Anastomose duodenoduodenal na pancreatoduodenectomia por pancreatite crônica

Literature has been showing a tendency of reducing the limits of Whipple's resection. The main technical advance was the pylorus preserving resection, technique proposed by Traverso and Longmire in 1978. The pancreticoduodenectomy for chronic pancreatitis, is probably the best opportunity to apply this type of procedure. In these specific patients, the author preserved the pylorus and the third portion of the duodenum. The gastrointestinal transit was reconstructed by the duodenumduodenal anastomosis and the bile duct and the pancreas were drained in a Roux-en-way loop . Follow-up showed no important complication, with no problems related to gastric emptying and without pain.

Efeito do metronidazol na morfologia intestinal e na ocorrência de translocação bacteriana em ratos na vigência ou não de obstrução intestinal

OBJETIVO: Translocação bacteriana (TB) é fenômeno associado a bactérias aeróbicas e, assim, drogas anaerobicidas poderiam favorecer a ocorrência deste fenômeno. Avaliar o efeito do metronidazol na morfologia intestinal e na ocorrência de TB na vigência ou não de obstrução intestinal. MÉTODO: Oitenta ratos Wistar foram randomizados para dois grupos: Metronidazol (n=40) e Soro Fisiológico (n=40). Cada grupo foi subdividido em quatro subgrupos de dez animais, denominados sem laparotomia, com laparotomia, com obstrução do íleo e com obstrução do sigmóide. Os animais receberam metronidazol ou soro fisiológico por 72h sendo os procedimentos de cada subgrupo realizados após 48h do início da medicação. Após a morte dos animais, os linfonodos mesentéricos, baço, fígado e sangue portal foram enviados para pesquisa de TB. Biópsias do jejuno, íleo e sigmóide foram avaliadas histomorfometricamente. RESULTADOS: Houve maior mortalidade no grupo controle dentre os animais com obstrução intestinal. Não houve repercussões morfológicas com a utilização do metronidazol. A TB no grupo metronidazol (8/40; 20%) foi maior que nos controles (1/40; 2,5%; p=0.028) no subgrupo sem laparotomia. No subgrupo com obstrução ileal ocorreu mais translocação no grupo soro fisiológico quando comparado com o metronidazol (27/40; 67,5% vs. 7/40; 17,5%; p<0.001). Ocorreu mais translocação para linfonodos no grupo metronidazol com obstrução do sigmóide. CONCLUSÕES: Os achados sugerem que bactérias anaeróbicas protegem o organismo contra TB em ratos com trânsito intestinal preservado. Em animais com obstrução intestinal o local da obstrução influencia a translocação com uso do metronidazol. Na vigência de obstrução, o uso de metronidazol diminui a mortalidade dos animais.

Pneumatose intestinal

Pneumatosis Intestinalis (PI) is the presence of gas-filled cysts within the wall of the gastrointestinal tract (GIT). It is a clinical and/or radiological sign associated with a wide spectrum of diseases, so that it has a variable clinical significance. Probably, its prevalence is increasing. The nature of the diseases causing PI is been modifying in last decades. Peptic ulcers were its main cause in the past. Nowadays, probably, immunosuppressive conditions and states of increased permeability of the GIT mucosa (AIDS, transplanted patients or in chemotherapy, etc) are more common causes. PI can be shown on simple abdominal roentgenograms and computed tomographic scans obtained with lung windows. Its diagnosis include definition of the cause in addition to its presence. The treatment should be directed to the cause of the PI, fluctuating from expectant to emergency laparotomy. The present report is a contribution to the limited literature experience in this topic and calls attention to the importance of recognizing PI and its clinical significance in order to define the right conduct.

Reservação da arcada vascular do cólon direito para o alongamento mesenterial na cirurgia do reservatório ileal

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da preservação da arcada vascular do cólon direito (AVCD) na manutenção da perfusão sangüínea do reservatório após manobras de alongamento do mesentério ileal. MÉTODOS: O estudo incluiu 46 pacientes (janeiro/1990 a julho/2000, para o tratamento de retocolite ulcerativa (RCU) e polipose adenomatosa familiar (PAF), que foram divididos em dois grupos: grupo com preservação da arcada (CPA), 27 pacientes, média de idade - 34,0 (19-53) anos, 15 (55,6%) eram do sexo feminino e 24 (88,9%) eram brancos; e grupo sem preservação da arcada (SPA), 19 pacientes, média de idade 41,5 (13 - 62) anos, oito (42,1%) eram do sexo feminino e 18 (94,8%) eram brancos. Trinta pacientes (65,2%) apresentavam RCU e 16 (34,7%) PAF. Foram comparadas a ocorrência de complicações atribuídas à má perfusão sangüínea ou tensão na anastomose ileoanal, assim como as indicações de reoperações. RESULTADOS: No grupo CPA, em quatro pacientes (18,5%), as complicações estavam relacionadas ao comprometimento da viabilidade intestinal ou à tensão ao nível da anastomose. No grupo SPA, estas complicações ocorreram em sete pacientes (36,9%). Foram reoperados três pacientes (11,1%) do grupo CPA, por causas relacionadas ou à má perfusão sangüínea ou à tensão excessiva no nível da anastomose e no grupo SPA cinco (26,3%), pela mesma causa. CONCLUSÕES: Apesar das limitações metodológicas, observou-se tendência para menor ocorrência de complicações isquêmicas no grupo com preservação da AVCD. Quando o abaixamento do reservatório ileal tem que ser ao nível da linha pectínea, torna-se importante a perfusão sangüínea via AVCD como auxiliar na preservação de sua viabilidade.

Anastomose esôfago-jejunal látero-lateral com grampeador linear cortante complementada por sutura manual

One of the most difficult procedures in digestive-tract surgery is esophago-jejunal anastomosis following total gastrectomy. Cost/benefit analysis of this procedure justifies the use of mechanical staplers, in spite of their high cost. A technical variant of the side-to-side esophago-jejunal anastomosis is presented, which incorporates the use of a cutting linear stapler. Technical maneuvers are easy to perform, the cost of the cutting linear stapler is smaller than the circular ones, the amplitude of the anastomosis is wider and the likelihood of fistulae is smaller when compared to other techniques. The side-to-side esophago-jejunal anastomosis with the cutting linear stapler is always complemented by a manual suture.

Hérnia lombar encarcerada complicada com obstrução intestinal e perfuração de ceco

Lumbar hernia is defined as an abdominal passage through the posterior abdominal wall. Approximately 250 to 300 cases have been described in the literature, being quite infrequent. Untreated lumbar hernia may result in severe complications. The authors report a case of a 60 year old male patient presenting a large bowel obstruction and perfuration secundary to incarceration of descending colon within a lumbar hernia. This was diagnosed by clinical history and computed tomography. The patient was successfully treated surgically.

Os ácidos graxos de cadeia curta na cicatrização de anastomoses colônicas: estudo experimental em ratos

OBJETIVO: Avaliar a ação dos ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) na cicatrização de anastomoses colônicas em ratos. MÉTODO: Utilizaram-se 50 ratos divididos em 4 grupos. Dois desses grupos, vinte e seis animais, foram submetidos à operação de Hartmann; metade destes (grupo HF) recebeu infusões retais diárias, no pós-operatório, de solução fisiológica a 0,9% ; a outra metade (grupo HA) recebeu solução de butirato de sódio à 80mmol/l (AGCC) (HA). Os dois grupos restantes, vinte e quatro animais foram submetidos à anastomose colônica término-terminal a 4 cm da borda anal. Destes, 12 animais (grupo AF) receberam infusões retais de soro fisiológico a 0,9% e 12 animais (grupo AA) receberam a solução com AGCC. Os animais foram avaliados no 7º e 14º dia do pós-operatório. Foi realizada análise histológica da densitometria do colágeno pela coloração do sirius red, utilizando-se a microscopia de polarização com método computadorizado. RESULTADOS: Comparando-se os grupos submetidos à cirurgia de Hartmann, portanto na ausência do trânsito intestinal, observou-se concentração significativamente maior de colágeno I e total no grupo que recebeu AGCC (p=0,001). Comparando-se os grupos submetidos à anastomose término-terminal, com interferência do trânsito intestinal, não se encontrou diferença significante da concentração de colágeno I e total (p=0,056 e p=0,397, respectivamente). A ação isolada do trânsito intestinal promoveu também aumento da produção de colágeno, quando comparado ao grupo sem atuação do trânsito intestinal. CONCLUSÃO: A administração via retal de AGCC, na ausência do trânsito intestinal mostrou-se de grande valia, promovendo aumento da síntese do colágeno. Independentemente da interferência do trânsito intestinal, o principal efeito do AGCC esteve relacionado com o aumento da maturação do colágeno.

Emprego da submucosa intestinal suína em uretroplastias complexas

We report the use of Porcine Intestinal Submucosa (PIS) in association with Johanson technique for urethroplasty, in the treatment of recurring urethral stenosis. The patient had obliterans xerotica balanitis and had previously undergone 15 internal uretotomies as well as various unsuccessful urethral dilations. As a result of stenotic extension, another surgery was planned using Johanson technique. During the first part of the surgery, intense local fibrosis was observed, which required greater care and protection to avoid fistulae formation. PIS was interposed to reduce the chances of the occurrence of this dreaded complication. During the second part of the surgery, a skin flap obtained from tissue parallel to the urethral plateau was used to prepare a neourethra according to the norms of this technique. PIS was fixed at its extremities, and interposed between the neourethral suture and the skin suture to prevent any contact between them. The procedure was completed with the use of meatoplasty and glandulaplasty. After 6-month follow up, clinical and urodynamic improvement could be seen. If these results can be confirmed by more extensive studies, PIS will provide new perspectives for complex urethroplasties.

Uso do adesivo de fibrina na anastomose esôfago-esofágica cervical, em cães

OBJETIVO: Estudar os efeitos da associação do adesivo cirúrgico de fibrina à técnica operatória da invaginação submucosa, em anastomoses esofagianas. MÉTODO: Trinta e dois cães submetidos à anastomose esôfago-esofágica foram alocados em dois grupos: I com sutura em doze pontos e II com sutura em quatro pontos e vedação com adesivo de fibrina. Os animais foram avaliados no sétimo e décimo-quarto dias de pós-operatório. Foram analisados: a evolução ponderal, o índice de estenose, a incidência de deiscências e fístulas, a presença de secreções na tela subcutânea, a presença de líquido intersticial, matriz protêica, celularidade, fibroblastos, fibras de colágeno e concentração de hidroxiprolina. RESULTADOS: O índice de estenose foi menor para os animais do grupo I no sétimo dia de observação. Nos animais do grupo II a incidência de deiscências, secreção serosa e purulenta foram signitivamente maiores aos sete e quatorze dias, enquanto a presença de fístulas foi maior no sétimo dia. Quanto à concentração tecidual de hidroxiprolina não houve diferença estatística entre os grupos. Os fibroblastos e fibras de colágeno tiveram presença mais acentuada no grupo II no décimo-quarto dia. Ocorreram quatro óbitos em animais do grupo II. CONCLUSÕES: A anastomose por invaginação submucosa-mucosa com vedação com adesivo de fibrina apresentou piores resultados que a anastomose convencional de doze pontos circunferenciais.

Morbimortalidade relacionada à técnica de anastomose pancreática (ducto-mucosa x telescopagem) após cirurgia de Whipple

OBJETIVOS: A gastroduodenopancreatectomia (GDP) é atualmente a única forma de tratamento segura e eficaz para pacientes selecionados com doenças benignas e malignas do pâncreas e da região periampular. Entre as complicações pós-operatórias, a fístula pancreática continua sendo a mais importante, com uma incidência que varia de 5 a 25% nas grandes séries. Os objetivos deste trabalho são os de avaliar a morbimortalidade relacionada a duas técnicas de anastomoses pancreatojejunais (ducto-mucosa X telescopagem), e comparar seus resultados. MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente 64 pacientes submetidos à GDP, no Serviço de Cirurgia Abdômino-Pélvica, do INCA, no período de 1987 a 2002. Destes doentes, 42 foram submetidos à anastomose tipo ducto-mucosa e 22 à telescopagem. A análise estatística foi realizada através do teste de Fischer. RESULTADOS: A taxa de fístula pancreática no grupo ducto-mucosa foi de 12% e no telescopagem foi 36%. Esta diferença percentual se mostrou estatisticamente significativa (p = 0,02). A mortalidade operatória relacionada à fístula pancreática foi de 2,4% para o grupo ducto-mucosa e 4,5% para o telescopagem, com nível de significância estatística > 5%. CONCLUSÕES: A técnica de anastomose pancreatojejunal tipo ducto-mucosa é associada a menores índices de fístula pancreática em relação a técnica de telescopagem, enquanto que a mortalidade operatória relacionada a fístula não mostrou diferença estatística entre os dois grupos estudados.

Avaliação da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica em pacientes com megaesôfago avançado

OBJETIVO: Avaliar as complicações da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica. MÉTODO: Foram estudados 30 pacientes com megaesôfago de grupo III/IV submetidos à esofagectomia transmediastinal, com idade variável de 31 a 68 anos. A reconstrução do trânsito foi realizada pela transposição gástrica e com anastomose na região cervical, realizada com o aparelho DHC 25/29 mm. RESULTADOS: Quatro pacientes (13,3%) apresentaram complicações clínicas, produzidas por pneumonia, mas com boa evolução com tratamento clínico. Outros quatro pacientes (13,3%) apresentaram deiscência da anastomose esôfagogástrica cervical, que foi tratada conservadoramente com boa evolução. Três desses pacientes e um outro sem fístula evoluíram com estenose da anastomose cervical tratados com sucesso com dilatações endoscópicas. CONCLUSÕES: Os resultados deste estudo demonstraram que a sutura mecânica é adequada por apresentar índices de complicações razoáveis. Entretanto, torna-se necessária a realização de estudo comparativo com a técnica manual.

Obstrução intestinal após uso de infliximab no tratamento de fístula êntero-cutânea na doença de Crohn

Crohn's disease is often complicated by the development of fistulas. Infliximab, a monoclonal antibody that binds tumor necrosis factor a have shown to be successful in the treatment of fistulizing Crohn's disease. It's possible complications and side effects have not been completely elucidated. Our objective is to report a case of a patient who developed intestinal obstruction after treatment of fistulizing Crohn's disease with infliximab. A 50 years-old female with Crohn's disease presented with spontaneous enterocutaneous fistula. She was successfully treated with the infusion of 5mg/kg infliximab at weeks 0, 2, and 6, with complete closure of the fistula after the first infusion. Eight weeks after treatment she developed small bowel obstruction secondary to stenosis of the ileum. She was subjected to exploratory laparotomy and resection of the stenotic ileum. The patient had good recovery, with no complications, and was discharged on the 5th postoperative day. Although a faster and complete healing of enterocutaneous fistula was induced by infliximab, this treatment may have caused intestinal obstruction in this case.

Efeito da ressecção do íleo terminal na fibrose hepática secundária à ligadura do ducto hepático comum em ratas

OBJETIVO: A evolução para fibrose hepática e, posteriormente, para cirrose são fatos bem estabelecidos na colestase extra-hepática prolongada. A despeito dos avanços nos métodos diagnósticos e terapêuticos, essas complicações continuam de difícil solução, principalmente, quando não é possível reverter a causa da colestase. Neste trabalho, procurou-se verificar, em modelo experimental de colestase pela ligadura do ducto hepático comum, se a exclusão do íleo terminal reduziria o desenvolvimento de fibrose hepática. Não houve abordagem direta da causa da colestase, mas atuou-se nos mecanismos de secreção e regulação do fluxo biliar êntero-hepático. MÉTODO: Foram utilizadas trinta e cinco ratas Wistar, distribuídas em três grupos: Grupo 1, apenas laparotomia e laparorrafia; Grupo 2, ligadura do ducto hepático comum; Grupo 3, ligadura do ducto hepático comum associada a ressecção do íleo terminal, com reconstrução do trânsito intestinal, por meio de anastomose íleo-cólon ascendente. Após trinta dias, os animais foram mortos e o fígado de cada rata foi retirado, para a análise histológica. RESULTADOS: Os resultados foram submetidos a análise estatística pelo teste de Kuskal-Wallis, com nível de significância de 95 % (p < 0,05). Verificou-se que houve fibrose hepática nos grupos 2 e 3, porém sem cirrose. O Grupo 3 apresentou fibrose menos acentuada que o Grupo 2. CONCLUSÕES: Conclui-se que a ressecção do íleo terminal associa-se a menor alteração histológica, no fígado de ratas, decorrente de colestase obstrutiva.

Anastomose bílio-digestiva sem descompressão gástrica

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar a ausência da descompressão gástrica como método seguro em pacientes submetidos a papilotomia transduodenal, anastomose colédoco-duodenal ou a hepático-jejunostomia em Y de Roux. MÉTODO: Trinta e quatro pacientes foram submetidos à anastomose bíliodigestiva transduodenal, anastomose colédoco-duodenal ou a hepático- jejunostomia em Y de Roux sem descompressão gástrica com sonda. RESULTADOS: Vinte e quatro (70%) pacientes não apresentaram nenhum episódio de vômito. Não houve casos de distensão abdominal ou vômitos incoercíveis que obrigasse o uso da sonda no pós-operatório. Nenhum paciente apresentou deiscência da duodenotomia, das anastomoses ou da parede abdominal. Não houve casos de complicações pulmonares. CONCLUSÕES: O resultado do presente estudo sugere que a papilotomia transduodenal, a coledocoduodenostomia e a hepático-jejunostomia em y de Roux sem SNG não têm incidência aumentada de complicações. Além disso, os pacientes não são expostos ao risco da utilização da sonda.

Fatores preditivos de morbimortalidade no trauma de intestino delgado

OBJETIVO: Os objetivos deste estudo foram avaliar o diagnóstico e o tratamento das lesões de intestino delgado e determinar os fatores que influenciaram a morbimortalidade. MÉTODO: Estudo retrospectivo incluindo 410 pacientes com lesão de intestino delgado operados entre janeiro de 1994 e dezembro de 2004. Os dados coletados incluíram: mecanismo de trauma, métodos diagnósticos, tempo transcorrido até a intervenção cirúrgica, grau das lesões, índices de trauma, conduta cirúrgica (sutura ou ressecção e anastomose), morbidade (especialmente fístula) e mortalidade. A comparação entre os grupos foi feita usando os testes de Fisher e Yates. RESULTADOS: O mecanismo de trauma foi penetrante em 321 pacientes (78,3%) e fechado em 89 (21,7%). Houve mais pacientes tratados cirurgicamente com intervalo maior que 6 horas após o trauma no grupo trauma contuso se comparados com trauma penetrante (p<0,05). Sutura da lesão foi feita em 52,2% dos pacientes e ressecção e anastomose em 46,8%, e ambos procedimentos apresentaram a mesma incidência de fístula (4,7%). A morbidade foi de 35,1%. A incidência de fistula foi maior nos pacientes submetidos à laparotomia com mais de 12 horas após o trauma quando comparados com aqueles operados com menos de 12 horas (8,3% vs. 4,3%; sem diferença estatística), mas isto não foi fator determinante para maior mortalidade. A mortalidade foi de 13,7% e foi relacionada com escores de gravidade mais elevados. CONCLUSÃO: A lesão de intestino delgado é freqüente após o trauma abdominal, sendo mais comum nos traumas penetrantes. O diagnóstico desta lesão após trauma fechado pode ser difícil, com demora para o tratamento cirúrgico. A ocorrência de fistula não esteve relacionada aos seguintes fatores analisados: mecanismo de trauma, tempo transcorrido entre o trauma e a operação, conduta cirúrgica, lesões intra-abdominais associadas ou gravidade das lesões. A mortalidade esteve relacionada com lesões associadas.