Isquemia silenciosa na doença coronariana estável em vigência de tratamento medicamentoso

FUNDAMENTO: Existem poucos dados sobre comportamento da isquemia miocárdica às atividades habituais na vigência da medicação em pacientes com doença coronariana. OBJETIVO: Estudar mecanismo gerador da isquemia miocárdica avaliando-se o comportamento da pressão arterial e da freqüência cardíaca em pacientes com doença aterosclerótica estável, medicados e com evidência de isquemia. MÉTODOS: Cinqüenta pacientes (40 homens) realizaram ambulatorialmente por 24 horas a monitorização eletrocardiográfica sincronizada com a monitorização da pressão arterial. RESULTADOS: Em 17 pacientes detectaram-se 35 episódios de isquemia miocárdica, com duração total de 146,3 minutos, ocorrendo relato de angina em cinco casos. Houve 29 episódios (100,3 minutos) durante o período de vigília, com 11 episódios (35,3+3,7 min) no período das 11 às 15 horas. A avaliação da pressão arterial e freqüência cardíaca nos três intervalos de 10 minutos posteriores ao momento de isquemia mostrou diferença estatisticamente significante (p<0,05), o que não ocorreu nos três intervalos anteriores. Entretanto, durante o momento isquêmico, percebeu-se elevação maior que 10 mmHg da pressão arterial e de cinco batimentos por minuto da freqüência cardíaca quando comparado ao intervalo de tempo entre 20 e 10 minutos anterior. A freqüência cardíaca média no início da isquemia durante teste ergométrico prévio ao estudo foi de 118,2+14,0, e de 81,1+20,8 batimentos por minuto na eletrocardiografia de 24 horas (p<0,001). CONCLUSÃO: A incidência de isquemia silenciosa é freqüente na doença coronária estável, relacionando-se com alterações da pressão arterial e da freqüência cardíaca, com diferentes limiares de isquemia para o mesmo paciente.

Efeitos sedativos e cardiovasculares do midazolam e do diazepam, associados ou não a clonidina, em pacientes submetidos a estudos hemodinâmicos por suspeita de doença arterial coronariana

FUNDAMENTO: A sedação durante a cineangiocoronariografia tem sido pouco estudada e saber qual é a melhor droga para sedar esses pacientes é um questionamento importante. OBJETIVO: Avaliar a qualidade da sedação e os efeitos sobre a freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial (PA) do midazolam e do diazepam, associados ou não a clonidina, em pacientes com suspeita de doença coronariana. MÉTODOS: Foi desenvolvido ensaio clínico prospectivo, duplo-cego, randomizado, controlado, com 160 pacientes divididos em cinco grupos de 32 pacientes cada, de acordo com o fármaco utilizado: grupo C (clonidina 0,5 µg/kg); grupo M (midazolam 40 µg/kg); grupo MC (associação de midazolam 40 µg/kg e clonidina 0,5 µg/kg); grupo D (diazepam 40 µg.kg); e grupo DC (associação de diazepam 40 µg/kg e clonidina 0,5 µg/kg). A sedação foi avaliada com base na escala de Ramsay e no consumo de meperidina 0,04 mg.kg-1. A PA invasiva, a FC e o escore de sedação foram analisados a cada cinco minutos em quatro diferentes momentos. RESULTADOS: Os pacientes que utilizaram midazolam apresentaram maiores escores de sedação e variação da FC e da PA (p < 0,05). Os que utilizaram diazepam ou clonidina tiveram menores escores de sedação e mais satisfatórios para a realização do exame e apresentaram menor variação da PA e da FC (p > 0,05). CONCLUSÃO: O midazolam foi associado a maior efeito sedativo e cardiovascular enquanto o diazepam causou menor efeito sedativo e cardiovascular. A clonidina e o diazepam tiveram efeitos semelhantes na PA, na FC e na sedação.

Valor prognóstico da cintilografia miocárdica de perfusão com tetrofosmin marcado com Tecnécio-99m sincronizada com o ciclo cardíaco (" Gated SPECT" ) na avaliação de pacientes com diabete melito e suspeita clínica de doença arterial coronariana

FUNDAMENTO: A doença cardiovascular é a principal causa de morte em diabéticos, tornando-se primordial a identificação dos indivíduos sob maior risco de eventos cardiovasculares. OBJETIVO: Avaliar o valor prognóstico da cintilografia miocárdica de perfusão com " gated SPECT" em pacientes com diabete melito (DM) e suspeita clínica de doença arterial coronariana. MÉTODOS: Estudo retrospectivo envolvendo 232 pacientes diabéticos submetidos à cintilografia miocárdica com " gated SPECT" . Foram avaliados os parâmetros da cintilografia de perfusão (escores e número de segmentos alterados) e da função ventricular (fração de ejeção, volumes e contratilidade do ventrículo esquerdo). Foram considerados eventos cardiovasculares futuros ocorrência de óbito cardíaco, síndrome coronariana isquêmica aguda, procedimentos de revascularização ou acidente vascular encefálico. Foi realizada a análise uni e multivariada pelo modelo de regressão logística múltipla (p < 0,05). RESULTADOS: Estiveram associados com desfechos futuros na análise univariada: idade (p=0,02); angina de peito (p=0,01); tratamento com insulina (p=0,02); anormalidades na perfusão miocárdica (p<0,0001); número de segmentos envolvidos (p=0,0001); escores de perfusão (p=0,0001); fração de ejeção (p=0,004); volume sistólico final (p=0,03) e achado de alteração segmentar na contratilidade do VE (p<0,0001). Na análise multivariada, o sexo masculino (p=0,007), a idade (p=0,03), a angina (p=0,001), o uso de insulina (p=0,007) e o SDS > 3 (p=0,0001) e o número de segmentos alterados > 3 (p=0,0001) foram preditores de eventos. CONCLUSÃO: A cintilografia miocárdica com " gated SPECT" adiciona informações independentes para a estratificação do risco de eventos cardiovasculares futuros em pacientes com diabete melito e suspeita de doença arterial coronariana.

Perfil lipídico e intensidade de doença aterosclerótica na síndrome coronariana aguda

FUNDAMENTO: A relação entre doença arterial coronariana (DAC) e dislipidemia nas síndromes coronariana agudas tem sido pouco demonstrada por meio de estudos clínico-epidemiológicos. OBJETIVO: Avaliar associação entre perfil lipídico e intensidade de DAC em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. MÉTODOS: Neste estudo retrospectivo, foram revisados prontuários de 107 pacientes consecutivos, admitidos no período de um ano com diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento de ST, que realizaram cineangioronariografia durante a internação. A avaliação laboratorial incluiu níveis séricos das frações lipídicas. A intensidade de DAC foi determinada pela avaliação do número, grau e escore das obstruções das artérias coronárias. Análise estatística: Teste t de Student, qui-quadrado e ANOVA com significância estatística definida por p<0,05. Realizou-se análise multivariada. RESULTADOS: Dos 107 pacientes incluídos, 94 (88%) tinham DAC e, destes, 50 (53,2%) eram do sexo masculino e com predominância de lesões multiarteriais. Sobre o perfil lipídico, observou-se que 64 (59,8%) dos pacientes tinham CT<200 mg/dl, 33 (30,8%) tinham HDL< 40mg/dl e 38 (35,5%) com LDL<100 mg/dl. Na análise das cineangiocoronariografias: 94 (88%) pacientes tinham DAC, 84% com estenose >70%. Na associação entre perfil lipídico e DAC, observou-se que a relação CT/HDL foi superior nos grupos multiarterial e biarterial quando comparados ao grupo uniarterial (4,3±2, 4,0±1,7, 2,9±1,6, respectivamente) com p ANOVA igual a 0,049. Na análise multivariada, a relação CT/HDL permaneceu um preditor significativo (p = 0,016). CONCLUSÃO: A relação CT/HDL foi marcador de gravidade de DAC em relação ao número de vasos comprometidos, demonstrando que perfil lipídico pode ser um determinante de gravidade em pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST.

Avaliação da relação neutrófilos/linfócitos em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda

FUNDAMENTO: A contagem total de leucócitos é um marcador de risco independente para eventos cardiovasculares. A relação entre a contagem de neutrófilos e linfócitos (N/L) tem sido explorada como novo preditor de risco cardiovascular, mas seu papel diagnóstico na avaliação de pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) é desconhecido. OBJETIVO: Avaliar o valor diagnóstico da relação N/L em pacientes admitidos com suspeita de SCA em uma Unidade de Dor Torácica (UDT). MÉTODOS: Foram avaliados 178 pacientes admitidos com dor torácica, seguindo fluxograma diagnóstico conforme aspectos clínicos, eletrocardiográficos e laboratoriais. Os diagnósticos estabelecidos foram: infarto agudo do miocárdio com (IAMEST) e sem elevação de segmento ST (IAMSEST), angina instável (AI) e dor não-cardíaca (NC). Contagens total e diferencial de leucócitos foram realizadas em amostra de sangue periférico coletada na admissão. RESULTADOS: Pacientes com dor diagnosticada como não-cardíaca apresentaram a menor relação N/L (n = 45; 3,0 ± 1,6), seguidos por AI (n = 65; 3,6 + 2,9), IAMSEST (n = 33; 4,8 ± 3,7) e IAMEST (n = 35; 6,9 ± 5,7) (p < 0,0001). A relação N/L acima de 5,7 (quartil mais elevado) teve especificidade de 91,1%, com odds ratio de 4,51 (intervalo de confiança de 95% [IC 95%], 1,51 a 13,45) para um diagnóstico final de SCA, em comparação com os grupos em quartis menores. CONCLUSÃO: A relação N/L apresenta correlação com o diagnóstico final de pacientes admitidos com suspeita de SCA. Por ser um exame de baixo custo e com boa reprodutibilidade, novos estudos deverão elucidar se a relação poderá ter importância nos fluxogramas diagnósticos atualmente empregados.

Níveis séricos de interleucina-6 (IL-6), interleucina-18 (IL-18) e proteína C reativa (PCR) na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST em pacientes com diabete tipo 2

FUNDAMENTO: A aterosclerose é uma doença inflamatória e níveis séricos de marcadores inflamatórios, como a interleucina 6 (IL-6), interleucina-18 (IL-18) e proteína C reativa (PCR), são utilizados para avaliação de pacientes em quadros de coronariopatia. No paciente com diabete do tipo 2, a aterosclerose está relacionada a um maior número de eventos como infarto e morte, quando comparado aos pacientes sem diabete. OBJETIVO: Avaliar a resposta inflamatória nos pacientes com diabete e eventos agudos de instabilidade coronariana. MÉTODOS: Selecionamos primariamente dois grupos de pacientes. O primeiro grupo foi composto por pacientes ambulatoriais diabéticos com angina estável (D-SCC) e presença de coronariopatia ao estudo coronariográfico (n = 36). O segundo grupo foi composto por pacientes diabéticos atendidos no pronto-socorro com quadro de síndrome coronariana aguda (D-SCA) sem supradesnivelamento do ST (n = 38). Como controle, foram utilizados pacientes sem diabete com SCA (n = 22) e SCC (n = 16). As concentrações séricas de PCR, IL-6 e IL-18 foram determinadas pelas técnicas de nefelometria (PCR) e ELISA (IL-6 e IL-18). RESULTADOS: Níveis mais elevados de IL-6 foram observados em pacientes com ou sem diabete e SCA em relação ao grupo com SCC. Por sua vez, pacientes com diabete e SCA apresentaram concentrações maiores de PCR em comparação aos outros grupos. Os níveis séricos de IL-18 não diferiram significativamente entre os pacientes estudados. CONCLUSÃO: Os resultados obtidos sugerem uma maior atividade inflamatória no paciente com quadro de instabilidade coronariana. Essa atividade inflamatória, medida pela PCR, parece ser ainda mais intensa no paciente com diabete.

Dosagem de microalbuminúria em hipertensos e em pacientes portadores de doença coronariana

FUNDAMENTO: A taxa normal de excreção de albumina em 24 horas é de 20 mg. A taxa persistente de 30 a 300 mg/dia é chamada de microalbuminúria (MA) e está relacionada com maior prevalência de doença cardiovascular. OBJETIVO: Determinar a prevalência de microalbuminúria em um grupo de hipertensos e em um grupo de portadores de doença coronariana; e determinar a relação da presença de microalbuminúria com hipertensão arterial, diabete melitus, dislipidemia, tabagismo e obesidade. MÉTODOS:: Determinamos a presença de microalbuminúria num grupo de hipertensos (73 indivíduos) e num grupo de coronariopatas (39 indivíduos), e comparamos com um grupo-controle (43 indivíduos). Considerou-se como microalbuminúria a relação albumina/creatinina maior que 30 e menor que 300 em amostra isolada de urina matinal. Na análise estatística, foram utilizados os testes do qui-quadrado e o teste exato de Fisher. RESULTADOS: A microalbuminúria esteve presente em 9,5% dos hipertensos, em 33% dos coronariopatas e não esteve presente em nenhum indivíduo do grupo-controle. Ao analisar a ocorrência de microalbuminúria segundo os diversos parâmetros clínicos, independentemente do grupo a que pertenciam, verificamos correlação estatisticamente significativa com idade, diabete e dislipidemia. CONCLUSÃO: 1) A prevalência de microalbuminúria em indivíduos hipertensos é elevada, sendo ainda mais elevada em portadores de doença coronariana; 2) existe correlação da presença de microalbuminúria com idade, diabete e dislipidemia.

Teste ergométrico precoce após infarto do miocárdio: comparação com ecocardiograma, monitorização eletrocardiográfica e arteriografia coronariana

FUNDAMENTO: O teste ergométrico precoce após infarto do miocárdio, realizado antes da alta hospitalar, é útil na estratificação de risco, na prescrição de exercício e na avaliação do prognóstico e do tratamento. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi comparar os achados do teste ergométrico precoce pós-infarto aos resultados do ecocardiograma, da monitorização eletrocardiográfica pelo sistema holter (24 horas) e da cinecoronariografia. MÉTODOS: Avaliaram-se 60 casos (51,42 ± 9,34 anos), 46 do sexo masculino (77%). O teste ergométrico foi máximo sintoma limitante, realizado pelo protocolo de Naughton, entre o sexto dia de internação e a alta hospitalar, realizado em uso de medicação. Durante a internação, os pacientes foram submetidos a ecocardiograma, eletrocardiografia dinâmica e cinecoronariografia. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (a=5%). RESULTADOS: O desempenho do teste ergométrico na detecção de doença coronária multiarterial foi reduzido (sensibilidade, 42%; especificidade, 69%). Não houve diferenças significativas quando se comparou a presença de isquemia no teste ergométrico com doença coronária de múltiplos vasos, arritmias ventriculares complexas na eletrocardiografia dinâmica e ocorrência de fração de ejeção inferior a 60% no ecocardiograma (p = 0,56), bem como com a presença de lesões multiarteriais, arritmias ventriculares complexas na eletrocardiografia dinâmica e fração de ejeção anormal no ecocardiograma (p = 0,36). CONCLUSÃO: Durante o teste, a presença de isquemia se associou à ocorrência de arritmias ventriculares na eletrocardiografia dinâmica, à redução da fração de ejeção no ecocardiograma e à presença de lesões coronárias multiarteriais, o que representou um indicador de elevado risco coronário.

Doença arterial coronariana em pacientes com valvopatia reumática e não-reumática acompanhados em hospital público do Rio de Janeiro

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de doença arterial coronariana (DAC) na valvopatia de etiologia reumática e não-reumática, examinando possíveis fatores preditivos da presença da doença. MÉTODOS: Estudo transversal, de série de casos obtidos em população pré-definida. Foram avaliados 1.412 pacientes com indicação de cirurgia cardíaca por qualquer etiologia. Destes, foram encontrados e estudados 294 casos com valvopatia primária de etiologias reumática e não-reumática, com idade > 40 anos, submetidos a coronariografia. RESULTADOS: Os valvopatas reumáticos apresentaram menor prevalência de DAC (4%) que os não-reumáticos (33,61%) (p < 0,0001). O modelo de regressão logística evidenciou que idade, dor torácica típica, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabete melito e dislipidemia estavam significativamente relacionados à DAC, e que a etiologia reumática não era determinante da doença. Tabagismo e sexo revelaram-se de importância clínica na DAC, embora sem significância estatística. No grupo total, o modelo de análise Log linear demonstrou que, independentemente da etiologia, sexo, idade > 55 anos, HAS, dor torácica típica, diabete e dislipidemia se relacionavam diretamente com a DAC, sendo as três últimas as variáveis de maior peso para a doença. CONCLUSÃO: A prevalência de DAC é baixa entre valvopatas reumáticos e mais alta entre não-reumáticos; a etiologia reumática não parece exercer efeito protetor sobre a prevalência de DAC; e as variáveis sexo, idade, HAS, dor torácica típica, dislipidemia e diabete melito foram identificadas como fortemente associadas à presença de DAC. É possível definir critérios de indicação de coronariografia pré-operatória nas trocas valvares, podendo-se evitar a indicação rotineira a partir dos 40 anos.

Mieloperoxidase e doença arterial coronariana: da pesquisa à prática clínica

A mieloperoxidase (MPO) é uma enzima derivada de leucócitos que catalisa a formação de numerosas espécies reativas oxidantes. Além de integrantes da resposta imune inata, evidências têm comprovado a contribuição desses oxidantes para o dano tecidual durante inflamação. A MPO participa de atividades biológicas pró-aterogênicas relacionadas à evolução da doença cardiovascular, incluindo iniciação, propagação e as fases de complicação aguda do processo aterosclerótico. Dessa forma, a MPO e sua cascata inflamatória representam um alvo atrativo para investigação prognóstica e terapêutica na doença aterosclerótica cardiovascular. Nesta revisão, apresentamos o estado da arte no entendimento das ações biológicas às evidências clínicas da relação entre MPO e doença arterial coronariana. Vários estudos apontam para o efeito independente dos níveis de MPO na evolução da doença e ocorrência de eventos em pacientes com síndrome coronariana aguda. Entretanto, ainda não é consistente o valor preditivo adicional dos níveis de MPO na estratificação de risco cardiovascular para incorporá-la à prática clínica como sinalizadora de vulnerabilidade de placa. Estudos adicionais são necessários para confirmar seu papel nas diferentes formas de apresentação da cardiopatia isquêmica, além da padronização do ensaio, ponto fundamental para a transição desse marcador do ambiente de pesquisa para uso na rotina clínica.

Prevalência de doença arterial coronariana e avaliação pré-operatória em portadores de valvopatia

FUNDAMENTO: A coronariografia tem sido indicada no pré-operatório para valvopatas >35 anos. Entretanto, a real prevalência de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva nessa população tem sido pouco estudada. OBJETIVO: Avaliar a prevalência e os fatores de risco para DAC em candidatos para cirurgia valvar no Brasil. MÉTODOS: Foi realizada angiocoronariografia em 3.736 pacientes candidatos a cirurgia valvar e avaliados prevalência e fatores de risco para DAC associada a valvopatia. RESULTADOS: A DAC esteve associada a valvopatia em 121 pacientes (prevalência 3,42%). Em 79 (68,1%), o diagnóstico de DAC foi feito apenas por coronariografia pré-operatória. Entre esses 79, 50 (63,3%) tinham valvopatia aórtica isolada ou valvopatia aórtica associada a mitral. Tabagismo foi visto em 54 pacientes (68,3%), hipertensão em quatro (43%), história familiar em 24 (30,3%), diabete melito em 15 (18,9%), e obesidade em oito (10,1%). Idade >50 anos foi observada em 95,7% dos 121 pacientes. Apenas cinco (4,3% dos pacientes com DAC) tinham idade <50 anos, e todos esses tinham ao menos um fator de risco para DAC. CONCLUSÃO: A prevalência de DAC foi baixa nos pacientes estudados. A valvopatia aórtica foi a mais freqüente associada a DAC, e a maioria dos pacientes tinha idade >50 anos. A idade ideal para realização da coronariografia pré-operatória de rotina em portadores de valvopatia deveria ser reavaliada.

O polimorfismo VNTR no gene codificador do antagonista do receptor da interleucina-1 está associado com a doença arterial coronariana

FUNDAMENTO: A Doença Arterial Coronariana (DAC) é a aterosclerose das artérias coronárias que transportam o sangue para o coração. A aterosclerose é uma doença inflamatória. As variações gênicas das citocinas - como as associadas à família IL1 - fazem parte da patogênese da aterosclerose. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi determinar a relação entre os polimorfismos da família IL1 (VNTR do IL1RN, posições -511 e +3953 do IL1B) e a DAC na população turca. MÉTODOS: Um total de 427 indivíduos foram submetidos à angiografia coronariana e em seguida divididos da seguinte forma: 170 no grupo controle e 257 no grupo de pacientes com DAC. Os sujeitos com DAC foram divididos em dois subgrupos: 91 no grupo de Doença Coronariana em um único vaso (Single Vessel Disease - SVD) e 166 no grupo Doença Coronariana em múltiplos vasos (Multiple Vessel Disease - MVD). Os genótipos de IL1RN e IL1B (-511, +3953) foram determinados por reação em cadeia da polimerase (RCP), seguida de análise da digestão por enzima de restrição. RESULTADOS: Não foram observadas diferenças significantes nas distribuições de genótipos de IL1RN e IL1B (-511 e +3953) entre os sujeitos com DAC e os controles, ou entre sujeitos com MVD e controles. No entanto, observou-se uma relação significante no genótipo IL1RN 2/2 entre sujeitos portadores de SVD e controles (P= 0,016, x2: 10,289, OR: 2,94IC 95% 1,183 - 7,229). Tampouco foi observada diferença estatisticamente significante nas freqüências dos alelos de IL1RN e IL1B (-511 e +3953) entre os sujeitos com DAC e controles, os sujeitos com MVD e controles, ou ainda os sujeitos SVD e controles. CONCLUSÃO: Não foi observada nenhuma relação na freqüência alélica e nem na distribuição genotípica dos polimorfismos de IL1RN e IL1B entre sujeitos com DAC e grupos controle. No entanto, o genótipo IL1RN 2/2 pode representar um fator de risco para sujeitos com SVD na população turca.

Valvoplastia mitral percutânea complicada com tamponamento cardíaco em paciente gestante

A ocorrência de Hemopericárdio com Tamponamento Cardíaco é uma complicação da Valvoplastia Mitral Percutânea por balão (VMB), que apesar de pouco freqüente, pode ter graves conseqüências materno-fetais. Este artigo descreve o caso de um tamponamento cardíaco após VMB em uma mulher de 28 anos, com estenose mitral reumática severa na 20ª semana de gravidez.

Perfil glicometabólico inicial em pacientes com síndrome coronariana aguda e síndrome metabólica

FUNDAMENTO: Pacientes com síndrome metabólica (SM) têm alto risco coronariano e a disfunção da célula beta ou resistência à insulina pode prever um risco adicional de eventos cardiovasculares precoces. OBJETIVO: Avaliar as alterações glicometabólicas precoces em pacientes com SM, mas sem diagnóstico de diabete tipo 2, após síndrome coronariana aguda. MÉTODOS: Um total de 114 pacientes foi submetido ao teste oral de tolerância à glicose (TOTG), 1-3 dias da alta hospitalar, após infarto agudo do miocárdio ou angina instável. Baseado no TOTG, definimos três grupos de pacientes: tolerância normal à glicose (TNG; n=26), tolerância alterada à glicose (TAG; n=39) ou diabetes mellitus (DM; n=49). O Modelo de Avaliação da Homeostase (HOMA-IR) foi usado para estimar a resistência à insulina; a responsividade da célula beta foi avaliada através do índice insulinogênico de 30 minutos (ΔI30/ΔG30). RESULTADOS: Baseado no HOMA-IR, os pacientes com DM eram mais insulino-resistentes do que aqueles com TNG ou TAG (p<0,001). De acordo com o índice insulinogênico, a responsividade da célula beta também estava alterada em indivíduos com DM (p<0,001 vs TNG ou TAG). CONCLUSÃO: Altas taxas de alterações glicometabólicas foram encontradas após síndrome coronariana aguda em pacientes com SM. Como essas anormalidades acentuadamente aumentam o risco de desfechos adversos, o TOTG precoce pode ser utilizado em pacientes com SM para identificar aqueles que apresentam maior risco coronariano.