Hora da admissão na unidade de emergência e mortalidade hospitalar na síndrome coronária aguda

FUNDAMENTO: Há controvérsias sobre a hora da admissão e os desfechos hospitalares da síndrome coronária aguda (SCA). A admissão em horários não regulares seria associada ao pior prognóstico dos pacientes. OBJETIVO: Analisar a influência da hora da admissão na internação prolongada e na mortalidade de pacientes com SCA, segundo os períodos diurno (das 7h às 19h) e noturno (das 19h às 7h). MÉTODOS: Foram avaliados, prospectivamente, 1.104 pacientes consecutivos com SCA. O óbito intra-hospitalar e a internação igual ou superior a cinco dias foram os desfechos analisados. RESULTADOS: A admissão no período diurno foi maior em comparação ao noturno (63% vs. 37%; p < 0,001). A angina instável foi mais prevalente no período diurno (43% vs. 32%; p < 0,001) e o infarto sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMssST) no noturno (33% vs. 43%; p = 0,001). Não se observaram diferenças na mortalidade e no tempo de internação nos períodos estudados. Os fatores de predição de internação igual ou superior a cinco dias foram: idade [OR 1,042 (IC 95% 1,025 - 1,058), p < 0,001]; fração de ejeção (FE) [OR 0,977 (IC 95% 0,966 - 0,988), p < 0,001]; IAMssST [OR 1,699 (IC 95% 1,221 - 2,366), p = 0,001]; e tabagismo [OR 1,723 (IC 95% 1,113 - 2,668), p = 0,014]. Para o óbito intra-hospitalar, foram: idade [OR 1,090 (IC 95% 1,047 - 1,134), p < 0,001]; FE [OR 0,936 (IC 95% 0,909 - 0,964), p < 0,001]; e tratamento cirúrgico [OR 3,781 (IC 95% 1,374 - 10,409), p = 0,01]. CONCLUSÃO: A internação prolongada e óbito intra-hospitalar em pacientes com SCA independem do horário de admissão.

Valor prognóstico da glicemia de jejum em pacientes idosos com síndrome coronariana aguda

FUNDAMENTO: O exame da glicose plasmática de jejum (GPJ) é preditor de complicações após Síndrome Coronariana Aguda (SCA). No entanto, seu valor prognóstico ainda não está plenamente estabelecido em diferentes faixas etárias. OBJETIVO: Avaliar o papel da glicose plasmática de jejum (GPJ) como preditor de evolução, 30 dias após a SCA, e comparar a associação da hiperglicemia com eventos cardiovasculares maiores (ECM): óbito, reinfarto e revascularização, em dois diferentes grupos etários (<65 anos e > 65 anos de idade). MÉTODOS: Coorte contemporânea de pacientes hospitalizados por SCA no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (região sul do Brasil). Nas primeiras 24 horas de internação, os pacientes responderam a um questionário com informações clínicas e foram coletadas amostras de sangue periférico para a medição da GPJ. Os pacientes foram acompanhados durante a internação e por 30 dias para verificar a presença de ECM. A análise estatística foi realizada utilizando o SPSS 15.0 com o teste do qui-quadrado ou Exato de Fisher (variáveis categóricas) e o teste t de Student (variáveis numéricas). Análise multivariável foi utilizada para definir preditores independentes. RESULTADOS: 580 pacientes foram incluídos no estudo. A idade média foi 61,2 (± 12,3) anos, com 38,6% dos pacientes (224) com >65 anos de idade, sendo que 67,7% (393) eram do sexo masculino. A análise multivariada mostrou que, após 30 dias de acompanhamento, apenas a GPJ (OR = 1,01, 95% CI: 1,00-1,01, P = 0,001) esteve associada à ECM nas duas faixas etárias. CONCLUSÃO: A GPJ na internação foi preditor independente de ECM na fase precoce da SCA.

Utilização de terapêuticas comprovadamente úteis no tratamento da coronariopatia aguda: comparação entre diferentes regiões brasileiras. Análise do Registro Brasileiro de Síndromes Coronarianas Agudas (BRACE - Brazilian Registry on Acute Coronary Syndromes)

FUNDAMENTO: Pouco se sabe, em nosso meio, sobre diferenças regionais no tratamento da coronariopatia aguda. OBJETIVO: Analisar o comportamento regional relativamente à utilização de terapêuticas comprovadamente úteis na coronariopatia aguda. MÉTODOS: Foram selecionados aleatoriamente 71 hospitais, respeitando-se a proporcionalidade do país em relação à localização geográfica, entre outros critérios. Na população global, foi analisada regionalmente a utilização de AAS, clopidogrel, inibidor da ECA/bloqueador de AT1, betabloqueador e estatina, isoladamente e agrupados por escore individual que variou de 0 (nenhum medicamento utilizado) a 100 (todos utilizados). No infarto com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) foram analisadas diferenças regionais sobre utilização de terapêuticas de recanalização (fibrinolíticos e angioplastia primária). RESULTADOS: No global da população, nas primeiras 24 horas de hospitalização, a média de escore na região Norte-Nordeste (70,5 ± 22,1) foi menor (p < 0,05) do que nas regiões Sudeste (77,7 ± 29,5), Centro-Oeste (82 ± 22,1) e Sul (82,4 ± 21). Por ocasião da alta, o escore da região Norte-Nordeste (61,4 ± 32,9) foi menor (p < 0,05) do que nas regiões Sudeste (69,2 ± 31,6), Centro-Oeste (65,3 ± 33,6), e Sul (73,7 ± 28,1); adicionalmente, o escore do Centro-Oeste foi menor (p < 0,05) do que o do Sul. No IAMCSST, o uso de terapêuticas de recanalização foi maior no Sudeste (75,4%, p = 0,001 em relação ao restante do país), e menor no Norte-Nordeste (52,5%, p < 0,001 em relação ao restante do país). CONCLUSÃO: O uso de terapêuticas comprovadamente úteis no tratamento da coronariopatia aguda está aquém do desejável no país, com importantes diferenças regionais.

Sumário de atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011

Nos últimos dois anos, observamos diversas modificações na abordagem diagnóstica e terapêutica dos pacientes com Insuficiência Cardíaca aguda (IC aguda), o que nos motivou quanto à necessidade da realização de um sumário de atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda de 2009. Na avaliação diagnóstica, o fluxograma diagnóstico foi simplificado e foi fortalecido o papel da avaliação clínica e ecocardiograma. Na avaliação clínico-hemodinâmica admissional, o ecocardiograma hemodinâmico ganhou destaque no auxilio da definição dessa condição no paciente com IC aguda na sala de emergência. Na avaliação prognóstica, os biomarcadores tiveram seu papel mais bem estabelecido, e a síndrome cardiorrenal teve seus critérios e valor prognóstico mais bem definidos. Os fluxogramas de abordagem terapêutica foram revistos, tornando-se mais simples e objetivos. Dentre os avanços na terapêutica medicamentosa destacam-se a segurança e a importância da manutenção ou introdução dos betabloqueadores na terapêutica admissional. A anticoagulação, de acordo com as novas evidências, ganha um espectro maior de indicações. O edema agudo de pulmão tem bem estabelecido os seus modelos hemodinâmicos de apresentação com suas distintas formas de abordagens terapêuticas, com novos níveis de indicação e evidência. No tratamento cirúrgico da IC aguda, a revascularização miocárdica, a abordagem das lesões mecânicas e o transplante cardíaco foram revistos e atualizados. Este sumário de atualização fortalece a II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda por mantê-la atualizada e rejuvenescida. Todos os clínicos cardiologistas que lidam com pacientes com IC aguda encontrarão na diretriz e em seu sumário de atualização importantes instrumentos no auxílio da prática clínica para o melhor diagnóstico e tratamento de seus pacientes.

Manifestação rara de edema agudo de pulmão associado à miocardite lúpica aguda

O lupus eritematoso sistêmico (LES) é a mais comum das doenças auto-imunes sistêmicas, ocorrendo com maior freqüência no sexo feminino, usualmente na faixa etária entre 16 e 55 anos1,2. Embora os rins classicamente sejam os órgãos mais acometidos no LES, o coração e a circulação cardiopulmonar também podem ser afetados de forma significativa3. Nesse contexto, a ocorrência de edema agudo de pulmão associado à miocardite lúpica é rara e de tratamento imunossupressor específico ainda incerto.

Valor prognóstico do peptídeo natriurético tipo B na mortalidade de pacientes com Síndrome Coronariana Aguda

FUNDAMENTO: O valor prognóstico do PNB na Síndrome Coronariana Aguda (SCA) tem sido repetidamente avaliado, mas ainda não completamente bem estabelecido. Os dados da literatura para estabelecer o melhor momento para avaliar o PNB, seja na admissão hospitalar, seja após a intervenção coronariana, são controversos. OBJETIVO: Analisar o PNB em SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (Scasest), no longo prazo, e avaliar a associação entre PNB (pg/mL), morte, anatomia coronariana, e Escore de Risco TIMI. MÉTODOS: Quarenta pacientes com Scasest e troponina > 0,50 ng/mL tiveram seus níveis de PNB medidos na admissão e 96 horas depois, e foram acompanhados por quatro anos. A diferença entre as duas medidas foi avaliada utilizando o teste de Wilcoxon (p < 0,05). A curva ROC foi utilizada para avaliar o PNB de 96 horas preditor de morte, e a regressão logística foi usada para avaliar um possível fator de confusão entre o PNB de 96 horas, a idade e o resultado. RESULTADOS: Havia um aumento no PNB de 96 horas (148 na admissão contra 267 após 96 horas; p = 0,04). Treze pacientes morreram. Para o corte 300 pg/mL, o PNB de 96 horas foi um preditor de morte (sensibilidade, 92,30%; especificidade, 77,80%; valor preditivo positivo, 66,70%; valor preditivo negativo, 95,50%). A área sob a curva ROC foi de 0,92. Foi observado um aumento de 7,4 vezes no risco relativo de morte em quatro anos com um PNB de 96 horas > 300 pg/mL (95% CI 1,90 a 29,30 p < 0,01). Foi observada uma associação entre o PNB de 96 horas e o Escore de Risco TIMI (p < 0,01). Foi observada uma associação entre o aumento no PNB de 96 horas e a doença multiarterial (p = 0,02). CONCLUSÃO: Na Scasest com troponina positiva, o PNB de 96 horas pode ser uma ferramenta de estratificação de risco. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

Custo-efetividade de fondaparinux em pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem supradesnivelamento do ST

FUNDAMENTO: O uso combinado de agentes antitrombínicos, antiplaquetários e estratégias invasivas na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST (SCAsSST) reduz eventos cardiovasculares. O fondaparinux demonstrou equivalência à enoxaparina na redução de eventos cardiovasculares, porém com menor índice de sangramento nos pacientes que usaram fondaparinux. OBJETIVO: Avaliar o custo-efetividade de fondaparinux versus enoxaparina em pacientes com SCAsSST no Brasil a partir da perspectiva econômica do Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Um modelo de decisão analítico foi construído para calcular os custos e consequências resultantes dos tratamentos comparados. Os parâmetros do modelo foram obtidos do estudo OASIS-5 (N = 20.078 pacientes com SCAsSST randomizados para fondaparinux ou enoxaparina). O desfecho avaliado foi um composto de eventos cardiovasculares (isto é, morte, infarto agudo do miocárdio, isquemia refratária e sangramentos graves) nos dias 9, 30 e 180 pós-SCAsSST. Foram avaliados todos os custos diretos de tratamento e eventos relacionados à SCAsSST. O ano da análise foi 2010 e os custos foram descritos em reais (R$). RESULTADOS: No dia 9, o custo de tratamento por paciente foi R$ 2.768 para fondaparinux e R$ 2.852 para enoxaparina. Aproximadamente 80% do custo total foram associados a tratamentos invasivos. Os custos com medicamentos representaram 10% do custo total. As taxas combinadas de eventos cardiovasculares e de sangramentos maiores foram 7,3% e 9,0% para fondaparinux e enoxaparina, respectivamente. Análises de sensibilidade confirmaram os resultados iniciais do modelo. CONCLUSÃO: O fondaparinux para tratamento de pacientes com SCAsSST é superior à enoxaparina em termos de prevenção de novos eventos cardiovasculares com menor custo. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

Acurácia dos escores GRACE e TIMI na predição da gravidade angiográfica da síndrome coronariana aguda

FUNDAMENTO: A acurácia dos escores GRACE e TIMI em predizer a extensão da doença coronariana em pacientes com síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA) não está estabelecida. OBJETIVO: Testar a hipótese de que os escores de risco GRACE e TIMI predizem satisfatoriamente a extensão da doença coronariana, em pacientes com SCA submetidos a coronariografia. MÉTODOS: Indivíduos admitidos com critérios objetivos de SCA e que realizaram coronariografia durante o internamento foram consecutivamente analisados. A doença coronariana angiográfica foi descrita de três formas: quantificação da extensão da doença coronariana pelo escore de Gensini; presença de qualquer obstrução coronariana (> 70% ou > 50% quando tronco de coronária esquerda); presença de doença severa (triarterial ou tronco de coronária esquerda). RESULTADOS: Em 112 pacientes avaliados, observou-se correlação positiva do escore de Gensini com os escores GRACE (p = 0,017) e TIMI (p = 0,02), porém essa associação foi de fraca magnitude (r = 0,23 e r = 0,27; respectivamente). O escore GRACE não foi capaz de predizer doença coronariana obstrutiva (área abaixo da curva ROC = 0,57; 95%IC = 0,46 - 0,69), nem doença coronariana severa (ROC = 0,59; 95%IC = 0,48 -0,70). O Escore TIMI se mostrou modesto preditor em relação à presença de doença coronariana (ROC = 0,65; 95%IC = 0,55 - 0,76) e presença de doença severa (ROC = 0,66; 95%IC = 0,56 - 0,76). CONCLUSÃO: (1) Existe associação positiva entre o valor dos escores TIMI ou GRACE e a extensão da doença coronária em pacientes com SCA; (2) No entanto, o grau dessa associação não é suficiente para que esses escores sejam preditores acurados dos resultados da coronariografia.

Valor prognóstico da hiperglicemia de estresse na evolução intra-hospitalar na coronariopatia aguda

FUNDAMENTO: Na síndrome coronariana aguda (SCA), a hiperglicemia, à admissão hospitalar, está associada à presença de eventos adversos cardiovasculares em pacientes com ou sem diabetes. OBJETIVO: Avaliar o valor prognóstico da hiperglicemia de estresse na evolução intra-hospitalar de pacientes admitidos por SCA. MÉTODOS: Foram incluídos 152 pacientes admitidos, entre setembro de 2005 e fevereiro de 2010, em unidade de dor torácica de hospital terciário com diagnóstico de SCA, que apresentavam valor da glicemia laboratorial na admissão. O grupo I foi formado pelos pacientes com hiperglicemia de estresse, definida por glicemia na admissão > 126 mg/dL em não diabéticos e > 200 mg/dL nos diabéticos, e o grupo II pelos pacientes com níveis glicêmicos inferiores aos níveis estabelecidos. Analisou-se a associação da hiperglicemia e evolução intra-hospitalar. RESULTADOS: A hiperglicemia de estresse associou-se a complicações intra-hospitalares, aumento da idade e gênero feminino. Na análise multivariada, apenas gênero feminino (OR = 2,04; IC95% 1,03 - 4,06, p = 0,007) e complicações intra-hospitalares (OR = 3,65; IC95% 1,62 - 8,19, p = 0,002) se associaram de forma independente à hiperglicemia na admissão. CONCLUSÃO: A hiperglicemia de estresse é fator preditivo independente para complicações intra-hospitalares após SCA em pacientes diabéticos ou não. Os resultados alertam para a necessidade de avaliarmos a glicemia na admissão em todos os pacientes admitidos por SCA, incluindo os não diabéticos, com o intuito de identificarmos os indivíduos com maior risco de complicações.

Há evidências favorecendo o uso de betabloqueadores e dobutamina na insuficiência cardíaca aguda?

Diversos estudos relataram os benefícios dos betabloqueadores (BB) para pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. No entanto, muitos pacientes hospitalizados em decorrência de insuficiência cardíaca aguda já estão usando os BB e requerem dobutaminas para hipotensão arterial e baixo débito cardíaco. Portanto, deve-se tomar uma decisão a respeito de se o BB deve ser mantido ou até mesmo iniciado nesses casos. O objetivo deste estudo foi determinar se há provas que sustentem a segurança e a eficácia dos BB junto com a dobutamina para pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD). Foi realizada uma pesquisa na literatura de língua inglesa nas bases de dados MEDLINE, ISI Web of Science, Biblioteca Virtual em Saúde, Cochrane Library e o Portal de Revistas Científicas do Capes para identificar estudos relacionados. Literatura adicional foi obtida mediante a análise das respectivas referências encontradas nos artigos identificados. Os resultados esperados incluíram informações sobre o prognóstico (intra-hospitalar e na mortalidade no acompanhamento, número de dias de internação e reinternação), eficácia e segurança (agravamento dos sintomas, choque, intolerância) do uso concomitante desses medicamentos em pacientes hospitalizados com ICAD e baixo débito cardíaco. Esta análise incluiu nove estudos. No entanto, não foram encontrados ensaios clínicos randomizados sobre o assunto. A maioria dos estudos inclui baixo número de pacientes, e não foram encontrados estudos que abordem a segurança do uso concomitante desses medicamentos. Os dados resultantes sugerem que uma cuidadosa revisão da literatura não forneceu evidências para o uso sistemático de BB em pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco que necessitam de suporte inotrópico com dobutamina.

Determinantes prognósticos em pacientes com síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST

FUNDAMENTO: Em pacientes com Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SST), sugere-se que uma série de marcadores (células inflamatórias, hiperglicemia e função renal) é capaz de identificar indivíduos com maior risco para eventos cardiovasculares. OBJETIVO: Avaliar o impacto desses parâmetros laboratoriais em desfechos intra-hospitalares de pacientes com SCA sem SST. MÉTODOS: Foram avaliados prospectivamente 195 pacientes admitidos consecutivamente com SCA sem SST. Foram registrados dados clínicos, demográficos e laboratoriais ao longo do período de internação no hospital, em relação à ocorrência ou não de eventos combinados. RESULTADOS: A idade média foi de 67 ± 12 anos, e 52% eram homens. Na análise da área sob a curva ROC, somente a razão neutrófilo/linfócito (AUC: 70%, IC95%: 56%-82%, p = 0,006) e a creatinina (AUC: 62%, IC95%: 50%-80%, p = 0,03) discriminaram aqueles pacientes com SCA sem SST que apresentaram algum desfecho. Os pacientes que sofreram algum evento adverso durante a internação apresentaram menores contagens de linfócitos (1502 ± 731 / mm³ vs. 2020 ± 862 / mm³; p = 0,002), menores taxas de filtração glomerular (51 ± 27 mL/min vs. 77±34 mL/min; p < 0,001) e maiores níveis séricos de creatinina (2,1 ± 2,7 mg/dL vs. 1,1 ± 1,3 mg/dL; p = 0,047) do que aqueles que tiveram uma hospitalização sem intercorrências. A análise de regressão logística demonstrou que as variáveis que permaneceram como preditores independentes e significativos foram: taxa de filtração glomerular (OR: 1,03; IC95%: 1,00-1,13; p = 0,002), e contagem de linfócitos (OR: 1,02; IC95%: 1,01-1,04; p = 0,03). CONCLUSÃO: A avaliação da função renal e a contagem de linfócitos fornecem uma informação potencialmente útil para a estratificação prognóstica em doentes com SCA sem SST.

Comportamento da síndrome coronariana aguda: resultados de um registro brasileiro

FUNDAMENTO: O Brasil carece de registros multicêntricos publicados de síndrome coronariana aguda. OBJETIVO: O Registro Brasileiro de Síndrome Coronariana Aguda é um estudo multicêntrico nacional com objetivo de apresentar dados representativos das características clínicas, e manejo e evolução hospitalares dessa síndrome. MÉTODOS: Participaram 23 hospitais de 14 cidades. Foram elegíveis pacientes que se apresentaram com suspeita de síndrome coronariana aguda nas primeiras 24 horas, com quadro clínico sugestivo, associado a alterações eletrocardiográficas compatíveis e/ou marcadores de necrose. O seguimento foi realizado até o óbito ou a alta hospitalar. RESULTADOS: Entre os anos de 2003 e 2008, foram incluídos 2.693 pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda, sendo 864 (32,1%) mulheres. O diagnóstico final foi de angina instável para 1.141 (42,4%) pacientes, com mortalidade de 3,06% deles; de infarto agudo do miocárdio sem supradesnível de ST para 529 (19,6%) pacientes, com mortalidade de 6,8% deles; e de infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST para 950 (35,3%) pacientes, com mortalidade de 8,1% deles; tiveram diagnóstico não confirmado 73 (2,7%) pacientes, com mortalidade de 1,36% deles. A mortalidade global foi de 5,53%. O modelo de regressão logística múltipla identificou o gênero feminino (OR=1,45), o diabetes melito (OR=1,59), o índice de massa corporal (OR=1,27) e a intervenção coronariana percutânea (OR=0,70) como fatores de risco de óbito, para demografia e intervenções. Um modelo para óbito por complicações maiores identificou choque cardiogênico/Edema Agudo de Pulmão (OR=4,57), reinfarto (OR=3,48), acidente vascular cerebral (OR=21,56), sangramento grave (OR=3,33), parada cardiorrespiratória (OR=40,27) e classe funcional de Killip (OR=3,37). CONCLUSÃO: Os dados do Registro Brasileiro de Síndrome Coronariana Aguda não diferem de outros coletados fora do país. Seus achados poderão ajudar a promover um melhor planejamento e manejo do atendimento da síndrome coronariana aguda a nível público e privado.