquemia hepática (15min) e reperfusão (60min). Após o sacrifício dos animais, procedeu-se à contagem de neutrófilos nos segmentos intestinais. RESULTADOS: Na contagem de neutrófilos no íleo terminal, apenas o grupo Choque diferiu dos demais (p<0.001) os quais não diferiram entre si (Sham 1.33 ± 0.55, Choque 5.48 ± 2.65, Pringle 2.47 ± 1.38, Total 2.44 ± 0.56) e, no cólon sigmóide, o grupo Choque diferiu apenas do grupo Sham (p = 0.021), sem diferença entre os demais (Sham 0.66 ± 0.44, Choque 2.08 ± 1.11, Pringle 1.04 ± 0.71, Total 1.21 ± 1.03). CONCLUSÃO: Diferentemente do estado de choque hemorrágico controlado, a isquemia hepática de 15 minutos, seguida de 60 minutos de reperfusão, não causou acúmulo significativo de neutrófilos no íleo terminal e cólon sigmóide.

Prótese intracava provisória no tratamento de lesão da veia cava retro-hepática

One of the most difficult challenges to surgeons is the treatment of wounds on the retro hepatic vena cava. The anatomic particularities of this venous segment make its approach and treatment difficult, contributing to a high morbidity and mortality. Several techniques have been described for the treatment of these types of lesions. In this particular case, authors have chosen the introduction of a fastened provisory intra caval prothesis, without primary suturing of the wounds. The provisory intra caval prothesis can be an option for the treatment of retro hepatic vena cava lesions.

Ressecção isolada do segmento I sob exclusão vascular hepática total

An isolated hepatic caudate lobectomy was performed in a fifty-seven-year-old white woman presenting a colo-rectal metastasis to hepatic segment I. The resection was performed under total liver vascular exclusion due to the proximity to hepatic veins. The patient presented an uneventful hospitalization being discharged on day seven.

Acesso vascular para hemodiálise: avaliação do tipo e local anatômico em 23 unidades de diálise distribuídas em sete estados brasileiros

OBJETIVO: Demonstrar os acessos vasculares para hemodiálise mais utilizados em 23 unidades de hemodiálise, distribuídas em sete estados brasileiros. MÉTODO: Entre outubro de 1999 a agosto de 2000, foram avaliados 2559 pacientes em 23 unidades de hemodiálise distribuídas em 23 estados brasileiros onde foi observado: A - A freqüência da utilização do acesso vascular, se externo através de cateteres ou se interno através de fístula arteriovenosa (FAV). B - Os tipos de cateteres, se de curta permanência ou de longa permanência, assim como os locais anatômicos utilizados para sua inserção. C - Os tipos de FAV, se direta ou com interposição de algum tipo de prótese e os locais anatômicos onde foram construídas, se distais ou proximais. D - O custo financeiro com os acessos vasculares. RESULTADOS: Constatou-se que 93,4% dos pacientes tinham um acesso vascular através de FAV e 6,6% através de cateter. As FAV diretas distais foram as mais utilizadas em 74,8% dos pacientes; as FAV diretas proximais foram construídas em 21,7% das vezes; as FAV com politetrafluoretileno expandido (PTFE) 3,2% da totalidade; a veia safena foi utilizada em 0,1% e as FAV consideradas como outras em 0,2%. Os cateteres de longa permanência foram utilizados em 8,7% da totalidade dos cateteres e os de curta permanência em 91,3%. Como via de acesso a veia jugular foi utilizada em 42,4%, a veia subclávia em 42,4% e a veia femoral em 6,5%. O custo financeiro com acesso para hemodiálise foi de 1% do custo total das unidades. CONCLUSÕES: O acesso vascular no Brasil tem características próprias. O acesso mais utilizado é a FAV distal e o uso do PTFE é baixo.

Isquemia e reperfusão hepática total associada ao estado de choque hemorrágico controlado: efeitos no seqüestro de neutrófilos no fígado do rato

OBJETIVO: O propósito deste trabalho experimental foi estudar os efeitos da isquemia e reperfusão hepática total sobre o acúmulo de neutrófilos no fígado de ratos, em condições de normalidade e submetidos ao estado de choque hemorrágico controlado. MÉTODO: Trinta e dois ratos Wistar, machos, foram divididos em quatro grupos de oito animais cada: grupo Controle, submetido à laparotomia com um período de 60 minutos de observação; grupo Choque, submetido a choque hemorrágico controlado (PAM = 40 mmHg, 20 min.) seguido de reposição volêmica (Ringer lactato + sangue, 3:1) e reperfusão (60 min.); grupo Pringle, submetido a isquemia hepática total (15 min.) e reperfusão (60 min.); grupo Total submetido a choque hemorrágico controlado (15 min.) seguido de reposição volêmica (Ringer lactato + sangue, 3:1) mais isquemia hepática total (15 min.) e reperfusão (60 min.). A dosagem do lactato arterial e déficit de base foram utilizados para caracterizar o estado de choque hemorrágico com baixa perfusão tecidual. Após a morte dos animais, procedeu-se à contagem de neutrófilos no tecido hepático. RESULTADOS: Na contagem de neutrófilos no fígado o grupo Pringle diferiu dos grupos Choque e Total, os quais não diferiram entre si (Controle 10,30±3,20; Choque 13,94±2,84; Pringle 7,00±3,40; Total 12,45±3,65). CONCLUSÃO: Em ratos submetidos a estado de choque hemorrágico controlado, associado à isquemia hepática total de 15 minutos, seguido de 60 minutos de reperfusão, não ocorreu acúmulo significativo de neutrófilos no fígado.

Distribuição de Escherichia coli nos órgãos do sistema mononuclear fagocitário após esplenectomia total isolada ou combinada com auto-implante esplênico em rato

OBJETIVO: O auto-implante esplênico parece constituir a única alternativa para preservação de tecido esplênico, após esplenectomia total. O objetivo deste trabalho foi analisar a depuração de Escherichia coli pelos órgãos do sistema mononuclear fagocitário (SMF) após esplenectomia total e auto-implante esplênico. MÉTODO: Utilizou-se um modelo experimental com ratos Wistar jovens e adultos, de ambos os sexos, submetidos a esplenectomia total e auto-implante esplênico. O método de avaliação foi a inoculação intravenosa de suspensão de Escherichia coli marcada com tecnécio - 99m. Analisou-se a captação desta bactéria pelos órgãos do SMF e o remanescente bacteriano na corrente sangüínea. RESULTADOS: Dentro de cada grupo, não foi encontrado diferença entre animais jovens e adultos no que se refere à captação de bactérias pelos órgãos do SMF. Na comparação entre os grupos verificou-se que o percentual médio de captação pelo baço e pelo fígado de animais do Grupo-Controle foi maior que o dos auto-implantes. Embora a captação de bactérias pelo baço de animais do Grupo-Controle tenha sido maior que o dos auto-implantes esplênicos, o remanescente bacteriano no sangue não foi diferente. Animais submetidos a esplenectomia total isolada apresentam maior remanescente de bactérias na corrente sangüínea que animais do Grupo-Controle ou do grupo submetido a esplenectomia total combinada com auto-implante esplênico. CONCLUSÃO: Nossos resultados indicam que o auto-implante esplênico é eficaz na depuração de bactérias, em rato, mediante a fagocitose por seus macrófagos, e não interfere na função de remoção bacteriana do fígado e do pulmão.

Comparação entre as técnicas de shouldice e falci-lichtenstein, no tratamento das hérnias inguinais em homens

OBJETIVO: Trata-se de uma comparação, entre as técnicas Shouldice (S), um reparo em quatro camadas de sutura contínua e a de Falci-Lichtenstein (FL) que usa prótese de Polipropileno. MÉTODO: Foram operados 118 pacientes do sexo masculino, com um total de 124 hérnias, sendo que 58 pacientes foram submetidos a hernioplastia inguinal pela técnica de FL e 60 pacientes pela técnica de S. Em cada grupo foram reparadas 62 hérnias inguinais, com 85% dos pacientes acompanhados em quatro anos. A média de idade foi de 52 anos. Foram operadas 57 hérnias do tipo 3 A, 57 do tipo 3 B e 10 do tipo 4, segundo a classificação de Nyhus. Quanto ao lado houve uma predominância à direita com 65 hérnias (52,4%). A anestesia foi epidural em (89,8%) dos pacientes. RESULTADOS: O hematoma e o seroma foram as complicações mais comuns no pósoperatório, seguidos pela retenção urinária e estas complicações ocorreram mais freqüentemente na técnica de FL. Houve uma recidiva (0,8%) com a técnica de FL, em um paciente em que a tela soltou-se do ligamento inguinal. Em outro paciente apareceu uma hérnia femoral. Os pacientes operados pela técnica de S queixaramse mais de dor no pós-operatório imediato e retornaram mais tarde ao trabalho. O tempo de acompanhamento não foi o ideal, pois nos pacientes não controlados pode estar o maior índice de recidiva, quando se sabe que 40% das recidivas aparecem após cinco anos e 20% após 25 anos da operação primária. CONCLUSÕES: Os dois reparos apresentam taxas baixas de recidivas. A técnica de Shouldice é mais complexa, mas permite uma exploração segura do canal femoral, requer um conhecimento anatômico mais sólido da região e uma maior experiência com a cirurgia da hérnia inguinal. Seu custo é menor. O reparo Falci-Lichtenstein é eficaz, rápido, causa pouca dor, recuperação rápida e permite que os cirurgiões com menos experiência em cirurgia de hérnia inguinal possam realizá-la com sucesso.

Hipocalcemia e hipoparatireoidismo clínico após tireoidectomia total

OBJETIVO: O hipoparatireoidismo que se sucede à tireoidectomia total é uma complicação relativamente freqüente, porém, em geral, assintomática. O presente estudo foi realizado a fim de correlacionar níveis séricos pós operatórios de cálcio com sinais e sintomas de hipocalcemia. MÉTODO: Cinqüenta e sete pacientes submetidos à tireoidectomia total foram estudados retrospectivamente na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A dosagem sérica de cálcio, total ou ionizado,foi correlacionado com a presença, ou não, de sinais e sintomas de hipocalcemia, no pós-operatório imediato e tardio. RESULTADOS: A hipocalcemia precoce ocorreu em 37% dos casos e em 18% na fase tardia. Após seis meses da cirurgia, 50% dos pacientes sintomáticos não eram hipocalcêmicos e do total de hipocalcêmicos 57% eram assintomáticos. CONCLUSÕES: A avaliação clínica exclusiva pós-operatória não se mostrou confiável para o diagnóstico de hipocalcemia. A dosagem de cálcio deve ser feita como rotina após tireoidectomias totais.

Complicações biliares pós-transplante hepático intervivos

OBJETIVO: A reconstituição biliar no transplante hepático intervivos é associada à elevada taxa de complicações. O objetivo do presente estudo é apresentar a nossa experiência com as complicações biliares pós-transplante hepático intervivos e o seu tratamento. MÉTODO: De um total de 300 transplantes hepáticos, 51 (17%) foram com doadores vivos. Todos receptores tinham o grupo sangüíneo ABO idêntico aos dos doadores. Os prontuários eletrônicos dos receptores foram avaliados para determinar a presença e o tipo de anomalia da via biliar, o tipo de reconstituição da via biliar, presença de complicações vasculares e biliares e o método e o resultado do tratamento das complicações. RESULTADOS: A via biliar era dupla em sete enxertos (16,7%) e tripla em dois (4,8%) enxertos do lobo hepático direito. Nos demais, ela era única. O tipo de reconstituição mais comum foi a hepaticohepaticostomia única ou dupla (38 transplantes; 75%). Complicações biliares ocorreram em 21 pacientes (41,2%) e incluíram fístula biliar em 11 (21,6%), estenose biliar em seis (11,8%) e fístula com estenose em quatro (7,8%). O local da fístula foi na anastomose biliar em 11 pacientes (21,6%) e na superfície cruenta do fígado em quatro (7,8%). O tratamento consistiu de inserção de prótese biliar em oito, papilotomia em um, retransplante em dois que tinham trombose da artéria hepática e sutura do ducto em um. A fístula fechou com o tratamento conservador em três pacientes. A maioria dos pacientes com estenose biliar foi tratada com dilatação seguida da colocação de prótese biliar. CONCLUSÕES: As complicações biliares são freqüentes após o transplante hepático intervivos e são associadas à elevada taxa de morbidade e mortalidade.

Níveis de lípides plasmáticos em ratos submetidos à esplenectomia total, ligadura simultânea dos vasos esplênicos e à esplenectomia subtotal com preservação do pólo inferior

OBJETIVO: Verificar o efeito da esplenectomia total, da ligadura dos vasos esplênicos principais e da esplenectomia subtotal com preservação do pólo inferior, nos lípides plasmáticos de ratos alimentados com dieta-controle ou dieta acrescida com 2,5% de colesterol. MÉTODO: Foram utilizados 111 ratos Wistar, machos, pesando entre 273g e 427g, com idade aproximada de 12 semanas, assim distribuídos: Grupo 1, controle (N = 20), não operado; Grupo 2 (N = 20) submetido à manipulação do baço; Grupo 3 (N = 31) submetido à esplenectomia total; Grupo 4 (N = 20), ligadura simultânea da artéria e veia esplênicas; Grupo 5 (N = 20), esplenectomia subtotal com preservação do pólo inferior. Foram dosados os lípides plasmáticos, e os ratos foram distribuídos em dois subgrupos, de acordo com a dieta (Subgrupo A- dieta-controle; Subgrupo B - dieta acrescida com 2,5% de colesterol). Todos os animais foram submetidos à nova colheita de sangue após 90 dias do início do experimento. RESULTADOS: Os animais submetidos à esplenectomia total, independentemente do tipo de dieta, apresentaram aumento significante (p < 0,05) do colesterol total, LDL, VLDL e triglicérides. O aumento da HDL foi significante nos ratos alimentados com dieta-controle (p < 0,05) e não significante nos alimentados com dieta acrescida com 2,5% de colesterol (p > 0,05). Os animais submetidos à ligadura simultânea da artéria e veia esplênicas e à esplenectomia subtotal com preservação do pólo inferior e alimentados com dieta-controle, não apresentaram alterações nos níveis de lípides plasmáticos, exceto pelo aumento da HDL (p < 0,05) observado no grupo da esplenectomia subtotal. Nos animais desses grupos, alimentados com dieta acrescida com 2,5% de colesterol, houve aumento significante de colesterol total, LDL, e VLDL e triglicérides. CONCLUSÕES: A esplenectomia total produz aumento significante do colesterol total, das frações LDL e VLDL e dos triglicérides, tanto nos ratos alimentados com dieta-controle quanto nos alimentados com dieta acrescida com 2,5% de colesterol. O aumento é mais significante nos animais alimentados com dieta acrescida com 2,5% de colesterol. A ligadura simultânea da artéria e veia esplênicas e a esplenectomia subtotal com preservação do pólo inferior previnem contra as alterações dos níveis de lípides plasmáticos observadas em ratos submetidos à esplenectomia total alimentados com dieta-controle ou acrescida com 2,5% de colesterol.